醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療質(zhì)量工作制度

醫(yī)務(wù)人員工作職責(zé)

前S

醫(yī)療服務(wù)工作是醫(yī)院的中心工作，改進(jìn)醫(yī)療服務(wù)、提高醫(yī)療質(zhì)量和保

障醫(yī)療安全是醫(yī)院管理的核心內(nèi)容。醫(yī)療水平的高低，醫(yī)療質(zhì)量的優(yōu)劣直

接關(guān)系到醫(yī)院的生存和發(fā)展。只有提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，減少醫(yī)療事故爭(zhēng)議,

杜絕醫(yī)療事故發(fā)生才能保障和促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)工作的正常開展以及醫(yī)療衛(wèi)生

事業(yè)的不斷向前發(fā)展。

為加強(qiáng)醫(yī)院管理，改善服務(wù)態(tài)度，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，必

須建立健全各項(xiàng)規(guī)章制度和完善各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員工作職責(zé)，明確職責(zé)分

工，確保醫(yī)療安全，著力解決人民群眾反映強(qiáng)烈的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題，做好

醫(yī)院的各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)工作。

根據(jù)"醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理年”活動(dòng)要求，為認(rèn)真貫徹衛(wèi)生部《醫(yī)院管理評(píng)

價(jià)指南》，全面加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部管理，向管理要質(zhì)量，向管理要秩序，向

管理要效率，向管理要服務(wù)，向管理要效益，向管理要安全，緊緊圍繞醫(yī)

療質(zhì)量管理下功夫，求真務(wù)實(shí)，真抓實(shí)干，從事后管理向事中、事前管理

轉(zhuǎn)變，努力提高管理水平。為此特根據(jù)上級(jí)衛(wèi)生行政主管部門的工作要求,

外出考察學(xué)習(xí)借鑒其他單位的先進(jìn)工作經(jīng)驗(yàn)，以及我院近幾年來(lái)出臺(tái)的相

關(guān)政策并結(jié)合本院現(xiàn)實(shí)工作的實(shí)際情況進(jìn)行收集、整理、補(bǔ)充、歸納、分

類，使各項(xiàng)工作制度更加規(guī)范化，職責(zé)更加明確化，特制訂《醫(yī)療服務(wù)、

醫(yī)療質(zhì)量工作制度》及《醫(yī)務(wù)人員工作職責(zé)》，讓各級(jí)各類醫(yī)務(wù)人員更加明

確自己的崗位職責(zé)，加強(qiáng)自身修養(yǎng)，以高尚的職業(yè)道德情操和規(guī)范化的規(guī)

章制度約束自己，確保各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)工作的正常開展，不斷提高醫(yī)療技術(shù)

水平和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，努力促進(jìn)我院物質(zhì)文明、政治文明和精神文明建設(shè)

的發(fā)展，為人民群眾提供優(yōu)質(zhì)、高效、安全、便捷和經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)，經(jīng)

院辦公會(huì)認(rèn)真審核通過(guò)現(xiàn)予以發(fā)布，自即日起實(shí)施。

第一部分醫(yī)療服務(wù)保障措施

（-）衛(wèi)生部八條行業(yè)紀(jì)律

《衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)衛(wèi)生行業(yè)作風(fēng)建設(shè)的意見》提出八項(xiàng)行業(yè)紀(jì)律，違反者將受到嚴(yán)

處。這8項(xiàng)行業(yè)紀(jì)律是：

1、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和科室不準(zhǔn)實(shí)行藥品、儀器檢查、化驗(yàn)檢查及其他醫(yī)學(xué)檢查等開單提

成辦法。

2、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的一切財(cái)務(wù)收支，應(yīng)由財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理，內(nèi)部科室取消與醫(yī)務(wù)人員

收入分配直接掛鉤的經(jīng)濟(jì)承包辦法，不準(zhǔn)設(shè)立小金庫(kù)。

3、醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療服務(wù)活動(dòng)中，不準(zhǔn)接受患者及親友的紅包、物品和宴請(qǐng)。

4、醫(yī)務(wù)人員不準(zhǔn)接受醫(yī)療器械、藥品、試劑等生產(chǎn)、銷售企業(yè)或人員以各種名義、

形式給予的回扣、提成和其他不正當(dāng)利益。

5、醫(yī)務(wù)人員不準(zhǔn)通過(guò)介紹病人到其他單位檢查、治療或購(gòu)買藥品、醫(yī)療器械等收

取回扣或提成。

6、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員不準(zhǔn)在國(guó)家規(guī)定的收費(fèi)項(xiàng)目和標(biāo)準(zhǔn)之外，自立、分解項(xiàng)目

收費(fèi)或提高標(biāo)準(zhǔn)加收費(fèi)用。

7、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不準(zhǔn)違反國(guó)家有關(guān)藥品集中招標(biāo)采購(gòu)政策規(guī)定，對(duì)中標(biāo)藥品必須按合

同采購(gòu)，合理使用。

8、醫(yī)療機(jī)構(gòu)不準(zhǔn)使用假劣藥品，或生產(chǎn)、銷售、使用無(wú)生產(chǎn)批準(zhǔn)文號(hào)的自制藥品

與制劑。

（二）衛(wèi)生部醫(yī)德規(guī)范

1、救死扶傷，實(shí)行社會(huì)主義的人道主義，時(shí)刻為病人著想，千方百計(jì)為病人解除

病痛。

2、尊重病人的人格與權(quán)利，對(duì)待病人不分民族、性別、職業(yè)、地位、財(cái)產(chǎn)狀況，

都應(yīng)一視同仁。

3、文明禮貌服務(wù)，舉止端莊，語(yǔ)言文明，態(tài)度和藹，同情、關(guān)心和體貼病人。

4、廉潔奉公。自覺遵紀(jì)守法，不以醫(yī)謀私。

5、為病人保守醫(yī)密，實(shí)行保護(hù)性醫(yī)療，不泄露病人隱私與秘密。

6、互學(xué)互尊，團(tuán)結(jié)協(xié)作。正確處理同行同事間的關(guān)系。

7、嚴(yán)謹(jǐn)求實(shí)，奮發(fā)進(jìn)取，鉆研醫(yī)術(shù)，精益求精。不斷更新知識(shí)，提高技術(shù)水平。

（三）醫(yī)院工作人員守則

1、熱愛祖國(guó)，熱愛共產(chǎn)黨，熱愛社會(huì)主義，堅(jiān)持馬克思主義、毛澤東思想。

2、努力學(xué)習(xí)政治、刻苦鉆研業(yè)務(wù)，做到又紅又專。

3、發(fā)揚(yáng)救死扶傷實(shí)行革命的人道主義精神，同情和尊重病人，全心全意為病人服

務(wù)。

4、帶頭遵守國(guó)家法令，模范地執(zhí)行各項(xiàng)衛(wèi)生法規(guī)。

5、服從組織，關(guān)心集體，團(tuán)結(jié)友愛，勇于開展批評(píng)與自我批評(píng)。

6、對(duì)工作極端負(fù)責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度和操作常規(guī)。

7、廉潔奉公，堅(jiān)守崗位，盡職盡責(zé)，自覺抵制不正之風(fēng)。

8、講究文明禮貌，積極參加愛國(guó)衛(wèi)生運(yùn)動(dòng)，美化環(huán)境，保持醫(yī)院整潔、肅靜。

（四）醫(yī)院服務(wù)十條要求

1、醫(yī)院一切工作要以病人為中心，為患者提供優(yōu)質(zhì)服務(wù)。醫(yī)務(wù)人員語(yǔ)言文明，服

務(wù)熱情，有良好的醫(yī)德醫(yī)風(fēng)。

2、合理檢查、合理用藥，努力減輕患者負(fù)擔(dān)。

3、采取有效措施，基本消除門診服務(wù)中的“三長(zhǎng)一短”現(xiàn)象（即：患者掛號(hào)、劃

價(jià)、取藥的排隊(duì)時(shí)間過(guò)長(zhǎng)，醫(yī)師為患者診察的時(shí)間過(guò)短）。

4、認(rèn)真搞好門診急診的分診，導(dǎo)診服務(wù)，并配合適量的便民措施。

5、急診搶救病人到院后，必須在5分鐘內(nèi)開始處置。

6、一級(jí)醫(yī)院也必須安排本院作風(fēng)好、技術(shù)過(guò)硬的技術(shù)骨干，負(fù)責(zé)急診工作。

7、院內(nèi)急會(huì)診，要在10分鐘內(nèi)到位。

8、不發(fā)生亂收費(fèi)現(xiàn)象。

9、不購(gòu)進(jìn)、使用偽劣、過(guò)期藥品。

10、根據(jù)患者的需求，不斷改進(jìn)服務(wù)，群眾對(duì)醫(yī)院服務(wù)的滿意率，要達(dá)到95%以上。

（五）醫(yī)療服務(wù)行為十不準(zhǔn)

1、不準(zhǔn)同病人爭(zhēng)吵謾罵和冷淡病人。

2、不準(zhǔn)推諉病人和擅自將本院病人轉(zhuǎn)向院外診治。

3、不準(zhǔn)索吃、索釣和索要病人的錢物。

4、不準(zhǔn)以使用各類藥品為手段收受藥商的好處費(fèi)、宣傳費(fèi)、處方回扣費(fèi)等。

5、不準(zhǔn)科室醫(yī)務(wù)人員自購(gòu)、自銷藥品或?qū)⒉∪送葡蛟和赓?gòu)藥。

6、不準(zhǔn)科室自定收費(fèi)項(xiàng)目（押金除外），直接向病人收受現(xiàn)金歸己所有。

7、不準(zhǔn)違犯物價(jià)政策和收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)亂收費(fèi)。

8、不準(zhǔn)給病人開與治療無(wú)關(guān)的重復(fù)用藥和“大處方”、“大包圍”，增加病員負(fù)擔(dān)。

9、不準(zhǔn)給病人作無(wú)適應(yīng)癥的各類醫(yī)技檢查。

10、不準(zhǔn)擅離職守，做與工作無(wú)關(guān)的事情。

（六）文明服務(wù)十個(gè)一點(diǎn)

1、笑容多一點(diǎn)

2、動(dòng)作快一點(diǎn)

3、脾氣小一點(diǎn)

4、聲音輕一點(diǎn)

5、理由少一點(diǎn)

6、考慮細(xì)一點(diǎn)

7、肚量大一點(diǎn)

8、學(xué)習(xí)勤一點(diǎn)

9、效率高一點(diǎn)

10、進(jìn)步快一點(diǎn)

（七）醫(yī)生醫(yī)德行為規(guī)范

1、文明行醫(yī)，禮貌待人，熱情服務(wù)，不冷落病人，不推諉病人，不拒看病人。

2、忠于職守，盡職盡責(zé)，一絲不茍，觀察仔細(xì)，診斷準(zhǔn)確，治療及時(shí)，用藥合理,

搶救病人爭(zhēng)分奪秒。

3、為醫(yī)清廉，遵紀(jì)守法，堅(jiān)持醫(yī)療原則，不開人情方，不弄虛作假，不以醫(yī)謀私。

4、認(rèn)真執(zhí)行首診醫(yī)生負(fù)責(zé)制三級(jí)醫(yī)生負(fù)責(zé)制，嚴(yán)格技術(shù)操作規(guī)程，嚴(yán)防操作過(guò)失

