ARDS患者的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜治療邵換璋河南省人民醫(yī)院重癥醫(yī)學(xué)部病史患者男30歲主訴：左胸背疼痛41天（6月27日入院）現(xiàn)病史：41天前，患者大便后出現(xiàn)胸背部疼痛，陣發(fā)性加劇，不能忍受，無心悸、胸悶、咯血等，在當(dāng)?shù)卦\所就診，給予藥物口服，疼痛稍減輕。4天后再次出現(xiàn)左胸背部疼痛，向腰背部放射，就診于鄭大一附院，查彩超示：主動脈夾層，給予控制血壓等治療，后轉(zhuǎn)來我院，收住血管外科。既往史：發(fā)現(xiàn)高血壓病史3年，最高180/130mmHg，間斷服藥。未定期監(jiān)測血壓。入院查體T36.4℃，P76次/分，R16次/分，Bp150/73mmHg神志清楚，精神可，痛苦病容各系統(tǒng)體征……輔助檢查胸部CT：主動脈夾層，左鎖骨下動脈受累，

左腎動脈開口假腔.心電圖：竇性心動過速，ST-T異常，Q-T間期延長彩超：提示主動脈夾層主動脈全程造影入院診斷主動脈夾層debakeyI型高血壓病轉(zhuǎn)入ICU前治療經(jīng)過6月28日，急診全麻下行升主動脈置換+主動脈弓置換+硬象鼻支架置入術(shù)6月28日—7月2日在心外ICU治療：

呼吸機支持呼吸（6月30日拔除氣管插管，后出現(xiàn)氧合差，間斷給予無

創(chuàng)呼吸機輔助呼吸）

心血管系統(tǒng)藥物應(yīng)用：硝普鈉、多巴胺、艾司洛爾、胺碘酮……

營養(yǎng)支持治療……7月2日轉(zhuǎn)入我科：因極度煩躁、氧飽和度進行性下降、

再次插管后轉(zhuǎn)入我科轉(zhuǎn)入我科情況極度煩躁T35.9℃，P83次/分，R15次/分，（SIMV，F(xiàn)iO2100%，SPO286%）Bp171/89mmHg（多巴胺、米力農(nóng)、硝酸甘油、烏拉地爾、艾司洛爾）

轉(zhuǎn)入我科情況胸部體征：胸骨正中切口敷料干燥，心包縱膈引流管通暢，

雙肺聞及少量干濕啰音心臟體征……腹部體征……輔助檢查動脈血氣：PH7.467PaCO239.3mmHgPaO252.1mmHgK4.27mmol/LNa155mmol/L，Lac2.69mmol/L血常規(guī)：WBC13.9x109/L，N%92.6%

PLT63x109/L腎功能：BUN30.8mmol/LCr183umol/L入科診斷主動脈夾層，升主動脈置換+主動脈弓置換+硬象鼻支架置入術(shù)后ARDS肺部感染高血壓病……治療過程抗感染呼吸支持改善心功能營養(yǎng)支持鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜1967年Ashbaugh等首先描述“成人中的急性呼吸窘迫”(AcuteRespiratoryDistressinadults)1971年P(guān)etty等正式命名為綜合征“成人呼吸窘迫綜合征”(AdultRespiratoryDistresssyndrome)1992年美歐共識會議（AECC）重新定義和命名改稱:急性呼吸窘迫綜合征（AcuteRespiratoryDistresssyndrome)首次提出急性肺損傷的概念（ALI）

ARDS-名稱及由來AECC定義與標(biāo)準(zhǔn)（1992）起病PaO2/FiO2胸片PAWP(mmhg)ALI急性≤300雙側(cè)浸潤＜18＊ARDS急性≤200雙側(cè)浸潤＜18＊＊或無左房高壓的臨床證據(jù)頗多質(zhì)疑：急性起病確切時間？作為主要診斷標(biāo)準(zhǔn)的PaO2/FiO2不考慮PEEP和FiO2胸片雙側(cè)浸潤，判讀者之間的差異？程度與范圍？PAWP可靠性和實用性？ALI和ARDS僅分兩級，敏感性和特異性？中華呼吸病分會診斷標(biāo)準(zhǔn)(草案)

中華醫(yī)學(xué)會呼吸病分會,中華結(jié)核和呼吸雜志，2000,23:203有發(fā)病的高危因素直接危險因素嚴(yán)重肺感染,胃內(nèi)容物吸人,肺挫傷,吸人有毒氣體,淹溺、氧中毒間接危險因素膿毒癥，嚴(yán)重的非胸部創(chuàng)傷,重癥胰腺炎,大量輸血,體外循環(huán),DIC急性起病,呼吸頻數(shù)和（或)呼吸窘迫低氧血癥：ALI時PaO2/FiO2≤300mmHgARDS時PaO2/FiO2≤200mmHg胸部X線檢查兩肺浸潤陰影PCWP≤18mmHg或臨床上能除外心源性肺水腫歐洲重癥醫(yī)學(xué)會（ESICM)第46次年會

