44TechnicalspecificationforhealthmanagementofchronickidneydiseaseintraditionalChineseMedI 2 3 5 7 8 本文件按照GB/T1.1—2020《標準化工作導(dǎo)則第1部分：標準化文件的結(jié)構(gòu)和起草規(guī)則》的規(guī)定本文件由廣東省中醫(yī)標準化技術(shù)委員會（GD/TC31傅立哲，陳國姿，譚秦湘，蘇國彬，張顯龍，彭蘇元，李中醫(yī)理論的融入將讓慢病管理更具特色，但目前社會上尚缺乏針對慢性腎臟病非透析期患者的中腎臟病慢病管理的整體流程，使醫(yī)護人員在實施慢病管理的具體為此，我們針對相關(guān)醫(yī)護人員，擬定本文件，規(guī)范化1慢性腎臟病中醫(yī)健康管理技術(shù)規(guī)范本文件適用于廣東省內(nèi)各級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)從事慢性3.13.2中醫(yī)健康管理技術(shù)healthmanagementt源，更好地提高醫(yī)療效果，降低醫(yī)療經(jīng)濟負擔(dān)，改善患者預(yù)后。4.1.1二級及以上醫(yī)院的中醫(yī)健康管理技術(shù)實施者資4.1.2一級及以下醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院以及健康教育專業(yè)機構(gòu)等各級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)24.1.2.1須取得與所講授內(nèi)容相應(yīng)的專業(yè)資質(zhì)，如執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格證或執(zhí)業(yè)護士資格證或市級以上4.1.2.2須經(jīng)過二級以上醫(yī)院腎臟病?？婆嘤?xùn)或參加以慢病管理為主題的地市級或以上繼續(xù)教育項目4.2中醫(yī)健康管理技術(shù)實施者再培訓(xùn)工作中醫(yī)健康管理技術(shù)實施者至少每兩年參加一次慢性腎臟病中醫(yī)健康管理技術(shù)相關(guān)的國家級或省級5.1.1.3由醫(yī)護人員（宜為護士）對知情同意后的患者進行首次資料登記及病情評估，首次資料登記5.1.1.4由醫(yī)護人員（宜為護士）結(jié)合患者的病情及需求做第5.1.1.5宣教結(jié)束后，根據(jù)患者需求，囑咐患者做好家庭血壓、血糖、飲食、睡眠、運動等方面的監(jiān)5.1.1.6留取患者隨訪電話，商定好雙方聯(lián)5.1.2.1復(fù)診時可由醫(yī)護人員（宜為護士）首先接觸患者5.1.2.3醫(yī)護人員（宜為護士）更新患者各類資料，做必要的5.1.2.4醫(yī)護人員（宜為護士）做好患者的營養(yǎng)、運動、心理、藥物、中醫(yī)特色療法等方面的教育指b)基本信息記錄表（詳見附錄Ad)營養(yǎng)、運動、心理、治療及生活方式的依從性、中醫(yī)特征評估；35.2.2.3當(dāng)患者出現(xiàn)終點事件（包含死亡、透析）或其它原因明確不再復(fù)診時，由醫(yī)護人員（宜為護士）需要做好記錄，并將既往資料保存，對患者6.1慢性腎臟病非透析期患者營養(yǎng)管理的內(nèi)容及方法6.1.1.1不能依靠單一的檢測指標判斷患者是否存在營養(yǎng)不良，應(yīng)使用一組指標來進行判斷，包括身體質(zhì)量(BMI)或人體成分分析、膳食蛋白質(zhì)和能量攝入指標以及至少一個實驗室檢測6.1.1.4可通過主觀綜合營養(yǎng)評估量表(SGA)（詳見附錄B)6.1.1.6可通過三日飲食記錄法(詳見附錄C)等，主6.1.2.1患者應(yīng)以瘦肉、雞肉、雞蛋、牛奶、魚肉為優(yōu)6.1.2.6條件允許的情況下，可以配合使用中醫(yī)食療、中藥湯劑、中藥膏方等多種方式調(diào)理改善營養(yǎng)6.2慢性腎臟病患者運動與體力活動管理方式及內(nèi)容46.2.1.2可通過加速度計、計步器、6min步行試驗、6.2.2.1患者應(yīng)進行適當(dāng)運動，特別當(dāng)患者出現(xiàn)以下情況時，應(yīng)在醫(yī)師指導(dǎo)下進行運動治療：日常生6.2.2.4運動時要考慮患者有無運動禁忌癥，主要包括：低血糖傾向、深靜脈血栓癥狀（下肢不正常6.2.2.5慢性腎臟病非透析期患者在開始運動康復(fù)治療時，需要評估及改善以下影響運動依從性的因6.2.2.6患者宜進行中醫(yī)特色運動，可由?？漆t(yī)生或護士指導(dǎo)患者學(xué)習(xí)以上中醫(yī)特色運動，每周至少6.3慢性腎臟病患者治療依從性管理方式及內(nèi)容可通過Morisky用藥依從性問卷（詳見附錄F應(yīng)從提高患者的認知、態(tài)度、行為三方面來改善患者的治療依從性。