醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查管理辦法演講人：日期:目錄CATALOGUE依法執(zhí)業(yè)自查概述自查的核心內(nèi)容自查的實(shí)施方式自查流程與整改要求監(jiān)督與法律責(zé)任案例與實(shí)踐參考01依法執(zhí)業(yè)自查概述PART定義醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查，是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)本單位依法執(zhí)業(yè)情況進(jìn)行自我檢查、自我評(píng)估、自我整改的活動(dòng)。法律依據(jù)依據(jù)《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》等法律法規(guī)，以及原衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例實(shí)施細(xì)則》等有關(guān)規(guī)定，制定《醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)自查管理辦法》。定義與法律依據(jù)（《辦法》第三條）提高醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)水平，規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)行為，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。目的通過自查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)業(yè)活動(dòng)中存在的問題，提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理水平和服務(wù)質(zhì)量，同時(shí)增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的法律意識(shí)和職業(yè)道德，防止和減少醫(yī)療糾紛和醫(yī)療事故的發(fā)生。意義自查的目的與意義自查主體醫(yī)療機(jī)構(gòu)是依法執(zhí)業(yè)自查的主體，應(yīng)當(dāng)認(rèn)真開展自查工作。責(zé)任劃分醫(yī)療機(jī)構(gòu)主要負(fù)責(zé)人是依法執(zhí)業(yè)自查的第一責(zé)任人，負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)和組織本單位的自查工作，并對(duì)自查結(jié)果的真實(shí)性負(fù)責(zé)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部各科室和醫(yī)務(wù)人員也應(yīng)當(dāng)積極參與自查工作，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)報(bào)告并整改。自查的主體與責(zé)任劃分02自查的核心內(nèi)容PART機(jī)構(gòu)資質(zhì)與執(zhí)業(yè)管理（資質(zhì)、保障、登記校驗(yàn)）醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否持有有效的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》，并按規(guī)定進(jìn)行校驗(yàn)。02040301執(zhí)業(yè)保障檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否有保障醫(yī)療質(zhì)量和安全的規(guī)章制度，是否建立并執(zhí)行了相應(yīng)的管理制度。診療科目與登記核查醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際開展的診療科目是否與登記的診療科目一致，是否超出許可范圍。校驗(yàn)與評(píng)審按規(guī)定參加校驗(yàn)和評(píng)審，確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)活動(dòng)符合相關(guān)法律法規(guī)和衛(wèi)生行政部門的規(guī)定。醫(yī)師資質(zhì)檢查醫(yī)師是否持有有效的《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并按規(guī)定進(jìn)行注冊(cè)和校驗(yàn)。藥師資質(zhì)檢查藥師是否持有有效的《藥師執(zhí)業(yè)證書》，是否按規(guī)定進(jìn)行注冊(cè)和校驗(yàn)，以及是否具備與崗位相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)水平。護(hù)士資質(zhì)檢查護(hù)士是否持有有效的《護(hù)士執(zhí)業(yè)證書》，是否按規(guī)定進(jìn)行注冊(cè)和校驗(yàn)，以及是否存在超范圍執(zhí)業(yè)行為。執(zhí)業(yè)行為檢查醫(yī)務(wù)人員是否遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、法規(guī)和規(guī)章，是否按照規(guī)定履行職責(zé)，是否存在違規(guī)行為。人員資質(zhì)與執(zhí)業(yè)行為（醫(yī)師、護(hù)士、藥師等）01020304技術(shù)準(zhǔn)入檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否開展了未經(jīng)批準(zhǔn)或未備案的醫(yī)療技術(shù)，是否存在超范圍使用醫(yī)療技術(shù)的情況。醫(yī)療技術(shù)及質(zhì)量管理（技術(shù)準(zhǔn)入、醫(yī)療安全）01醫(yī)療安全檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否建立了醫(yī)療安全管理制度，是否采取了有效的措施防止醫(yī)療事故的發(fā)生，如手術(shù)安全核查、醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估等。