行為發(fā)生。

5、加強(qiáng)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，鉆研醫(yī)學(xué)技術(shù)，開展科學(xué)研究，不斷吸收引進(jìn)新技術(shù)，努力攀

登醫(yī)學(xué)科學(xué)高峰。

（八）護(hù)理人員醫(yī)德行為規(guī)范

1、熱愛護(hù)理專業(yè)，盡守職業(yè)責(zé)任，操作細(xì)心準(zhǔn)確，服務(wù)耐心周到，認(rèn)真做好基礎(chǔ)

護(hù)理、心理護(hù)理、責(zé)任護(hù)理。

2、舉止端莊，儀表整潔，態(tài)度和謁，解釋耐心，給病人親切感、信任感。

3、認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)囑，嚴(yán)格執(zhí)行操作規(guī)程和“三查七對(duì)”，勤巡視、細(xì)觀察，掌握所管

病人的基本情況和病情，清除各種可能發(fā)生差錯(cuò)事故的安全隱患，按時(shí)準(zhǔn)確交接班，嚴(yán)

防差錯(cuò)事故的發(fā)生。

4、努力提高醫(yī)療護(hù)理水平，保持良好的工作秩序和整潔肅靜的休養(yǎng)環(huán)境，保證病

人的安全，維護(hù)病人的權(quán)益。

5、勤學(xué)苦練，積極進(jìn)取，更新護(hù)理知識(shí)，改變服務(wù)理念，開發(fā)護(hù)理技術(shù)，不斷提

高護(hù)理質(zhì)量和護(hù)理水平。

（九）社會(huì)監(jiān)督制度

1、醫(yī)院設(shè)立社會(huì)監(jiān)督電話和意見箱，并有人負(fù)責(zé)管理。

2、建立醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與所在地區(qū)聯(lián)系制度，聽取和了解所在地區(qū)群眾的反映與意見。

3、不定期向病人發(fā)放“征求意見卡”，進(jìn)行滿意度調(diào)查。

4、聘請(qǐng)社會(huì)義務(wù)監(jiān)督員，定期召開有關(guān)人員座談會(huì)，征求意見。

5、醫(yī)院實(shí)施下列公開制度。

1）上崗人員必須佩戴附有本人照片、姓名和編號(hào)、科室、職稱或職務(wù)等內(nèi)容的胸

卡。

2）公開張貼衛(wèi)生部制定的醫(yī)務(wù)人員醫(yī)德規(guī)范。

3）公開主要檢查、治療、手術(shù)、住院的收費(fèi)項(xiàng)目及標(biāo)準(zhǔn)，公開常用藥品價(jià)格和自

費(fèi)藥品品種。

4）對(duì)出院病人出具其費(fèi)用結(jié)算憑證。

5）公開介紹醫(yī)院的基本情況，服務(wù)范圍，闡明醫(yī)院服務(wù)宗旨，明確優(yōu)質(zhì)服務(wù)的有

關(guān)規(guī)定。

（十）崗前教育制度

1、醫(yī)院對(duì)每年新分到崗的職工實(shí)行崗前教育。崗前集中培訓(xùn)的時(shí)間不得少于三天。

2、崗前職業(yè)教育主要內(nèi)容：

1）政治思想教育。

2）醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的方針政策教育。

3）醫(yī)德規(guī)范教育。

4）醫(yī)院工作制度、操作常規(guī)、醫(yī)療安全措施及各類人員崗位職責(zé)。

5）當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生工作概況及本院情況。

6）現(xiàn)代醫(yī)院管理和發(fā)展的有關(guān)內(nèi)容。

3、崗前教育要由院方或科室考核，合格者方可上崗。

4、未參加集中教育的新上崗職工，要依照本制度進(jìn)行自學(xué)和考核。

5、崗前教育集中培訓(xùn)應(yīng)與試用期教育結(jié)合起來(lái)。新上崗的醫(yī)務(wù)人員在試用期內(nèi)，

進(jìn)行專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)外，仍須堅(jiān)持崗位教育培訓(xùn)，并在轉(zhuǎn)正前作出評(píng)價(jià)。

（十一）新畢業(yè)生見習(xí)期管理暫行辦法

1、中高等學(xué)校畢業(yè)生（簡(jiǎn)稱畢業(yè)生，下同）實(shí)行見習(xí)期的目的，是繼續(xù)加強(qiáng)對(duì)畢業(yè)

生的培養(yǎng)教育，使他們盡快地適應(yīng)醫(yī)療衛(wèi)生實(shí)際工作的要求，同時(shí)使醫(yī)院全面了解、考

察畢業(yè)生，以便合理安排其工作，充分發(fā)揮他們的作用，更好為社會(huì)主義現(xiàn)代化建設(shè)服

務(wù)。

2,畢業(yè)生分配到科室工作，原則上都要安排見習(xí)，見習(xí)期從報(bào)到上班算起，時(shí)間

為一年。對(duì)入學(xué)前已從事一年以上有關(guān)本專業(yè)實(shí)際工作的，經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)，可免去見習(xí)期。

3、科室統(tǒng)一對(duì)畢業(yè)生進(jìn)行崗前培訓(xùn)，重點(diǎn)進(jìn)行思想政治、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、醫(yī)院規(guī)章制

度、醫(yī)療護(hù)理制度、醫(yī)療護(hù)理文書書寫等方面進(jìn)行教育。

4、科室在畢業(yè)生報(bào)到后三個(gè)月內(nèi)發(fā)現(xiàn)其政治、業(yè)務(wù)和身體條件不合格，按規(guī)定將

其退回醫(yī)院。

5、畢業(yè)生在見習(xí)期間，原則上不抽調(diào)畢業(yè)生從事與見習(xí)無(wú)關(guān)的其他工作。

6、畢業(yè)生見習(xí)期間，科室按照學(xué)用一致的原則，結(jié)合今后從事的工作，有計(jì)劃地

安排到有關(guān)專業(yè)崗位進(jìn)行見習(xí)。見習(xí)內(nèi)容根據(jù)有利于理論聯(lián)系實(shí)際，有利于專業(yè)知識(shí)和

水平的鞏固和提高，有利于思想作風(fēng)鍛煉的原則，進(jìn)行安排。根據(jù)不同專業(yè)、不同工作

特點(diǎn)和今后對(duì)畢業(yè)生的培養(yǎng)使用方向，可以分階段安排到不同的專業(yè)崗位見習(xí)，有關(guān)業(yè)

務(wù)部門要有具體計(jì)劃和要求并負(fù)責(zé)組織實(shí)施。

7、畢業(yè)生在見習(xí)期間，要密切聯(lián)系實(shí)際，尊重師長(zhǎng)，虛心學(xué)習(xí)，遵守醫(yī)院各項(xiàng)規(guī)

章制度，在上級(jí)專業(yè)技術(shù)人員的指導(dǎo)下，積極參與科室的各種專業(yè)實(shí)踐和技術(shù)革新活動(dòng),

加強(qiáng)基本業(yè)務(wù)，技術(shù)訓(xùn)練，熟悉本專業(yè)、崗位，全面提高自己的業(yè)務(wù)素質(zhì)和獨(dú)立工作能

力。對(duì)表現(xiàn)不好不服從工作安排的，據(jù)情節(jié)輕重，緩期轉(zhuǎn)正定級(jí)。

8、科室要認(rèn)真做好畢業(yè)生見習(xí)期間的監(jiān)督和指導(dǎo)工作，結(jié)合思想實(shí)際和業(yè)務(wù)實(shí)踐,

著重進(jìn)行堅(jiān)持四項(xiàng)基本原則，“四有”教育和黨的基本路線教育。各科室主任要管好畢

業(yè)生見習(xí)工作，選派政治思想素質(zhì)好、業(yè)務(wù)知識(shí)水平高的專業(yè)技術(shù)人員對(duì)見習(xí)畢業(yè)生進(jìn)

行指導(dǎo)和幫助，做到有計(jì)劃、有要求、有檢查、定期考核，考核內(nèi)容包括：政治思想、

道德品質(zhì)、組織紀(jì)律、群眾關(guān)系、工作態(tài)度、業(yè)務(wù)水平和實(shí)際工作能力等方面，不斷提

高畢業(yè)生的政治素質(zhì)和業(yè)務(wù)能力。

9、畢業(yè)生見習(xí)期滿后，本人要寫出總結(jié)，在自我鑒定的基礎(chǔ)上，進(jìn)行民主評(píng)議，

組織相應(yīng)的專業(yè)理論和技術(shù)水平考試，對(duì)考試、考核不合格及不服從工作安排的延期轉(zhuǎn)

正定級(jí)。見習(xí)期間病事假累計(jì)超過(guò)一個(gè)月的，見習(xí)期順延。

（十二）加強(qiáng)醫(yī)療安全的規(guī)定

1、加強(qiáng)醫(yī)療責(zé)任心和職業(yè)責(zé)任感。醫(yī)務(wù)人員應(yīng)從自身做起，不斷地提高個(gè)人修養(yǎng)

和素質(zhì)，愛崗敬業(yè)，禮儀上崗，文明服務(wù)，嚴(yán)格以“四心”標(biāo)準(zhǔn)要求自己，具有高度的

職業(yè)責(zé)任感。

2、嚴(yán)格首診制度。醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行《首診醫(yī)師負(fù)責(zé)制》，任何人不得以任何

理由、任何借口推諉、敷衍病人，消除醫(yī)療糾紛隱患。

3、嚴(yán)格各項(xiàng)規(guī)章制度，如：三級(jí)醫(yī)生查房制度、會(huì)診制度、各種請(qǐng)示制度、手術(shù)

審批制度、術(shù)前討論制度、轉(zhuǎn)院轉(zhuǎn)診制度、醫(yī)療查對(duì)制度、交接班制度、疑難危重病例

討論制度、消毒隔離制度等。

4、嚴(yán)格醫(yī)療文書的書寫和審查。加強(qiáng)醫(yī)療文書書寫規(guī)范化管理，加強(qiáng)病歷及時(shí)性、

完整性、準(zhǔn)確性、規(guī)范性檢查，嚴(yán)格執(zhí)行處方制度。

5、嚴(yán)格操作規(guī)程。嚴(yán)格手術(shù)前、中、后的管理，加強(qiáng)醫(yī)院感染管理，嚴(yán)格各種臨

床常用的穿刺術(shù)等。

6、強(qiáng)化醫(yī)患、護(hù)患交流。加強(qiáng)醫(yī)護(hù)、醫(yī)患、護(hù)患交流工作，同情、理解、關(guān)愛病

人，維護(hù)病人合法權(quán)益和利益，尊重病人的權(quán)利，爭(zhēng)取病人及其家屬最大的配合和信任。

7、提高服務(wù)品質(zhì)，繼續(xù)強(qiáng)化禮儀服務(wù)。進(jìn)一步改善服務(wù)態(tài)度，提高服務(wù)水平、服

務(wù)質(zhì)量。繼續(xù)全面推行禮儀上崗，微笑服務(wù)，要讓病人信任地來(lái)，滿意地去，把自己的

工作做得更好。

（十三）職能科室“不作為”行為責(zé)任追究制度

1、“不作為”行為的表現(xiàn)：

1）不能堅(jiān)持以病人為中心、主動(dòng)為臨床一線提供服務(wù)者。

2）不深入科室，對(duì)所管工作不甚了解，發(fā)生問(wèn)題不能得到及時(shí)處理者。

3）無(wú)開拓創(chuàng)新精神，工作平平，不能有效完成相關(guān)任務(wù)者。

4）不認(rèn)真履行管理職責(zé)，科室管理混亂，工作無(wú)周密計(jì)劃，不嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院規(guī)章

