《影像學(xué)評(píng)估肝臟疾病》歡迎參加《影像學(xué)評(píng)估肝臟疾病》專(zhuān)題講座。本課程將全面介紹肝臟影像學(xué)評(píng)估的各種技術(shù)、方法及其臨床應(yīng)用，幫助您掌握肝臟疾病的影像診斷思路。我們將從基礎(chǔ)解剖知識(shí)出發(fā)，詳細(xì)講解超聲、CT、MRI等不同影像學(xué)技術(shù)的特點(diǎn)及應(yīng)用場(chǎng)景，并系統(tǒng)分析各類(lèi)肝臟疾病的影像學(xué)表現(xiàn)，結(jié)合臨床病例進(jìn)行實(shí)踐分析。希望通過(guò)本次課程，能夠提升您對(duì)肝臟疾病的影像診斷能力，為臨床決策提供更加精準(zhǔn)的支持。課程概述肝臟影像學(xué)檢查的臨床意義肝臟作為人體最大的實(shí)質(zhì)性器官，其疾病種類(lèi)繁多且臨床表現(xiàn)復(fù)雜。影像學(xué)評(píng)估已成為肝臟疾病診斷的重要支柱，能夠無(wú)創(chuàng)地提供豐富的形態(tài)、功能信息。主要影像學(xué)技術(shù)及其適用范圍我們將詳細(xì)介紹超聲、CT、MRI、核醫(yī)學(xué)等技術(shù)的基本原理、特點(diǎn)及其在肝臟疾病診斷中的適用范圍和臨床價(jià)值。常見(jiàn)肝臟疾病的影像學(xué)特征系統(tǒng)講解肝臟彌漫性疾病、局灶性病變、血管性疾病等不同類(lèi)型疾病的影像學(xué)特征及鑒別診斷要點(diǎn)。影像學(xué)診斷流程與案例分析通過(guò)典型病例分析，講解肝臟疾病的診斷思路和方法，提高學(xué)員的實(shí)際診斷能力。肝臟解剖學(xué)基礎(chǔ)肝臟的位置、大小和分葉肝臟位于右上腹，占據(jù)了右側(cè)膈下隆突的大部分區(qū)域，重量約為1.2-1.5公斤。傳統(tǒng)上分為解剖學(xué)右葉和左葉，以Cantlie線(xiàn)為界，即從膽囊窩到下腔靜脈的連線(xiàn)?，F(xiàn)代肝臟外科進(jìn)一步將肝臟分為功能性右葉、功能性左葉、尾狀葉和方葉，這種分法更符合肝臟血供和膽汁引流的功能解剖特點(diǎn)。Couinaud八段解剖分類(lèi)法Couinaud分類(lèi)法是目前最常用的肝臟分段方法，將肝臟分為8個(gè)功能獨(dú)立的段。這種分類(lèi)基于肝內(nèi)門(mén)靜脈、肝靜脈的分布以及肝內(nèi)血液供應(yīng)和膽汁引流的功能單位。I段為尾狀葉，II-IV段為解剖學(xué)左葉，V-VIII段為解剖學(xué)右葉。這種分類(lèi)在肝臟外科手術(shù)規(guī)劃和影像診斷報(bào)告中廣泛應(yīng)用。肝臟血管和膽管解剖結(jié)構(gòu)肝臟具有雙重血供系統(tǒng)：肝動(dòng)脈提供25%的血流量和50%的氧供應(yīng)；門(mén)靜脈提供75%的血流量。肝內(nèi)血管呈分段分布，與膽管伴行構(gòu)成"門(mén)三聯(lián)"結(jié)構(gòu)。肝內(nèi)膽管匯合成左、右肝管，繼而形成總肝管。了解這些解剖特點(diǎn)對(duì)影像學(xué)診斷至關(guān)重要，尤其在評(píng)估腫瘤與血管關(guān)系時(shí)。肝臟影像學(xué)檢查方法概述X線(xiàn)平片檢查最基礎(chǔ)的影像學(xué)檢查，主要評(píng)估肝臟大小和鈣化超聲檢查(US)無(wú)創(chuàng)、便捷、實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)觀(guān)察，常作為首選篩查方法CT檢查空間分辨率高，能提供精確的密度信息MRI檢查軟組織對(duì)比度優(yōu)越，多參數(shù)成像能力強(qiáng)核醫(yī)學(xué)檢查提供獨(dú)特的功能和代謝信息肝臟影像學(xué)檢查種類(lèi)豐富，每種檢查方法各有優(yōu)缺點(diǎn)和適用范圍。選擇合適的檢查方法對(duì)于提高診斷準(zhǔn)確性、減少不必要的檢查至關(guān)重要。臨床醫(yī)師應(yīng)根據(jù)患者具體情況和臨床問(wèn)題，制定個(gè)體化的檢查策略。超聲檢查(US)技術(shù)基礎(chǔ)傳統(tǒng)B型超聲利用聲波在不同組織界面反射原理，形成二維灰階圖像。是肝臟檢查最基礎(chǔ)、應(yīng)用最廣泛的技術(shù)，能夠顯示肝臟大小、輪廓、實(shí)質(zhì)回聲及局灶性病變。B超具有實(shí)時(shí)性好、無(wú)輻射、價(jià)格低廉等優(yōu)點(diǎn)，適合初篩和隨訪(fǎng)。多普勒超聲基于多普勒效應(yīng)原理，用于評(píng)估血流情況。包括彩色多普勒和能量多普勒兩種主要模式，可顯示肝內(nèi)血管形態(tài)、血流方向、速度等參數(shù)，對(duì)評(píng)估門(mén)靜脈高壓、血管病變及腫瘤血供特別有價(jià)值。彈性成像通過(guò)測(cè)量組織硬度評(píng)估肝臟纖維化程度。包括應(yīng)變彈性成像和剪切波彈性成像兩大類(lèi)，后者能提供定量值，更客觀(guān)可靠。已成為無(wú)創(chuàng)評(píng)估肝纖維化的重要工具，可減少肝穿刺活檢需求。造影超聲(CEUS)靜脈注射微泡對(duì)比劑后進(jìn)行超聲檢查，能夠動(dòng)態(tài)觀(guān)察病變灌注特點(diǎn)。CEUS對(duì)肝臟局灶性病變的檢出和定性診斷有重要價(jià)值，特別是在鑒別肝血管瘤、肝細(xì)胞癌等方面具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。超聲檢查臨床應(yīng)用肝實(shí)質(zhì)病變?cè)u(píng)估超聲能夠評(píng)估肝實(shí)質(zhì)回聲變化，如脂肪肝表現(xiàn)為肝回聲增強(qiáng)、聲衰減增加，肝纖維化則可見(jiàn)肝實(shí)質(zhì)回聲增粗。局灶性病變?nèi)缒夷[、血管瘤、腫瘤等也可通過(guò)回聲特點(diǎn)進(jìn)行初步判斷。肝內(nèi)血管評(píng)估彩色多普勒超聲可顯示肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈、肝靜脈的走行、直徑及血流情況。能夠評(píng)估門(mén)脈高壓、判斷血管栓塞、測(cè)量血流速度和方向，對(duì)肝硬化、Budd-Chiari綜合征等診斷有重要價(jià)值。肝囊性病變?cè)u(píng)估超聲對(duì)肝囊性病變?cè)\斷準(zhǔn)確性高，可清晰顯示單純性肝囊腫的無(wú)回聲表現(xiàn)、肝膿腫的內(nèi)部回聲及分隔、包蟲(chóng)囊腫的特征性子囊及囊壁鈣化等。對(duì)于復(fù)雜囊性病變，結(jié)合CEUS可進(jìn)一步評(píng)估。肝臟彈性測(cè)定與纖維化分級(jí)超聲彈性成像技術(shù)通過(guò)測(cè)量肝組織硬度，實(shí)現(xiàn)對(duì)肝纖維化的無(wú)創(chuàng)評(píng)估。不同程度肝纖維化對(duì)應(yīng)不同彈性值范圍，已建立起較成熟的診斷閾值和分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，在慢性肝病隨訪(fǎng)管理中應(yīng)用廣泛。CT檢查技術(shù)基礎(chǔ)平掃CT不使用對(duì)比劑的基礎(chǔ)掃描，可顯示肝臟的大小、形態(tài)和密度，評(píng)估有無(wú)鈣化或出血。平掃CT可作為增強(qiáng)掃描的基線(xiàn)，也可用于對(duì)比劑過(guò)敏患者的檢查。肝臟正常CT值約為50-70HU。多期增強(qiáng)CT掃描方案靜脈注射碘對(duì)比劑后，根據(jù)肝臟雙重血供特點(diǎn)，進(jìn)行多期掃描。標(biāo)準(zhǔn)方案包括動(dòng)脈期(25-30秒)、門(mén)靜脈期(60-70秒)和延遲期(180-300秒)。不同肝臟病變?cè)诟髌诘膹?qiáng)化特點(diǎn)是鑒別診斷的關(guān)鍵。CT灌注成像通過(guò)連續(xù)快速掃描，記錄對(duì)比劑在組織中的動(dòng)態(tài)變化，計(jì)算血流、血容量等灌注參數(shù)。CT灌注成像對(duì)評(píng)估腫瘤血供及治療反應(yīng)有重要價(jià)值，但輻射劑量較高，臨床應(yīng)用受限。雙能CT技術(shù)利用不同能量X線(xiàn)對(duì)組織的穿透能力差異，獲取物質(zhì)特異性信息。雙能CT可進(jìn)行脂肪定量、碘濃度測(cè)量和虛擬平掃重建，減少輻射并提高病變檢出率，是CT技術(shù)的重要發(fā)展方向。CT檢查臨床應(yīng)用肝臟實(shí)質(zhì)病變檢出率CT是評(píng)估肝臟實(shí)質(zhì)病變的重要工具，對(duì)于直徑大于1cm的病變檢出率高達(dá)90%以上。多層螺旋CT技術(shù)的應(yīng)用進(jìn)一步提高了檢出率，特別是對(duì)于小病灶的發(fā)現(xiàn)。CT對(duì)肝實(shí)質(zhì)密度、內(nèi)部結(jié)構(gòu)、邊緣特點(diǎn)等的精確顯示，為病變性質(zhì)判斷提供重要依據(jù)。