02質(zhì)量控制檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否建立了醫(yī)療質(zhì)量控制體系，是否定期對(duì)醫(yī)療質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)測(cè)和評(píng)估，以及是否采取了改進(jìn)措施。03病歷管理檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否建立了病歷管理制度，是否按規(guī)定書寫、保管和使用病歷，以及是否存在篡改、偽造病歷等行為。04藥品采購(gòu)檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否按照藥品說明書和處方使用藥品，是否存在超劑量、超范圍用藥的情況，以及是否建立了藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)制度。藥品使用藥品儲(chǔ)存檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否從具有合法資質(zhì)的藥品生產(chǎn)、經(jīng)營(yíng)企業(yè)采購(gòu)藥品，是否建立了藥品采購(gòu)、驗(yàn)收和保管制度。檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否建立了臨床用血管理制度，是否按規(guī)定進(jìn)行血液儲(chǔ)存、使用和處置，以及是否存在非法采供血行為。檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)是否建立了藥品儲(chǔ)存管理制度，是否按規(guī)定對(duì)藥品進(jìn)行分類儲(chǔ)存和保管，以及是否存在過期、變質(zhì)藥品的情況。藥品器械與臨床用血（采購(gòu)、使用、儲(chǔ)存）臨床用血03自查的實(shí)施方式PART全面自查（年度整體檢查）審查醫(yī)療資質(zhì)檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)各項(xiàng)證照是否齊全、有效，包括《醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證》、醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、護(hù)士執(zhí)業(yè)證書等。評(píng)估醫(yī)療安全檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)的安全措施，包括醫(yī)療廢物處理、醫(yī)療設(shè)備安全等。評(píng)估醫(yī)療質(zhì)量全面評(píng)估醫(yī)療質(zhì)量，包括診斷、治療、護(hù)理、藥物使用等各個(gè)環(huán)節(jié)。審查財(cái)務(wù)和物價(jià)檢查醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)務(wù)狀況，以及醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的合規(guī)性。專項(xiàng)自查（風(fēng)險(xiǎn)導(dǎo)向、糾紛觸發(fā)）風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)識(shí)別針對(duì)醫(yī)療過程中的風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行專項(xiàng)自查，如高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)、新技術(shù)應(yīng)用等。糾紛案例排查針對(duì)已發(fā)生的醫(yī)療糾紛案例，進(jìn)行深入分析，查找問題根源。整改措施落實(shí)針對(duì)自查中發(fā)現(xiàn)的問題，制定切實(shí)可行的整改措施，并落實(shí)到位。每日自查每周對(duì)部分科室或醫(yī)療項(xiàng)目進(jìn)行抽查，確保自查工作的全面性。每周抽查每月總結(jié)每月對(duì)自查工作進(jìn)行總結(jié)，分析存在的問題，提出改進(jìn)措施。對(duì)醫(yī)療過程中的每個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行日常自查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題并立即整改。日常自查（常態(tài)化問題排查）信息化工具應(yīng)用（自查系統(tǒng)、數(shù)據(jù)記錄）自查系統(tǒng)建設(shè)建立自查管理系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)自查工作的信息化、規(guī)范化。數(shù)據(jù)記錄與分析實(shí)時(shí)監(jiān)控與預(yù)警通過系統(tǒng)記錄自查數(shù)據(jù)，進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，為決策提供依據(jù)。利用信息化工具對(duì)醫(yī)療過程進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)預(yù)警。12304自查流程與整改要求PART明確自查目標(biāo)確保醫(yī)療機(jī)構(gòu)依法執(zhí)業(yè)，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和安全水平，保障患者權(quán)益。計(jì)劃制定（目標(biāo)、范圍、時(shí)間表）設(shè)定自查范圍全面覆蓋醫(yī)療機(jī)構(gòu)的各項(xiàng)執(zhí)業(yè)活動(dòng)，包括但不限于醫(yī)療服務(wù)、藥品管理、醫(yī)療器械管理、人員資質(zhì)、醫(yī)療質(zhì)量管理等方面。制定自查時(shí)間表根據(jù)自查的范圍和實(shí)際情況，制定詳細(xì)的時(shí)間表，明確各個(gè)環(huán)節(jié)的完成時(shí)間。