制度者。

5）所管工作經(jīng)常發(fā)生問(wèn)題，病員、顧客及臨床反映大，影響醫(yī)院聲譽(yù)，造成重大

經(jīng)濟(jì)損失者。

6）臨床工作人員不履行職責(zé)，或借故推諉、拖延時(shí)間，或不積極參與實(shí)施對(duì)病人

的診斷、檢查、搶救、治療、觀察、護(hù)理等工作，給患者造成身體和精神痛苦，影響惡

劣，或經(jīng)濟(jì)損失者。

2、“不作為”行為的確定

1）由責(zé)任人根據(jù)自身工作情況自我定論。

2）醫(yī)院組織督查，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，對(duì)號(hào)入座。

3）院領(lǐng)導(dǎo)根據(jù)其工作表現(xiàn)，明確其行為的可否。

4）凡在上級(jí)檢查中發(fā)現(xiàn)重大問(wèn)題，嚴(yán)重影響聲譽(yù)造成損失或所管工作發(fā)生重大差

錯(cuò)事故等所承擔(dān)的相關(guān)責(zé)任。

3、“不作為”行為的處理

1）對(duì)情節(jié)較輕的，分別以個(gè)別教育、會(huì)議批評(píng)、全院通報(bào)予以警示。

2）對(duì)行為不力，影響嚴(yán)重者，扣發(fā)責(zé)任金、獎(jiǎng)金等。

3）“不作為”行為已屬違紀(jì)，則按醫(yī)院《管理制度》規(guī)定處理。

4）“不作為”行為造成后果嚴(yán)重，構(gòu)成犯罪的移送司法機(jī)關(guān)處理。

5）所管工作因“不作為”給醫(yī)院造成重大經(jīng)濟(jì)損失，酌情承擔(dān)或全部承擔(dān)相關(guān)經(jīng)

濟(jì)責(zé)任。

（十四）病人投訴處理制度

1、加強(qiáng)醫(yī)院管理，改善服務(wù)態(tài)度，規(guī)范醫(yī)療行為，提高醫(yī)療質(zhì)量，確保醫(yī)療安全,

增進(jìn)醫(yī)患溝通，嚴(yán)格醫(yī)藥費(fèi)用管理等，著力解決人民群眾反映強(qiáng)烈的熱點(diǎn)和難點(diǎn)問(wèn)題，

盡量減少病人投訴。

2、建立健全各項(xiàng)醫(yī)療服務(wù)規(guī)章制度和各級(jí)種類醫(yī)務(wù)人員的崗位職責(zé)，進(jìn)一步完善

醫(yī)療服務(wù)體系的建設(shè)。

3、建立醫(yī)療服務(wù)公開投訴電話（53372732）,及時(shí)受理、處理病人投訴。

4、單位將利用《門診就診須知》、《住院須知》公開向患者承諾，對(duì)醫(yī)療服務(wù)尤

其是醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)不規(guī)范問(wèn)題的投訴。

5、醫(yī)院成立醫(yī)療服務(wù)投訴接待處理領(lǐng)導(dǎo)小組，全權(quán)負(fù)責(zé)對(duì)病人投訴情況的調(diào)查、

了解，對(duì)患者方的接待、解釋。由院長(zhǎng)任組長(zhǎng)，業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)為副組長(zhǎng)，醫(yī)療質(zhì)控人員及

與投訴問(wèn)題有關(guān)的科室主任及學(xué)科代表為成員。

6、醫(yī)療服務(wù)投訴接待處理領(lǐng)導(dǎo)小組，在查正落實(shí)投訴的問(wèn)題后，將及時(shí)對(duì)患者作

出明確的回答，并對(duì)被投訴的科室及其工作人員作出明確的處理意見，予以處理。

7、對(duì)病人投訴的問(wèn)題符合單位對(duì)投訴舉報(bào)獎(jiǎng)勵(lì)范圍的，將根據(jù)單位已有的政策給

與獎(jiǎng)勵(lì)。

8、切實(shí)改進(jìn)和完善醫(yī)療服務(wù)工作中的有損患者利益，有損醫(yī)院形象的行為，及時(shí)

向患者提供各種查詢服務(wù)。

9、對(duì)被投訴的科室及其工作人員的處理，情節(jié)較輕的將按照單位《管理制度》中

的處罰措施進(jìn)行處理；情節(jié)較重的將移交衛(wèi)生局處理；構(gòu)成犯罪的移送司法機(jī)關(guān)處理。

第二部分臨床科室工作制度

一、綜合部分

（十五）業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度

1、由院長(zhǎng)或業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)主持，全體業(yè)務(wù)人員或全體職工參加。

2、學(xué)習(xí)內(nèi)容以診療護(hù)理操作規(guī)范、常規(guī)及醫(yī)療護(hù)理理論知識(shí)、臨床技能、最新科

研成果、醫(yī)學(xué)發(fā)展動(dòng)態(tài)等知識(shí)。

3、由單位統(tǒng)一安排，采取指派或自愿報(bào)名的方式，提供學(xué)習(xí)講稿。內(nèi)容要求富于

新穎、獨(dú)特、實(shí)用性較強(qiáng)，對(duì)臨床工作具有一定指導(dǎo)作用。

4、臨床、醫(yī)技、藥劑、后勤等科室均有提供學(xué)習(xí)題材的責(zé)任和義務(wù)。對(duì)授課人將

給與一定的講課勞務(wù)補(bǔ)助。

5、或聘請(qǐng)上級(jí)單位的專家或其他具有一定理論知識(shí)和臨床實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)的老師授課。

6、業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)可單獨(dú)或與職工大會(huì)一同進(jìn)行，根據(jù)時(shí)間另行通知，但每季度不得少

于一次。

（十六）醫(yī)療質(zhì)量管理制度

1、醫(yī)院各科室必須把醫(yī)療質(zhì)量放在首位，“以病人為中心”，樹立“病人第一、服

務(wù)第一、質(zhì)量第一”的服務(wù)理念，把質(zhì)量管理納入醫(yī)院的各項(xiàng)工作中。

2、嚴(yán)格執(zhí)行“首診負(fù)責(zé)制”，落實(shí)醫(yī)療安全管理責(zé)任制。

3、實(shí)行“病人選醫(yī)生”的就診模式。

4、嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《病歷書寫基本規(guī)范（試行）》的基本要求、書寫要求和內(nèi)容，

及時(shí)、完整地書寫各種醫(yī)療文件。

5、全面推行門診日志登記制和使用《門診病歷》。初診病人，病情較復(fù)雜或可能存

在醫(yī)療安全隱患或醫(yī)療糾紛的病人，必須進(jìn)行登記和使用《門診病歷》。

6、建立健全各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度及醫(yī)療質(zhì)量保證體系，建立院、科二級(jí)質(zhì)量管

理組織，配備兼職人員，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量控制工作。

7、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)患溝通制和查房質(zhì)量、手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)制。病人入院二日內(nèi)或在疾病

出現(xiàn)逆轉(zhuǎn)時(shí)，必須進(jìn)行醫(yī)患溝通，并做好溝通記錄；每季必須對(duì)病房質(zhì)量和外科手術(shù)質(zhì)

量進(jìn)行至少一次的效果評(píng)價(jià)，并做好評(píng)價(jià)總結(jié)記錄。

8、醫(yī)院要加強(qiáng)對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量管理教育，必要時(shí)組織相關(guān)工作人員外

出考察學(xué)習(xí)。

9、醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果與評(píng)優(yōu)、獎(jiǎng)懲及職稱評(píng)聘相結(jié)合，并納入醫(yī)院綜合評(píng)審。

（十七）醫(yī)患溝通制度

1、在門診、住院部大廳張貼醫(yī)護(hù)人員照片及其相關(guān)情況介紹，實(shí)行“病人選醫(yī)生”

的工作模式。

2、病床旁溝通。對(duì)一般患者，主治醫(yī)生應(yīng)在查房結(jié)束時(shí)將病情如初步診斷、治療

方案及預(yù)后等情況如實(shí)地、科學(xué)地、及時(shí)地與患者（患者本人不應(yīng)知道的除外）及/或

家（親）屬進(jìn)行溝通。

3、醫(yī)療小組溝通會(huì)。對(duì)常見病、多發(fā)病、慢性病，應(yīng)讓患者家（親）屬參加醫(yī)療

小組（包括主治醫(yī)師、主管護(hù)師及查房醫(yī)護(hù)人員）共同討論檢查、診斷、確定治療方案

等。

4、集中溝通會(huì)。對(duì)疑難、危重病患者，由科主任、主治醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)等一起召集

患者親屬召開集中溝通會(huì)，對(duì)疾病的發(fā)展、預(yù)后及治療中可能出現(xiàn)的問(wèn)題等情況進(jìn)行充

分溝通和交流，科學(xué)地解答家屬的各種提問(wèn)和疑問(wèn)。

5、入院2日內(nèi)和在疾病出現(xiàn)轉(zhuǎn)折（特別是逆轉(zhuǎn)）時(shí)，必須進(jìn)行醫(yī)患溝通，并將

溝通內(nèi)容記錄在病程錄上。

6、溝通的內(nèi)容應(yīng)包括對(duì)疾病的初步診斷，檢查的目的、結(jié)果及意義，將采取的治

療方法，主要用藥及其可能帶來(lái)的藥物不良反應(yīng)，疾病的預(yù)后，危、急、重癥病人的治

療后果，生活、飲食、起居情況等等。

7、完善大、小手術(shù)術(shù)前談話及簽字手續(xù)，將選擇的手術(shù)方式、并發(fā)癥及搶救治療

措施等情況，應(yīng)如實(shí)地、科學(xué)地告訴患者及/或親屬。

8、住院部每月應(yīng)組織醫(yī)護(hù)人員之間的溝通技巧交流會(huì)。由科室主任和護(hù)士長(zhǎng)組織

各層面醫(yī)護(hù)人員座談，交流各種溝通體會(huì)、方式、方法和技巧。

9、單位每季度將組織對(duì)醫(yī)護(hù)人員的溝通方法、溝通內(nèi)容、溝通技巧等進(jìn)行培訓(xùn)和

交流。定期檢查醫(yī)患溝通工作及記錄情況，了解患者及親屬以檢查溝通效果。

（十八）查房質(zhì)量評(píng)價(jià)制度

1、查房基本要求：應(yīng)詳細(xì)了解病史、生活飲食起居、病情發(fā)展變化的情況、常規(guī)

