ICS03.080.30DB22A12吉林省地方標(biāo)準(zhǔn)DB22/T2934—2018養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住評(píng)估規(guī)范Theassessmentspecificationfortheagedlivinginseniorcareorganization吉林省市場監(jiān)督管理廳發(fā)布DB22/T2934—2018前言本標(biāo)準(zhǔn)按照GB/T1.1—2009給出的規(guī)則起草。本標(biāo)準(zhǔn)由吉林農(nóng)業(yè)大學(xué)提出。本標(biāo)準(zhǔn)由吉林省民政廳歸口。本標(biāo)準(zhǔn)起草單位：吉林農(nóng)業(yè)大學(xué)。本標(biāo)準(zhǔn)主要起草人：吳瑩、于丹、姜晶書、胡賀文、朱永香、趙丹、孫冬梅、李磊、張黎。IDB22/T2934—2018養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住評(píng)估規(guī)范1范圍本標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定了養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住評(píng)估工作的基本要求、評(píng)估前準(zhǔn)備、首次評(píng)估、評(píng)估結(jié)果、評(píng)估結(jié)果使用、定期評(píng)估、即時(shí)評(píng)估、評(píng)估質(zhì)量檢查與改進(jìn)。本標(biāo)準(zhǔn)適用于各類養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住人員評(píng)估。2規(guī)范性引用文件下列文件對(duì)于本文件的應(yīng)用是必不可少的。凡是注日期的引用文件，僅所注日期的版本適用于本文件。凡是不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改單）適用于本文件。GB/T35796養(yǎng)老機(jī)構(gòu)服務(wù)質(zhì)量基本規(guī)范MZ/T039老年人能力評(píng)估3術(shù)語和定義將入住人員送至機(jī)構(gòu)，與機(jī)構(gòu)簽訂《入住協(xié)議書》的入住人員的監(jiān)護(hù)人或持有《委托授權(quán)書》的代入住人員入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)時(shí)至簽訂正式《入住協(xié)議書》的時(shí)間段。1DB22/T2934—20184.2.2應(yīng)遵守職業(yè)道德，著裝規(guī)范、態(tài)度和藹、語言文明。4.3評(píng)估場所要求4.3.1應(yīng)設(shè)立評(píng)估服務(wù)的專門場所，設(shè)有談話和處置空間，保護(hù)評(píng)估對(duì)象的個(gè)人隱私。4.3.2評(píng)估環(huán)境應(yīng)安靜、整潔、無異味，光線充足、空氣清新、溫濕度適宜。4.3.3應(yīng)配備相應(yīng)的設(shè)施設(shè)備和助老化設(shè)計(jì)的衛(wèi)生間，至少有4把椅子和1張?jiān)u估桌、4個(gè)～5個(gè)臺(tái)階（臺(tái)階寬度不小于1m，臺(tái)階踏步高度在0.13m～0.15m之間，踏步寬度不少于0.30m），以供評(píng)估使用。5評(píng)估前準(zhǔn)備5.1入住人員及其代理人或監(jiān)護(hù)人應(yīng)提供身份證和戶口薄的原件和復(fù)印件。5.2接受評(píng)估前應(yīng)提供由省內(nèi)二級(jí)甲等以上醫(yī)院出具的體檢報(bào)告或病歷，項(xiàng)目應(yīng)包括一般常規(guī)血液和尿液的檢查、心電圖、胸片或CT或MRI報(bào)告和其他傳染疾病項(xiàng)目。5.3接受入住人員或送養(yǎng)人的申請(qǐng)后，應(yīng)通過家訪等方式了解入住人員的身份信息、家庭成員基本情況、經(jīng)濟(jì)狀況及入住意向、身體健康基本情況，并填寫?zhàn)B老機(jī)構(gòu)入住人員基本信息表，見附錄A。6首次評(píng)估6.1養(yǎng)老機(jī)構(gòu)應(yīng)組成不少于3人的評(píng)估小組。