積極脈夾層及腹積極瘤CTA影像學(xué)1胸積極脈解剖頭臂干積極脈弓左頸總左鎖骨下動脈降積極脈腹腔干腸系膜上動脈左鎖骨下動脈正面圖側(cè)面圖2正常積極脈解剖3解剖異常4正常胸部CT解剖胸骨切跡層面(縱隔窗)5胸鎖關(guān)節(jié)層面（+C）6積極脈弓上層面7積極脈弓層面8氣管分叉層面9斷層解剖10積極脈疾病分類狹窄性積極脈疾病先天性：瓣上狹窄、積極脈縮窄后天性：大動脈炎擴(kuò)張性積極脈疾病真性積極脈瘤假性積極脈瘤積極脈夾層11臨床癥狀相似、發(fā)病急、威脅生命的一組積極脈疾患，重要體現(xiàn)為經(jīng)典“積極脈性疼痛”積極脈夾層（aorticdissection,AD）積極脈壁內(nèi)血腫（intramuralaortichematoma,IMH）積極脈穿通性潰瘍(penetratingaorticulcer,PAU)動脈瘤破裂創(chuàng)傷性積極脈離斷急性積極脈綜合征（acuteaorticsyndromes,AAS）12積極脈夾層動脈瘤積極脈血流通過內(nèi)膜破裂口進(jìn)入積極脈壁，在積極脈壁內(nèi)形成血腫，同步將積極脈壁剝離為內(nèi)外兩層。當(dāng)積極脈夾層局部不停擴(kuò)大，形成積極脈夾層動脈瘤13真腔假腔急性期病死率高達(dá)22.7%～68.0%；存活轉(zhuǎn)為慢性期患者，長期隨訪病死率為31%～66%藥物治療只是姑息性療法，約有20%的患者會在藥物治療期間死亡，生存出院的患者約有1/3的人面臨病情惡化的危險夾層動脈瘤急性期的死亡率高、預(yù)后差14病因和病理生理學(xué)經(jīng)典AD:病理變化：中層囊性壞死內(nèi)膜扯破病理學(xué)特點(diǎn)：內(nèi)膜扯破真假“雙腔”，存在交通遠(yuǎn)段同步存在再破口病因：仍不明確高血壓（>70％患者）遺傳原因：Marfan綜合征醫(yī)源性以及外傷積極脈瓣狹窄等15分型DeBakey: TypeI TypeII TypeIIIStanford: TypeA TypeA TypeB16

病因和病理生理學(xué)IMH：發(fā)病機(jī)制：積極脈滋養(yǎng)血管、中膜營養(yǎng)血管自發(fā)破裂動脈粥樣斑塊破裂→潰瘍→血液滲中膜層病理學(xué)特點(diǎn)：血腫位于中膜與外膜之間無內(nèi)膜破裂，無血流交通病因：不明確高血壓積極脈粥樣硬化1718病因和病理生理學(xué)PAU：發(fā)病機(jī)制：粥樣斑塊潰瘍穿透內(nèi)膜/內(nèi)彈力板,破入中膜病因：

高血壓粥樣硬化1920分期急性期：〈2周亞急性期：2~4周慢性期：〉4周

21臨床體現(xiàn)經(jīng)典體現(xiàn)：劇烈胸背痛：扯破樣、刀割樣；亦可為腹痛、腰痛高血壓：部分雙上肢血壓不一樣其他休克樣體現(xiàn)(蒼白、冷汗…)：30％～50％暈厥：高血壓危象、累及頸總動脈心包填塞、積極脈瓣關(guān)閉不全：A型AD分支受累缺血體現(xiàn)：心絞痛、無脈或搏動減弱、急腹征體現(xiàn)、腎功能不全、雙下肢缺血等約5％的病人無癥狀。22輔助檢查心電圖:X線平片：超聲心動圖：CTA：

MRI：血管造影:

23ＣＴA敏感性:>90%特異性靠近100%長處：掃描快，適合急診患者多層面、多角度、立體、直觀局限性：不能判斷積極脈瓣返流、心室壁運(yùn)動功能。首選檢查措施24ＤＳＡ上世紀(jì)60年至80年代首要技術(shù)和金原則不作為首選措施監(jiān)測和指導(dǎo)積極脈介入治療的必要手段25Ｂ型ＡＤ，降主動脈近段可見內(nèi)膜破口降主動脈上段和中段PAU26AD的CT征象真假雙腔內(nèi)膜片及內(nèi)膜破口重要分支受累狀況急癥指征：心包積血胸腔積血…破口27破口內(nèi)膜片及內(nèi)膜破口破口2829.判斷累及分支的真、假腔供血30重要分支受累體現(xiàn)重要分支受累缺血分型動力型：真腔狹窄、塌陷靜力型：內(nèi)膜片剝離至分支開口或分支腔內(nèi)分支起自假腔；分支夾層SSDDＤ：動力型；Ｓ：靜力型31左冠狀動脈開口處可見內(nèi)膜片影冠狀動脈受累32A型夾層，累及主動脈根竇部，右冠狀動脈開口受累，手術(shù)證實(shí)主動脈瓣右冠瓣與無冠瓣交界處撕脫，右冠開口部撕脫。33頭臂動脈受累34肋間動脈受累假腔35腹腔干及腸系膜上動脈受累腹主動脈真腔塌陷近閉塞，致腹腔干及腸系膜上動脈開口部狹窄。腹腔干起自真腔真腔夾層內(nèi)膜片剝離至腸系膜上動脈近段，局部血栓形成，致其近段狹窄ABCACAA,B：術(shù)前CA主要起自假腔，術(shù)后主要起自真腔，明顯改善