多期增強(qiáng)特點(diǎn)與診斷價(jià)值不同病變的CT增強(qiáng)表現(xiàn)具有特異性：肝細(xì)胞癌典型表現(xiàn)為"快進(jìn)快出"；血管瘤表現(xiàn)為"快進(jìn)慢出"；轉(zhuǎn)移瘤多為環(huán)形強(qiáng)化；膽管細(xì)胞癌則呈進(jìn)行性延遲強(qiáng)化。這些動(dòng)態(tài)增強(qiáng)特點(diǎn)是鑒別診斷的關(guān)鍵依據(jù)。肝臟CT血管造影(CTA)CT血管造影技術(shù)可精確顯示肝動(dòng)脈、門(mén)靜脈和肝靜脈的解剖變異及病理改變。通過(guò)后處理技術(shù)可進(jìn)行三維重建，直觀(guān)顯示血管走行，對(duì)肝臟手術(shù)規(guī)劃、介入治療和肝移植評(píng)估具有重要價(jià)值。CT膽道造影(CTC)通過(guò)靜脈注射特定對(duì)比劑，由肝細(xì)胞攝取并從膽道排出，從而顯示膽道系統(tǒng)。CT膽道造影對(duì)于膽管結(jié)石、狹窄和腫瘤的診斷具有較高敏感性，可作為MRCP的補(bǔ)充檢查方法。MRI檢查技術(shù)基礎(chǔ)T1WI和T2WI序列MRI基礎(chǔ)序列，提供組織信號(hào)特性信息。肝臟正常T1WI呈中等信號(hào)，T2WI呈低信號(hào)。不同病變?cè)谶@兩種序列上表現(xiàn)各異：如血管瘤在T2WI上呈明顯高信號(hào)；出血或含糖原的病變?cè)赥1WI上可呈高信號(hào)。擴(kuò)散加權(quán)成像(DWI)基于水分子布朗運(yùn)動(dòng)原理的功能成像技術(shù)。肝臟惡性病變因細(xì)胞密度高，DWI上常呈高信號(hào)，ADC值降低；而良性病變?nèi)缒夷[，則在ADC圖上呈高信號(hào)。DWI對(duì)肝臟小病變檢出率高，是肝臟MRI檢查的重要組成部分。多期增強(qiáng)掃描與CT類(lèi)似，MRI增強(qiáng)掃描也采用多期動(dòng)態(tài)掃描策略。常用釓劑對(duì)比劑，獲取動(dòng)脈期、門(mén)靜脈期、延遲期圖像。MRI增強(qiáng)掃描具有較高時(shí)間分辨率，能更好地描述病變的灌注特點(diǎn)，是鑒別診斷的重要依據(jù)。肝臟特異性造影劑如釓塞酸二鈉、釓貝葡胺等，這類(lèi)對(duì)比劑除了具有常規(guī)血管期增強(qiáng)效果外，還可被肝細(xì)胞特異性攝取，在肝膽期產(chǎn)生肝實(shí)質(zhì)增強(qiáng)效果。肝膽期成像能提供肝細(xì)胞功能信息，對(duì)鑒別FNH與肝腺瘤、早期HCC與再生結(jié)節(jié)等具有重要價(jià)值。MRI檢查高級(jí)技術(shù)肝臟MRI技術(shù)不斷發(fā)展，除了常規(guī)序列外，還出現(xiàn)了多種高級(jí)成像技術(shù)。肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑為肝膽期成像提供了獨(dú)特視角；MRCP技術(shù)無(wú)創(chuàng)顯示膽胰管系統(tǒng)；BOLD成像反映組織氧合狀態(tài)；PWI評(píng)估組織灌注；MRE則能定量評(píng)估肝纖維化。這些技術(shù)大大拓展了MRI在肝臟疾病診斷中的應(yīng)用范圍。核醫(yī)學(xué)檢查技術(shù)SPECT/CT檢查單光子發(fā)射計(jì)算機(jī)斷層掃描與CT融合技術(shù)，結(jié)合了功能與解剖信息。在肝臟檢查中，常用99mTc-硫膠體進(jìn)行肝脾顯像，評(píng)估肝臟大小、形態(tài)及肝細(xì)胞功能。對(duì)于肝內(nèi)占位性病變，可表現(xiàn)為放射性濃聚或缺損。PET/CT檢查正電子發(fā)射斷層掃描與CT融合技術(shù)，18F-FDG是最常用的示蹤劑。PET/CT能反映組織代謝活性，對(duì)惡性腫瘤的檢出和分期具有獨(dú)特優(yōu)勢(shì)。然而，高分化HCC可表現(xiàn)為FDG攝取減低，而某些炎癥病變則可有FDG攝取增高。肝膽顯像使用99mTc-IDA類(lèi)化合物通過(guò)肝細(xì)胞攝取并經(jīng)膽道排泄，動(dòng)態(tài)評(píng)估肝膽系統(tǒng)功能。肝膽顯像對(duì)于評(píng)估膽道閉鎖、膽囊功能障礙等疾病有重要價(jià)值，特別是在新生兒膽道疾病診斷中應(yīng)用廣泛。數(shù)字減影血管造影(DSA)肝動(dòng)脈造影技術(shù)通過(guò)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈穿刺，將導(dǎo)管選擇性插入肝動(dòng)脈，注入對(duì)比劑進(jìn)行造影門(mén)靜脈造影技術(shù)可通過(guò)間接門(mén)靜脈造影或經(jīng)脾、經(jīng)肝、經(jīng)臍等直接門(mén)靜脈造影方式肝靜脈造影技術(shù)經(jīng)股靜脈或頸靜脈途徑，導(dǎo)管經(jīng)下腔靜脈選擇性插入肝靜脈進(jìn)行造影4介入治療中的應(yīng)用DSA不僅是診斷工具，更是肝臟介入治療的重要指導(dǎo)技術(shù)數(shù)字減影血管造影是目前顯示血管解剖結(jié)構(gòu)最清晰的方法，能夠直觀(guān)顯示肝臟血管走行變異、血管病變及腫瘤血供特點(diǎn)。DSA在肝癌的TACE治療、門(mén)靜脈高壓的介入治療等方面有不可替代的作用。然而，由于其侵入性特點(diǎn)，目前主要用于介入治療而非單純?cè)\斷目的。肝臟影像學(xué)檢查選擇策略檢查方法優(yōu)點(diǎn)局限性主要應(yīng)用場(chǎng)景超聲(US)無(wú)輻射、實(shí)時(shí)、便捷、價(jià)格低操作者依賴(lài)性強(qiáng)，受體型影響大初篩、隨訪(fǎng)、實(shí)時(shí)引導(dǎo)介入CT掃描快速、空間分辨率高輻射、碘過(guò)敏風(fēng)險(xiǎn)急診、腫瘤分期、術(shù)前評(píng)估MRI軟組織對(duì)比度佳、多參數(shù)成像檢查時(shí)間長(zhǎng)、費(fèi)用高、禁忌癥多復(fù)雜病變定性、膽道評(píng)估核醫(yī)學(xué)功能與代謝信息獨(dú)特空間分辨率低、設(shè)備限制肝功能評(píng)估、腫瘤分期肝臟影像檢查方法選擇應(yīng)遵循"臨床問(wèn)題導(dǎo)向"原則，考慮檢查目的、疾病特點(diǎn)、患者因素和成本效益。對(duì)于初次篩查，超聲常作為首選；對(duì)于急性腹痛或創(chuàng)傷患者，CT具有優(yōu)勢(shì)；對(duì)于需要精確定性的復(fù)雜病變，MRI更為適合。合理選擇和優(yōu)化檢查流程，可避免重復(fù)檢查，提高診斷效率。肝臟彌漫性疾病影像學(xué)評(píng)估脂肪肝的影像學(xué)表現(xiàn)US：肝回聲增強(qiáng)，呈"明亮肝"，肝內(nèi)血管顯示不清，遠(yuǎn)場(chǎng)回聲衰減。CT：肝臟密度降低，肝臟CT值比脾臟低，可出現(xiàn)"地圖樣"分布。無(wú)增強(qiáng)CT肝脾密度差>10HU具有診斷價(jià)值。MRI：化學(xué)位移技術(shù)，脂肪含量越高，失相位圖像上信號(hào)減低越明顯；脂肪定量序列可精確測(cè)定脂肪含量。肝纖維化和肝硬化的影像學(xué)早期纖維化常規(guī)影像學(xué)難以顯示。后期硬化表現(xiàn)為肝臟形態(tài)改變（腫大→萎縮），肝左葉、尾狀葉代償性增大，肝表面結(jié)節(jié)狀改變，以及門(mén)脈高壓相關(guān)表現(xiàn)。功能成像如彈性成像、DWI、灌注成像可早期發(fā)現(xiàn)肝纖維化，其中彈性成像已成為臨床常規(guī)。肝鐵沉積癥的影像學(xué)鐵沉積使肝臟信號(hào)/密度改變：CT上密度增高；MRI上T1WI、T2WI信號(hào)減低，特別是T2*序列上信號(hào)明顯減低。MRI具有鐵定量能力，通過(guò)R2*值可評(píng)估鐵負(fù)荷程度，指導(dǎo)臨床治療和隨訪(fǎng)。原發(fā)性與繼發(fā)性鐵沉積的分布模式也有差異。脂肪肝的定量評(píng)估>8%脂肪含量臨界值肝臟脂肪含量超過(guò)8%被定義為脂肪肝，影像學(xué)評(píng)估主要關(guān)注如何準(zhǔn)確定量這一指標(biāo)-10HUCT肝脾密度差無(wú)增強(qiáng)CT中，肝臟CT值比脾臟低10HU以上，提示中重度脂肪肝±20%MR-PDFF精確度MR質(zhì)子密度脂肪分?jǐn)?shù)技術(shù)與病理相比的誤差范圍，是目前最精確的無(wú)創(chuàng)評(píng)估方法脂肪肝是最常見(jiàn)的慢性肝病之一，影像學(xué)定量評(píng)估對(duì)疾病分級(jí)和隨訪(fǎng)至關(guān)重要。超聲是最常用的篩查工具，但受主觀(guān)因素影響大；CT通過(guò)肝脾密度差可進(jìn)行半定量評(píng)估；MRI的PDFF技術(shù)則能最精確地測(cè)量肝臟脂肪含量，與病理金標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)性最好。影像學(xué)評(píng)分系統(tǒng)如肝臟/脾臟密度比、肝臟/脾臟體積比等，在臨床實(shí)踐中有重要應(yīng)用價(jià)值。