6.2評(píng)估人員應(yīng)表明身份，解釋評(píng)估目的和要求，征得入住人員和送養(yǎng)人的同意，解除疑慮。6.3對(duì)入住人員的能力評(píng)估應(yīng)符合MZ/TO39的規(guī)定，見附錄B。6.4對(duì)送養(yǎng)人的基本情況進(jìn)行評(píng)估，見附錄C。7評(píng)估結(jié)果應(yīng)出具評(píng)估結(jié)果，形成評(píng)估報(bào)告，向送養(yǎng)人反饋評(píng)估結(jié)果，請(qǐng)送養(yǎng)人簽字確認(rèn)，并以評(píng)估結(jié)果作為制定入住計(jì)劃的依據(jù)。8.1評(píng)定入住人員等級(jí)，確定入住人員是否適合入住養(yǎng)老機(jī)構(gòu)。8.2確定入住人員的護(hù)理級(jí)別及入住區(qū)域，制定護(hù)理計(jì)劃。8.3應(yīng)為入住人員建立個(gè)人檔案，內(nèi)容要獲得評(píng)估員的確認(rèn)，應(yīng)進(jìn)行信息化管理，數(shù)據(jù)保存期限不低于15年。9定期評(píng)估10即時(shí)評(píng)估2DB22/T2934—201810.1在入住人員發(fā)生健康變化后，應(yīng)首先采取相應(yīng)處理措施。10.2回顧其既往評(píng)估情況，對(duì)入住人員即時(shí)評(píng)估，評(píng)估程序參見6。10.3根據(jù)即時(shí)評(píng)估結(jié)果，調(diào)整入住人員護(hù)理級(jí)別和區(qū)域，制定下一步護(hù)理計(jì)劃。10.4評(píng)估結(jié)果記錄在個(gè)人檔案中。11評(píng)估質(zhì)量檢查與改進(jìn)11.1應(yīng)定期征詢?nèi)胱∪藛T或第三方評(píng)估機(jī)構(gòu)的建議和意見。11.2應(yīng)定期檢查評(píng)估質(zhì)量，可采取日常檢查、定期檢查、不定期抽查、專項(xiàng)檢查等方式進(jìn)行，并形成檢查報(bào)告。11.3應(yīng)每年開展不少于1次的評(píng)估服務(wù)滿意度測評(píng)，向入住人員或相關(guān)第三方發(fā)放滿意度調(diào)查問卷，并形成分析報(bào)告。11.4發(fā)現(xiàn)問題應(yīng)及時(shí)制定整改措施。3DB22/T2934—2018AA附錄A（資料性附錄）養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住人員基本信息表養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住人員基本信息表A.1。表A.1養(yǎng)老機(jī)構(gòu)入住人員基本信息表入院編號(hào)：一、一般情況姓名房間/床號(hào)：性別年齡身高體重民族：籍貫：婚姻狀況：文化程度：宗教信仰：家庭住址：聯(lián)系人：經(jīng)濟(jì)來源：聯(lián)系電話：與老人關(guān)系：家庭主要成員：主要醫(yī)療診斷及病史：有無過敏史：來院方式：原照護(hù)人□無□有：藥物食物其他：□步行□扶行□輪椅□平車其他：□配偶□子女□自己其他：服務(wù)需求□家務(wù)料理□康復(fù)保健□緊急呼叫□心理慰藉□文化娛樂其他：二、身體健康狀況□臥床（自行翻身/不能自行翻身）□常用：部位□弱聽（□左耳□右耳）4DB22/T2934—2018BB附錄B（資料性附錄）老年人能力評(píng)估表老年人能力評(píng)估表見表B.1。表B.1基本狀態(tài)信息表表單號(hào)：老人姓名：評(píng)估編號(hào)：2.女評(píng)估基準(zhǔn)日期：出生日期：年年月月日日老人性別：1.男身份證號(hào)：社?？ㄌ?hào)：1.城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)2.城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險(xiǎn)3.新型農(nóng)村合作醫(yī)療5.商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)7.全自費(fèi)4.貧困救助6.全公費(fèi)醫(yī)療費(fèi)用支付方式8.其他信息提供者評(píng)估原因本人電話與老人的關(guān)系1.首次評(píng)估2.定期評(píng)估3.即時(shí)評(píng)估（狀況變化后重新評(píng)估）4.