（德國柏林，2011年10月5日）

急性呼吸窘迫綜合征的柏林定義時程已知臨床發(fā)病或呼吸癥狀新發(fā)或加重后1周內(nèi)胸部影像學(xué)a雙肺斑片影---不能完全用滲出、小葉/肺塌陷或結(jié)節(jié)解釋水腫起源無法用心力衰竭或體液超負荷完全解釋的呼吸衰竭。如果不存在危險因素，則需要進行客觀評估(例如超聲心動圖)以排除流體靜力型水腫。急性呼吸窘迫綜合征的柏林定義ARDS輕度中度重度發(fā)病時間已知的臨床侵害后1周內(nèi)發(fā)生/或加重呼吸癥狀低氧血癥PEEP或CPAP≥5cmH2OPaO2/FiO2201-300PEEP或CPAP≥5cmH2OPaO2/FiO2≤200PEEP或CPAP≥10cmH2OPaO2/FiO2≤100肺水腫原因呼吸衰竭不能完全用心衰或液體超負荷解釋影像學(xué)異常雙側(cè)致密影雙側(cè)致密影至少3個象限致密影其他生理紊亂N/AN/AVECORR（>10L/min)或靜態(tài)順應(yīng)性＜40ml/cmH2OPaCO2（40mmHg）標(biāo)化的分鐘通氣量(VECORR)=VE×PaCO2/40mmHg）

ARDS死亡率02040608083848586878889909192939495969798年死亡率(%)MilbergJAMA1995;273:306ARDS的治療

任務(wù)艱巨，但有進步改善ARDS預(yù)后的治療小潮氣量保護性通氣策略肌松劑在ARDS中的應(yīng)用俯臥位通氣小潮氣量降低ALI/ARDS患者死亡率肌松劑改善ALI/ARDS患者預(yù)后降低氧耗促進人機協(xié)調(diào)改善氧合預(yù)防或減輕呼吸機相關(guān)性肺損傷肌松劑改善ARDS的可能機制鎮(zhèn)靜＆ARDS?強烈持久的應(yīng)激反應(yīng)對機體造成的損害…交感神經(jīng)興奮神經(jīng)-內(nèi)分泌-免疫系統(tǒng)的變化炎性反應(yīng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛有無必要！“又動了，再加個釘子！”ICU環(huán)境因素噪音

醫(yī)護操作(翻身、胸部物理治療、吸痰、穿刺或置管、內(nèi)窺鏡檢查、大換藥等)NoplaceismorephobicthanICU沒有哪個地方比ICU更恐怖了！推薦意見：所有的危重病患者都有權(quán)利獲得足夠的鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜治療。(C級)中華醫(yī)學(xué)會重癥醫(yī)學(xué)分會.重癥加強治療病房病人鎮(zhèn)痛和鎮(zhèn)靜治療指南(2006).中國實用外科雜志,2006,26(12):893·鎮(zhèn)靜的必要性系統(tǒng)鎮(zhèn)靜以鎮(zhèn)痛為基礎(chǔ)，有鎮(zhèn)靜計劃和目標(biāo)根據(jù)SAS或BIS評分調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜劑量連續(xù)鎮(zhèn)靜無鎮(zhèn)靜計劃和目標(biāo)，根據(jù)經(jīng)驗調(diào)節(jié)持續(xù)泵入鎮(zhèn)靜劑用量無鎮(zhèn)痛或間斷給予鎮(zhèn)痛藥治療間斷鎮(zhèn)靜僅在患者躁動時給予鎮(zhèn)靜劑或鎮(zhèn)痛藥無鎮(zhèn)靜未給予任何鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜劑中國ICU的鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀馬朋林中國危重病急救醫(yī)學(xué)2008

中國ICU的鎮(zhèn)靜現(xiàn)狀鎮(zhèn)靜計劃總例數(shù)(%)MV例數(shù)(%)系統(tǒng)鎮(zhèn)靜24(10.3)24(14.7)連續(xù)鎮(zhèn)靜73(31.2)58(35.6)間斷鎮(zhèn)靜27(11.5)20(12.3)無鎮(zhèn)靜110(47.0)61(37.4)合計234(100)163(100)降低機體氧耗改善人機同步性降低跨肺壓降低氣道阻力調(diào)控炎癥反應(yīng)鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛對ARDS的肺保護作用呼吸窘迫是ARDS突出的臨床表現(xiàn)