體格檢查，以及其它與診治疾病有關(guān)的情況，并做好病程記錄。

2、主治醫(yī)師應(yīng)每天對(duì)所管理的病人進(jìn)行查房，全面掌握病情，并如實(shí)地、科學(xué)

地、及時(shí)地做好病程（查房）記錄。

3、住院部應(yīng)對(duì)所有住院病人于星期一、五進(jìn)行每周兩次集體查房會(huì)診，對(duì)急、危、

重癥病人應(yīng)根據(jù)需要隨時(shí)組織集體查房會(huì)診，必要時(shí)組織有輔檢醫(yī)生、?？漆t(yī)生及院領(lǐng)

導(dǎo)參加的大會(huì)診，并由主治醫(yī)生做好完整的記錄。

4、對(duì)手術(shù)病人術(shù)前，病危及死亡病例必須進(jìn)行討論，并做好記錄，及時(shí)總結(jié)工作

經(jīng)驗(yàn)。

5、分析記錄病情資料應(yīng)條理清楚，邏輯思維科學(xué)，重點(diǎn)要點(diǎn)突出，診療方案準(zhǔn)確,

治療措施合理正確無(wú)誤。

6、科室定期對(duì)查房情況進(jìn)行討論、分析、總結(jié)，并做好記錄，不斷探索新方法。

七、院領(lǐng)導(dǎo)每季度將組織一次查房質(zhì)量評(píng)價(jià)，對(duì)任務(wù)完成好的要給與表?yè)P(yáng)或獎(jiǎng)勵(lì)，

對(duì)完成任務(wù)較差的要給與批評(píng)，直至扣發(fā)超產(chǎn)津貼。

（十九）外科手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)制度

1、對(duì)有外科手術(shù)指征的病人，由主治醫(yī)生或其他醫(yī)生提出，科主任組織集體會(huì)診,

必要時(shí)請(qǐng)示院領(lǐng)導(dǎo)會(huì)診，并做好會(huì)診記錄。

2、手術(shù)方案的確定，必須要經(jīng)集體討論，并邀請(qǐng)病人及/或親屬參加，做好記錄,

急診手術(shù)病人根據(jù)情況靈活掌握。

3、手術(shù)病人術(shù)前必須進(jìn)行術(shù)前談話，告之其本人及/或親屬手術(shù)治療的必要性，

術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)的異常情況等，并完善各種醫(yī)療文件的簽字手續(xù)。

4、手術(shù)過(guò)程中必須做好：手術(shù)起止時(shí)間、呼吸、脈搏、血莊、心率，麻醉用藥及

用量，手術(shù)器械、紗布的清點(diǎn)、登記、核對(duì)等相關(guān)重要情況的記錄，填寫《手術(shù)情況記

錄表》，嚴(yán)密觀察病人的生命體征。

5、術(shù)后必須密切觀察病人的傷口情況和恢復(fù)情況，必要時(shí)多次組織會(huì)診，及時(shí)開

展手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)，總結(jié)利弊得失，積累工作經(jīng)驗(yàn)。

6、科室每月對(duì)前段時(shí)間的手術(shù)情況進(jìn)行討論、分析、總結(jié)，不斷學(xué)習(xí)引進(jìn)新方法、

新技術(shù)。

7、院領(lǐng)導(dǎo)每季度將組織一次手術(shù)質(zhì)量評(píng)價(jià)，總結(jié)評(píng)比手術(shù)質(zhì)量，對(duì)任務(wù)完成好的

要給與表?yè)P(yáng)或獎(jiǎng)勵(lì)，對(duì)完成任務(wù)較差的要給與批評(píng)，直至扣發(fā)超產(chǎn)津貼；對(duì)工作不負(fù)責(zé)

任，造成嚴(yán)重后泉的要追究當(dāng)事人的責(zé)任。

（二十。）出具診斷、病休證明的規(guī)定

1、門診醫(yī)師要嚴(yán)格按照病情開寫診斷、病休證明，并將其記錄于病歷。嚴(yán)禁開人

情假條。急診病人的病休證明一般不得超過(guò)三天。

2、證明蓋章時(shí)須持門診收費(fèi)發(fā)票在假期時(shí)間內(nèi)有效，過(guò)期不予蓋章，一般不補(bǔ)開

病休證明。

3、凡屬診斷證明（用于退休、離休、調(diào)換工種、意外事故等），須持有關(guān)單位證明

信和病歷，由本院指定的專業(yè)組醫(yī)師開寫，方可蓋章。

4、計(jì)劃生育證明（證明男女結(jié)扎、安環(huán)、男方或女方無(wú)生育能力或兒童病殘），須

持鎮(zhèn)鄉(xiāng)以上計(jì)劃生育辦公室的介紹信，由本院指定的專業(yè)組醫(yī)師二人以上實(shí)施并簽名。

5、健康查體者，由臨床醫(yī)師體檢并完善手續(xù)。

6、門診醫(yī)師不得開寫外購(gòu)藥品證明。如有缺藥，可與藥房倉(cāng)庫(kù)聯(lián)系或用其他藥品

代替。

7、復(fù)工、復(fù)學(xué)證明，須持本單位建議復(fù)工、復(fù)學(xué)介紹信，經(jīng)本院臨床醫(yī)師檢查認(rèn)

可后，出具證明。

8、對(duì)違反本規(guī)定者將從嚴(yán)從重處罰。

（二十一）病人選醫(yī)生制度

1、公示醫(yī)生基本情況，保證病人可以通過(guò)“看、聽、問(wèn)、察”四種途徑選擇醫(yī)生。

1）門診、住院部，將醫(yī)生的照片、職稱、專業(yè)特長(zhǎng)和其他相關(guān)資料，實(shí)事求是的

在門診及住院科室醒目的位置張貼。

2）制作臨床醫(yī)生“通訊卡”，向社會(huì)發(fā)放，讓病人了解醫(yī)生情況。

2、門診掛號(hào)收費(fèi)室、藥房等窗口科室人員等應(yīng)實(shí)事求是地主動(dòng)向病人介紹醫(yī)生情

況，供病人選擇。

3、醫(yī)院對(duì)全院醫(yī)師進(jìn)行資格認(rèn)證，按水平和資歷分出一級(jí)（醫(yī)師）、二級(jí)（住院醫(yī)

師）、三級(jí)（主治醫(yī)師），供病人選擇。

4、住院科室允許病人再次進(jìn)行選擇醫(yī)生，直到病人滿意為止。

5、要注意對(duì)年輕醫(yī)生的培養(yǎng)，對(duì)新畢業(yè)的青年醫(yī)師將安排恰當(dāng)?shù)目剖以?，由各?/p>

經(jīng)驗(yàn)豐富的高年資醫(yī)師帶教，為年輕醫(yī)生提供足夠的實(shí)踐和鍛煉機(jī)會(huì)，創(chuàng)造人才輩出的

良好環(huán)境。

6、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員要指導(dǎo)居民自主選擇社區(qū)醫(yī)生，協(xié)助病人選擇專科服務(wù)及轉(zhuǎn)

診和會(huì)診

（二十二）基本醫(yī)療保險(xiǎn)工作制度

1、嚴(yán)格執(zhí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的有關(guān)政策規(guī)定。

2、堅(jiān)持醫(yī)療原則，因病施治，合理用藥，合理檢查，合理治療，堅(jiān)持執(zhí)行首診負(fù)

責(zé)制。

3、嚴(yán)格執(zhí)行物價(jià)政策。

4、遵守職業(yè)道德，提高業(yè)務(wù)水平，保證醫(yī)療質(zhì)量，堅(jiān)持“以病人為中心，以質(zhì)量

為核心”，熱心地為參保人員提供高品質(zhì)服務(wù)。

5、嚴(yán)格執(zhí)行基本醫(yī)療保險(xiǎn)規(guī)定的診療項(xiàng)目和服務(wù)內(nèi)容。

6、嚴(yán)格執(zhí)行國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥目錄、相關(guān)規(guī)定及加強(qiáng)對(duì)藥品質(zhì)量和價(jià)格的管

理。

7、嚴(yán)格掌握入院、出院標(biāo)準(zhǔn)及轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院規(guī)定。

（二十三）請(qǐng)示報(bào)告制度

凡有下列情況，必須及時(shí)向院領(lǐng)導(dǎo)或有關(guān)部門請(qǐng)求報(bào)告：

1、嚴(yán)重工傷、重大交通事故、大批中毒、甲類傳染病及必須動(dòng)員全院力量搶救的

病員時(shí)。

2、凡有重大手術(shù)、重要臟器切除、截肢、首次開展的新手術(shù)、新療法和新技術(shù)時(shí)。

3、緊急手術(shù)而病員的單位領(lǐng)導(dǎo)和家屬不在時(shí)。

4、發(fā)生醫(yī)療事故或嚴(yán)重差錯(cuò)，損壞或丟失貴重器材和貴重藥品，發(fā)現(xiàn)成批藥品變

質(zhì)時(shí)。

5、收治涉及法律和政治問(wèn)題以及有自殺跡象的病員時(shí)。

6、重大經(jīng)濟(jì)開支報(bào)批時(shí)。

7、增補(bǔ)、修改醫(yī)院規(guī)章制度、技術(shù)操作常規(guī)時(shí)。

8、工作人員因公出差、院外會(huì)診、參加會(huì)診、接受院外任務(wù)時(shí)。

9、參加院外進(jìn)修學(xué)習(xí)，接受來(lái)院進(jìn)修人員等。

（二十四）處方書寫常規(guī)

1、處方須用藍(lán)黑墨水或毛筆以拉丁文或中文形式書寫，字跡務(wù)必清晰，不得涂改。

如有修改，醫(yī)師必須在修改處簽名。

2、下列內(nèi)容必須填寫完整：

1）患者姓名、性別、年齡（老、幼患者處方須寫明實(shí)足歲月），處方年月日，藥品

名稱、劑型、規(guī)格及數(shù)量、用法，醫(yī)師簽名、配方人署名、和藥價(jià)等（如有門診病案號(hào)

則應(yīng)填寫病案號(hào)）。

2）藥品、制劑名稱及劑量應(yīng)以新版藥典及衛(wèi)生部頒發(fā)的藥品標(biāo)準(zhǔn)及常規(guī)為準(zhǔn)。不

得使用化學(xué)元素符號(hào)（如氯化鉀寫成KCI）。

3）藥品劑量、數(shù)量一律用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫，并注明單位（固體以g為單位、液體

