———工傷認定申請表申請人：受傷職工：申請人與受傷職工關系：填表日期：年月日

職工姓名性別出生日期年月日身份證號碼聯系電話家庭地址郵政編碼工作單位聯系電話單位經辦人聯系電話單位地址郵政編碼職業(yè)、工種或工作崗位參加工作時間事故時間、地點及主要原因診斷時間受傷害部位職業(yè)病名稱接觸職業(yè)病危害崗位接觸職業(yè)病危害時間提示用人單位應當自事故傷害發(fā)生或者被診斷、鑒定為職業(yè)病之日起30日內提出工傷認定申請，參保單位未在規(guī)定時限提出工傷認定申請的，從發(fā)生之日到申請之日（不含申請當日）發(fā)生的符合《工傷保險辦法》規(guī)定的工傷醫(yī)療費、住院伙食補助費、異地就醫(yī)交通食宿費等由用人單位支付。受傷害經過簡述（可附頁）申請事項：申請人簽字：年月日（本欄由受傷職工或者其近親屬、工會組織填寫）用人單位意見：經辦人簽字：（公章）年月日社會保險行政部門審查資料和受理意見經辦人簽字：年月日負責人簽字：（公章）年月日備注：

填表說明：1.本表用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚；也可按此表樣式打印填寫。2.單位申請的，在首頁申請人處加蓋單位公章。3.受傷害部位一欄填寫受傷害的具體部位。4.診斷時間一欄，職業(yè)病者，按職業(yè)病確診時間填寫；受傷或死亡的，按初診時間填寫。5.受傷害經過簡述，應寫明事故發(fā)生的時間、地點，當時所從事的工作，受傷害的原因以及傷害部位和程度。職業(yè)病患者應寫明在何單位從事何種有害作業(yè)，起止時間，確診結果。6.申請人提出工傷認定申請時，應當提交醫(yī)療機構出具的職工受傷害時初診診斷證明書，或者依法承擔職業(yè)病診斷的醫(yī)療機構出具的職業(yè)病診斷證明書（或者職業(yè)病診斷鑒定書）；職工受傷害或者診斷患職業(yè)病時與用人單位之間的勞動、聘用合同或者其他存在勞動、人事關系的證明。其他證件類型：指非內地居民所持證件，類型包括港X臺居民居住證、港X居民來往內地通行證、XX居民來往大陸通行證、外國人永久居留證、外國人護照。有下列情形之一的，還應當分別提交相應證據：（1）職工死亡的，提交死亡證明；（2）在工作時間和工作場所內，因履行工作職責受到暴力等意外傷害的，提交公安部門的證明或者其他相關證明；（3）因工外出期間，由于工作原因受到傷害或者發(fā)生事故下落不明的，提交公安部門的證明或者相關部門的證明；（4）上下班途中，受到非本人主要責任的交通事故或者城市軌道交通、客運輪渡、火車事故傷害的，提交公安機關交通管理部門或者其他相關部門的證明；（5）在搶險救災等維護國家利益、公共利益活動中受到傷害的，提交民政部門或者其他相關部門的證明；（6）屬于因戰(zhàn)、因公負傷致殘的轉業(yè)、復員軍人，舊傷復發(fā)的，提交《革命傷殘軍人證》及舊傷復發(fā)醫(yī)學鑒定意見；（7）人力資源社會保障部門根據案情實際情況需要，可以要求申請人提供與傷情有關的病歷、影像報告等醫(yī)學資料；（8）申請人委托代理人辦理工傷認定的，代理人應提交授權委托書。7.申請事項欄，應寫明受傷職工或者其近親屬、工會組織提出工傷認定申請并簽字。8.用人單位意見欄，應簽署是否同意申請工傷，所填情況是否屬實