膿毒癥和膿毒性休克的診療要點(diǎn)主講人：XXX2025.4contents目錄液體復(fù)蘇與血管活性藥物對(duì)癥支持治療定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)早期識(shí)別與篩查抗感染治療0102030405定義與診斷標(biāo)準(zhǔn)01膿毒癥的定義膿毒癥是指因感染引起的全身性炎癥反應(yīng)綜合征，導(dǎo)致器官功能障礙。其發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，涉及免疫系統(tǒng)過(guò)度激活、凝血功能紊亂等。膿毒性休克的定義膿毒性休克是膿毒癥的嚴(yán)重階段，表現(xiàn)為持續(xù)性低血壓，需血管活性藥物維持血壓。其病理生理基礎(chǔ)是嚴(yán)重的循環(huán)和代謝紊亂，死亡風(fēng)險(xiǎn)極高。膿毒癥與膿毒性休克的定義1SOFA評(píng)分是評(píng)估膿毒癥嚴(yán)重程度的重要工具，包括意識(shí)、呼吸、循環(huán)等指標(biāo)。qSOFA是快速篩查工具，包括收縮壓、呼吸頻率和意識(shí)改變?nèi)?xiàng)指標(biāo)。SOFA評(píng)分與qSOFA2血培養(yǎng)是診斷膿毒癥的重要手段，可明確病原體，指導(dǎo)抗生素治療。其他微生物學(xué)檢查如痰培養(yǎng)、尿培養(yǎng)等有助于確定感染源。微生物學(xué)檢查3X線、CT、MRI等影像學(xué)檢查可幫助明確感染部位，如肺部、腹部等。影像學(xué)檢查結(jié)果結(jié)合臨床表現(xiàn)可提高診斷準(zhǔn)確性。影像學(xué)檢查診斷標(biāo)準(zhǔn)與工具早期識(shí)別與篩查02高危人群識(shí)別免疫功能低下者、老年人、嬰幼兒、嚴(yán)重創(chuàng)傷患者等是膿毒癥的高危人群。對(duì)高危人群應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)早期癥狀。早期癥狀識(shí)別發(fā)熱或低體溫、心率增快、呼吸急促、意識(shí)改變等是膿毒癥的早期癥狀。早期癥狀不典型，易被忽視，需提高警惕。高危人群與早期癥狀qSOFA簡(jiǎn)單易用，適用于急診科等一線臨床場(chǎng)景，可快速識(shí)別膿毒癥患者。但qSOFA存在局限性，不能單獨(dú)作為診斷依據(jù)。qSOFA的應(yīng)用一些醫(yī)院利用電子病歷系統(tǒng)建立預(yù)警模型，自動(dòng)識(shí)別膿毒癥高?；颊?。預(yù)警系統(tǒng)可提高早期識(shí)別率，但需結(jié)合臨床判斷。電子病歷預(yù)警系統(tǒng)篩查工具的應(yīng)用早期識(shí)別膿毒癥可及時(shí)啟動(dòng)治療，降低病死率，改善預(yù)后。研究表明，每延遲1小時(shí)治療，病死率增加。01早期干預(yù)可減少膿毒癥引起的多器官功能障礙等并發(fā)癥。及時(shí)治療有助于恢復(fù)器官功能，提高患者生活質(zhì)量。02降低病死率減少并發(fā)癥早期識(shí)別的重要性抗感染治療03在病原體未明確前，應(yīng)根據(jù)患者情況選擇廣譜抗菌藥物進(jìn)行經(jīng)驗(yàn)性治療。經(jīng)驗(yàn)性治療需覆蓋可能的病原體，如細(xì)菌、真菌等。經(jīng)驗(yàn)性治療明確病原體后，應(yīng)根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整為針對(duì)性的抗菌藥物。目標(biāo)性治療可減少抗菌藥物耐藥，提高治療效果。目標(biāo)性治療抗菌藥物劑量需根據(jù)患者病情、藥物特性等進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。療程一般為7~10天，但需根據(jù)患者恢復(fù)情況靈活掌握?？咕幬锏膭┝颗c療程抗菌藥物的選擇與使用及時(shí)識(shí)別感染源，如感染灶、留置導(dǎo)管等，并采取措施清除。清除感染源是治療膿毒癥的關(guān)鍵，可減少病原體負(fù)荷。對(duì)于某些感染源，如膿腫、感染性結(jié)石等，可能需要手術(shù)清除。手術(shù)干預(yù)需根據(jù)患者情況和感染部位綜合考慮。