肝纖維化影像學(xué)評(píng)估肝纖維化是慢性肝病的共同病理過(guò)程，其無(wú)創(chuàng)評(píng)估對(duì)疾病管理至關(guān)重要。超聲彈性成像因其便捷性在臨床應(yīng)用最為廣泛，主要包括瞬時(shí)彈性成像(FibroScan)和剪切波彈性成像(SWE)兩種技術(shù)。上圖顯示不同纖維化分期對(duì)應(yīng)的典型剪切波彈性值范圍。MR彈性成像(MRE)是目前診斷準(zhǔn)確性最高的無(wú)創(chuàng)評(píng)估方法，不受肥胖和腹水影響，但設(shè)備限制其廣泛應(yīng)用。CT紋理分析和血流動(dòng)力學(xué)改變?cè)u(píng)估為纖維化評(píng)估提供了補(bǔ)充信息，在特定情況下有一定應(yīng)用價(jià)值。肝硬化影像學(xué)表現(xiàn)形態(tài)學(xué)改變特征肝臟輪廓不規(guī)則，表面結(jié)節(jié)狀，左葉和尾狀葉代償性肥大，右葉萎縮肝臟信號(hào)/密度改變肝實(shí)質(zhì)密度/信號(hào)不均勻，可見(jiàn)"蜂窩"或"結(jié)節(jié)狀"改變門(mén)脈高壓表現(xiàn)脾臟腫大，門(mén)靜脈擴(kuò)張，腹水形成側(cè)支循環(huán)建立食管靜脈曲張，腹壁靜脈曲張，脾腎分流等側(cè)支循環(huán)途徑形成4肝硬化是慢性肝病的終末階段，其影像學(xué)表現(xiàn)多種多樣。形態(tài)學(xué)改變是肝硬化的典型特征，隨著病情進(jìn)展逐漸明顯。肝實(shí)質(zhì)信號(hào)/密度不均勻反映了肝小葉結(jié)構(gòu)破壞和結(jié)節(jié)形成。門(mén)脈高壓是肝硬化的重要并發(fā)癥，可導(dǎo)致一系列繼發(fā)改變，如脾大、腹水及側(cè)支循環(huán)建立。肝硬化的影像學(xué)嚴(yán)重程度與Child-Pugh評(píng)分和MELD評(píng)分有一定相關(guān)性，影像學(xué)檢查在肝硬化診斷及并發(fā)癥監(jiān)測(cè)中扮演著重要角色。肝臟局灶性病變概述分型與鑒別根據(jù)臨床背景和影像特征初步分類(lèi)多模態(tài)分析結(jié)合US、CT、MRI等多種影像學(xué)特點(diǎn)特征性表現(xiàn)識(shí)別各類(lèi)病變的典型影像學(xué)征象診斷決策應(yīng)用LI-RADS等標(biāo)準(zhǔn)化系統(tǒng)輔助決策肝臟局灶性病變種類(lèi)繁多，良惡性鑒別是影像診斷的首要任務(wù)。良惡性鑒別要點(diǎn)包括：病變邊界(清晰/模糊)、強(qiáng)化方式(均勻/不均勻)、生長(zhǎng)速度(緩慢/快速)和繼發(fā)改變(無(wú)/有)等。在診斷過(guò)程中，應(yīng)充分考慮患者的臨床背景，如基礎(chǔ)肝病、既往腫瘤史等因素。多模態(tài)影像分析是提高診斷準(zhǔn)確性的關(guān)鍵，不同檢查方法可提供互補(bǔ)信息。LI-RADS分級(jí)系統(tǒng)是目前評(píng)估肝臟病變風(fēng)險(xiǎn)的重要工具，特別適用于肝癌高危人群。該系統(tǒng)根據(jù)影像學(xué)特征將病變分為L(zhǎng)R-1至LR-5及LR-M等不同級(jí)別，標(biāo)準(zhǔn)化診斷流程。肝臟囊性病變單純性肝囊腫最常見(jiàn)的肝臟囊性病變，源于膽管上皮細(xì)胞。典型表現(xiàn)為邊界清晰、壁薄光滑、內(nèi)容物均勻無(wú)回聲(US)/低密度(CT)/長(zhǎng)T1短T2(MRI)，無(wú)內(nèi)部分隔或?qū)嵭猿煞郑瑹o(wú)強(qiáng)化，無(wú)壁鈣化。多為偶然發(fā)現(xiàn)，除非體積巨大，一般無(wú)需處理。肝膿腫化膿性感染形成的液性病灶。影像表現(xiàn)為邊界不規(guī)則的液性病變，內(nèi)部可見(jiàn)細(xì)碎分隔、碎屑或氣液平面，周?chē)[帶，可伴肝被膜增厚。CT增強(qiáng)見(jiàn)"雙靶征"：周?chē)呙芏拳h(huán)+內(nèi)層液化壞死區(qū)。臨床有感染癥狀，如發(fā)熱、白細(xì)胞升高等。包蟲(chóng)病棘球蚴感染導(dǎo)致的寄生蟲(chóng)病。影像顯示單房性或多房性囊性病變，囊壁常鈣化，內(nèi)可見(jiàn)女兒囊，成"車(chē)輪狀"或"蜂窩狀"。多房型邊界不清，呈浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。曾在牧區(qū)流行，與牲畜密切接觸相關(guān)。囊性腫瘤包括肝囊腺瘤、囊腺癌等。影像表現(xiàn)為囊性病變伴內(nèi)部分隔和實(shí)性結(jié)節(jié)，強(qiáng)化后分隔和結(jié)節(jié)可有顯著強(qiáng)化。與單純性囊腫鑒別要點(diǎn)為:囊壁及分隔較厚，內(nèi)部可見(jiàn)實(shí)性成分，有強(qiáng)化表現(xiàn)。腫瘤標(biāo)志物如CA19-9可升高。肝臟良性實(shí)質(zhì)性腫瘤肝血管瘤最常見(jiàn)的肝臟良性腫瘤，源于血管內(nèi)皮細(xì)胞增生。US表現(xiàn)為高回聲團(tuán)塊；CT特征性表現(xiàn)為動(dòng)脈期周邊結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，向心性填充，延遲期持續(xù)強(qiáng)化，即"快進(jìn)慢出"征象；MRI上T2WI呈明顯高信號(hào)，增強(qiáng)模式與CT相似。典型血管瘤無(wú)需特殊處理，僅定期隨訪(fǎng)即可。肝腺瘤與口服避孕藥、雄激素使用和糖原貯積病相關(guān)。影像表現(xiàn)多樣，常見(jiàn)亞型有炎性、HNF1α失活型和β-catenin激活型。因有出血和惡變風(fēng)險(xiǎn)，一般建議手術(shù)切除。典型表現(xiàn)為脂肪含量高(HNF1α失活型)、動(dòng)脈期強(qiáng)化明顯(炎性型)或中心疤痕(β-catenin激活型)。局灶性結(jié)節(jié)性增生(FNH)由血管畸形引起的良性肝細(xì)胞增生結(jié)節(jié)，不具有惡變潛能。典型表現(xiàn)為等回聲或略低回聲結(jié)節(jié)，動(dòng)脈期明顯均勻性強(qiáng)化，中央可見(jiàn)放射狀疤痕，延遲期等或略高密度。肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑后肝膽期呈高信號(hào)，是鑒別FNH與肝腺瘤的重要特征。結(jié)節(jié)性再生性增生與肝內(nèi)血流異常相關(guān)的多發(fā)性小結(jié)節(jié)，常見(jiàn)于風(fēng)濕免疫性疾病、骨髓增殖性疾病等。病變多發(fā)且小，多小于1cm，不伴中央疤痕，影像表現(xiàn)不典型，常需與轉(zhuǎn)移瘤鑒別。肝特異性造影劑增強(qiáng)MRI可顯示肝膽期呈高信號(hào)，有助于診斷。肝血管瘤的多模態(tài)影像學(xué)超聲表現(xiàn)典型肝血管瘤在超聲上表現(xiàn)為邊界清晰的高回聲團(tuán)塊，內(nèi)部回聲均勻，后方回聲增強(qiáng)。彩色多普勒超聲顯示內(nèi)部血流信號(hào)稀少。非典型表現(xiàn)包括混雜回聲、低回聲，特別是在脂肪肝背景下。CEUS表現(xiàn)為周邊結(jié)節(jié)狀強(qiáng)化，向心性填充，持續(xù)高增強(qiáng)，診斷價(jià)值較高。CT"快進(jìn)慢出"征象CT平掃肝血管瘤表現(xiàn)為低密度病灶。增強(qiáng)后特征性表現(xiàn)為動(dòng)脈期周邊結(jié)節(jié)狀或環(huán)狀強(qiáng)化，門(mén)靜脈期向心性填充，延遲期完全填充且持續(xù)高密度，即"快進(jìn)慢出"征象。大型血管瘤中心區(qū)可因纖維化或血栓形成而不強(qiáng)化。這種特征性增強(qiáng)模式是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)。MRI特征性表現(xiàn)肝血管瘤在T2WI上呈明顯高信號(hào)，信號(hào)強(qiáng)度接近或超過(guò)腦脊液，是MRI最具特征性的表現(xiàn)。增強(qiáng)模式與CT相似，但MRI對(duì)小血管瘤的檢出率更高，對(duì)非典型血管瘤的診斷能力也更強(qiáng)。彌散加權(quán)成像顯示輕度受限彌散，有助于與惡性腫瘤鑒別。肝腺瘤的分型與影像學(xué)炎性肝腺瘤最常見(jiàn)亞型(約50%)，與CRP、SAA蛋白表達(dá)增高相關(guān)CT/MRI上動(dòng)脈期顯著強(qiáng)化T2WI呈高信號(hào)帶延遲期持續(xù)強(qiáng)化肝膽期低信號(hào)HNF1α失活型肝腺瘤約30-35%，伴有明顯脂肪變性CT平掃低密度T1WI上呈高信號(hào)(脂肪成分)化學(xué)位移成像信號(hào)明顯下降肝膽期低信號(hào)β-catenin激活型肝腺瘤約10-15%，惡變風(fēng)險(xiǎn)最高缺乏特異性影像表現(xiàn)可見(jiàn)中央疤痕肝膽期可呈等或高信號(hào)常需活檢確診未分類(lèi)型肝腺瘤約10%，不符合上述任何亞型特征無(wú)特異性影像學(xué)表現(xiàn)影像表現(xiàn)多樣診斷多依賴(lài)組織學(xué)檢查原發(fā)性肝癌的流行病學(xué)與病理基礎(chǔ)乙型肝炎丙型肝炎酒精性肝病代謝相關(guān)脂肪肝其他肝癌是全球第六常見(jiàn)惡性腫瘤，死亡率位居第四位。