問題識(shí)別與記錄（檢查表、風(fēng)險(xiǎn)清單）制定自查檢查表根據(jù)相關(guān)法律法規(guī)和規(guī)章制度，制定詳細(xì)的自查檢查表，明確檢查內(nèi)容和標(biāo)準(zhǔn)。030201實(shí)施全面自查按照檢查表對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行全面自查，逐項(xiàng)記錄自查結(jié)果，確保無遺漏。識(shí)別問題并記錄對(duì)自查中發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行詳細(xì)記錄，包括問題性質(zhì)、發(fā)生原因、可能的影響等方面，并形成風(fēng)險(xiǎn)清單。制定整改計(jì)劃針對(duì)自查中發(fā)現(xiàn)的問題，制定詳細(xì)的整改計(jì)劃，包括整改措施、責(zé)任人、整改時(shí)間等。落實(shí)整改措施按照整改計(jì)劃，逐一落實(shí)整改措施，確保問題得到有效解決。跟蹤整改效果對(duì)整改措施的執(zhí)行情況進(jìn)行跟蹤和效果評(píng)估，確保問題得到徹底解決。建立復(fù)核機(jī)制在整改完成后，組織相關(guān)人員進(jìn)行復(fù)核，確保整改效果符合要求。整改措施與跟蹤（限期整改、復(fù)核機(jī)制）提交自查報(bào)告將自查情況、問題、整改措施和效果等形成書面報(bào)告，及時(shí)提交給衛(wèi)生健康行政部門。檔案管理建立完善的自查檔案，包括自查計(jì)劃、檢查表、問題記錄、整改計(jì)劃、整改效果等相關(guān)文件，以備查閱。報(bào)告提交與檔案管理（衛(wèi)健部門備案）05監(jiān)督與法律責(zé)任PART內(nèi)部監(jiān)督機(jī)制（自查領(lǐng)導(dǎo)小組職責(zé)）組建自查小組由醫(yī)療機(jī)構(gòu)的負(fù)責(zé)人或管理人員、醫(yī)療、護(hù)理、質(zhì)控等部門負(fù)責(zé)人組成自查小組。制定自查計(jì)劃自查小組應(yīng)負(fù)責(zé)制定并執(zhí)行年度自查計(jì)劃，明確自查的內(nèi)容、方法和時(shí)間表。定期開展自查自查小組應(yīng)按照計(jì)劃定期開展內(nèi)部自查，并對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題進(jìn)行及時(shí)整改。記錄和報(bào)告自查結(jié)果自查小組應(yīng)詳細(xì)記錄自查過程和結(jié)果，并將自查報(bào)告及時(shí)上報(bào)醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人。抽查內(nèi)容抽查內(nèi)容包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的執(zhí)業(yè)行為、醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全等方面。公開抽查信息衛(wèi)健部門將抽查結(jié)果進(jìn)行公示，方便公眾查詢和監(jiān)督。抽查結(jié)果與信用評(píng)價(jià)掛鉤抽查結(jié)果將作為醫(yī)療機(jī)構(gòu)信用評(píng)價(jià)的重要依據(jù)，影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信用等級(jí)和評(píng)先評(píng)優(yōu)。抽查機(jī)制衛(wèi)健部門會(huì)定期對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行抽查，以確保其依法執(zhí)業(yè)。衛(wèi)健部門抽查（信用評(píng)價(jià)掛鉤）醫(yī)療機(jī)構(gòu)若違反相關(guān)法律法規(guī)，將受到警告、罰款、吊銷執(zhí)業(yè)許可證等行政處罰。相關(guān)責(zé)任人也將依法承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任，可能面臨罰款、吊銷執(zhí)業(yè)證書等處罰。違法違規(guī)行為將被記錄在醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信用記錄中，影響其參與招投標(biāo)、申請(qǐng)政府補(bǔ)貼等資格。公眾和媒體也會(huì)對(duì)違法違規(guī)行為進(jìn)行監(jiān)督和曝光，進(jìn)一步加劇醫(yī)療機(jī)構(gòu)的聲譽(yù)風(fēng)險(xiǎn)。違法違規(guī)后果（行政處罰、信用懲戒）行政處罰連帶責(zé)任信用懲戒社會(huì)監(jiān)督06案例與實(shí)踐參考PART案例一：某醫(yī)院資質(zhì)不全的整改該醫(yī)院缺少婦產(chǎn)科，導(dǎo)致無法進(jìn)行全面的醫(yī)療服務(wù)。缺少專業(yè)科室部分醫(yī)師未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，存在非法行醫(yī)的情況。通過整改，醫(yī)院婦產(chǎn)科得到了增設(shè)，醫(yī)師資質(zhì)得到了提升，醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量得到了保障。醫(yī)師資質(zhì)不達(dá)標(biāo)申請(qǐng)?jiān)鲈O(shè)婦產(chǎn)科，同時(shí)加強(qiáng)醫(yī)師的培訓(xùn)和資格認(rèn)證。整改措施01020403整改效果案例二：超范圍開展技術(shù)的自查處置超出技術(shù)許可范圍醫(yī)院開展了未獲得技術(shù)許可的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目，存在安全隱患。內(nèi)部管理不到位醫(yī)院在新技術(shù)引進(jìn)和應(yīng)用方面缺乏有效監(jiān)管，導(dǎo)致技術(shù)失控。自查處置立即停止超范圍技術(shù)服務(wù)，加強(qiáng)內(nèi)部管理和技術(shù)評(píng)估，完善技術(shù)許可制度。處理結(jié)果醫(yī)院對(duì)違規(guī)行為進(jìn)行了嚴(yán)肅處理，加強(qiáng)了技術(shù)管理和內(nèi)部監(jiān)控，確保了醫(yī)療服務(wù)的