三甲措施及迎評方略醫(yī)院等級評審的目的：構(gòu)架三級醫(yī)療服務(wù)體系，醫(yī)療機構(gòu)監(jiān)管工作逐漸走向規(guī)范化、系統(tǒng)化、原則化；此前的評審方式————運動式的量化評審模式，評審后原地運動，照舊如舊。現(xiàn)階段評審方式————質(zhì)量管理的持續(xù)改善模式，質(zhì)量管理的螺旋式上升，逐漸提高。等級醫(yī)院評審模式PDCA循環(huán)P——計劃，確定方針和目的，活動計劃D——執(zhí)行，實地去做，實現(xiàn)計劃內(nèi)容C——檢查，總結(jié)執(zhí)行成果，重視效果，找出問題A——行動，對總結(jié)成果進行處理，未處理的進入下一種循環(huán)PDCA管理的評審模式全面質(zhì)量管理、CQI(特許質(zhì)量協(xié)會)、PDCA管理探索科學(xué)的原則和指標(biāo)體系借鑒日本、臺灣地區(qū)評審原則北京地區(qū)醫(yī)院持續(xù)9年試點各省市衛(wèi)生廳局的評價實踐衛(wèi)生部持續(xù)5年醫(yī)院管理年活動國際患者安全目的啟動美國單病種過程質(zhì)量管理指標(biāo)體系PDCA管理的評審模式1月衛(wèi)生部正式啟動評審原則起草工作，3月北京地區(qū)18家三級醫(yī)院試點使用.4月22日衛(wèi)生部醫(yī)管司正式公布了【有關(guān)印發(fā)《三級綜合醫(yī)院評審原則》的告知（衛(wèi)醫(yī)管發(fā)〔〕33號PDCA管理的評審模式特點指導(dǎo)醫(yī)院加強平常管理與質(zhì)量持續(xù)改善重視內(nèi)涵管理和過程管理運用PDCA管理工具PDCA管理的評審模式二.三級綜合醫(yī)院評審細則（2011版）框架與特點12第三章患者安全34第一章堅持醫(yī)院公益性第二章醫(yī)院服務(wù)第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改善5第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改善6第六章醫(yī)院管理7第七章平常記錄學(xué)評價共7章73節(jié)378條用于對三級綜合醫(yī)院實地評審，同步作為醫(yī)院自我評價與持續(xù)改善之用。細則項目分類基本條款合用于所有的三級醫(yī)院關(guān)鍵條款必須做好的條款可選項目需要審批，不能自行決定第一章至第六章各章節(jié)的條款分布

章節(jié)條款核心第一章堅持醫(yī)院公益性631344第二章醫(yī)院服務(wù)833385第三章患者安全1025264第四章醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進2716337927第五章護理管理與質(zhì)量持續(xù)改進530532第六章醫(yī)院管理11601076合計6734263648評審表述方式（一）評審采用A、B、C、D、E五檔表述方式。Ａ-優(yōu)秀Ｂ-良好Ｃ-合格Ｄ-不合格Ｅ-不合用，是指衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院功能任務(wù)未同意的項目，或同意不設(shè)置的項目。評審成果體現(xiàn)的方式評審結(jié)果表達的方式ABCD優(yōu)秀良好合格不合格達標(biāo)率≥90%達標(biāo)率≥80%達標(biāo)率≥60%達標(biāo)率＜60%完全達到一般水平之上一般水平一般水平以下有持續(xù)改進措施落實有監(jiān)管、檢查結(jié)果能有效執(zhí)行有制度、規(guī)章、流程起點判定原則鑒定原則是要到達“Ｂ-良好”檔者，必須先符合“Ｃ-合格”檔的規(guī)定，要到“Ａ-優(yōu)秀”，必須先符合“Ｂ-良好”檔的規(guī)定。