同ml為單位者可免寫單位），片劑、丸劑，膠囊劑以片、丸、粒為單位，注射劑以支、

瓶為單位，并注明含量。藥物用法應(yīng)寫明外用部位及注射途徑。每日用藥次數(shù)可用中文

或拉丁文簡(jiǎn)寫。

4）處方中每一藥名均須另起一行，可按主、輔、矯正及賦形藥次序排列（中藥處方

按中醫(yī)常規(guī)）。

3、麻醉、成癮性藥品應(yīng)用麻醉處方，不得和毒藥、限劇藥、普通藥同開一張?zhí)幏剑ㄖ?/p>

藥除外）。

4、普通內(nèi)服藥一般開3天，不超過(guò)7天，劇毒藥不超過(guò)1日劑量，如有超量，由

醫(yī)師重復(fù)簽名。

5、限用藥品一般由醫(yī)師提出申請(qǐng)，經(jīng)主治醫(yī)師審簽。

6、急診用藥，須在處方右上角注明“急”字，要求藥房?jī)?yōu)先調(diào)配。

7、對(duì)不合格、不合理處方，藥房有權(quán)拒絕調(diào)配。

8、醫(yī)師、醫(yī)士、進(jìn)修醫(yī)師有處方權(quán)，實(shí)習(xí)醫(yī)師在醫(yī)師指導(dǎo)下可開處方，其處方須

經(jīng)醫(yī)師簽字后方可生效。醫(yī)師簽字或印模留樣存于藥劑科。

（二十五）處方制度

1、醫(yī)師（士）必須取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格后方可有處方權(quán)，并將字樣

留于藥劑科及藥房。新畢業(yè)或尚未取得相應(yīng)資格以及進(jìn)修學(xué)習(xí)醫(yī)師（土）的處方必須

經(jīng)同科室取得相應(yīng)資格的上級(jí)醫(yī)師簽字后方可生效。

2、藥劑人員不得擅自修改處方，如處方有錯(cuò)誤應(yīng)通知醫(yī)師更改后配發(fā)。凡不合規(guī)

定處方，藥劑人員有權(quán)拒絕調(diào)配及發(fā)藥。

3、有關(guān)毒、麻、限劇藥品處方，遵照毒麻、限劇藥品管理制度及國(guó)家有關(guān)管理麻

醉藥品的規(guī)定執(zhí)行。具有醫(yī)師以上職稱或從事臨床工作5年以上的醫(yī)師，經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，

并報(bào)衛(wèi)生行政部門審批，可授予麻醉藥處方權(quán)。

4、處方項(xiàng)目必須填寫齊全，用藥正確，醫(yī)師簽全名配方，發(fā)藥劃價(jià)都要簽名或蓋

章，對(duì)項(xiàng)目不全，字跡潦草，簽名不清者，藥劑人員有權(quán)拒絕發(fā)藥。

5、一般處方藥品以三日用量為限，對(duì)某些慢性病或特殊情況可酌情增加。處方當(dāng)

日有效，過(guò)期須經(jīng)醫(yī)師更改日期，重新調(diào)配。

6、醫(yī)師（士）原則上不得為自己及直系親屬開處方。

7、處方由藥房嚴(yán)格把關(guān)，藥劑人員按處方分類、分級(jí)權(quán)限對(duì)照簽字留樣嚴(yán)格執(zhí)行,

不準(zhǔn)超越權(quán)限范圍使用，對(duì)無(wú)處方權(quán)的處方或不合格的處方應(yīng)拒發(fā)藥并予登記、處罰。

8、藥房每月對(duì)全院處方進(jìn)行抽查并做出分析，對(duì)重大錯(cuò)方和大方及偽方應(yīng)及時(shí)匯

報(bào)，及時(shí)解決。

9、處方一般用鋼筆、圓珠筆書寫，使用藍(lán)黑墨水，字跡要清楚，不得涂改，如涂

改須醫(yī)師在涂改處簽字，一般用中文或拉丁文書寫。急診處方須在左上角蓋“急'”字

圖章或使用“急診處方”。

10、藥品及制劑名稱、使用劑量，應(yīng)以中國(guó)藥典及衛(wèi)生部、省廳頒發(fā)的藥品標(biāo)準(zhǔn)為

準(zhǔn)。如因醫(yī)療需要必須超過(guò)劑量時(shí)，醫(yī)師必須在劑量旁重新簽字方可調(diào)配，對(duì)于國(guó)家未

規(guī)定的藥品名稱，可用通用名。

11、處方藥品數(shù)量，一律用阿拉伯字碼書寫，用量以克（g）毫克（mg）、毫升（ml）、

國(guó)際單位（IU）計(jì)算；片、丸、膠囊劑，以片、丸、粒為單位；注射劑以支、瓶為單位,

并注明容量和（或）劑量；合劑要標(biāo)明數(shù)量和單位；溶液必須注明含量濃度，以瓶為單

位，標(biāo)明數(shù)量。

12、一般處方保存一年，毒、麻藥品處方保存三年，麻醉處方保存五年，到期請(qǐng)示

院長(zhǎng)批準(zhǔn)銷毀。

13、醫(yī)師處方要自己簽名，不準(zhǔn)代簽，更不準(zhǔn)在空白處方上預(yù)先簽名交給無(wú)處方權(quán)

者使用，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)即予嚴(yán)肅處理。

14、藥劑師（士）有權(quán)監(jiān)督醫(yī)生科學(xué)用藥，合理用藥，對(duì)于違反規(guī)定，亂開處方、

濫用藥者，藥劑人員有權(quán)拒絕發(fā)藥，情節(jié)嚴(yán)重者，應(yīng)報(bào)告予以處理。

15、藥劑人員及醫(yī)技科室人員不得開專業(yè)用藥之外的處方，特殊情況報(bào)請(qǐng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)

批準(zhǔn)后，方有處方權(quán)。

（二十六）查對(duì)制度

查對(duì)制度是保證病人安全防止差錯(cuò)事故發(fā)生的一項(xiàng)重要措施。醫(yī)院工作者在工作中

必須具備嚴(yán)肅認(rèn)真的態(tài)度，思想集中，業(yè)務(wù)熟練，嚴(yán)格執(zhí)行三查七對(duì)制度，無(wú)論直接或

間接用于病人的各種治療、檢查物品及其生活用品，（如藥物、敷料、器械、壓縮氣體,

及治療、急救和監(jiān)護(hù)設(shè)備等），必須具備品名正規(guī)，標(biāo)記清楚，有國(guó)家正式批準(zhǔn)文號(hào)、

出廠標(biāo)記、日期、保存期限，物品外觀表現(xiàn)符合安全要求。凡字跡不清楚、不全面、標(biāo)

記不明確以及有疑問(wèn)的，應(yīng)禁止使用。在使用過(guò)程中病人如有不適等反應(yīng)，必須立即停

用，再次進(jìn)行查對(duì)工作，包括應(yīng)用的一切物品，直至找出原因。所用物品不得丟棄，應(yīng)

按要求妥善保管備查。

1、臨床科室

1）開醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)病員姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)（門診號(hào)）。

2）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查七對(duì)”：擺藥后查；服藥、注射，處置前查；服藥、注

射后查。對(duì)床號(hào)、姓名和服用藥的藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法。

3）清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前，要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求,

不得使用。

4）給藥前，注意詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒麻、限劇藥時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給

藥注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)。給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。

5）輸血前，需經(jīng)兩人查對(duì)，無(wú)誤后，方可輸入；輸血時(shí)注意觀察，保證安全。

2手術(shù)室

1）接病員時(shí)，要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱、術(shù)前用藥。

2）手術(shù)前，必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。

3）凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。

3、藥房

1）配方前，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、處方日期。

2）配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。在調(diào)配中藥飲片時(shí)，

還要查藥味、查炮制、查搗研、查質(zhì)量（霉?fàn)€、變質(zhì)、蟲蛀），查先煎、后入、包煎、

沖服等，查后簽字。

3）發(fā)藥時(shí)，實(shí)行“四杳、一交代”：

①查W藥名、規(guī)格、齊灌、含量、用法與處方內(nèi)容是否相符。

②查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符。

③查藥品包裝是否完好、有無(wú)變質(zhì)。安甑針劑有無(wú)裂痕、各種標(biāo)志是否清楚、是否

超過(guò)有效期。

④查對(duì)姓名年齡。

⑤交待用法及注意事項(xiàng)。

4、檢驗(yàn)科

1）采取標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

2）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

3）檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。

4）檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。

5）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)單位。

6）血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，1人工作時(shí)要重做1次。

7）發(fā)血時(shí)，要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血、試

驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。

5、放射科

1）檢查時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。

2）治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。

3）報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

6、理療科及針灸室

1）各種治療時(shí)，查對(duì)科別、病房、姓名、部位、種類、劑量、時(shí)間、皮膚。

2）高頻治療前，應(yīng)檢查體表、體內(nèi)有無(wú)金屬異物。

3）低頻治療前，應(yīng)查對(duì)極性、電流量、次數(shù)。

4）針刺治療前，應(yīng)檢查針的數(shù)量和質(zhì)量；出針時(shí)，應(yīng)檢查針數(shù)和有無(wú)斷針。

7、供應(yīng)室

1）準(zhǔn)備器械包時(shí)，查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。

2）發(fā)器械包時(shí)，查對(duì)名稱、消毒日期。

3）收器械包時(shí)，查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。

8、功能檢查室（心電圖、腦電圖、超聲波等）

1）檢查時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。

2）診斷時(shí)，查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。

3）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病房。

其他科室亦應(yīng)根據(jù)上述要求精神，制定本科室工作的查對(duì)制度。

（二十七）差錯(cuò)、事故報(bào)告處理制度

1、各科室都應(yīng)建立醫(yī)療差錯(cuò)、事故登記、討論報(bào)告制度。由科主任護(hù)士長(zhǎng)或指派

專人登記發(fā)生差錯(cuò)、事故的經(jīng)過(guò)、原因及后果，務(wù)必做到及時(shí)、準(zhǔn)確并及時(shí)組織討論總

上舛口。

2、凡發(fā)生醫(yī)療差錯(cuò)、事故或可能是醫(yī)療差錯(cuò)、事故的事件，當(dāng)事人應(yīng)立即向本科

室負(fù)責(zé)人報(bào)告。科室負(fù)責(zé)人及時(shí)向院長(zhǎng)報(bào)告。發(fā)生嚴(yán)重差錯(cuò)或醫(yī)療事故后，應(yīng)立即組織

搶救，并報(bào)告院領(lǐng)導(dǎo)。對(duì)重大事故，應(yīng)做好善后工作。當(dāng)事人及所在科室應(yīng)主動(dòng)填寫差

錯(cuò)登記表或醫(yī)療事故登記表。

3、差錯(cuò)、事故發(fā)生后，各相應(yīng)科室要認(rèn)真調(diào)查事發(fā)的詳細(xì)經(jīng)過(guò)，并必須于當(dāng)班或

當(dāng)時(shí)完成調(diào)查經(jīng)過(guò)（含討論），盡快做出準(zhǔn)確的科學(xué)結(jié)論。由醫(yī)院依照有關(guān)規(guī)定進(jìn)行處

理，并上報(bào)上級(jí)衛(wèi)生行政部門。

4、在組織調(diào)查處理醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛過(guò)程中，由專人保管有關(guān)病案和資料，任