36A、B：術(shù)前RRA重度受壓，術(shù)后恢復(fù)，右腎灌注明顯改善AB術(shù)前術(shù)后腎動脈受累雙腎動脈“內(nèi)膜片”右腎起自假腔37雙側(cè)髂總動脈近段可見內(nèi)膜片髂動脈受累右髂動脈可見真假雙腔38Ａ型ＡＤ，中等量較高密度心包積液，ＣＴ值５１Ｈu。急癥指征心包積液（血）39Ａ型ＡＤ，降主動脈真腔（↑示）小，假腔大，左側(cè)胸腔高密度積血，應(yīng)警惕外穿。急癥指征胸腔積血40讀片要點(diǎn)高質(zhì)量的CT圖像：前提積極脈全程掃描：頭臂動脈近段~雙側(cè)股動脈近段薄層：0.625MM合適的窗寬、窗位有斷層圖像、有標(biāo)尺41讀片要點(diǎn)升積極脈~股動脈的橫斷圖像真、假腔內(nèi)膜破口部位近段破口的位置（居左鎖骨下動脈的距離大彎側(cè)小彎側(cè)）降積極脈內(nèi)膜破口：勿漏診遠(yuǎn)端破口：腹腔動脈開口部內(nèi)膜片：支架兩端內(nèi)膜片完整？分支受累狀況測量：支架錨定區(qū)直徑，長度，股動脈直徑

424334mmTALENT積極脈覆膜支架29mm44IMH的影像學(xué)征象積極脈壁呈新月或環(huán)形增厚，>5mm無內(nèi)膜片積極脈管腔:正常or輕度受壓內(nèi)膜鈣化移位壁內(nèi)血腫厚度動態(tài)變化4546積極脈弓降部潰瘍，Ａ型ＩＭＨ，左側(cè)量胸腔積液。47CT示B型IMH3月后復(fù)查CT示降主動脈IMH基本吸收48PAU的影像學(xué)征象積極脈腔外“龕影”常伴周圍壁內(nèi)血腫

CT示：B型PAU伴IMH4950

A型“蘑菇樣”

PAU伴IMH，合并胸腔積液

降主動脈起始部指狀潰瘍。降主動脈半圓形大潰瘍,口大底小.不一樣形態(tài)的積極脈壁潰瘍51主動脈弓部潰瘍完全穿通管壁，左側(cè)大量血性胸腔積液

降主動脈潰瘍，伴外膜下血腫破潰可能。52病程演變IMH主動脈夾層假/真性動脈瘤向外擴(kuò)張向內(nèi)破裂或破裂PAU向內(nèi)破裂向外擴(kuò)張或破裂局限于中層AAS1.吸收2.穩(wěn)定3.進(jìn)展

預(yù)后53首次CT示降主動脈IMH形成

10個月后CT復(fù)查示主動脈壁形成一大潰瘍，IMH吸收

case154CT示主動脈弓部小潰瘍形成1月后CT復(fù)查示潰瘍增大case255治療措施內(nèi)科治療控制血壓控制左室射血速率硝普鈉BP100~110mmHg；受體阻滯劑心率<60次/分對癥治療鎮(zhèn)靜止痛，鎮(zhèn)咳，控制左心衰一般支持治療防治電解質(zhì)紊亂、肺栓塞、大便干燥外科手術(shù)治療A型病變的重要治療手段防治積極脈破裂介入治療56封堵夾層破口，使假腔內(nèi)血流失去交通減少假腔內(nèi)壓力,誘發(fā)血栓形成減少積極脈擴(kuò)張或破裂的危險同步真腔擴(kuò)大,改善分支血管灌注,從而穩(wěn)定積極脈夾層重要用于胸降積極脈夾層StanfordB型的治療置入覆膜支架，制止破裂出血、死亡57介入治療

經(jīng)皮內(nèi)膜開窗術(shù)1990年Williams初次報道覆膜支架腔內(nèi)修復(fù)術(shù)（TSGP）1991年P(guān)arodi等治療腹積極脈瘤1994年Dake等治療胸降積極脈瘤1999年Nienaber與Dake治療B型積極脈夾層分支血管支架置入術(shù)針對分支血管受累的靜力型和混合型缺血58介入治療的適應(yīng)證

