——PAGE4——PAGE4—收養(yǎng)評(píng)估報(bào)告收養(yǎng)申請(qǐng)人：被收養(yǎng)人：評(píng)估人員：評(píng)估時(shí)間：年月日至年月日評(píng)估機(jī)構(gòu)：一、收養(yǎng)能力評(píng)估情況收養(yǎng)申請(qǐng)人姓名性別文化程度民族婚姻狀況身份證號(hào)碼出生地職業(yè)主要經(jīng)歷聯(lián)系方式現(xiàn)居住地址戶籍所在地收養(yǎng)申請(qǐng)人姓名性別文化程度民族婚姻狀況身份證號(hào)碼出生地職業(yè)主要經(jīng)歷聯(lián)系方式現(xiàn)居住地址戶籍所在地家庭主要成員子女（包括婚生子女、非婚生子女、繼子女、養(yǎng)子女）其他成員（包括父母、兄弟姐妹等）收養(yǎng)動(dòng)機(jī)道德品行受教育情況興趣愛(ài)好和

業(yè)余生活健康狀況經(jīng)濟(jì)基礎(chǔ)及收入情況（包括家庭工資性收入、非工資性收入、家庭年支出、參加社會(huì)保險(xiǎn)、家庭負(fù)債情況等）住房條件（包括房產(chǎn)地址、面積、房型、建房年代、環(huán)境衛(wèi)生等）婚姻家庭關(guān)系共同生活家庭成員情況（包括身體、心理健康狀況和對(duì)收養(yǎng)的態(tài)度等）撫育計(jì)劃（包括生活照料、教育和能力培養(yǎng)等計(jì)劃和特殊情況下的監(jiān)護(hù)安排等）鄰里關(guān)系社區(qū)環(huán)境（包括居住社區(qū)公共服務(wù)設(shè)施條件、治安環(huán)境、友好活動(dòng)環(huán)境等）村（居）委會(huì)或工作單位意見(jiàn)評(píng)估過(guò)程中發(fā)現(xiàn)的問(wèn)題/風(fēng)險(xiǎn)其他需要

說(shuō)明的情況收養(yǎng)能力

評(píng)估分值收養(yǎng)能力

評(píng)估結(jié)論□評(píng)估合格□評(píng)估不合格評(píng)估人員簽名：評(píng)估機(jī)構(gòu)蓋章：年月日年月日二、融合期調(diào)查情況被收養(yǎng)人姓名性別出生日期身份證號(hào)碼融合期

基本情況收養(yǎng)申請(qǐng)人自述及收養(yǎng)意向8周歲以上兒童自述及被收養(yǎng)意愿其他需要

說(shuō)明的情況融合情況

調(diào)查結(jié)論□融合成功□融合不成功評(píng)估人員簽名：評(píng)估機(jī)構(gòu)蓋章：年月日年月日年月日三、綜合評(píng)估結(jié)論綜合上述評(píng)估和調(diào)查情況，，本次收養(yǎng)評(píng)估結(jié)論為（合格/不合格）。評(píng)估人員簽名：評(píng)估機(jī)構(gòu)蓋章：年月日年月日四、評(píng)估經(jīng)過(guò)如：XXXX年XX月XX日，評(píng)估員XXX和XXX通過(guò)XXXXXXXX等方式，對(duì)收養(yǎng)申請(qǐng)人XXX和XXX開(kāi)展了收養(yǎng)能力評(píng)估，詳細(xì)了解了收養(yǎng)申請(qǐng)人婚姻家庭關(guān)系、收養(yǎng)動(dòng)機(jī)、受教育程度、經(jīng)濟(jì)狀況、居住條件、道德品行及撫育計(jì)劃等情況。與收養(yǎng)申請(qǐng)人進(jìn)行深入訪談，并且實(shí)地查看其居住環(huán)境。XXXX年XX月XX日，評(píng)估員向收養(yǎng)申請(qǐng)人居住地居委會(huì)了解情況?！璛XXX年XX月XX日，評(píng)估員通過(guò)實(shí)地走訪、聽(tīng)取收養(yǎng)關(guān)系當(dāng)事人反饋、鄰里訪談等方式，對(duì)收