中國(guó)是肝癌高發(fā)區(qū)，占全球病例的一半以上。病因以乙型肝炎病毒(HBV)感染為主，其次為丙型肝炎病毒(HCV)感染、酒精性肝病和非酒精性脂肪肝。上圖顯示了中國(guó)肝癌主要病因的分布比例。肝癌的主要病理類(lèi)型包括肝細(xì)胞癌(占85-90%)、肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(10-15%)和混合型肝癌(＜5%)。近年來(lái)分子病理學(xué)研究發(fā)現(xiàn)肝癌存在不同分子亞型，這些亞型具有不同的影像學(xué)表現(xiàn)和預(yù)后。影像組學(xué)作為新興技術(shù)，有望通過(guò)定量分析影像特征，預(yù)測(cè)肝癌的分子亞型和治療反應(yīng)。肝細(xì)胞癌(HCC)的診斷標(biāo)準(zhǔn)診斷指南適用人群影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)病變大小要求AASLD指南肝硬化或高危人群?jiǎn)我粰z查(CT/MRI)動(dòng)脈期高強(qiáng)化+門(mén)脈/延遲期廓清≥1cmEASL指南肝硬化患者兩種檢查顯示典型表現(xiàn)或一種檢查+AFP升高≥1cmLI-RADS肝癌高危人群主要特征+輔助特征綜合評(píng)估分級(jí)不同分級(jí)有不同要求中國(guó)指南慢性肝病背景兩種影像學(xué)檢查典型表現(xiàn)或一種檢查+AFP>400ng/ml≥2cm肝細(xì)胞癌診斷標(biāo)準(zhǔn)目前存在多個(gè)國(guó)際和區(qū)域指南，上表比較了幾個(gè)主要診斷指南的差異。所有指南都強(qiáng)調(diào)在高危人群中典型的影像學(xué)表現(xiàn)具有確診價(jià)值，可避免不必要的活檢。核心影像學(xué)特征是"動(dòng)脈期高強(qiáng)化+門(mén)脈/延遲期廓清"，也稱(chēng)為"快進(jìn)快出"征象。LI-RADS系統(tǒng)是最系統(tǒng)化的評(píng)估方法，將肝臟病變分為L(zhǎng)R-1至LR-5及LR-M等不同級(jí)別，其中LR-5相當(dāng)于肯定HCC診斷。中國(guó)指南考慮到國(guó)內(nèi)HBV感染高發(fā)的特點(diǎn)，更加強(qiáng)調(diào)AFP在診斷中的輔助作用。了解不同指南的異同，有助于正確解讀診斷報(bào)告和文獻(xiàn)。肝細(xì)胞癌(HCC)的CT診斷平掃CT表現(xiàn)HCC在平掃CT上通常表現(xiàn)為低密度病變，約10-20%病例可為等密度，較大腫瘤可有壞死區(qū)。早期HCC可表現(xiàn)為等密度結(jié)節(jié)，不易識(shí)別。部分HCC可有脂肪變性，表現(xiàn)為更低的CT值。腫瘤內(nèi)可見(jiàn)鈣化，但不常見(jiàn)。多期增強(qiáng)特征典型HCC呈"快進(jìn)快出"模式：動(dòng)脈期明顯高強(qiáng)化，門(mén)靜脈期和延遲期迅速廓清，密度低于周?chē)螌?shí)質(zhì)。動(dòng)脈期強(qiáng)化的形態(tài)可為均勻、不均勻或環(huán)狀。部分HCC可見(jiàn)"包膜征"：延遲期腫瘤周?chē)h(huán)狀強(qiáng)化。非典型HCC可無(wú)明顯動(dòng)脈期高強(qiáng)化或無(wú)門(mén)脈期廓清。包膜侵犯的評(píng)估包膜侵犯表現(xiàn)為腫瘤與周?chē)螌?shí)質(zhì)界限模糊，腫瘤周?chē)鰪?qiáng)效應(yīng)不均勻，可見(jiàn)結(jié)節(jié)狀突起或浸潤(rùn)。腫瘤突破肝包膜侵犯鄰近器官如胃、腎臟時(shí)，可見(jiàn)界限模糊的軟組織密度影。非腫大淋巴結(jié)若密度異常增高，提示轉(zhuǎn)移可能。4血管侵犯的評(píng)估血管侵犯是影響預(yù)后的重要因素。門(mén)靜脈侵犯表現(xiàn)為管腔內(nèi)充盈缺損，可伴血管擴(kuò)張。動(dòng)脈期可見(jiàn)腫瘤栓強(qiáng)化，是區(qū)別腫瘤栓與血栓的關(guān)鍵。肝靜脈/下腔靜脈侵犯表現(xiàn)相似，但侵犯部位不同。侵犯肝動(dòng)脈較少見(jiàn)，難以通過(guò)常規(guī)CT評(píng)估。肝細(xì)胞癌(HCC)的MRI診斷T1WI和T2WI信號(hào)特點(diǎn)HCC在T1WI上多呈低或等信號(hào)，約30%可因出血或含糖原而呈高信號(hào)；T2WI上多呈高信號(hào)，邊界清晰1DWI表現(xiàn)大多數(shù)HCC在DWI上呈高信號(hào)，ADC值降低，彌散受限，小HCC檢出率高2多期增強(qiáng)特征典型表現(xiàn)為動(dòng)脈期顯著強(qiáng)化、門(mén)脈期和延遲期廓清（"快進(jìn)快出"），包膜可見(jiàn)延遲強(qiáng)化肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑表現(xiàn)如釓塞酸二鈉增強(qiáng)，HCC在肝膽期典型表現(xiàn)為低信號(hào)，高分化HCC可呈等/高信號(hào)4MRI是目前診斷HCC最敏感和特異的影像學(xué)方法，特別對(duì)于小病灶(＜2cm)的檢出和定性。MRI的多參數(shù)特性使其能提供豐富的組織特征信息，不僅能顯示形態(tài)結(jié)構(gòu)，還能反映組織功能狀態(tài)。T1WI和T2WI提供基本信號(hào)特征，DWI反映細(xì)胞密度和水分子運(yùn)動(dòng)狀態(tài)，多期增強(qiáng)反映血供特點(diǎn)。肝細(xì)胞特異性對(duì)比劑增強(qiáng)是MRI獨(dú)特的優(yōu)勢(shì)，通過(guò)評(píng)估腫瘤攝取和排泄造影劑的能力，反映肝細(xì)胞功能。典型HCC由于缺乏正常肝細(xì)胞功能和膽汁排泄能力，在肝膽期呈低信號(hào)；而部分高分化HCC保留一定肝細(xì)胞功能，可在肝膽期呈等或高信號(hào)，增加診斷難度。肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌的影像學(xué)典型和非典型CT表現(xiàn)典型肝內(nèi)膽管細(xì)胞癌(ICC)在平掃CT上表現(xiàn)為低密度病變，增強(qiáng)后表現(xiàn)為進(jìn)行性延遲強(qiáng)化：動(dòng)脈期邊緣或不規(guī)則輕度強(qiáng)化，門(mén)靜脈期及延遲期向中心填充，呈現(xiàn)"快進(jìn)慢出"模式。非典型表現(xiàn)包括囊性變、壞死及鈣化等，大型ICC常有中心壞死區(qū)。ICC常伴膽管擴(kuò)張和肝被膜凹陷。典型和非典型MRI表現(xiàn)ICC在T1WI上呈低信號(hào)，T2WI上通常呈中等或高信號(hào)，內(nèi)部可有纖維隔或壞死區(qū)形成"靶征"。DWI上呈高信號(hào)，反映高細(xì)胞密度。增強(qiáng)模式與CT相似，肝膽期特異性造影劑顯示ICC呈低信號(hào)，但邊緣可因炎性反應(yīng)而呈環(huán)狀高信號(hào)，稱(chēng)為"靶征"。與肝細(xì)胞癌的鑒別診斷ICC與HCC的主要鑒別點(diǎn)：ICC多無(wú)肝硬化背景，腫瘤周?chē)梢?jiàn)膽管擴(kuò)張；增強(qiáng)特點(diǎn)不同，ICC為進(jìn)行性延遲強(qiáng)化，而HCC為"快進(jìn)快出"；ICC多無(wú)癌栓形成；AFP通常不升高，而CA19-9和CEA可升高?；旌闲透伟┘婢邇煞N腫瘤特點(diǎn)，鑒別困難。肝內(nèi)膽管擴(kuò)張的評(píng)估ICC可引起病變近端膽管擴(kuò)張，是區(qū)別于HCC的重要特征。擴(kuò)張程度與腫瘤位置和生長(zhǎng)方式相關(guān)：中央型多引起顯著膽管擴(kuò)張，周?chē)蛣t可能無(wú)明顯膽管擴(kuò)張。MRCP是評(píng)估膽管擴(kuò)張最佳方法，可直觀(guān)顯示膽管受累范圍及程度?；旌闲透伟┑挠跋駥W(xué)影像學(xué)特征與挑戰(zhàn)混合型肝癌(cHCC-CCA)同時(shí)具有肝細(xì)胞癌和膽管細(xì)胞癌的特征，是一種少見(jiàn)但診斷困難的腫瘤類(lèi)型。影像學(xué)表現(xiàn)多樣且缺乏特異性，通常表現(xiàn)為單發(fā)實(shí)性腫塊，邊界不規(guī)則。典型影像學(xué)特征包括：不均勻動(dòng)脈期強(qiáng)化，但程度通常低于典型HCC；部分表現(xiàn)為HCC和ICC的鑲嵌樣強(qiáng)化模式；門(mén)脈期部分廓清，部分區(qū)域可見(jiàn)延遲強(qiáng)化；可同時(shí)見(jiàn)到HCC特征(如"包膜征")和ICC特征(如延遲期進(jìn)行性強(qiáng)化)。