何人不得涂改、偽造、隱藏、銷毀、丟失，違者按情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。

5、為查明事故和醫(yī)療糾紛原因，必要時(shí)向死者家屬提出尸檢要求，要有書面要求

及家屬的書面答復(fù)意見。如拒絕和拖延尸檢而影響對(duì)死因的判斷，由拒絕和拖延一方負(fù)

責(zé)。為確保尸檢結(jié)果的可靠性和準(zhǔn)確性，不得超過(guò)48小時(shí)。

6、情況檢查清楚后，由院方指派專人向家屬、單位做詳細(xì)說(shuō)明。其他任何人不得

隨意向其家屬及單位解釋。必須嚴(yán)格遵守保護(hù)性醫(yī)療措施。

7、各科室要嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)規(guī)章制度，積極采取措施，有效地防止和避免重大差錯(cuò)

事故的發(fā)生。

8、差錯(cuò)、事故發(fā)生后，如不及時(shí)（當(dāng)即）匯報(bào)，或有意隱瞞，事后發(fā)現(xiàn)，要根據(jù)

情節(jié)輕重予以嚴(yán)肅處理。

（二十八）疫情報(bào)告制度

1、建立健全疫情報(bào)告系統(tǒng)，預(yù)防保健科、臨床科室成員均為法定的疫情報(bào)告人員，

具體由預(yù)防保健科疫情報(bào)告員組織疫情報(bào)告工作。

2、各科疫情報(bào)告人員均應(yīng)按法定傳染病報(bào)告時(shí)限，及時(shí)報(bào)告疫情，即甲類傳染病

及乙類傳染病中的艾滋病應(yīng)立即報(bào)告，6小時(shí)內(nèi)由預(yù)防保健科報(bào)縣疾控中心；乙類傳染

病和監(jiān)測(cè)區(qū)域內(nèi)的丙類傳染病12小時(shí)內(nèi)上報(bào)。

3、各類門診或住院醫(yī)生，接診傳染病人，一旦確診或疑似甲類傳染病的，應(yīng)及時(shí)

填寫“傳染病報(bào)告卡”，交疫情報(bào)告員。

4、預(yù)防保健科疫情管理員，每天收集疫情，分類登記，報(bào)告縣疾控中心，按期上

報(bào)各種報(bào)表，每月定期下科室核對(duì)疫情，檢查漏報(bào)、遲報(bào)情況并更正誤報(bào)，然后匯總、

統(tǒng)計(jì)、上報(bào)、存檔備查，并注意保密。

5、為鼓勵(lì)有關(guān)人員做好疫情報(bào)告工作，臨床科室醫(yī)師，及時(shí)準(zhǔn)確填報(bào)疫情卡片并

按時(shí)報(bào)告疫情的，應(yīng)給與表彰和獎(jiǎng)勵(lì)。如漏報(bào)、遲報(bào)、謊報(bào)疫情，按醫(yī)院《管理制度》

給與處罰，因此造成傳染病流行，觸犯刑律的依法移送司法機(jī)關(guān)處理。

（二十九）合理檢查、合理用藥制度

1、臨床檢查

1）新入院病人。對(duì)新入院的病人，接診醫(yī)師必須作出相應(yīng)的檢查，如體格檢查、

相應(yīng)的實(shí)驗(yàn)室檢查等，確保診斷的可靠性和科學(xué)性。

2）按病歷質(zhì)量要求對(duì)住院病人的相關(guān)檢查應(yīng)及時(shí)完成，確保病歷的完整性和科學(xué)

性。

3）醫(yī)保病人的特殊檢查，按醫(yī)保管理有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

4）車禍傷的特殊檢查，若檢查的項(xiàng)目較多、范圍較廣，須經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)同意。

2、臨床用藥

1）藥事管理委員會(huì)要充分發(fā)揮職能部門的作用，加強(qiáng)對(duì)臨床用藥的監(jiān)督和控制。

2）多發(fā)病、常見病的臨床用藥應(yīng)做到規(guī)范化，不該用的藥堅(jiān)決不用。

3）不得采購(gòu)和使用非臨床藥品及保健性藥品。

4）禁止藥商進(jìn)入醫(yī)院直銷藥品，科室不得自行購(gòu)藥，杜絕藥品聯(lián)勞現(xiàn)象的發(fā)生。

5）對(duì)貴重藥品的使用，必要時(shí)需報(bào)經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)審批。

6）抗生素的使用，要做到規(guī)范化，不得濫用抗生素。

違反上述規(guī)定，由直接責(zé)任人承擔(dān)所產(chǎn)生的一切費(fèi)用，并處以兩倍以上的經(jīng)濟(jì)處罰，

情節(jié)嚴(yán)重者扣發(fā)當(dāng)事人當(dāng)月獎(jiǎng)金。

（三十O）規(guī)范臨床用藥規(guī)定

1、全院醫(yī)（藥）及相關(guān)人員，必須嚴(yán)格遵守有關(guān)規(guī)定，合理用藥，禁止藥品聯(lián)勞,

自覺抵制私自推薦藥品，嚴(yán)禁向醫(yī)藥代表提供用藥數(shù)量及有關(guān)情況。

2、醫(yī)院將定期和不定期地組織人員抽查病歷、處方、檢查用藥的合理性，凡出現(xiàn)

不合理用藥的當(dāng)事人必須作出令人信服的解釋，否則承擔(dān)相關(guān)的責(zé)任。

3、定期組織抽查在一定時(shí)限內(nèi)的藥品使用情況，凡藥品使用過(guò)快的，必須查明原

因，并將有關(guān)情況在全院予以公布。

4、全院職工對(duì)藥廠推銷員在我院的違法行為應(yīng)進(jìn)行檢舉揭發(fā)。檢舉那些違反中紀(jì)

委的規(guī)定和有關(guān)法律法規(guī)發(fā)放聯(lián)勞費(fèi)的商家、收受聯(lián)勞費(fèi)的醫(yī)務(wù)人員、提供數(shù)據(jù)的藥劑

人員及其他人員、在藥品購(gòu)銷活動(dòng)中違規(guī)違紀(jì)的各級(jí)負(fù)責(zé)人。

5、各科室主任必須把規(guī)范用藥作為加強(qiáng)行風(fēng)建設(shè)重要工作來(lái)抓，主動(dòng)自查。藥劑

科有指導(dǎo)、檢查全院用藥的責(zé)任，藥劑人員有拒發(fā)不合格處方的權(quán)力，如全院用藥嚴(yán)重

不合理，濫用、亂用藥情況嚴(yán)重發(fā)生時(shí)，藥劑科應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。

6、凡頂風(fēng)違紀(jì)、嚴(yán)重違規(guī)者，醫(yī)院將按規(guī)定給予黨紀(jì)、政紀(jì)處理。情節(jié)嚴(yán)重違反

法律法規(guī)者，將移交司法機(jī)關(guān)處理。

（三十一）合理使用抗生素制度

1、應(yīng)嚴(yán)格掌握抗生素的適應(yīng)證、禁忌證，以及藥物的配伍禁忌，選擇敏感的，毒

副作用小的抗生素。

2、嚴(yán)格掌握與控制預(yù)防性抗生素的使用，在使用過(guò)程中，應(yīng)注意監(jiān)測(cè)其耐藥性的

變化，密切觀察菌群失調(diào)的先兆。

3、盡量減少抗生素的使用不當(dāng)和對(duì)其的依賴性。

4、已確定為病毒性疾病或疑為病毒性疾病的不使用抗生素。

5、發(fā)熱原因不明者，在弄清病原學(xué)診斷前，不用抗生素，以免影響臨床典型癥狀

的出現(xiàn)和病原體的檢出。對(duì)于病情特別嚴(yán)重的細(xì)菌感染患者，可試選抗生素。

6、盡量避免皮膚、粘膜等局部應(yīng)用抗生素。抗菌藥物的局部應(yīng)用，易造成耐藥菌

株的產(chǎn)生，引起皮膚的過(guò)敏反應(yīng)，尤以青霉素類、頭抱菌素類、氨基糖忒類等不宜使用。

必要時(shí)，可用新霉素、桿菌肽、磺胺嗑唬銀等。

7、聯(lián)合使用抗菌素，必須有嚴(yán)格的指征。聯(lián)合使用抗生素，應(yīng)能達(dá)到協(xié)同或相加

的作用，并達(dá)到減少藥量、減少毒副作用，防止或延緩耐藥菌株產(chǎn)生的目的。不可無(wú)根

據(jù)地隨意聯(lián)合用藥，特別是起無(wú)關(guān)作用和拮抗作用的?？股芈?lián)合用藥的指征是單用一

種抗生素不能控制的嚴(yán)重感染（包括敗血癥、細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、化膿性腦膜炎等）、混

合感染、頑固性感染及需長(zhǎng)期用藥防止細(xì)菌產(chǎn)生耐藥的情況。一般以二聯(lián)為宜，B-內(nèi)

酰胺類與氨基糖氟類宜聯(lián)合應(yīng)用。

8、選用抗生素要嚴(yán)格掌握適應(yīng)癥。

1）應(yīng)根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)和藥敏結(jié)果選用毒副作用小的抗生素。

2）盡量能避免應(yīng)用廣譜抗生素，以防止引起宿主自身藥群失調(diào)，而導(dǎo)致耐藥菌株

的產(chǎn)生。

3）對(duì)于感染特別嚴(yán)重者，可選按臨床估計(jì)的病原菌選擇抗生素。

4）對(duì)新生兒、老年人、孕婦及肝腎功能障礙者，應(yīng)謹(jǐn)慎選用抗生素及酌情調(diào)整給

藥方案。

9、使用抗生素應(yīng)注意配伍禁忌及合理給藥。靜脈滴注時(shí)，抗生素之間，抗生素和

激素，維生素及血管活性藥物之間，均可發(fā)生配伍禁忌或相互作用，使抗生素的活力受

到影響，甚至產(chǎn)生毒性反應(yīng)?？股氐慕o藥時(shí)間及方法要視其血藥濃度，毒副作用而定。

10、藥劑科應(yīng)定期統(tǒng)計(jì)各科室抗生素消耗量及使用類型。按規(guī)定對(duì)某些抗生素實(shí)行

限制性使用，并根據(jù)本院常見病原菌的耐藥譜，調(diào)整用藥，以保證抗生素的活力和減少

耐藥菌株的產(chǎn)生。

11、嚴(yán)格控制抗生素的預(yù)防使用。

1）禁止無(wú)針對(duì)性地、以廣譜抗生素作為預(yù)防感染的手段。

2）對(duì)無(wú)感染跡象的昏迷、非感染性休克、惡性腫瘤、腦血管意外、糖尿病及接受

侵襲性操作者，不必預(yù)防性使用抗生素。

3）流行性腦膜炎流行期間，為了減少帶菌者，如果不能使用磺碳按類藥物，可考

慮應(yīng)用抗生素。

4）外科手術(shù)的預(yù)防性用藥。

抗生素的預(yù)防性應(yīng)用，主要用于手術(shù)中組織損傷嚴(yán)重、手術(shù)時(shí)間及疑為受細(xì)菌污

染的手術(shù)?；颊呱眢w衰弱及免疫低下且對(duì)院內(nèi)感染易感者，手術(shù)前預(yù)防用藥，可以提高

抗生素在手術(shù)中的血藥濃度，一旦有細(xì)菌侵入，可以得到有效控制。

12、一般感染時(shí)，抗生素使用至體溫正?；虬Y狀消失后72-96小時(shí)停藥，對(duì)于急

性感染采用抗生素治療的病人，用藥后72小時(shí)臨床療效不顯著者，應(yīng)根據(jù)情況選用其

它敏感藥物。

13、為預(yù)防抗生素過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生，在使用B-內(nèi)酰胺類，青霉素類、頭抱菌素類等