感染源的識(shí)別與清除手術(shù)干預(yù)感染源控制療效監(jiān)測(cè)治療過(guò)程中需監(jiān)測(cè)患者的臨床癥狀、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)等，評(píng)估抗菌藥物療效。療效不佳時(shí)應(yīng)及時(shí)調(diào)整抗菌藥物方案。耐藥監(jiān)測(cè)耐藥是抗菌藥物治療的重要問(wèn)題，需定期監(jiān)測(cè)病原體耐藥情況。根據(jù)耐藥監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整抗菌藥物，防止耐藥菌株擴(kuò)散。抗菌藥物治療的監(jiān)測(cè)與調(diào)整液體復(fù)蘇與血管活性藥物04液體復(fù)蘇是膿毒性休克治療的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，分為復(fù)蘇、優(yōu)化、穩(wěn)定和去除四個(gè)階段。復(fù)蘇階段需快速輸注液體，糾正休克，維持生命體征穩(wěn)定。復(fù)蘇階段優(yōu)化階段需根據(jù)血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整液體輸注速度和量。目的是維持足夠的組織灌注，避免液體過(guò)負(fù)荷。優(yōu)化階段穩(wěn)定階段需維持液體平衡，防止液體過(guò)負(fù)荷對(duì)器官功能造成損害。去除階段通過(guò)利尿等措施消除多余的液體，減輕器官負(fù)擔(dān)。穩(wěn)定與去除階段液體復(fù)蘇策略晶體液是液體復(fù)蘇的首選，包括生理鹽水和平衡鹽溶液。平衡鹽溶液可減少高氯性酸中毒等不良反應(yīng)，優(yōu)于生理鹽水。01晶體液膠體液如白蛋白可用于大量晶體液復(fù)蘇后仍需擴(kuò)容的患者。白蛋白具有抗氧化等作用，但需注意其不良反應(yīng)。02膠體液液體復(fù)蘇需根據(jù)患者的具體情況，如年齡、基礎(chǔ)疾病等進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整。不同患者對(duì)液體的耐受性和需求存在差異。03液體復(fù)蘇的個(gè)體化液體種類(lèi)的選擇去甲腎上腺素去甲腎上腺素是首選的血管活性藥物，可提高血壓，改善組織灌注。使用時(shí)需注意心律失常等不良反應(yīng)。血管活性藥物的監(jiān)測(cè)與調(diào)整使用血管活性藥物需密切監(jiān)測(cè)血壓、心率等指標(biāo)，及時(shí)調(diào)整劑量。根據(jù)患者血流動(dòng)力學(xué)狀態(tài)和器官灌注情況調(diào)整藥物方案。其他血管活性藥物對(duì)于去甲腎上腺素效果不佳的患者，可聯(lián)合使用血管加壓素等藥物。腎上腺素可用于心功能不全的患者，但需謹(jǐn)慎使用。血管活性藥物的應(yīng)用對(duì)癥支持治療05對(duì)于病情極其嚴(yán)重的患者，可考慮使用體外膜肺氧合（ECMO）。ECMO可提供心肺支持，但需嚴(yán)格掌握適應(yīng)證。對(duì)于膿毒癥引起的急性呼吸窘迫綜合征患者，需進(jìn)行機(jī)械通氣支持。機(jī)械通氣策略包括小潮氣量通氣、肺復(fù)張等，以減少肺損傷。膿毒癥患者出現(xiàn)急性腎損傷時(shí)，可進(jìn)行腎臟替代治療。治療方式包括血液透析、連續(xù)性腎臟替代治療等。機(jī)械通氣腎臟替代治療ECMO器官功能支持膿毒癥患者易出現(xiàn)血糖紊亂，需密切監(jiān)測(cè)血糖。目標(biāo)血糖控制在8~10mmol/L，避免低血糖。血糖監(jiān)測(cè)與目標(biāo)血糖超過(guò)10mmol/L時(shí)，應(yīng)啟動(dòng)胰島素治療。胰島素治療需根據(jù)血糖水平調(diào)整劑量，維持血糖穩(wěn)定。胰島素治療血糖控制Part01Part02Part03適應(yīng)證對(duì)于需要大劑量血管活性藥物維持血壓的膿毒性休克患者，可使用糖皮質(zhì)激素。糖皮質(zhì)激素可調(diào)節(jié)炎癥反應(yīng)，改善血管反應(yīng)性。用法與用量常用氫化可的松，劑量為200mg/d，