具體可以包括以下措施：a)最大化簡化醫(yī)療方案；b)健康宣教，與相關(guān)專科如藥學(xué)部合作開展針對性健康教育；c)通過多種方式加強醫(yī)患交流，可運用遠程提醒的功能，強化患者醫(yī)療行為；d)注重醫(yī)療行為的監(jiān)測，如服藥日記、病情自我觀察記錄等來促進患者的健康意識；6.4慢性腎臟病患者心理管理方式及內(nèi)容6.4.1.1慢性腎臟病非透析期患6.4.2.1健康教育：通過定期舉辦講座，進行群體教育或個別指導(dǎo)，促進患者之間相互溝通交流，學(xué)56.4.2.2心理咨詢：對心理測評結(jié)果顯示有心理障礙或傾向的患者，應(yīng)當(dāng)由心理咨詢師介入，進行心6.4.2.3家屬引導(dǎo)：醫(yī)護人員應(yīng)當(dāng)與患者家屬、朋友或照顧者進行溝通，鼓勵他們參與到患者的心理6.5慢性腎臟病患者中醫(yī)特色療法方式及內(nèi)容艾灸療法適用于有惡心、嘔吐等消化道癥狀的慢性腎臟病患者，具體操作方法詳評價本標準所涉及到的廣東省內(nèi)各級醫(yī)院、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心以及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院等各級醫(yī)療衛(wèi)生機7.2評價內(nèi)容與方式67.2.1.3健康檔案包括：基本資料、營養(yǎng)評估量表、運動評估量表、生活質(zhì)量量表、用藥依從性量表7.2.1.4健康教育的普及率：接受健康教育人群占總管理人群比例；每位接受管理的患者所接受教育7.2.1.5持續(xù)隨訪時間長短：每位7.2.2.1評價方式：包括自評和他評，自評為具體實施的醫(yī)護人員自我評價，他評為上級醫(yī)師或上級7.2.2.2評價周期：各項評價內(nèi)容7.2.2.3評價結(jié)論：根據(jù)上述4個方面對每位712348（詢問詞）您目前體重多少？六月前體重多少？最近____Kg□B＝持續(xù)減少510或由10％升至510%□C＝持續(xù)減少>10%____Kg（詢問詞）您的食欲好不好？進食量有變化嗎？食物類型有變化嗎？進食發(fā)生改變的時間有多久（詢問詞）您常出現(xiàn)下面的問題嗎？沒有食欲？腹瀉？惡心？嘔吐多久一次呢9通常的活動部分減少/AC(cm)-3.14×TSF(cm)；+水+水+水以下問題是關(guān)于在過去七天你用在體力活動的時間。但是請你只計算每次持續(xù)十分鐘或十分鐘以請你先想一想在過去的七天做過些什么消耗大量體力的劇烈活動。劇烈活動是指令你覺得呼吸明分鐘或以上的劇烈活動。如果受訪者因活動持續(xù)的時間沒規(guī)律而無法作答，問：你在過去7天共用了多現(xiàn)在請你想想在過去7天做了的中等強度的體力活動。中等強度的體力活動指令你呼吸稍比正常吃3在過去的七天里面，有多少天你做了一些中等強度的體力活動？我所指是任何每次持續(xù)十分鐘或以過去七天共用了多少時間進行中等強度的體7.6在過去七天里面，平均每日你用了多少時間步行同樣我所指如果受訪者因步行持續(xù)的時間沒規(guī)律而無法作答，問：你在過去七天共用了多少時間步行？）現(xiàn)在請您仔細回想您過去7天里（除周六、日外）用于坐的時間，包括您工作時、在家里、做作業(yè)時以及您休閑時用于坐的時間，還包括您坐在椅子上、去看朋友時坐著的時間、？（ABCDEFGHI高登樓梯；朝樓上搬運(≥15指導(dǎo)語：以下描述列出了有些人可能會有的問題，請你仔細閱讀每一條，然間4.近1個月，每夜通常實際睡眠_____小時（不等于臥床a.入睡困難（30分鐘內(nèi)不能入睡）①無②<1次/周③1-2次/周b.夜間易醒或早醒①無②<1次/周③1-2次/周④≥3次/周c.夜間去廁所①無②<1次/周③1-2d.呼吸不暢①無②<1次/周e.咳嗽或鼾聲高①無②<1次/周③1-2f.感覺冷①無②<1次/周③1-2次/周g.感覺熱①無②<1次/周③1-2次/周h.做惡夢①無②<1次/周③1-2次/周④≥3次j.其他影響睡眠的事情①無②<1次/周③16.近1個月，總的來說，您認為自己的睡眠質(zhì)量①很好②較好③較7.近1個月，您用藥物催眠的情況①無②<1次/周③1-8.近1個月，您常感到困倦嗎①無②<1次/周③1-2次/周④9.近1個月，您做事情的精力不足嗎①沒有②偶爾有③有時有10.近1個月有無下列情況（請問同寢者）:b.睡眠中，您因腿部不適必須踢蹬腿或活動d.您在睡眠過程中，有無其他特殊情況5個他評條目不參與計分。參與計分的18個自評條目可組合成7個成份。每個成份按0-3計分，累積各成份得分為PSQI總分，總分范圍為0-21，得分越高表示睡眠質(zhì)量越差的了解，所以請您盡量回答問卷內(nèi)的所有問題，并選擇一個答案。如對某一問題不能肯定或不太清楚，就選出最近似一個答案。謝謝合作！（1）非常好（2）很好（4）一般（不好不壞5）差？（