其他聯(lián)系人姓名聯(lián)系人電話1.文盲及半文盲2.小學(xué)3.初中4.高中/技校/中專5.大學(xué)?？萍耙陨?.不詳1.國家機(jī)關(guān)/黨群組織/企業(yè)/事業(yè)單位負(fù)責(zé)人2.專業(yè)技術(shù)人員6.生產(chǎn)、運(yùn)輸設(shè)備操作人員及有關(guān)人員8.其他從業(yè)人員2.與配偶/伴侶居住3.與子女居住4.與父母居住5.與兄弟姐妹居住6.與其他親屬居住7.與非親屬關(guān)系的人居住5DB22/T2934—2018日常生活活動(dòng)信息表見表B.2。表B.2日常生活活動(dòng)信息表10分，可獨(dú)立進(jìn)食（在合理的時(shí)間內(nèi)獨(dú)立進(jìn)食準(zhǔn)備好的食物）5分，需部分幫助（進(jìn)食過程中需要一定幫助，如協(xié)助把持餐具）0分，需極大幫助或完全依賴他人，或有留置胃管1進(jìn)食分5分，準(zhǔn)備好洗澡水后，可自己獨(dú)立完成洗澡過程0分，在洗澡過程中需他人幫助2洗澡3修飾分分5分，可自己獨(dú)立完成0分，需他人幫助10分，可獨(dú)立完成4穿衣5分，需部分幫助（能自己穿脫，但需他人幫助整理衣物、系扣/鞋帶、拉拉鏈）0分，需極大幫助或完全依賴他人分分分分10分，可控制大便5大便控制6小便控制7如廁5分，偶爾失控（每周<1次），或需要他人提示0分，完全失控10分，可控制小便5分，偶爾失控（每天<1次，但每周>1次），或需要他人提示0分，完全失控，或留置導(dǎo)尿管10分，可獨(dú)立完成10分，需部分幫助（需他人攙扶或使用拐杖）5分，需極大幫助（較大程度上依賴他人攙扶和幫助）0分，完全依賴他人日常生活活動(dòng)能力等級(jí)：2中度受損：總分41~60分3重度受損：總分≤40分6DB22/T2934—2018精神狀態(tài)評(píng)估表見表B.3。表B.3精神狀態(tài)評(píng)估表1認(rèn)知功能測驗(yàn)：“我說三樣?xùn)|西，請(qǐng)重復(fù)一遍，并記住，一會(huì)兒會(huì)問您”：蘋果、手表、國旗（1）畫鐘測驗(yàn)：“請(qǐng)?jiān)谶@兒畫一個(gè)圓形時(shí)鐘，在時(shí)鐘上標(biāo)出10點(diǎn)45分”（2）回憶詞語：“現(xiàn)在請(qǐng)您告訴我，剛才我要您記住的三樣?xùn)|西是什么？”分答：、、（不必按順序）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：0分，畫鐘正確（畫出一個(gè)閉鎖圓，指針位置準(zhǔn)確），且能回憶出2~3個(gè)詞1分，畫鐘錯(cuò)誤（畫的圓不閉鎖，或指針位置不準(zhǔn)確），或只回憶出0~1個(gè)詞2分，已確診為認(rèn)知障礙，如老年癡呆2攻擊行為0分，無身體攻擊行為（如打/踢/推/咬/抓/摔東西）和語言攻擊行為（如罵人、語言威脅、尖叫）1分，每月有幾次身體攻擊行為，或每周有幾次語言攻擊行為分2分，每周有幾次身體攻擊行為，或每日有語言攻擊行為1分，情緒低落、不愛說話、不愛梳洗、不愛活動(dòng)1輕度受損：總分為1分2中度受損：總分2~3分3重度受損：總分4~6分7DB22/T2934—2018感知覺與溝通能力評(píng)估表見表B.4。表B.4感知覺與溝通能力評(píng)估表1意識(shí)水平0分，神志清醒，對(duì)周圍環(huán)境警覺1分，嗜睡，表現(xiàn)為睡眠狀態(tài)過度延長，當(dāng)呼喚或推動(dòng)患者的肢體時(shí)可喚醒，并能進(jìn)行正確的交談或執(zhí)行指令，停止刺激后又繼續(xù)入睡分2分，昏睡，一般的外界刺激不能使其覺醒，給予較強(qiáng)烈的刺激時(shí)可有短時(shí)的意識(shí)清醒，醒后可簡短回答提問，當(dāng)刺激減弱后又很快進(jìn)入睡眠狀態(tài)3分，昏迷，處于淺昏迷時(shí)對(duì)疼痛刺激有回避和痛苦表情；處于深昏迷時(shí)對(duì)刺激無反應(yīng)（若評(píng)定為昏迷，直接評(píng)定為重度失能，可不進(jìn)行以下項(xiàng)目的評(píng)估）2視力：若平日帶老花鏡或近視鏡，應(yīng)在佩戴眼鏡的情況下評(píng)估0分，能看清書報(bào)上的標(biāo)準(zhǔn)字體分1分，能看清楚大字體，但看不清書報(bào)上的標(biāo)準(zhǔn)字體2分，視力有限，看不清報(bào)紙大標(biāo)題，但能辨認(rèn)物體3分，辨認(rèn)物體有困難，但眼睛能跟隨物體移動(dòng