平靜呼吸時，呼吸肌肉氧耗僅占全身氧耗得3-5%

呼吸窘迫使呼吸氧耗增加至機體氧輸送的50%以上增加心臟做功，心肌氧耗明顯增加必然導(dǎo)致其他組織缺氧，腸道、腎臟首先受害鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛降低呼吸氧耗，改善組織缺氧鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜改善人機同步性人機對抗、人機不同步在ARDS機械通氣中發(fā)生率很高ARDS由于肺泡塌陷，肺牽張感受器受刺激后呼吸形式改變，極易出現(xiàn)人機不同步。如無效觸發(fā)、人機對抗，導(dǎo)致氣道壓力升高，出現(xiàn)呼吸機相關(guān)性肺損傷。人機不同步無效觸發(fā)雙觸發(fā)人機不同步的影響改善人機同步性可能具有重要意義鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛可以更好保證機械通氣，改善氧合呼氣末正壓或潮氣量分布更加均勻使下垂部位的肺泡塌陷有所改善改善V/Q比值降低平均氣道壓，減輕肺損傷。鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛改善ARDS氧合呼吸機相關(guān)性肺損傷與ARDS預(yù)后相關(guān)

VALI：萎陷傷、生物傷、氣壓傷、容積傷ARDS患者死亡的重要原因之一嚴(yán)重影響機械通氣ARDS患者的預(yù)后鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜降低ARDS跨肺壓ARDS肺保護性策略：

限制平臺壓（肺泡內(nèi)壓/跨肺壓），防止呼吸機相關(guān)性肺損傷使肺泡擴張的壓力是跨肺壓促進肺泡擴張的壓力=氣道內(nèi)壓力-胸膜腔壓力氣道內(nèi)壓力胸膜腔內(nèi)壓力鎮(zhèn)靜劑可以抑制呼吸減少主動吸氣，導(dǎo)致胸腔壓明顯下降，降低跨肺壓?？绶螇哼^高是容積傷的主要誘因之一。減少主動性呼氣，能夠更好的控制PEEP水平，從而減輕萎陷傷。鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜減輕呼吸機相關(guān)肺損傷鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜降低氣道阻力ARDS是一種急性彌漫性炎癥性肺損傷鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜抗炎效應(yīng)Propofolhasanti-in?ammatoryeffects

Propofolhasanti-in?ammatoryeffects

2012年2月，美國ICU年會（休斯頓）公布修改過程2013年SCCM正式發(fā)布，提出對ICU中P.A.D的處理，簡稱iPad。-Pain——（非常強調(diào)鎮(zhèn)痛）-Agitation——（焦慮的處理）-Delirium——（譫妄的處理）美國新版ICU鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜指南強調(diào)優(yōu)先、有效地處理疼痛在鎮(zhèn)痛的基礎(chǔ)上實施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)靜的意義CritCareMed.1999;27(12):2609-15.縮短MV時間、ICU留治時間和總住院天數(shù)鎮(zhèn)靜的意義SkrobikY,AnesthAnalg.2010;111(2):451-63.顯著降低30天死亡風(fēng)險ARDS患者鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的實施CritCareMed.2006;34-374鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜監(jiān)測與評估

每日喚醒？鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜的撤離鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜計劃和目標(biāo)第一階段第一階段鎮(zhèn)靜評估：SAS：7分鎮(zhèn)靜目標(biāo)：SAS:3-4分鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物舒芬太尼右美托咪定丙泊酚咪達唑侖冬眠合劑：哌替啶

異丙嗪

氯丙嗪鎮(zhèn)靜評估目前分值目標(biāo)值SAS73~4鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物處方配置方法泵速/全天用量舒芬太尼100ug/50ml3-5ml/h/180ug右美托咪定200ug/50ml3-5ml/h/360ug咪達唑侖50mg/50ml5-8ml/h/120mgNO.1dayMV：FiO2100%PEEP10-9cmH2O鎮(zhèn)靜評估目前分值目標(biāo)值SAS73鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物處方配置方法泵速/全天用量舒芬太尼100ug/50ml3-8ml/h/200ug右美托咪定200ug/50ml3-5ml/h/40ug咪達唑侖50mg/50ml5-8ml/h/30mg丙泊酚500mg/50ml5-8ml/h/120mg冬眠合劑哌替啶50mg異丙嗪50mg氯丙嗪25mg/50ml5ml/hNO.2dayMV：FiO2100%--90%--80%--70%--60%--50%PEEP9cmH2O鎮(zhèn)靜評估目前分值目標(biāo)值SAS43~4鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物處方配置方法泵速/全天用量舒芬太尼100ug/50ml5-8ml/h/260ug冬眠合劑哌替啶50mg異丙嗪50mg氯丙嗪25mg/50ml5ml/hNO.3dayMV：FiO250%PEEP8cmH2O第二階段鎮(zhèn)靜評估目前分值目標(biāo)值SAS44鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜藥物處方配置方法泵速/全天用量舒芬太尼100ug/50ml5-8ml/h/200ug丙泊酚500mg/50ml5-8ml/h/1500mg右美托咪定