病理學(xué)對(duì)照分析cHCC-CCA在病理學(xué)上分為三種類(lèi)型：經(jīng)典型、含干細(xì)胞特征型和中間細(xì)胞型。不同病理學(xué)亞型有不同的影像學(xué)表現(xiàn)，增加了診斷難度。影像-病理對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，腫瘤內(nèi)HCC和CCA成分的比例影響影像學(xué)表現(xiàn)。腫瘤內(nèi)部不同區(qū)域可能呈現(xiàn)不同強(qiáng)化特點(diǎn)，反映組織學(xué)異質(zhì)性。MRI肝膽期可顯示復(fù)雜的信號(hào)模式，反映腫瘤不同組分的肝細(xì)胞功能狀態(tài)。診斷策略與流程目前沒(méi)有特異性影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)，診斷主要依靠多模態(tài)影像綜合分析和臨床線(xiàn)索。遵循以下診斷策略：識(shí)別"不典型"的肝臟腫瘤表現(xiàn)尋找HCC和ICC的混合特征考慮臨床背景(如肝炎、AFP/CA19-9雙升)必要時(shí)進(jìn)行活檢確診肝轉(zhuǎn)移癌的影像學(xué)評(píng)估1常見(jiàn)原發(fā)灶的轉(zhuǎn)移特點(diǎn)不同原發(fā)腫瘤的肝轉(zhuǎn)移灶有不同的影像學(xué)特征，如結(jié)直腸癌轉(zhuǎn)移通常呈環(huán)狀強(qiáng)化CT評(píng)估肝轉(zhuǎn)移的準(zhǔn)確性多期增強(qiáng)CT是肝轉(zhuǎn)移評(píng)估的基礎(chǔ)方法，對(duì)于≥1cm病灶檢出率可達(dá)80-90%3MRI評(píng)估肝轉(zhuǎn)移的優(yōu)勢(shì)MRI對(duì)小轉(zhuǎn)移灶(<1cm)和低密度背景(如脂肪肝)中的病變檢出能力優(yōu)于CT4DWI在轉(zhuǎn)移灶檢出中的作用DWI序列對(duì)肝轉(zhuǎn)移灶極為敏感，能顯示細(xì)胞密度增高的小病灶肝臟是最常見(jiàn)的轉(zhuǎn)移灶器官之一，肝轉(zhuǎn)移癌的影像學(xué)評(píng)估對(duì)腫瘤分期和治療決策至關(guān)重要。影像學(xué)評(píng)估的主要目標(biāo)包括：確認(rèn)轉(zhuǎn)移灶存在、評(píng)估轉(zhuǎn)移灶數(shù)量和分布、判斷轉(zhuǎn)移灶與重要血管結(jié)構(gòu)的關(guān)系，以及評(píng)估術(shù)后復(fù)發(fā)和治療反應(yīng)。多模態(tài)影像融合是提高診斷準(zhǔn)確性的有效途徑。CT具有廣泛可及性和高空間分辨率；MRI提供更好的軟組織對(duì)比度和功能信息；DWI對(duì)小轉(zhuǎn)移灶極為敏感；PET/CT則能同時(shí)提供代謝和解剖信息。在臨床實(shí)踐中，應(yīng)根據(jù)具體情況選擇合適的檢查方法，必要時(shí)聯(lián)合使用多種技術(shù)。肝轉(zhuǎn)移癌的特征性表現(xiàn)低血供轉(zhuǎn)移灶特點(diǎn)低血供轉(zhuǎn)移灶多來(lái)源于消化道腫瘤(如結(jié)直腸癌)、乳腺癌、肺癌等。CT/MRI表現(xiàn)為動(dòng)脈期低灌注，僅可見(jiàn)邊緣環(huán)狀強(qiáng)化，門(mén)靜脈期和延遲期呈持續(xù)低灌注。中心可見(jiàn)壞死或囊變。這種"靶征"或"牛眼征"是其特征性表現(xiàn)。增強(qiáng)后與正常肝組織的對(duì)比度在門(mén)靜脈期最明顯，此期檢出率最高。高血供轉(zhuǎn)移灶特點(diǎn)高血供轉(zhuǎn)移灶常來(lái)源于腎細(xì)胞癌、甲狀腺癌、神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤、胰島細(xì)胞腫瘤、黑色素瘤等。影像特點(diǎn)為動(dòng)脈期顯著均勻強(qiáng)化，程度常超過(guò)正常肝實(shí)質(zhì)，門(mén)靜脈期和延遲期迅速廓清。這種"快進(jìn)快出"模式與肝細(xì)胞癌相似，鑒別主要依靠臨床背景和其他影像特征。神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤轉(zhuǎn)移可呈進(jìn)行性強(qiáng)化。囊性轉(zhuǎn)移灶特點(diǎn)囊性轉(zhuǎn)移灶多見(jiàn)于黏液性腺癌(如卵巢癌、胰腺癌)、胃腸道間質(zhì)瘤等。影像表現(xiàn)為囊性或混合性病變，內(nèi)部可見(jiàn)分隔、結(jié)節(jié)和不均勻內(nèi)容物。增強(qiáng)后囊壁和分隔強(qiáng)化明顯，囊內(nèi)容物不強(qiáng)化。與單純性肝囊腫鑒別要點(diǎn)為:囊壁增厚不規(guī)則，內(nèi)有復(fù)雜分隔或?qū)嵭猿煞?，有明顯強(qiáng)化表現(xiàn)。LI-RADS分級(jí)系統(tǒng)詳解LI-RADS分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)從LR-1(確定良性)到LR-5(確定HCC)的五級(jí)評(píng)估系統(tǒng)，外加LR-M(可能惡性非HCC)和LR-TIV(血管侵犯)2主要影像學(xué)特征包括病變大小、動(dòng)脈期高強(qiáng)化、"洗出"、"包膜征"和閾值生長(zhǎng)，這五個(gè)特征決定分級(jí)輔助特征分析包括有利于惡性的特征(如結(jié)節(jié)內(nèi)結(jié)節(jié)、鑲嵌樣結(jié)構(gòu))和有利于良性的特征(如囊性變)分級(jí)流程與實(shí)例綜合評(píng)估主要特征和輔助特征，按照結(jié)構(gòu)化算法進(jìn)行分級(jí)，確保評(píng)估一致性L(fǎng)I-RADS(LiverImagingReportingandDataSystem)是美國(guó)放射學(xué)會(huì)開(kāi)發(fā)的標(biāo)準(zhǔn)化肝臟影像報(bào)告系統(tǒng)，旨在提高肝癌高危人群肝臟病變?cè)u(píng)估的一致性和準(zhǔn)確性。該系統(tǒng)適用于慢性肝病(如肝炎、肝硬化)和肝癌高?；颊撸ㄟ^(guò)CT或MRI評(píng)估肝臟病變。主要特征決定基礎(chǔ)分級(jí)，而輔助特征可上調(diào)或下調(diào)分級(jí)。例如，一個(gè)2cm的結(jié)節(jié)，同時(shí)具有動(dòng)脈期高強(qiáng)化和"洗出"特征，基礎(chǔ)分級(jí)為L(zhǎng)R-4；若同時(shí)具有"包膜征"，則升級(jí)為L(zhǎng)R-5。LI-RADS還包括治療反應(yīng)評(píng)估，根據(jù)殘余腫瘤特點(diǎn)將治療后病變分為L(zhǎng)R-TR不可評(píng)估、LR-TR無(wú)活性、LR-TR可疑和LR-TR活性病變。肝臟腫瘤的術(shù)前評(píng)估腫瘤分期系統(tǒng)肝臟腫瘤分期包括TNM分期和Barcelona分期(BCLC)等系統(tǒng)。TNM分期主要基于腫瘤數(shù)量、大小、血管侵犯和遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移情況，適用于手術(shù)切除患者預(yù)后評(píng)估。BCLC分期則綜合考慮腫瘤負(fù)荷、肝功能和患者體能狀態(tài)，直接指導(dǎo)治療選擇，是目前最廣泛使用的綜合分期系統(tǒng)。肝功能儲(chǔ)備評(píng)估肝功能儲(chǔ)備是決定治療方案的關(guān)鍵因素，評(píng)估方法包括Child-Pugh評(píng)分、MELD評(píng)分和ICG清除試驗(yàn)等。影像學(xué)評(píng)估肝功能的方法包括：肝臟體積測(cè)量、肝硬化形態(tài)學(xué)改變、門(mén)脈高壓相關(guān)征象、MR彈性成像和肝膽期造影劑攝取情況等。MRI肝膽期信號(hào)強(qiáng)度與肝功能儲(chǔ)備相關(guān)。肝臟容積與殘肝率計(jì)算肝切除的安全邊界由殘肝體積和質(zhì)量共同決定。通過(guò)CT或MRI三維重建技術(shù)可精確測(cè)量肝臟總體積、腫瘤體積和預(yù)計(jì)殘肝體積，計(jì)算殘肝率。一般認(rèn)為，正常肝臟殘肝率≥30%為安全，而肝硬化患者需≥40%。對(duì)于殘肝率不足者，可考慮門(mén)靜脈栓塞術(shù)促進(jìn)殘肝代償性增大。4血管變異與手術(shù)規(guī)劃肝臟血管解剖變異十分常見(jiàn)，術(shù)前準(zhǔn)確識(shí)別對(duì)避免手術(shù)意外至關(guān)重要。常見(jiàn)變異包括右肝動(dòng)脈起源于上腸系膜動(dòng)脈(10-15%)、左肝動(dòng)脈起源于左胃動(dòng)脈(8-10%)等。門(mén)靜脈、肝靜脈變異也較常見(jiàn)。CT或MRI血管造影及三維重建技術(shù)能直觀(guān)顯示血管解剖，輔助確定合適的切除平面。肝臟占位治療后的影像學(xué)隨訪(fǎng)手術(shù)治療后的隨訪(fǎng)策略肝臟腫瘤切除后的隨訪(fǎng)重點(diǎn)是檢測(cè)術(shù)后復(fù)發(fā)和評(píng)估肝臟再生情況。