)，只能看到光、顏色和形狀4分，沒有視力，眼睛不能跟隨物體移動(dòng)3聽力：若平時(shí)佩戴助聽器，應(yīng)在佩戴助聽器的情況下評(píng)估0分，可正常交談，能聽到電視、電話、門鈴的聲音1分，在輕聲說話或說話距離超過2m時(shí)聽不清2分，正常交流有些困難，需在安靜的環(huán)靜或大聲說話才能聽到3分，講話者大聲說話或說話很慢，才能部分聽見4分，完全聽不見2中度受損：意識(shí)清醒，但視力或聽力中至少一項(xiàng)評(píng)為3，或溝通評(píng)為2，感知覺與溝通能力等級(jí)：或嗜睡、視力或聽力評(píng)定為3及以下，溝通評(píng)定為2及以下3重度受損：意識(shí)清醒或嗜睡，但視力或聽力中至少一項(xiàng)評(píng)為4，或溝通評(píng)為3；或昏睡/昏迷8DB22/T2934—2018社會(huì)參與能力評(píng)估表見表B.5。表B.5社會(huì)參與能力評(píng)估表1生活能力0分，除個(gè)人生活自理外（如飲食、洗漱、穿戴、二便），能料理家務(wù)（如做飯、洗衣）或當(dāng)家管理事務(wù)1分，除個(gè)人生活自理外，能做家務(wù)，但欠好，家庭事務(wù)安排欠條理2分，個(gè)人生活能自理；只有在他人幫助下才能做些家務(wù)，但質(zhì)量不好3分，個(gè)人基本生活事務(wù)能自理（如飲食、二便），在督促下可洗漱4分，個(gè)人基本生活事務(wù)（如飲食、二便）需要部分幫助或完全依賴他人2工作能力分0分，原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作可照常進(jìn)行1分，原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作能力有所下降2分，原來熟練的腦力工作或體力技巧性工作明顯不如以往，部分遺忘3分，對(duì)熟練工作只有一些片段保留，技能全部遺忘4分，對(duì)以往的知識(shí)或技能全部磨滅分3時(shí)間/空間定向0分，時(shí)間觀念（年、月、日、時(shí)）清楚；可單獨(dú)出遠(yuǎn)門，能很快掌握新環(huán)境的方位1分，時(shí)間觀念有些下降，年、月、日清楚，但有時(shí)相差幾天；可單獨(dú)來往于近街，知道現(xiàn)住地的名稱和方位，但不知回家路線2分，時(shí)間觀念較差，年、月、日不清楚，可知上半年或下半年；只能單獨(dú)在家附近行動(dòng)，對(duì)現(xiàn)住地只知名稱，不知道方位分0能力完好：總分0~2分1輕度受損：總分3~7分2中度受損：總分8~13分3重度受損：總分14~20分9DB22/T2934—2018老年人能力評(píng)估報(bào)告見表B.6。表B.6老年人能力評(píng)估報(bào)告日常生活活動(dòng)能力：□精神狀態(tài)：□感知覺與溝通能力：□社會(huì)參與能力：□一級(jí)指標(biāo)分級(jí)0能力完好：日常生活活動(dòng)、精神狀態(tài)、感知覺與溝通分級(jí)均為0，社會(huì)參與的分級(jí)為0或1。1輕度失能：日常生活活動(dòng)分級(jí)為0，但精神狀態(tài)、感知覺與溝通中至少一項(xiàng)分級(jí)為1或2，或社會(huì)參與的分級(jí)為2；或日常生活活動(dòng)分級(jí)為1，精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會(huì)參與中至少有一項(xiàng)的分級(jí)為0或1。2中度失能：老年人能力等級(jí)標(biāo)準(zhǔn)日常生活活動(dòng)分級(jí)為1，但精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會(huì)參與均為2，或有一項(xiàng)為3；或日常生活活動(dòng)分級(jí)為2，且精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會(huì)參與中有1-2項(xiàng)的分級(jí)為1或2。3重度失能：日常生活活動(dòng)的分級(jí)為3；或日常生活活動(dòng)、精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會(huì)參與分級(jí)均為2；或日常生活活動(dòng)分級(jí)為2，且精神狀態(tài)、感知覺與溝通、社會(huì)參與中至少有一項(xiàng)分級(jí)為3。1.有認(rèn)知癥/癡呆、精神疾病者，在原有能力級(jí)別