推薦I1．B型積極脈夾層破裂或具破裂傾向2．B型積極脈夾層直徑不小于5cm或隨訪增大0.5cm/6月3．B型積極脈夾層腹部或下肢缺血4．B型積極脈夾層劇烈胸痛藥物無法控制或高血壓藥物無法控制5.積極脈穿透性潰瘍(PAU)6.錨定區(qū)≥1.5cm且錨定區(qū)正常積極脈直徑≤38cm7.髂股動脈無高度扭曲或狹窄適合支架系統(tǒng)的置入推薦II8．B型積極脈夾層無上述1－4指征；9．錨定區(qū)<1.5cm且非左優(yōu)勢型椎動脈；10.腹腔重要血管起自假腔但附近存在較大再破口59介入治療適應(yīng)證B型PAU潰瘍直徑≥20mmor深度≥10mm破裂傾向血流動力學(xué)不穩(wěn)定動脈瘤形成或夾層形成單純IMH：親密隨訪60腔內(nèi)支架手術(shù)過程一覽穿刺左橈動脈或左肱動脈，送刻度5F豬尾導(dǎo)管至升積極脈造影切開腹股溝小的切口61暴露股動脈62插入導(dǎo)絲送入導(dǎo)管鞘送入豬尾導(dǎo)管分別行腹主、降主、升積極脈造影選擇支架＞近端錨定區(qū)直徑10-20％送入加硬導(dǎo)絲63TalentDevicePreparation送入輸送導(dǎo)管64支撐型人工血管植入術(shù)操作示意圖收縮壓降至100mmHg如下釋放：穩(wěn)、準(zhǔn)、快術(shù)中肝素化100U/kg。65左鎖骨下動脈的處理近端錨定區(qū)（破口距左鎖骨下動脈）<1.5cm①頸動脈造影理解右側(cè)椎動脈、雙側(cè)頸內(nèi)動脈、基底動脈及顱底willis環(huán)的完整性，評估能否直接封堵左鎖骨下動脈；②對于willis環(huán)不完整或椎動脈左優(yōu)勢型，必須在封閉左鎖骨下動脈前重建左側(cè)椎動血供。66治療時機(jī)的選擇治療時機(jī)：推薦最佳為亞急性期，發(fā)病２周后急性期指征：破裂或破裂傾向腹部或下肢缺血劇烈胸痛或高血壓藥物不能控制67AuthorYearnRupture(%)Technicalsuccess(%)30daymortality(%)Nienaber2003111001000Beregi20031210010017Scheinert200471001003沈陽總院2002-1201001002.8EggebrechtH,etal.CurrOpinCardiol;20:477-483.TypeB急性期介入治療68AD破裂急癥搶救TSGP術(shù)急診介入治療69術(shù)前CT示夾層累及至腎動脈開口水平夾層的介入治療

70術(shù)后4月CT復(fù)查示夾層完全消失夾層的介入治療

71術(shù)前第一次CT示PAU并IMHＰＡＵ的介入治療

72術(shù)前第二次CT(10天)示PAU增多加重，IMH范圍增大同一病例73TSGP術(shù)后半年CT示遠(yuǎn)端PAU消失，IMH吸收同一病例74腹積極脈瘤75定義人體腹積極脈的局限性擴(kuò)張瘤體最大橫徑≥3cm正常腹積極脈直徑：2cm左右95％為雙側(cè)腎動脈如下水平76病因腹積極脈壁動脈粥樣硬化積極脈壁彈力纖維退變動脈血流的持續(xù)沖擊好發(fā)部位：腹積極脈遠(yuǎn)段77流行病學(xué)多見于50歲以上老年人男性>女性發(fā)病率：歐美地區(qū)發(fā)病率高：2％～4％（>60歲）國內(nèi)發(fā)病率：約36.2/10萬，呈上升趨勢破裂后死亡率高自然病程五年的存活率：19.6％78腹積極脈瘤腎下型腹積極脈瘤腎周型腹積極脈瘤79臨床體現(xiàn)多數(shù)無癥狀腹部不適搏動包塊下肢動脈栓塞不全腸梗阻體現(xiàn)80檢查措施推薦I1．腹部超聲檢查(腎動脈水平下腹積極脈瘤)；2．CTA；3．MRA；推薦II4.DSA(僅合用于介入治療病人)8182測量與支架選擇測量：腎下腹主直徑：21mmH1:4.5cmH3:12cmH4a:15.7cmH4b:15.7cm選擇支架：主體24/12mm側(cè)支：12mm83治療措施內(nèi)科保守介入治療外科手術(shù)84介入治療的適應(yīng)證推薦1．腎動脈水平如下腹積極脈瘤，距離腎動脈開口水平≥1.5cm；2.腎動脈開口下水平腹積極脈直徑<28mm；3．男性腹積極脈瘤瘤體直徑≥5cm，女性腹積極脈瘤直徑≥4.5cm；4．隨訪過程中瘤體直徑增大0.5cm/年；5.外科手術(shù)高?；颊?；不推薦5.瘤頸過度鈣化和附壁血栓；6.近端瘤頸與瘤體的角度＜120度；7.髂動脈的扭曲角度＞90度。85介入操作要點(diǎn)穿刺股動脈，常規(guī)腹積極脈和髂動脈造影；測量瘤頸長度、直徑及所成角度、瘤體直徑、腹積極脈長度、髂