推薦隨訪(fǎng)方案：術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行基線(xiàn)檢查，之后前2年每3-4個(gè)月檢查一次，3-5年每6個(gè)月檢查一次，5年后每年檢查一次。增強(qiáng)CT或MRI是首選方法，結(jié)合血清學(xué)標(biāo)志物(如AFP)提高檢出率。局部消融后的影像學(xué)評(píng)估消融治療(如射頻、微波)后的評(píng)估關(guān)鍵是判斷消融范圍是否完全覆蓋腫瘤并形成足夠安全邊界(通?！?mm)。理想的消融區(qū)應(yīng)呈均勻無(wú)強(qiáng)化區(qū)域，周?chē)梢?jiàn)窄的反應(yīng)性增強(qiáng)環(huán)。不完全消融表現(xiàn)為消融區(qū)邊緣結(jié)節(jié)狀或不規(guī)則強(qiáng)化區(qū)域。DWI和肝膽期成像有助于早期發(fā)現(xiàn)殘留活性腫瘤。TACE治療后的評(píng)效標(biāo)準(zhǔn)TACE(經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞)后評(píng)效主要依據(jù)腫瘤強(qiáng)化程度變化而非大小變化。碘油TACE后，碘油沉積應(yīng)完全覆蓋腫瘤；有效治療表現(xiàn)為碘油高密度影完全/大部分覆蓋腫瘤且無(wú)周?chē)鷱?qiáng)化。微球TACE后則無(wú)碘油沉積，僅表現(xiàn)為腫瘤無(wú)強(qiáng)化區(qū)域。評(píng)效常采用mRECIST或EASL標(biāo)準(zhǔn)。系統(tǒng)性治療的影響應(yīng)評(píng)估系統(tǒng)性治療包括分子靶向藥物(如索拉非尼)和免疫檢查點(diǎn)抑制劑等。評(píng)效存在特殊考慮：1)強(qiáng)化模式改變可早于大小變化；2)部分患者可出現(xiàn)假性進(jìn)展；3)一些有效病例可出現(xiàn)腫瘤內(nèi)出血、壞死而導(dǎo)致體積短期增大。評(píng)效宜采用mRECIST或iRECIST標(biāo)準(zhǔn)，結(jié)合臨床和生化指標(biāo)綜合判斷。mRECIST與其他評(píng)效標(biāo)準(zhǔn)評(píng)效標(biāo)準(zhǔn)目標(biāo)病灶測(cè)量完全緩解(CR)定義部分緩解(PR)定義進(jìn)展(PD)定義RECIST1.1最長(zhǎng)徑所有病灶消失最長(zhǎng)徑總和減少≥30%最長(zhǎng)徑總和增加≥20%mRECIST動(dòng)脈期強(qiáng)化區(qū)域最長(zhǎng)徑所有強(qiáng)化區(qū)域消失強(qiáng)化區(qū)域最長(zhǎng)徑總和減少≥30%強(qiáng)化區(qū)域最長(zhǎng)徑總和增加≥20%或新病灶EASL動(dòng)脈期強(qiáng)化區(qū)域面積(雙徑)所有強(qiáng)化區(qū)域消失強(qiáng)化區(qū)域面積減少≥50%強(qiáng)化區(qū)域面積增加≥25%或新病灶iRECIST最長(zhǎng)徑，但首次進(jìn)展需確認(rèn)所有病灶消失最長(zhǎng)徑總和減少≥30%首次進(jìn)展標(biāo)記為iUPD，4-8周后確認(rèn)為iCPD傳統(tǒng)RECIST1.1標(biāo)準(zhǔn)是腫瘤治療評(píng)效的通用標(biāo)準(zhǔn)，但不適合評(píng)估肝癌局部治療的效果，因?yàn)檫@些治療常導(dǎo)致腫瘤壞死而非體積減小。為解決這一問(wèn)題，研發(fā)了針對(duì)肝癌的專(zhuān)用評(píng)效標(biāo)準(zhǔn)。mRECIST(修改的RECIST)和EASL標(biāo)準(zhǔn)都強(qiáng)調(diào)測(cè)量動(dòng)脈期強(qiáng)化區(qū)域而非整個(gè)病灶，更能反映存活腫瘤組織的變化。兩者主要區(qū)別在于測(cè)量方法：mRECIST測(cè)量最長(zhǎng)徑，EASL測(cè)量面積(雙徑法)。iRECIST則專(zhuān)為免疫治療設(shè)計(jì)，考慮到免疫治療可能出現(xiàn)的假性進(jìn)展現(xiàn)象，要求對(duì)首次進(jìn)展進(jìn)行確認(rèn)再評(píng)定。選擇合適的評(píng)效標(biāo)準(zhǔn)對(duì)準(zhǔn)確評(píng)估治療反應(yīng)、指導(dǎo)后續(xù)治療決策至關(guān)重要。肝臟介入治療的影像學(xué)指導(dǎo)TACE術(shù)前評(píng)估與規(guī)劃經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞(TACE)前需詳細(xì)評(píng)估腫瘤的血供特點(diǎn)、肝動(dòng)脈解剖變異及門(mén)靜脈通暢情況。CT或MRI血管造影相(CTA/MRA)可顯示腫瘤供血?jiǎng)用}，有助于規(guī)劃穿刺和導(dǎo)管路徑。術(shù)前確定是否存在肝動(dòng)脈-門(mén)靜脈分流或肝動(dòng)脈-肝靜脈分流，避免非靶栓塞和肺栓塞等并發(fā)癥。消融治療的影像學(xué)引導(dǎo)射頻消融(RFA)和微波消融(MWA)等局部消融治療需精確穿刺定位。常用引導(dǎo)方法包括超聲引導(dǎo)(實(shí)時(shí)性好)、CT引導(dǎo)(空間分辨率高)和MRI引導(dǎo)(軟組織對(duì)比度佳)。融合導(dǎo)航技術(shù)將實(shí)時(shí)超聲與預(yù)處理CT/MRI圖像融合，提高深部和不明顯病灶的穿刺精確度。術(shù)中監(jiān)測(cè)消融范圍，確保形成足夠安全邊界。門(mén)靜脈栓塞(PVE)的應(yīng)用PVE用于誘導(dǎo)擬保留肝葉的代償性增大，適用于預(yù)計(jì)殘肝體積不足的患者。術(shù)前需詳細(xì)評(píng)估門(mén)靜脈解剖及變異，計(jì)算預(yù)期殘肝率。通常通過(guò)經(jīng)皮穿刺入路，在影像引導(dǎo)下將栓塞劑注入擬切除肝葉的門(mén)靜脈分支。術(shù)后2-4周復(fù)查評(píng)估剩余肝臟增大情況，殘肝體積增加20-40%可考慮手術(shù)。Y90放射性栓塞計(jì)劃設(shè)計(jì)Y90微球體放射栓塞治療前需進(jìn)行周密的計(jì)劃設(shè)計(jì)。首先進(jìn)行99mTc-MAA灌注掃描模擬Y90分布，評(píng)估肺分流率(<20%為安全)和腫瘤/正常肝攝取比。基于腫瘤和肝臟體積計(jì)算所需Y90劑量，同時(shí)評(píng)估腫瘤血供情況以確定最佳注射位置。術(shù)后72小時(shí)進(jìn)行顯像確認(rèn)微球體分布符合預(yù)期。肝臟損傷的影像學(xué)評(píng)估CT在急性肝損傷中的價(jià)值CT是評(píng)估肝臟創(chuàng)傷的金標(biāo)準(zhǔn)檢查，能快速、準(zhǔn)確地顯示肝臟損傷程度、活動(dòng)性出血和繼發(fā)損傷。CT表現(xiàn)包括肝實(shí)質(zhì)撕裂、血腫形成、活動(dòng)性出血和血管損傷等。多期增強(qiáng)CT對(duì)檢出活動(dòng)性出血和血管損傷特別有價(jià)值，動(dòng)脈期可見(jiàn)造影劑外溢的"噴射征"，提示活動(dòng)性出血。肝臟創(chuàng)傷分級(jí)系統(tǒng)美國(guó)創(chuàng)傷外科協(xié)會(huì)(AAST)肝損傷分級(jí)系統(tǒng)是最常用的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，將肝損傷分為I-VI級(jí)：I級(jí)為僅有皮膜下血腫或表淺撕裂；II級(jí)為實(shí)質(zhì)內(nèi)血腫或1-3cm深的撕裂；III級(jí)為>3cm深的撕裂；IV級(jí)為實(shí)質(zhì)破碎或涉及25-75%肝段的損傷；V級(jí)為>75%肝段的損傷或主要血管損傷；VI級(jí)為肝臟完全破裂?；顒?dòng)性出血的識(shí)別活動(dòng)性出血是決定是否需要急診介入或手術(shù)治療的關(guān)鍵指標(biāo)。CT表現(xiàn)為動(dòng)脈期造影劑外溢，形成不規(guī)則高密度區(qū)域，隨掃描相延遲逐漸擴(kuò)大和變淡。常見(jiàn)活動(dòng)性出血征象包括：血管外對(duì)比劑積聚征、噴射征和假性動(dòng)脈瘤形成。多期掃描對(duì)評(píng)估出血程度和定位出血血管非常重要。非手術(shù)治療的隨訪(fǎng)策略對(duì)于血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的低級(jí)別肝損傷患者，可采用非手術(shù)治療。隨訪(fǎng)影像學(xué)檢查對(duì)評(píng)估損傷愈合、監(jiān)測(cè)潛在并發(fā)癥至關(guān)重要。推薦隨訪(fǎng)方案：急性期(1-2周)復(fù)查CT評(píng)估血腫吸收和是否繼發(fā)出血；3個(gè)月后復(fù)查評(píng)估是否形成膽汁瘤或假性動(dòng)脈瘤；6-12個(gè)月后評(píng)估最終愈合情況。