“三甲”復(fù)審標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理相關(guān)內(nèi)容訪談?wù){(diào)查、現(xiàn)場核查督查表科室：評審標(biāo)準(zhǔn)檢查情況存在問題整改后督查訪談?wù){(diào)查現(xiàn)場核查2．4．2．2為患者提供辦理入院、出院手續(xù)個性化服務(wù)和幫助。2．4．4．1加強(qiáng)出院患者健康教育和隨訪預(yù)約管理，提高患者健康知識水平和出院后醫(yī)療、護(hù)理及康復(fù)措施的知曉度。2．6．5．1保護(hù)患者的隱私權(quán)，尊重民族習(xí)慣和宗教信仰。2．7．4．1對員工進(jìn)行糾紛防范及處理的專門培訓(xùn)，有記錄。2．8．4．1有保護(hù)患者的隱私設(shè)施和管理措施。3．1．2．1在診療活動中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項(xiàng)核對患者身份，確保對正確的患者實(shí)施正確的操作。（★重點(diǎn)）3．1．3．1完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU、產(chǎn)房、新生兒室之間流程）的患者識別措施，健全轉(zhuǎn)科交接登記制度。3．1．4．1使用“腕帶”作為識別患者身份的標(biāo)識，重點(diǎn)是重癥監(jiān)護(hù)病房、新生兒科（室），手術(shù)室、急診室等部門，以及意識不清、語言交流障礙的患者等。評審標(biāo)準(zhǔn)檢查情況存在問題整改后督查訪談?wù){(diào)查現(xiàn)場核查3．2．1．1按規(guī)定開具完整的醫(yī)囑或處方。3．2．2．1有緊急情況下下達(dá)口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。3．2．2．1有緊急情況下下達(dá)口頭醫(yī)囑的相關(guān)制度與流程。3．2．3．1有危急值報告制度與處置流程。3．5．2．1處方或用藥醫(yī)囑在轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行時有嚴(yán)格的核對程序，并由轉(zhuǎn)抄和執(zhí)行者簽名確認(rèn)。3．7．1．1對患者進(jìn)行風(fēng)險評估，主動向高?；颊吒嬷?、墜床風(fēng)險，采取有效措施防止意外事件的發(fā)生。3．7．2．1有患者跌倒、墜床等意外事件報告制度、處置預(yù)案與工作流程。3．8．1．1有壓瘡風(fēng)險評估與報告制度，有壓瘡診療及護(hù)理規(guī)范。3．9．1．1有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。（★重點(diǎn)）3．9．2．1有激勵措施鼓勵醫(yī)務(wù)人員參加《醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)》網(wǎng)上自愿報告活動。3．10．1．1針對患者疾病診療，為患者及其近親屬提供相關(guān)的健康知識教育，協(xié)助患者對診療方案做出正確理解與選擇。評審標(biāo)準(zhǔn)檢查情況存在問題整改后督查訪談?wù){(diào)查現(xiàn)場核查4．2．3．1堅(jiān)持“嚴(yán)格要求、嚴(yán)密組織、嚴(yán)謹(jǐn)態(tài)度”，強(qiáng)化“基礎(chǔ)理論、基本知識、基本技能”培訓(xùn)與考核。4．2．4．2落實(shí)患者安全目標(biāo)。4．5．6．1醫(yī)院對患者的出院指導(dǎo)與隨訪有明確的制度與要求。4．5．7．1由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理。4．6．7．1制定患者術(shù)后醫(yī)療、護(hù)理和其他服務(wù)計(jì)劃。4．6．8．1由科主任、護(hù)士長與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，并有開展工作的記錄。4．15．3．3護(hù)士抄（轉(zhuǎn)）錄用藥醫(yī)囑及執(zhí)行給藥醫(yī)囑應(yīng)遵守操作規(guī)程，必須經(jīng)過核對，確保準(zhǔn)確無誤。5．1．1．1有在院長（或副院長）領(lǐng)導(dǎo)下的護(hù)理組織管理體系，對護(hù)理工作實(shí)施目標(biāo)管理5．1．1．2醫(yī)院有護(hù)理工作中長期規(guī)劃、年度計(jì)劃和年度總結(jié)。評審標(biāo)準(zhǔn)檢查情況存在問題整改后督查訪談?wù){(diào)查現(xiàn)場核查5．1．2．1執(zhí)行三級（醫(yī)院-科室-病區(qū)）護(hù)理管理組織體系。5．1．2．2按照《護(hù)士條例》的規(guī)定，實(shí)施護(hù)理管理工作。5．1．3．1實(shí)施護(hù)理人員分級管理，落實(shí)崗位責(zé)任制，明確臨床護(hù)理內(nèi)涵及工作規(guī)范。5．1．4．