C合格檔

B良好檔A優(yōu)秀檔A檔B檔C檔持續(xù)改進ABc貫徹、考核基本規(guī)定持續(xù)改善意義原則條款性質(zhì)（對應(yīng)PDCA）評審方式表達結(jié)果D不合格C合格B良好A優(yōu)秀僅有制度或規(guī)章或流程P或全無有制度且能有效執(zhí)行PD有監(jiān)管有檢查結(jié)果PDC有改進措施落實PDCA第一章至第六章評審成果評審結(jié)果項目類別C級B級A級甲等醫(yī)療項目≥90%48款≥60%32款≥20%11款乙等≥80%≥50%≥10%評審方式表達結(jié)果

核心條款

醫(yī)院等級C級

B級A級甲等醫(yī)院護理指標(biāo)≥100%2款≥70%≥20%乙等醫(yī)院≥100%≥60%≥10%4．16．1．1．2【Ｃ】能提供24小時急診檢驗服務(wù)。1．能提供24小時急診檢驗服務(wù)。2．急診項目設(shè)置充分征求臨床科室意見，使檢驗項目既能滿足危急情況下診斷治療的需求，又不過度浪費急診資源。3．明確急診檢驗報告時間，臨檢項目≤30分鐘出報告，生化、免疫項目≤2小時出報告。【Ｂ】符合“Ｃ”，并1．檢驗項目滿足危急情況下診療需求，開展必須的常規(guī)檢查。2．急診檢驗項目在規(guī)定時間內(nèi)報告?！荆痢糠稀埃隆?，并1．開展急性心肌梗死標(biāo)志物、凝血功能、D-二聚體和C反應(yīng)蛋白等指標(biāo)的測定。2．臨床各科對開展急診檢驗服務(wù)滿意度高。4．16．1．2【Ｃ】實施危急值報告制度。1．有危急值報告制度與報告流程。2．根據(jù)臨床需要，共同制定危急值報告項目和范圍。【Ｂ】符合“Ｃ”，并檢驗人員熟悉危急值報告項目和范圍。【Ａ】符合“Ｂ”，并有完整的危急值報告登記資料。十六、臨床檢查管理與持續(xù)改善護理管理組織體系三級、垂直管理分級管理檔案

科室常規(guī)、專科、制度組織體系分層級管理制度

科室管理體系的建立人員知曉狀況科室多種記錄，簽字等護理安全管理質(zhì)量與安全管理體系2、主動報告記錄科室不良事件

意外情況

應(yīng)急預(yù)案分析改進醫(yī)療風(fēng)險防范措施應(yīng)急管理體系護理人力資源管理2、合理配置、工作人員能級與級別相適應(yīng)、人力庫1、人員管理規(guī)定資質(zhì)審核3、根據(jù)醫(yī)院特點、人員結(jié)構(gòu)體系、崗位設(shè)置

4、績效考核制度

福利待遇職業(yè)防護制度5、在職繼續(xù)教育專項技能培訓(xùn)人員全員參與，統(tǒng)一并強化認識等級評審對醫(yī)院來說是頭等大事。關(guān)系到醫(yī)院的聲譽和生死存亡。對醫(yī)院：醫(yī)院等級評審是對醫(yī)院綜合實力的全面衡量，借此機會進行全面的自我提高?？剖易龅剑焊鞅M其能、各盡其職、各盡其力、各盡其責(zé)。