肝臟先天性異常肝臟發(fā)育不良肝臟發(fā)育不良包括部分發(fā)育不良(最常見(jiàn)為左葉)和完全性發(fā)育不良(極為罕見(jiàn))。部分發(fā)育不良通常無(wú)癥狀，為影像學(xué)檢查偶然發(fā)現(xiàn)。影像表現(xiàn)為相應(yīng)肝葉或肝段缺如，鄰近肝組織可代償性增大。需與肝硬化所致萎縮和肝切除術(shù)后改變鑒別。診斷要點(diǎn)是發(fā)育不良區(qū)域無(wú)瘢痕，相應(yīng)血管系統(tǒng)也缺如。Caroli病的影像學(xué)Caroli病是一種罕見(jiàn)的先天性肝內(nèi)膽管囊性擴(kuò)張，可伴或不伴肝纖維化。典型影像表現(xiàn)為肝內(nèi)膽管節(jié)段性擴(kuò)張，形成"囊性"擴(kuò)張，通常雙側(cè)，與未擴(kuò)張的膽管相通，內(nèi)可見(jiàn)"中央點(diǎn)征"(小門(mén)靜脈分支突入囊腔)。主要并發(fā)癥包括膽管結(jié)石、膽管炎和膽管癌。MRCP是診斷的首選方法，能清晰顯示膽管系統(tǒng)全貌。先天性肝纖維化先天性肝纖維化是一種常染色體隱性遺傳病，常與腎臟疾病(如多囊腎)相關(guān)。組織學(xué)特點(diǎn)是門(mén)靜脈區(qū)異常擴(kuò)張膽管和纖維化，但肝細(xì)胞結(jié)構(gòu)正常。影像表現(xiàn)為肝臟輪廓保持規(guī)則，但有明顯門(mén)脈高壓表現(xiàn)，如脾大、腹水、側(cè)支循環(huán)形成等。診斷關(guān)鍵在于肝臟形態(tài)學(xué)相對(duì)正常而門(mén)脈高壓明顯的矛盾表現(xiàn)。肝血管疾病的影像學(xué)Budd-Chiari綜合征Budd-Chiari綜合征是肝靜脈和/或下腔靜脈肝段阻塞導(dǎo)致的一組疾病，可急性或慢性發(fā)病。影像學(xué)表現(xiàn)與病程相關(guān)：急性期肝臟腫大，增強(qiáng)后肝靜脈不顯影，肝實(shí)質(zhì)呈"地圖樣"強(qiáng)化不均；慢性期可見(jiàn)肝硬化改變，尾狀葉代償性肥大(因其獨(dú)立引流入下腔靜脈)。超聲多普勒可直接顯示肝靜脈/下腔靜脈血栓和血流改變。門(mén)靜脈血栓形成門(mén)靜脈血栓可由肝硬化、惡性腫瘤、炎癥、高凝狀態(tài)等多種因素引起。急性血栓表現(xiàn)為門(mén)靜脈內(nèi)充盈缺損，管壁增厚，門(mén)靜脈直徑增寬，增強(qiáng)后無(wú)強(qiáng)化。慢性血栓可見(jiàn)門(mén)靜脈管腔狹窄或閉塞，側(cè)支循環(huán)形成，嚴(yán)重可致門(mén)靜脈海綿樣變。需與腫瘤栓鑒別，腫瘤栓通常呈膨脹性，動(dòng)脈期可見(jiàn)異常強(qiáng)化。肝動(dòng)脈血栓/假性動(dòng)脈瘤肝動(dòng)脈血栓少見(jiàn)，多繼發(fā)于介入操作、創(chuàng)傷、血管炎等。表現(xiàn)為相應(yīng)動(dòng)脈內(nèi)充盈缺損，供血區(qū)域灌注減低，嚴(yán)重可導(dǎo)致肝梗死。假性動(dòng)脈瘤多因創(chuàng)傷或介入操作損傷動(dòng)脈壁形成，表現(xiàn)為動(dòng)脈相連的強(qiáng)化囊狀結(jié)構(gòu)，增強(qiáng)后與動(dòng)脈同步強(qiáng)化和消退。增強(qiáng)CT動(dòng)脈期和DSA是診斷的首選方法。肝臟血管畸形包括動(dòng)靜脈畸形(AVM)和動(dòng)靜脈瘺(AVF)等。影像表現(xiàn)為早期引流靜脈過(guò)早顯影，供血?jiǎng)用}擴(kuò)張迂曲，病變區(qū)可見(jiàn)蛇樣血管團(tuán)?？砂檠飨嚓P(guān)并發(fā)癥，如門(mén)脈高壓、心力衰竭等。DSA是診斷金標(biāo)準(zhǔn)，但多層CTA和MRA也能提供準(zhǔn)確診斷。治療多采用介入栓塞技術(shù)。肝外膽道疾病的影像學(xué)膽管結(jié)石的檢出策略膽管結(jié)石的檢出需采取綜合影像學(xué)策略。超聲是初篩檢查，可顯示膽管擴(kuò)張，但對(duì)膽管結(jié)石本身敏感性較低(約60%)。CT可顯示高密度結(jié)石，但易漏診低密度膽固醇結(jié)石。MRCP是目前檢出膽管結(jié)石的最佳非侵入性方法，敏感性可達(dá)95%以上，結(jié)石表現(xiàn)為膽管內(nèi)充盈缺損。內(nèi)鏡超聲(EUS)和內(nèi)鏡逆行膽胰管造影(ERCP)診斷準(zhǔn)確性最高，但屬于侵入性檢查。膽管炎的影像學(xué)表現(xiàn)急性膽管炎影像表現(xiàn)包括膽管擴(kuò)張、膽管壁增厚和強(qiáng)化、膽管周?chē)[和滲出，常伴有膽管結(jié)石或狹窄等病因。CT可見(jiàn)膽管壁模糊增厚，周?chē)鹃g隙密度增高，增強(qiáng)后膽管壁呈環(huán)狀強(qiáng)化。嚴(yán)重感染可形成肝膿腫。復(fù)發(fā)性膽管炎可導(dǎo)致膽管硬化，表現(xiàn)為多發(fā)性狹窄和局限性擴(kuò)張，形成"串珠狀"改變。膽管狹窄的鑒別診斷膽管狹窄的鑒別診斷是影像學(xué)的重要挑戰(zhàn)。良性狹窄常見(jiàn)于術(shù)后、膽管炎、胰腺炎等，特點(diǎn)是狹窄段較短，管壁平滑對(duì)稱(chēng)性增厚，過(guò)渡較緩和。惡性狹窄(如膽管癌)特點(diǎn)是狹窄段不規(guī)則，管壁增厚不均勻，截?cái)嗤蝗?，常伴軟組織腫塊和侵犯周?chē)Y(jié)構(gòu)。MRCP結(jié)合DWI和增強(qiáng)MRI對(duì)鑒別良惡性狹窄準(zhǔn)確率最高。膽管腫瘤的影像學(xué)膽管腫瘤主要包括膽管癌和膽管內(nèi)乳頭狀瘤(IPNB)。膽管癌典型表現(xiàn)為膽管不規(guī)則狹窄、管壁不均勻增厚和強(qiáng)化，形態(tài)可為浸潤(rùn)型、結(jié)節(jié)型或乳頭型。IPNB表現(xiàn)為膽管內(nèi)充盈缺損，增強(qiáng)后有明顯強(qiáng)化，可見(jiàn)膽管擴(kuò)張。膽管腫瘤診斷需綜合應(yīng)用MRCP、增強(qiáng)MRI和膽道鏡檢查，評(píng)估范圍和分期則需結(jié)合CT、MRI和PET/CT。膽囊疾病的影像學(xué)評(píng)估膽囊結(jié)石與膽囊炎膽囊結(jié)石是最常見(jiàn)的膽囊疾病，超聲表現(xiàn)為膽囊腔內(nèi)強(qiáng)回聲伴聲影，可移動(dòng)。急性膽囊炎表現(xiàn)為膽囊腫大、壁增厚(>3mm)不規(guī)則、壁層分離、膽囊周?chē)e液及Murphy征陽(yáng)性。慢性膽囊炎可見(jiàn)膽囊萎縮、壁增厚、鈣化。強(qiáng)調(diào)超聲是膽囊結(jié)石的首選檢查，診斷準(zhǔn)確率>95%；CT對(duì)診斷并發(fā)癥及評(píng)估周?chē)M織受累有優(yōu)勢(shì)；MRI對(duì)膽囊泥沙和小結(jié)石更敏感。膽囊息肉樣病變膽囊息肉樣病變包括真性息肉和假性息肉。真性息肉如腺瘤性息肉，表現(xiàn)為膽囊壁固定性突起，無(wú)聲影；假性息肉如膽固醇息肉，超聲表現(xiàn)為附壁小回聲點(diǎn)，可伴"彗星尾征"。重點(diǎn)提示：?jiǎn)伟l(fā)、直徑>10mm、快速增大的息肉惡變風(fēng)險(xiǎn)高，應(yīng)考慮手術(shù)；多發(fā)、小息肉可定期隨訪(fǎng)。CT和MRI可更好評(píng)估息肉內(nèi)部結(jié)構(gòu)，內(nèi)部強(qiáng)化提示真性息肉可能。造影超聲對(duì)鑒別有較高價(jià)值。膽囊壁增厚的鑒別診斷膽囊壁增厚是多種疾病的共同表現(xiàn)，鑒別診斷包括：炎癥性(急慢性膽囊炎)—常伴膽囊結(jié)石和周?chē)装Y；腺肌增生癥—呈"珍珠項(xiàng)鏈征"；代謝性(如肝硬化、低蛋白血癥、心力衰竭)—壁增厚均勻；腫瘤性—壁增厚不均勻，浸潤(rùn)性生長(zhǎng)。鑒別要點(diǎn)包括壁增厚的形態(tài)、程度、有無(wú)結(jié)石、周?chē)M織改變等。增強(qiáng)CT和MRI對(duì)惡性變?cè)u(píng)估更有價(jià)值。與肝臟相關(guān)的感染性疾病肝臟感染性疾病多樣，包括細(xì)菌性、真菌性、寄生蟲(chóng)性及病毒性感染。肝結(jié)核多為繼發(fā)性，影像學(xué)表現(xiàn)多變，可呈結(jié)節(jié)型(多發(fā)小結(jié)節(jié)，中心壞死)、大結(jié)節(jié)型(類(lèi)似腫瘤)或膽管型(膽管狹窄)。診斷關(guān)鍵是找到原發(fā)灶和典型病理學(xué)證據(jù)。肝膿腫典型表現(xiàn)為厚壁低密度病灶，增強(qiáng)后"雙靶征"，膿腔內(nèi)可見(jiàn)氣體。肝包蟲(chóng)病是最常見(jiàn)的肝寄生蟲(chóng)病，可分為囊型和泡型。囊型表現(xiàn)為單/多房囊性病變，囊壁鈣化，內(nèi)可見(jiàn)子囊；泡型表現(xiàn)為浸潤(rùn)性生長(zhǎng)，多中心擴(kuò)展。全身感染對(duì)肝臟的影響表現(xiàn)為肝臟增大、實(shí)質(zhì)密度不均、肝血流灌注變化等，常缺乏特異性表現(xiàn)。