抗生素前，要詢問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史，并做皮內(nèi)試驗(yàn)。氨基糖忒類除非有特殊指征，一般使用

前不行皮內(nèi)試驗(yàn)。

14、嚴(yán)格按醫(yī)院抗生素階梯用藥規(guī)定進(jìn)行。

（三十二）?？茖Ｖ沃贫?/p>

1、本院對(duì)專科病人實(shí)行?？茖Ｖ蔚尼t(yī)療工作制度。

2、專科病人原則上實(shí)行分流至?？七M(jìn)行診斷治療，其他科室不得收治。

3、急診?？撇∪嗽诰o急施救后，應(yīng)轉(zhuǎn)入專科治療或請(qǐng)?？漆t(yī)師會(huì)診或請(qǐng)專科醫(yī)師

協(xié)同搶救治療。

4、同一病人患多科疾病者，應(yīng)以就診時(shí)為主要表現(xiàn)的疾病進(jìn)行收治，特邀相應(yīng)的

?？漆t(yī)師進(jìn)行會(huì)診，協(xié)助治療。

5、?？漆t(yī)師收治的專科住院病人，由收治的專科醫(yī)師進(jìn)行處置治療，其護(hù)理工作

由住院部護(hù)理辦公室統(tǒng)一負(fù)責(zé)。

6、專科病人需要進(jìn)行手術(shù)治療者，小手術(shù)可在科室內(nèi)進(jìn)行，較大手術(shù)或有一定難

度的手術(shù)或容易導(dǎo)致感染的手術(shù)等必須到手術(shù)室進(jìn)行手術(shù)，嚴(yán)防術(shù)中術(shù)后感染。

7、收治他科的?？撇∪耍自\醫(yī)師不轉(zhuǎn)入?？浦委熁虿谎?qǐng)專科醫(yī)師會(huì)診協(xié)助治

療，造成患者治療缺陷而釀成醫(yī)療糾紛，經(jīng)鑒定是由缺乏專科治療所導(dǎo)致，其所造成的

損失由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)。

（三十三）各級(jí)醫(yī)療人員去向報(bào)告制度

1、科主任（護(hù)士長(zhǎng)）、主治醫(yī)師外出開會(huì)、學(xué)習(xí)、會(huì)診及休假等，必須經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn),

并向科主任報(bào)告協(xié)調(diào)安排工作。

2、其他醫(yī)護(hù)人員有事要向科主任請(qǐng)假。

3、各科室建立科主任、主治醫(yī)師、醫(yī)師（士）去向日志（包括院內(nèi)），以便隨時(shí)聯(lián)

系。如不向科室及有關(guān)部門報(bào)告而耽誤工作者，要追究責(zé)任。

4、遇有重大疫情或突發(fā)性公共衛(wèi)生事件發(fā)生時(shí)，各級(jí)醫(yī)護(hù)人員均不得離開工作崗

位；若有特殊情況確須離開工作崗位，必須經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后方可離開。

（三十四）無(wú)菌操作原則

1、在執(zhí)行無(wú)菌操作時(shí)，必須明確物品的無(wú)菌區(qū)和非無(wú)菌區(qū)。

2、執(zhí)行無(wú)菌操作前，先戴帽子、口罩、洗手，并將手擦干，注意空氣和環(huán)境清潔。

3、夾取無(wú)菌物品，必須使用無(wú)菌持物鉗。

4、進(jìn)行無(wú)菌操作時(shí)，凡未經(jīng)消毒的手、臂，均不可直接接觸無(wú)菌物品或超過(guò)無(wú)菌

區(qū)取物。

5、無(wú)菌物品必須保存在無(wú)菌包或滅菌容器內(nèi)，不可暴露在空氣中過(guò)久。無(wú)菌物與

非無(wú)菌物應(yīng)分別放置。無(wú)菌包一經(jīng)打開即不能視為絕對(duì)無(wú)菌，應(yīng)盡早使用。凡已取出的

無(wú)菌物品雖未使用也不可再回收無(wú)菌容器內(nèi)。

6、無(wú)菌包應(yīng)按消毒日期順序放置在固定的櫥柜內(nèi)，并保持清潔干燥，現(xiàn)非滅菌包

分開放置，并經(jīng)常檢查無(wú)菌包或容器是否過(guò)期，其中用物是否適量。

7、無(wú)菌鹽水及酒精，新潔爾滅棉球罐每周消毒一次，容器內(nèi)敷料如干棉球、紗布

塊等，不可裝得過(guò)滿，以免取用時(shí)碰在容器外面被污染。

（三十五）消毒隔離制度

1、醫(yī)務(wù)人員上班時(shí)間要衣帽整齊，下班就餐，開會(huì)時(shí)應(yīng)脫去工作服。

2、診療換藥處置工作后均應(yīng)洗手，必要時(shí)用消毒液泡洗。無(wú)菌操作時(shí)，要嚴(yán)格遵

守?zé)o菌操作規(guī)程。

3、無(wú)菌器械容器、器械敷料缸、持物鉗等，要定期消毒、滅菌，消毒液定期更換,

體溫計(jì)用后要用消毒液浸泡。

4、病房應(yīng)定時(shí)通風(fēng)換氣，每日空氣消毒，拖洗地面，床頭桌及椅子每日濕擦，抹

布要專用，定期消毒。

5、換下污衣被服，放于指定處，不隨地亂丟，不在病房清點(diǎn)，便器每次用后清洗

消毒。

6、各種醫(yī)療用具，使用后均須消毒備用，藥杯、餐具必須消毒后再用，病人被褥

要定期更換消毒。

7、有嚴(yán)重感染的病人，放單獨(dú)病房，病室在事先進(jìn)行消毒。

8、出院病人的單元，必須做好終末處理，床、椅、桌及墻壁，應(yīng)用消毒液擦洗，

床墊被褥洗曬消毒，死亡病人的被褥應(yīng)更換.用具應(yīng)消毒。

9、傳染病人按常規(guī)隔離，兒科門診應(yīng)設(shè)預(yù)檢，疑似傳染病，應(yīng)在觀察室隔離，病

人的排泄物和用過(guò)的物品，要進(jìn)行消毒處理。未經(jīng)消毒的物品，不得帶出病房，也不得

給他人使用，病人用過(guò)的被服應(yīng)消毒后再交洗衣房清洗。

10、傳染病人在指定的范圍內(nèi)活動(dòng)，不準(zhǔn)互串病房和外出。到他科診療時(shí)，應(yīng)做好

消毒隔離工作，出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后應(yīng)進(jìn)行終末消毒。門診病人應(yīng)在指定地點(diǎn)候

診、檢查和治療，不要在門診各處走動(dòng)，以防交叉感染。

11、傳染病人，按病種分區(qū)隔離，工作人員進(jìn)入污染區(qū)要穿隔離衣，接觸不同病種

時(shí)，應(yīng)更換隔離衣、洗手，離開污染區(qū)時(shí)，脫去隔離衣。

12、凡厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人，應(yīng)嚴(yán)格隔離。病人用過(guò)后的器械、被

服、房間都要嚴(yán)格消毒處理，用過(guò)的敷料要燒毀。

13、進(jìn)入治療室、換藥室應(yīng)衣帽整潔、戴口罩、私人物品不準(zhǔn)帶入室內(nèi)，嚴(yán)格遵守

無(wú)菌操作原則。隔離傷口用物立即消毒處理。

14、治療換藥室，每天通風(fēng)換氣，清潔、用消毒液拖地，紫外線照射，或用消毒液

噴霧消毒.每十天徹底大掃除一次。

15、每天檢查無(wú)菌物品是否過(guò)期，注射器盒及鹽水棉球和紗布缸每天更換。用過(guò)的

物品與未用過(guò)的物品嚴(yán)格分開，并有明顯標(biāo)志。

16、治療室的抹布、拖把等用具應(yīng)專用。

17、換藥車上用物定期更換和滅菌，每周總滅菌一次。換藥用具應(yīng)先消毒處理，再

進(jìn)行清洗、滅菌。

（三十六）退休人員返聘管理規(guī)定

1、返聘條件

1）科室或醫(yī)院工作需要，崗位離不開，本人同意返聘者。

2）能堅(jiān)持全日正常工作。擔(dān)任主治醫(yī)（技、護(hù)）師以上職務(wù)者，確因工作需要，

但身體等原因不能堅(jiān)持全日工作，由科室提出申請(qǐng)，報(bào)院辦公會(huì)批準(zhǔn)，可以按半日工作

聘任。

3）在院外沒有個(gè)人收入的兼職服務(wù)工作。

2、返聘人員職責(zé)與要求

1）返聘人員與在編職工同樣履行職責(zé)，自覺遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度。

2）返聘人員要從醫(yī)院利益出發(fā)，服從醫(yī)院的工作安排。

3）返聘人員到外單位會(huì)診、手術(shù)或查房等，要按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定執(zhí)行，不得自行

聯(lián)系外出會(huì)診。

3、返聘人員待遇

1）返聘人員返聘期間和在編職工享受同樣待遇。經(jīng)批準(zhǔn)返聘半日工作者，獎(jiǎng)金享

受一半。

2）其他待遇仍按國(guó)家有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。

4、返聘與解聘手續(xù)

1）首先科室需要，由個(gè)人寫出書面申請(qǐng)，科室簽署意見后報(bào)院長(zhǎng)批準(zhǔn)并聘任。

2）個(gè)人自愿辭聘者，應(yīng)提前一月向醫(yī)院申請(qǐng)。

3）對(duì)違犯醫(yī)院有關(guān)規(guī)定的返聘人員，醫(yī)院有權(quán)隨時(shí)解聘。

（三十七）醫(yī)療安全管理制度

1、各病房要嚴(yán)格執(zhí)行三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制：科主任每日查房一次；主治醫(yī)師每日查房

二次；住院醫(yī)師執(zhí)行24小時(shí)負(fù)責(zé)制，同時(shí)做好一切查房記錄。

2、對(duì)疑難重危病人要及時(shí)組織科內(nèi)病歷討論或組織院內(nèi)外會(huì)診。

3、對(duì)死亡病歷要進(jìn)行及時(shí)討論以總結(jié)經(jīng)驗(yàn)、吸取教訓(xùn)，進(jìn)一步提高診療水平。

4、對(duì)住院病人的一切技術(shù)性操作，要按照各級(jí)各類專業(yè)技術(shù)人員職責(zé)范圍進(jìn)行；

對(duì)復(fù)雜、疑難或有一定危險(xiǎn)性的操作，要在上級(jí)醫(yī)師的指導(dǎo)下進(jìn)行，決不允許進(jìn)修或?qū)?/p>