1、訪談：醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)、部門負責(zé)人、醫(yī)院員工、病人及家眷等。交待發(fā)言的措施、技巧、方略做到統(tǒng)一認識、統(tǒng)一目的、統(tǒng)一措施、統(tǒng)一技巧二、從評審的措施-122、查閱：1）制度、指南、規(guī)范、操作常規(guī)、預(yù)案、記錄有經(jīng)驗的員工進行“健全和完善”2）病歷：組織人員檢查（自評期間）。死亡病歷、高費用病歷、危重病人、大手術(shù)等是評審的重點量大、專業(yè)性強；檢查人員必須熟悉原則和常規(guī)、制度，以及?？浦R和技能，才能發(fā)現(xiàn)缺陷，提出對應(yīng)的整改方案3、現(xiàn)場抽問/考：制度、職責(zé)、專業(yè)理論、操作1）規(guī)定人人必須掌握和過關(guān)2）定期學(xué)習(xí)：制定計劃，分層、崗位及專業(yè)，運用晨交班、課內(nèi)每周業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)和會議貫徹3）培訓(xùn)、練習(xí)：操作4）考核：提問、筆試、技能2）定期召開病員聯(lián)席會：規(guī)定每周一次參與人員：病人及家眷、護士長、住院總醫(yī)師必須參與，必要時科室主任內(nèi)容：①聽取病人及家眷對醫(yī)院、科室的意見、提議②簡介：醫(yī)院、科室優(yōu)勢；制度、規(guī)定；③健康講座：1）工作人員平時加強與病人聯(lián)絡(luò)、溝通4、問卷調(diào)查：滿意度、意見、提議一、臨床檢查組檢查人員及安排1、臨床檢查檢查組由1人構(gòu)成，檢查時間為二天半。2、檢查范圍：檢查科、發(fā)匯報的臨床試驗室及被追蹤到的有關(guān)臨床科室和職能部門。二、時間安排1、第一天上午：先集中聽取匯報，匯報會結(jié)束后，查閱各類文獻。重要包括：質(zhì)量手冊、程序文獻、SOP和登記表單。檢查過程中重點理解文獻的規(guī)范性、可操作性和覆蓋面等,并抽查2-3名技術(shù)人員，理解其對質(zhì)量體系文獻的理解和掌握狀況。2、第一天下午和第二天全天：現(xiàn)場檢查和追蹤檢查。參照《衛(wèi)生部三甲醫(yī)院評審原則》，按《安徽省實行細則》中的評審措施逐項檢查，并做記錄。二、時間安排3、第三天上午：補缺補差，按照原則完畢所有檢查項目。4、第三天下午：匯總檢查狀況，并進行評分，撰寫檢查總結(jié)。三、檢查內(nèi)容、措施和規(guī)定內(nèi)容：1、十六、臨床檢查管理與持續(xù)改善的所有條款措施：參照《衛(wèi)生部三甲醫(yī)院評審原則》《安徽省實行細則》中的評審措施，采用問、聽、看、查閱文獻、現(xiàn)場檢查和追蹤檢查相結(jié)合的方式，完畢所有檢查內(nèi)容。規(guī)定：1、檢查資料規(guī)定為衛(wèi)生部原則頒布后來評審周期內(nèi)的所有資料。(檢查組少部分條款需提供近2年資料)2、不進行現(xiàn)場評分，只記錄現(xiàn)場檢查狀況。3、重視質(zhì)量的持續(xù)改善。衛(wèi)生部和衛(wèi)生廳規(guī)定必須有追蹤檢查

1、臨床檢查項目滿足臨床需要，保證每一項成果的精確性，成果匯報時間滿足臨床診斷需求，匯報單格式規(guī)范統(tǒng)一與否常規(guī)開展室內(nèi)質(zhì)控未參與室間質(zhì)評項目的替代評估方案收費是否符合要求