診斷需結(jié)合臨床及實(shí)驗(yàn)室檢查綜合評(píng)估。小兒肝臟疾病的影像學(xué)小兒肝臟檢查特殊考慮小兒檢查需考慮輻射保護(hù)和減少鎮(zhèn)靜需求2先天性肝膽疾病的影像學(xué)包括膽道閉鎖、先天性肝纖維化和Alagille綜合征等小兒肝腫瘤的影像學(xué)特點(diǎn)包括肝母細(xì)胞瘤、肝血管內(nèi)皮瘤和肝細(xì)胞癌等膽道閉鎖的影像學(xué)評(píng)估需重點(diǎn)評(píng)估肝外膽管是否存在及形態(tài)學(xué)特征小兒肝臟影像學(xué)檢查有特殊考慮因素，如需最大限度減少輻射暴露、檢查時(shí)間和鎮(zhèn)靜需求。超聲通常作為首選方法，但對(duì)某些疾病如膽道閉鎖的確診能力有限。對(duì)于新生兒黃疸，超聲、肝膽排泄核素顯像和MRCP是主要評(píng)估手段。先天性肝膽疾病中膽道閉鎖是最常見(jiàn)的需手術(shù)干預(yù)疾病，影像學(xué)重點(diǎn)是區(qū)分膽道閉鎖與新生兒肝炎綜合征。小兒肝腫瘤與成人不同，常見(jiàn)類(lèi)型包括肝母細(xì)胞瘤(多見(jiàn)于6月-3歲)、肝血管內(nèi)皮瘤(多見(jiàn)于6月內(nèi)嬰兒)和肝細(xì)胞癌(多見(jiàn)于青少年)。肝母細(xì)胞瘤典型表現(xiàn)為大型不均質(zhì)腫塊，內(nèi)含壞死和鈣化，常伴血清AFP明顯升高。肝血管內(nèi)皮瘤表現(xiàn)為多發(fā)血管源性病變，有明顯血管強(qiáng)化。小兒肝細(xì)胞癌多發(fā)生于慢性肝病基礎(chǔ)上，影像學(xué)特點(diǎn)與成人相似。妊娠期肝臟疾病的影像學(xué)妊娠期影像學(xué)檢查選擇妊娠期首選無(wú)輻射檢查方法，如超聲和MRI。超聲是初篩首選，安全、便捷、經(jīng)濟(jì)；MRI在需要進(jìn)一步評(píng)估時(shí)使用，無(wú)電離輻射，但應(yīng)避免使用釓對(duì)比劑(特別是妊娠早期)。CT因輻射風(fēng)險(xiǎn)，僅在超聲和MRI不能確診且對(duì)母親獲益大于胎兒風(fēng)險(xiǎn)時(shí)考慮。核醫(yī)學(xué)檢查通常禁用。妊娠期特有肝病的影像學(xué)妊娠期特有肝病包括妊娠期肝內(nèi)膽汁淤積癥(ICP)、妊娠期急性脂肪肝(AFLP)、重度先兆子癇肝損傷等。ICP通常無(wú)特異性影像學(xué)表現(xiàn)；AFLP表現(xiàn)為彌漫性肝臟脂肪浸潤(rùn)，超聲見(jiàn)肝回聲增強(qiáng)，CT見(jiàn)肝臟密度降低；重度先兆子癇可見(jiàn)肝腫大、密度/信號(hào)不均，嚴(yán)重時(shí)可見(jiàn)肝內(nèi)血腫或肝破裂征象。3HELLP綜合征的影像學(xué)HELLP綜合征(溶血、肝酶升高、血小板減少)是妊娠特有的嚴(yán)重并發(fā)癥。影像學(xué)表現(xiàn)包括肝臟體積增大、肝實(shí)質(zhì)不均勻改變、訂書(shū)針樣壞死灶、肝下腔積液。重癥病例可發(fā)生肝內(nèi)血腫、肝破裂、肝梗死等并發(fā)癥。超聲是初步評(píng)估工具，對(duì)并發(fā)癥如肝破裂可能漏診，需要CT或MRI進(jìn)一步評(píng)估。4妊娠期肝腫瘤的評(píng)估妊娠期可能發(fā)現(xiàn)的肝腫瘤包括肝腺瘤、肝血管瘤和肝細(xì)胞癌等。肝腺瘤在妊娠期可快速增長(zhǎng)并增加破裂風(fēng)險(xiǎn)，超聲是監(jiān)測(cè)首選。肝細(xì)胞癌在妊娠期診斷受限于AFP升高(妊娠本身會(huì)輕度升高)和檢查方法限制。懷疑肝惡性腫瘤時(shí)，可考慮非對(duì)比MRI評(píng)估，同時(shí)評(píng)估胎兒情況，制定個(gè)體化治療方案。肝移植的影像學(xué)評(píng)估供體術(shù)前評(píng)估重點(diǎn)評(píng)估肝臟體積、脂肪含量、血管解剖變異和潛在病變CT容積測(cè)量評(píng)估供肝/殘肝體積MRI評(píng)估肝臟脂肪含量(<30%為適宜)血管造影評(píng)估動(dòng)脈、門(mén)靜脈和肝靜脈變異排除隱匿性病變和異常受體術(shù)前評(píng)估評(píng)估肝病嚴(yán)重程度、腫瘤負(fù)荷和技術(shù)可行性評(píng)估門(mén)脈高壓程度和側(cè)支循環(huán)血管畸形和變異的識(shí)別腫瘤負(fù)荷評(píng)估(HCC需符合Milan標(biāo)準(zhǔn))肝外轉(zhuǎn)移和血管侵犯排查術(shù)后早期并發(fā)癥的評(píng)估關(guān)注血管、膽道并發(fā)癥和原發(fā)病復(fù)發(fā)血管并發(fā)癥:動(dòng)脈/門(mén)靜脈/肝靜脈血栓或狹窄膽道并發(fā)癥:膽漏、狹窄、結(jié)石術(shù)后感染和術(shù)后出血急性排斥反應(yīng)3長(zhǎng)期隨訪(fǎng)中的影像學(xué)觀(guān)察監(jiān)測(cè)長(zhǎng)期并發(fā)癥和原發(fā)病復(fù)發(fā)移植肝功能狀態(tài)評(píng)估原發(fā)病復(fù)發(fā)監(jiān)測(cè)(如HCC、PSC)慢性排斥反應(yīng)相關(guān)變化免疫抑制相關(guān)并發(fā)癥人工智能在肝臟影像學(xué)中的應(yīng)用肝臟分割自動(dòng)勾畫(huà)肝臟輪廓及內(nèi)部結(jié)構(gòu)病變檢出提高小病灶發(fā)現(xiàn)率和減少漏診病變分類(lèi)區(qū)分良惡性病變和不同病理類(lèi)型預(yù)后預(yù)測(cè)基于影像特征預(yù)測(cè)治療反應(yīng)和生存人工智能技術(shù)特別是深度學(xué)習(xí)已在肝臟影像學(xué)領(lǐng)域展現(xiàn)出巨大潛力。在肝臟分割方面，深度學(xué)習(xí)算法可以自動(dòng)精確勾畫(huà)肝臟輪廓和肝內(nèi)血管，為容積測(cè)量、手術(shù)規(guī)劃和放療計(jì)劃提供基礎(chǔ)?；赨-Net等架構(gòu)的分割算法已達(dá)到接近專(zhuān)家水平的準(zhǔn)確度，且速度快數(shù)十倍。在病變檢出和分類(lèi)方面，AI系統(tǒng)能夠檢測(cè)肝臟內(nèi)的微小病灶，特別是在復(fù)雜背景(如肝硬化)中的小HCC。多模態(tài)AI系統(tǒng)通過(guò)整合CT、MRI多序列特征，能夠更準(zhǔn)確地區(qū)分肝臟良惡性病變。影像組學(xué)分析通過(guò)提取大量定量特征，已用于預(yù)測(cè)肝癌分子亞型、微血管侵犯風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)特定治療的反應(yīng)。雖然AI技術(shù)發(fā)展迅速，但仍需大規(guī)模前瞻性臨床驗(yàn)證，并解決"黑盒"問(wèn)題以獲得臨床醫(yī)師信任。肝臟影像組學(xué)研究進(jìn)展影像組學(xué)特征提取方法影像組學(xué)是從醫(yī)學(xué)影像中提取大量定量特征并進(jìn)行分析的技術(shù)。肝臟影像組學(xué)特征主要分為四類(lèi)：形態(tài)學(xué)特征(如體積、表面積等)、一階統(tǒng)計(jì)特征(如直方圖分析)、紋理特征(如灰度共生矩陣、游程矩陣特征)和小波/分形特征。特征提取過(guò)程包括病灶分割、特征計(jì)算和特征選擇三個(gè)關(guān)鍵步驟。近年來(lái)深度學(xué)習(xí)技術(shù)能夠自動(dòng)從原始影像中提取深層特征，無(wú)需人工定義。肝癌影像組學(xué)分型影像組學(xué)在肝癌分子分型中展現(xiàn)出巨大潛力。研究表明，MRI影像組學(xué)特征能夠預(yù)測(cè)HCC的基因表達(dá)模式和分子亞型。例如，某些紋理特征與HCC中的血管生成基因表達(dá)顯著相關(guān)；特定的增強(qiáng)模式特征能區(qū)分不同基因突變類(lèi)型的HCC。組學(xué)分型有助于實(shí)現(xiàn)"非侵入性活檢"，為精準(zhǔn)治療提供依據(jù)。這一領(lǐng)域的研究需要大樣本多中心驗(yàn)證來(lái)提高可靠性。預(yù)后預(yù)測(cè)模型構(gòu)建基于影像組學(xué)的預(yù)后預(yù)測(cè)模型已在肝癌研究中廣泛應(yīng)用。這些模型整合了影像組學(xué)特征、臨床因素和實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，用于預(yù)測(cè)手術(shù)后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn)、微血管侵犯、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移和總體生存率。研究顯示，結(jié)合影像組學(xué)的模型預(yù)測(cè)性能優(yōu)于傳統(tǒng)臨床預(yù)測(cè)模型。模型構(gòu)建通常采用機(jī)器學(xué)習(xí)方法如隨機(jī)森林、支持向量機(jī)和深度神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)等，模型評(píng)價(jià)需