第=PAGE1*2-11頁（共=NUMPAGES1*22頁）PAGE醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷及支出明細(xì)證明(5篇)醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷及支出明細(xì)證明第1篇【醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷及支出明細(xì)證明】

被證明人/單位基本信息：

姓名：________

單位名稱：________

聯(lián)系方式：________

證明具體事項(xiàng)：

1.被證明人在________年________月因________疾病（或）在________醫(yī)院接受治療。

2.治療期間發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用總計(jì)人民幣________元。

證明依據(jù)：

1.醫(yī)院出具診斷證明書及病歷；

2.醫(yī)院收費(fèi)票據(jù)；

3.住院費(fèi)用清單；

4.其他相關(guān)證明材料。

出具單位信息：

單位名稱：________

地址：________

聯(lián)系方式：________

日期：________年________月________日

[公章]

印鑒處醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷及支出明細(xì)證明第2篇【醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷及支出明細(xì)證明】

證明對象：__________

證明內(nèi)容：茲證明本人/單位__________（姓名/名稱）在______年______月______日至______年______月______日期間，因__________（具體疾病或原因）產(chǎn)生醫(yī)療費(fèi)用

序號項(xiàng)目名稱費(fèi)用金額（元）備注

1__________________________________________

2__________________________________________

3__________________________________________

__________________________________________

合計(jì)金額：__________________________元

生效時(shí)間：自證明出具之日起生效。

出具單位資質(zhì)說明：本證明由__________（單位名稱）出具，該單位具備合法醫(yī)療服務(wù)提供資質(zhì)，具有獨(dú)立承擔(dān)民事責(zé)任能力。

驗(yàn)證方式：請撥打以下電話__________（聯(lián)系方式）或發(fā)送郵件至__________（聯(lián)系方式）進(jìn)行驗(yàn)證。

被證明人/單位基本信息：

姓名/名稱：____________________

性別：______年齡：______

證件號碼號碼：____________________

聯(lián)系方式：____________________

證明具體事項(xiàng)：

1.醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷真實(shí)性；

2.醫(yī)療費(fèi)用合規(guī)性；

3.醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷合理性。

證明依據(jù)：

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具收費(fèi)憑證；

2.醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請表；

3.其他相關(guān)證明材料。

出具單位信息：

單位名稱：__________

地址：____________________

聯(lián)系方式：____________________

地址：____________________

日期：______年______月______日

________________________

【公章】醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷及支出明細(xì)證明第3篇醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷及支出明細(xì)證明

【證明核心內(nèi)容】

茲證明：

【被證明人/單位基本信息】

姓名：________

單位名稱：________

【證明具體事項(xiàng)】

1.病例概述：________

2.醫(yī)療費(fèi)用支出明細(xì)：

門診費(fèi)用：________

住院費(fèi)用：________

藥物費(fèi)用：________

其他費(fèi)用：________

總計(jì)：________

【證明依據(jù)】

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷證明書；

2.醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)；

3.相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)單據(jù)。

【出具單位信息】

單位名稱：________

地址：________

聯(lián)系方式：________

地址：________

【日期】

年月日

（公章）

經(jīng)辦人：

姓名：________

聯(lián)系方式：________醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷及支出明細(xì)證明第4篇醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷及支出明細(xì)證明

證明對象：_________

證明事項(xiàng)：茲證明本人/單位_________（姓名/名稱）于____年__月__日至____年__月__日期間，在_________（醫(yī)院/診所名稱）發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用，已按照相關(guān)規(guī)定進(jìn)行報(bào)銷及支出。

證明依據(jù)：

1.醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷單據(jù)

2.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算清單

3.相關(guān)醫(yī)療費(fèi)用支付憑證

出具單位信息：

單位名稱：_____________________

單位地址：_____________________

聯(lián)系方式：_____________________

地址：_____________________

授權(quán)說明：

本證明由_________（單位名稱）授權(quán)出具，授權(quán)期限自____年__月__日至____年__月__日。

付款方式：_____________________

證明人：_____________________

日期：_____________________

（單位公章）醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷及支出明細(xì)證明第5篇醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷及支出明細(xì)證明

一、被證明人/單位基本信息：

姓名：________________________

性別：________________________

證件號碼號：_____________________

聯(lián)系方式：_____________________

二、證明具體事項(xiàng)：

本人/單位因______________（疾病名稱/治療項(xiàng)目），于______________（治療時(shí)間）期間，在______________（醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱）進(jìn)行醫(yī)療治療。

三、證明依據(jù)：

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具診斷證明書及病歷資料；

2.醫(yī)療費(fèi)用收據(jù)及明細(xì)清單；

3.其他相關(guān)證明材料。

四、醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷及支出明細(xì)：

序號項(xiàng)目名稱金額（元）備注

1治療費(fèi)用____________________

2檢查費(fèi)用____________________

3藥物費(fèi)用____________________

4其他費(fèi)用____________________

小計(jì)______________________________________

五、出具單位信息：

單位名稱：___________________