1實(shí)行護(hù)理目標(biāo)管理責(zé)任制、崗位職責(zé)明確。5．1．4．2落實(shí)護(hù)理常規(guī)、操作規(guī)程等，有相應(yīng)的監(jiān)督與協(xié)調(diào)機(jī)制。5．1．4．3護(hù)理單元有?？谱o(hù)理常規(guī)，具有專業(yè)性、適用性。5．1．4．4能提供體現(xiàn)適時修訂并有修訂標(biāo)識的護(hù)理制度，修訂部分均遵守相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。5．1．4．5定期開展護(hù)理管理制度的培訓(xùn)，有培訓(xùn)記錄。5．2．1．1有護(hù)理人員管理規(guī)定，對各項(xiàng)護(hù)理工作有統(tǒng)一、明確的崗位職責(zé)和工作標(biāo)準(zhǔn)，有考評和監(jiān)督。評審標(biāo)準(zhǔn)檢查情況存在問題整改后督查訪談?wù){(diào)查現(xiàn)場核查5．2．1．2．對各級護(hù)理人員資質(zhì)進(jìn)行嚴(yán)格審核。5．2．1．3有聘用護(hù)理人員資質(zhì)、崗位技術(shù)能力及要求、薪酬的相關(guān)制度規(guī)定和具體執(zhí)行方案，并有執(zhí)行記錄。5．2．1．4有全院護(hù)理人員的人員名冊、薪酬、享有福利待遇、參加社會保險等信息，落實(shí)同工同酬。薪酬向臨床一線和關(guān)鍵崗位傾斜，體現(xiàn)多勞多得，優(yōu)績優(yōu)酬。5．2．1．5護(hù)理人員能夠獲得與其從事的護(hù)理工作相適應(yīng)的衛(wèi)生防護(hù)與醫(yī)療保健服務(wù)。5．2．2．1有護(hù)理單元護(hù)理人員人力配置的依據(jù)和原則。5．2．2．2有各級護(hù)理管理部門緊急護(hù)理人力資源調(diào)配的規(guī)定，有執(zhí)行的方案。5．2．3．1根據(jù)收住患者特點(diǎn)、護(hù)理等級比例、床位使用率，合理配置人力資源。5．2．3．2對護(hù)理人力資源實(shí)行彈性調(diào)配。評審標(biāo)準(zhǔn)檢查情況存在問題整改后督查訪談?wù){(diào)查現(xiàn)場核查5．2．4．1建立基于護(hù)理工作量、質(zhì)量、患者滿意度、護(hù)理難度及技術(shù)要求的績效考核辦法與評優(yōu)、晉升、薪酬掛鉤。5．2．5．1有護(hù)理人員在職繼續(xù)教育培訓(xùn)和考評。5．2．5．2落實(shí)?？谱o(hù)理培訓(xùn)要求，培養(yǎng)?？谱o(hù)理人才。5．3．1．1根據(jù)分級護(hù)理的原則和要求，實(shí)施護(hù)理措施，有護(hù)理質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)，有質(zhì)量可追溯機(jī)制。5．3．2．1優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。（★重點(diǎn)）5．3．3．1實(shí)施“以病人為中心”的整體護(hù)理，為患者提供適宜的護(hù)理服務(wù)。（★重點(diǎn)）5．3．4．2有危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范、工作流程及應(yīng)急預(yù)案，對危重患者有風(fēng)險評估和安全防范措施。5．3．5．1有圍手術(shù)期的護(hù)理常規(guī)和處置流程，并有效執(zhí)行。5．3．6．1執(zhí)行查對制度，能遵照醫(yī)囑正確提供治療、給藥等護(hù)理服務(wù)，及時觀察、了解患者用藥及治療反應(yīng)。評審標(biāo)準(zhǔn)檢查情況存在問題整改后督查訪談?wù){(diào)查現(xiàn)場核查5．3．7．1遵照醫(yī)囑為患者提供符合規(guī)范的輸血治療服務(wù)。5．3．8．1有常用保障儀器、設(shè)備和搶救物品使用的制度與流程。5．3．9．1為患者提供心理與健康指導(dǎo)服務(wù)和出院指導(dǎo)。5．3．11．1按照《病歷書寫基本規(guī)范》書寫護(hù)理文件，定期質(zhì)量評價。5．3．12．1定期進(jìn)行護(hù)理查房、護(hù)理病例討論。對疑難護(hù)理問題組織護(hù)理會診。5．4．1．1有護(hù)理質(zhì)量與安全管理組織，職責(zé)明確，有監(jiān)管措施。5．4．2．1有主動報告護(hù)理不良事件制度與激勵措施。5．4．3．1有針對護(hù)理安全（不良）事件案例成因分析及討論記錄。5．4．5．1執(zhí)行臨床護(hù)理技術(shù)操作常見并發(fā)癥的預(yù)防及處理指南。評審標(biāo)準(zhǔn)檢查情況存在問題整改后督查訪談?wù){(diào)查現(xiàn)場核查5．4．6．1有重點(diǎn)環(huán)節(jié)應(yīng)急管理制度，有緊急意外情況的應(yīng)急預(yù)案及演練。6．1．3．1在醫(yī)院執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員全部具有執(zhí)業(yè)資格，注