TATTAT公示報告單格式量值溯源相關(guān)儀器校準(zhǔn)驗證相關(guān)儀器分析性能評估方法學(xué)確認結(jié)果可比性1.開展的項目能否滿足臨床診療需求（外包項目查合作協(xié)議，合作單位資質(zhì)，質(zhì)量保證文件）2.項目開展的地點（實驗室），重復(fù)開展情況提供所有檢驗項目和參加室間質(zhì)評檢驗項目一覽表室間質(zhì)評室內(nèi)質(zhì)控失控處理記錄SOP試劑證書、出入庫登記相關(guān)儀器操作卡、標(biāo)識相關(guān)儀器的檔案（包括說明書、校準(zhǔn)、維護、維修、保養(yǎng)記錄等）隨機抽查2-4個項目（具體項目數(shù)量和種類，由檢查者自行決定）抽取近2年新開展的項目2項，按4.16.1.4的評審要點檢查2.危急值登記與匯報在LIS系統(tǒng)獲取危急值報告查檢驗科危急值登記報告本（結(jié)果復(fù)檢、病人信息、電話報告時間、報告人、臨床接電話人、報告失敗處理、第二次報告時間間隔、是否補發(fā)正式報告等）查危急值報告制度和流程與臨床討論及征求臨床意見記錄現(xiàn)場抽查2人了解對危急值報告和范圍的熟悉程度追蹤臨床科室對對應(yīng)危急值報告的應(yīng)答和處理（重點查登記）七、備注追蹤檢查只是為了簡化檢查流程，流程圖中未覆蓋的內(nèi)容需另行檢查，最終評分以原則中的評審要點為準(zhǔn)

安全警示：過道、衛(wèi)生間、玻璃門急救物品：藥物、物品放置：毒、麻、劇、毒、髙濃度離子分開原包裝放置，醒目的識無菌物品放置：離地20cm;按效期次序放置2）人員：

資格：培訓(xùn)合格證（麻醉、重癥監(jiān)護、輸血等）

送出去（學(xué)習(xí)、進修）；請進來（辦班）

內(nèi)部培訓(xùn)認證比例、數(shù)量：控制收病人在編制床數(shù)內(nèi)3）醫(yī)用耗材：準(zhǔn)入、登記、使用、毀損、質(zhì)量跟蹤4）儀器設(shè)備：準(zhǔn)入、使用人員資格、使用狀況登記、維護保養(yǎng)記錄、負責(zé)人5）計量器材：定期監(jiān)測、調(diào)試，如血壓計、體溫計6）建立和完善：

規(guī)章制度：風(fēng)險評估制度：麻醉、手術(shù)、安全不良事件匯報制度與匯報程序等操作規(guī)范和常規(guī)急救預(yù)案（5衰）危急重癥的處理方案意外應(yīng)急預(yù)案不一樣崗位人員職責(zé)上墻、紙質(zhì)版（以便使用）。適應(yīng)等級醫(yī)院新規(guī)定、對新的評審原則的再認識

執(zhí)行檢查行動提高計劃等級醫(yī)院評審新體會等級醫(yī)院評審新體會PDCA循環(huán)質(zhì)量控制與危急值管理寫您所做的做您所寫的持續(xù)改善對照原則制定《科室工作制度》，組織討論、學(xué)習(xí)，公布（P）按照《科室工作制度》開展、貫徹工作（D）科室自查《工作制度》貫徹狀況（C）提出整改方案，重新梳理負責(zé)條款的完畢狀況，做好《科室工作小結(jié)》（A）根據(jù)自查、內(nèi)審成果，做好下一種《科室工作制度》，組織討論、學(xué)習(xí)，公布（P）1、PDCA循環(huán)-科室工作環(huán)節(jié)PDACPDAC實現(xiàn)持續(xù)改善有成效實行D計劃P檢查C改善A大環(huán)套小環(huán)上升新水平管理理念：PDCA循環(huán)千里之行，始于足下PDCA只有起點、沒有終點2、等級醫(yī)院評審后改善措施質(zhì)量控制危急值管理輸血科1、輸血管理科2、臨床輸血技術(shù)科1、危急值網(wǎng)報2、危急值網(wǎng)報、電話雙報1、重視分析前質(zhì)量控制2、貫徹質(zhì)控制度和措施的執(zhí)行做到所寫的記錄所做的寫出要做的(1)做不到的別寫：切合實際地寫

(2)寫了就要做到：貫徹最重要

(3)做到必然有痕跡：記錄可簡樸、要真實3、寫您所做的做您所寫的定期檢查并記錄狀況，有無改善和提高螺旋式上升：檢查、提出問題、制定措施、實行、評價每個環(huán)節(jié)、