習(xí)醫(yī)生擅自處理。

5、嚴(yán)格手術(shù)分級(jí)制度，堅(jiān)決杜絕越級(jí)、越格手術(shù)，對(duì)一些重大破壞性手術(shù)（如臟

器部分或全部切除、肢體切除等）及新開展的手術(shù)應(yīng)報(bào)院長(zhǎng)或分管院長(zhǎng)審批。

6、堅(jiān)決杜絕做非專業(yè)性手術(shù)。

7、手術(shù)病人，術(shù)前應(yīng)對(duì)診斷、術(shù)式進(jìn)行反復(fù)討論，對(duì)術(shù)中可能發(fā)生的意外或并發(fā)

癥要有防范措施，要把可能發(fā)生的一切危險(xiǎn)與預(yù)后情況向病人親屬或單位領(lǐng)導(dǎo)說(shuō)清楚、

講明白，要在親屬完全同意手術(shù)并同時(shí)在手術(shù)協(xié)議書簽字蓋章（手印）后方可安排手術(shù)。

門診手術(shù)或急癥手術(shù)參照此程序執(zhí)行。

8、對(duì)當(dāng)日手術(shù)病人，手術(shù)室人員和手術(shù)醫(yī)師要陪同病人一同進(jìn)入手術(shù)室直至結(jié)束

后將病人安全送回病房為止；只有手術(shù)者本人或經(jīng)單位授權(quán)的才有權(quán)向病人家屬講解或

答疑，不允許他人隨意解釋或答復(fù)。

9、手術(shù)麻醉科接到急癥手術(shù)電話或通知后，做好一切手術(shù)準(zhǔn)備，不允許以任何理

由拒絕手術(shù)或延誤時(shí)間。

10、各種手術(shù)標(biāo)本（含冰凍標(biāo)本）若須病檢的要由手術(shù)醫(yī)師及時(shí)送病理科進(jìn)行病檢。

11、凡住院病人，未經(jīng)院長(zhǎng)或分管副院長(zhǎng)批準(zhǔn)不準(zhǔn)擅自轉(zhuǎn)科、轉(zhuǎn)院或到院外做任何

檢查或處理，不準(zhǔn)擅自外出或回家，未經(jīng)科主任同意不準(zhǔn)出具住院病人的病情材料或證

明。

12、對(duì)死亡或有爭(zhēng)議病歷，在未做出妥善處理前要由科主任保管，不準(zhǔn)私自涂改偽

造，不準(zhǔn)外借或復(fù)印，涉及上級(jí)醫(yī)療行政部門或公、檢、法、律師需調(diào)閱材料者，要經(jīng)

分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)。

13、各種檢查回報(bào)單應(yīng)按順序粘貼，各種病情介紹單或診斷證明書亦應(yīng)附于病歷上。

14、出院總結(jié)和死亡記錄應(yīng)在當(dāng)日完成。出院總結(jié)內(nèi)容包括病歷摘要及各項(xiàng)檢查要

點(diǎn)、住院期間的病情轉(zhuǎn)變及治療過(guò)程、效果、出院時(shí)情況、出院后處理方針和隨診計(jì)劃

（有條件的醫(yī)院應(yīng)建立隨診制度）由經(jīng)治醫(yī)師書寫，科主任或主治醫(yī)師審查簽字。死亡

記錄除病歷摘要、治療經(jīng)過(guò)外，應(yīng)記載搶救措施、死亡時(shí)間、死亡原因由經(jīng)治醫(yī)師書寫,

科主任或主治醫(yī)師審查簽字。凡做病理解剖的病員應(yīng)有詳細(xì)的病理解剖記錄及病理診

斷。死亡病歷討論也應(yīng)做詳細(xì)記錄。

15、中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合病歷應(yīng)包括中醫(yī)、中西醫(yī)結(jié)合診斷和治療內(nèi)容。

二、門診部分

（三十八）門診就診須知

1、患者就診時(shí)，須先掛號(hào)，后到相關(guān)科室就診；急診患者，可先就診，后補(bǔ)掛號(hào)。

2、本院實(shí)行就診一劃價(jià)一繳費(fèi)一取藥一治療的就診程序。

3、就診病人及親屬應(yīng)遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，積極配合醫(yī)護(hù)人員對(duì)患者進(jìn)行的檢查

治療。

4、為了維護(hù)患者自身權(quán)利，請(qǐng)自覺索取繳費(fèi)票據(jù)，不出具票據(jù)者可拒絕繳費(fèi)；對(duì)

醫(yī)務(wù)人員私自收費(fèi)者，請(qǐng)廣大患者如實(shí)舉報(bào)，一經(jīng)查實(shí)，舉報(bào)者可獲得舉報(bào)金額三倍的

獎(jiǎng)勵(lì)。

5、特別提醒：繳費(fèi)取藥時(shí)，請(qǐng)妥善保管好隨身財(cái)物，防止遺失。

6、病人及親屬有維護(hù)醫(yī)院正常醫(yī)療秩序的責(zé)任和義務(wù)；對(duì)尋釁滋事、擾亂醫(yī)院正

常醫(yī)療工作秩序的當(dāng)事人將移送公安機(jī)關(guān)處理。

7、本院對(duì)“急診住院病人、交通事故傷員、產(chǎn)婦住院分娩”實(shí)行免費(fèi)接診。

（三十九）門診工作制度

1、科主任應(yīng)加強(qiáng)對(duì)本科門診的業(yè)務(wù)技術(shù)領(lǐng)導(dǎo)。各科（特別是內(nèi)、外、小兒、骨傷、

口腔、肛腸等科）醫(yī)師應(yīng)協(xié)助科主任管理本科的門診工作。

2、參加門診工作的醫(yī)務(wù)人員，在門診部統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)下進(jìn)行工作。

3、對(duì)疑難重病員不能確診，病員兩次復(fù)診仍不能確診者，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師診視。

對(duì)某些慢性病員和專科病員，應(yīng)根據(jù)醫(yī)院規(guī)定分科就診。

4、對(duì)高燒病員、重病員、60歲以上老人及來(lái)自遠(yuǎn)地的病員，應(yīng)提前安排門診。

5、對(duì)病員要進(jìn)行認(rèn)真檢查，簡(jiǎn)明扼要準(zhǔn)確地記載門診病歷?？浦魅螒?yīng)定期檢查門

診醫(yī)療質(zhì)量。

6門診檢驗(yàn)、放射等各種檢查結(jié)果，必須做到準(zhǔn)確及時(shí)。門診手術(shù)應(yīng)根據(jù)條件規(guī)定

一定范圍。

7、門診各科與住院部應(yīng)加強(qiáng)聯(lián)系，積極收治病員住院治療，確保醫(yī)療安全。

8、加強(qiáng)檢診做好分診工作，嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度，防止交叉感染。做好疫情報(bào)

告，對(duì)發(fā)燒病人要進(jìn)行分流而治。

9、門診工作人員要做到關(guān)心體貼病員，態(tài)度和藹，有禮貌，耐心地解答問(wèn)題。盡

量簡(jiǎn)化手續(xù)，有計(jì)劃地安排病員就診。

10、門診應(yīng)經(jīng)常保持清潔整齊，改善候診環(huán)境，加強(qiáng)候診教育，宣傳衛(wèi)生防病、計(jì)

劃生育和優(yōu)生學(xué)知識(shí)。

11、門診醫(yī)師要采用保證療效，經(jīng)濟(jì)便宜的治療方法，科學(xué)用藥、合理用藥，合理

檢查、合理治療，盡可能減輕病員的負(fù)擔(dān)。

12、對(duì)基層或外地轉(zhuǎn)診病人，要認(rèn)真診治。在轉(zhuǎn)回基層或原地時(shí)要提出診治意見。

（四十。）門診消毒隔離制度

1、門診候診室必須保持清潔，地面、門窗、內(nèi)壁每日進(jìn)行濕式清擦一次。

2、門診每天應(yīng)進(jìn)行空氣消毒。

3、門診觀察室要保持空氣新鮮，經(jīng)常通風(fēng)換氣，室內(nèi)要經(jīng)常進(jìn)行消毒，如有污染,

隨即清除和消毒，對(duì)不明高熱病人或疑似傳染病人，在病人離開后要進(jìn)行沏底消毒。

4、廁所必須保持潔凈。由衛(wèi)生員進(jìn)行消毒，廁所地面及便池內(nèi)外，不準(zhǔn)帶有污染

痕跡，如有病人排泄物等，應(yīng)即消除和消毒。

5、門診各科室的污染廢料、紗布、棉球等，必須集中放在一起，每日由本科人員

進(jìn)行焚化處理，絕不準(zhǔn)亂扔、亂放，更不能混為一般垃圾處理。

6、肝炎診室和夏季腸道門診診室，每日進(jìn)行消毒，隨時(shí)污染隨時(shí)消毒。室內(nèi)陳設(shè)

物及門窗、四壁，應(yīng)經(jīng)常用消毒液噴霧或浸泡拭布進(jìn)行清擦。室內(nèi)不得陳放食品和就餐。

（四十一）門診首診負(fù)責(zé)制度

1、為了提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，改進(jìn)服務(wù)態(tài)度，確保病員的生命安全，必須認(rèn)真執(zhí)行

上級(jí)規(guī)定的《首診負(fù)責(zé)制》。

2、《首診負(fù)責(zé)制》是指凡到我院掛號(hào)或就診的病員，首診的科室和醫(yī)師對(duì)病員的檢

查、診斷、治療和搶救均應(yīng)承擔(dān)責(zé)任的制度。

3、對(duì)門診掛號(hào)的病員，首診醫(yī)師必須詳細(xì)詢問(wèn)病史，體格檢查、必要的輔助檢查

和處理，應(yīng)認(rèn)真地進(jìn)行門診病歷記錄。經(jīng)檢診后，如屬本科疾病，首診醫(yī)師應(yīng)負(fù)責(zé)處理,

如診斷處理困難，應(yīng)及時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師會(huì)診；如不屬本科疾病，或者同時(shí)存在其他?？萍?/p>

病時(shí)，則應(yīng)及時(shí)請(qǐng)求會(huì)診，除參加會(huì)診的?？仆廪D(zhuǎn)科外，首診醫(yī)生應(yīng)對(duì)病員進(jìn)行處理。

4、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將病員移交接班醫(yī)師。交班時(shí)首診醫(yī)師必須將病員面對(duì)面

地交班，交待清楚，做好記錄后方能離去。

5、對(duì)未脫險(xiǎn)，急、危、重病員，首診醫(yī)師應(yīng)采取有效的搶救措施，如不屬本科疾

病，應(yīng)一面搶救一面請(qǐng)他科醫(yī)師會(huì)診。被邀請(qǐng)的醫(yī)師，應(yīng)立即趕到現(xiàn)場(chǎng)，按首診醫(yī)師的

責(zé)任進(jìn)行搶救。

6、