中樞神經(jīng)系統(tǒng)脫髓鞘疾病

DemyelinatingDiseasesofCNS

中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科袁毅CNS脫髓鞘疾髓鞘(myelin)是包繞神經(jīng)軸突周圍的一種膠質(zhì)細(xì)胞膜性脂質(zhì)結(jié)構(gòu)中樞少突膠質(zhì)細(xì)胞→MS周圍Schwann細(xì)胞→GBSCNS脫髓鞘疾CNS脫髓鞘疾CNS脫髓鞘疾一、概述髓鞘的組成：中樞神經(jīng)由少突膠質(zhì)細(xì)胞形成，主要蛋白質(zhì)為髓鞘堿性蛋白和髓鞘蛋白脂蛋白。髓鞘的功能：輔助神經(jīng)沖動傳導(dǎo)；起絕緣、保護作用。脫髓鞘疾?。菏且唤M以髓鞘病變?yōu)橹饕卣鞯募膊?。病理特征：髓鞘破壞或脫失明顯；神經(jīng)細(xì)胞、觸突及支持組織相對完整；病變主要累及中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)，沿小靜脈周圍有炎癥細(xì)胞浸潤CNS脫髓鞘疾脫髓鞘疾病(demyelinativediseases)是一組以髓鞘破壞或形成障礙為主要特征的疾病。脫髓鞘病按病因分為兩類1.髓鞘破壞型（獲得性）：已形成的髓鞘部分或全部破壞。包括繼發(fā)于其它疾病的如：炎性、營養(yǎng)、中毒等和原發(fā)性免疫介導(dǎo)的炎性脫髓鞘。2.髓鞘形成障礙型（遺傳性）：髓鞘從未正常形成。由于遺傳性神經(jīng)鞘磷脂代謝障礙，影響髓鞘形成的合成或降解機制引起，如腦白質(zhì)營養(yǎng)不良。CNS脫髓鞘疾臨床常見類型

多發(fā)性硬化

視神經(jīng)脊髓炎

急性播散性腦脊髓炎

同心圓性硬化

橋腦中央髓鞘溶解

CNS脫髓鞘疾多發(fā)性硬化(multiplesclerosis,MS)是以中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)脫髓鞘病變?yōu)樘攸c的自身免疫病。臨床特征:病灶時間上、空間上的多發(fā)性

CNS脫髓鞘疾病因及發(fā)生機制◆自身免疫反應(yīng)：EAE動物模型可證明MS是T細(xì)胞介導(dǎo)的直接針對自身髓鞘抗原的免疫反應(yīng)所致◆病毒感染：發(fā)現(xiàn)MS患者血清和腦脊液中麻疹病毒、單皰病毒等抗體滴度升高，提示MS可能與病毒感染有關(guān)；但尚未從患者腦組織中分離出相應(yīng)的病毒◆遺傳因素：有家族傾向◆環(huán)境因素：MS的發(fā)病率隨緯度增高而呈上升趨勢CNS脫髓鞘疾

病理

病變可累及大腦白質(zhì)、脊髓、腦干、小腦、視神經(jīng)。急性期髓鞘崩解、脫失，軸突相對完好，小靜脈周圍炎細(xì)胞浸潤；病變晚期軸突崩解，神經(jīng)細(xì)胞減少，代之以神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞形成的硬化斑。CNS白質(zhì)內(nèi)多發(fā)性脫髓鞘斑塊是MS特征性病理改變。CNS脫髓鞘疾Top:Coronalbrainsectionshowingnumerousplaquesofdemyelination,particularlyintheperiventricularregion.Bottom:Thecorrespondingareasshowdecreasedblackstainingformyelinandincreasedgliosis(darkstaining).

CNS脫髓鞘疾臨床表現(xiàn)1、年齡上多見在20－40歲間發(fā)病，女性多見2：1；可急性、亞急性、慢性起病。我國的MS多以亞急性起病多見2、誘因：疲勞、受涼、外傷、感染、妊娠、分娩、精神緊張、寒冷等CNS脫髓鞘疾臨床表現(xiàn)3、主要特點：空間上的多發(fā)性（指病變部位的多發(fā)即散在于CNS的多數(shù)病灶）和在時間上的多發(fā)性（即病程中的緩解-復(fù)發(fā)）。4、臨床表現(xiàn)多樣：常為一側(cè)肢體無力、麻木、視力下降、復(fù)視等。腦神經(jīng)受累可表現(xiàn)為面癱、耳鳴、構(gòu)音障礙、吞咽困難等；可有周圍神經(jīng)損害、感覺障礙、共濟失調(diào)、精神癥狀等。核間性眼肌麻痹、Charcot三主征、Lhermitt征是MS較特異的表現(xiàn)。CNS脫髓鞘疾內(nèi)側(cè)縱束病灶引起核間性眼肌癱瘓，少見于其他疾病，若年輕人出現(xiàn)雙側(cè)核間性眼肌癱瘓，則更應(yīng)考慮本病可能。

CNS脫髓鞘疾意向性震顫、眼球震顫和吟詩樣言語即構(gòu)成夏科氏三聯(lián)征(Charcot)過去曾被認(rèn)為是MS的主要表現(xiàn),實際上僅占MS的10-15%CNS脫髓鞘疾Lhermitte征,即屈頸時,出現(xiàn)自后頸部向下、向背和四肢放射的短暫性電擊樣麻痛感。由于頸髓后索損害引起。

CNS脫髓鞘疾臨床分型：1、復(fù)發(fā)-緩解型2、繼發(fā)進展型3、原發(fā)進展型4、進展復(fù)發(fā)型

CNS脫髓鞘疾輔助檢查1.腦脊液

常規(guī)和生化:外觀及壓力正常,細(xì)胞數(shù)、蛋白正?；蜉p度增高

免疫學(xué)檢測:IgG鞘內(nèi)合成:CSF-IgG指數(shù)大于0.7;24小時IgG合成率增高;CSF寡克隆IgG帶,即oligoclonalband,

OB,陽性。CNS脫髓鞘疾2、誘發(fā)電位檢查：超過半數(shù)患者視覺誘發(fā)電位（VEP）、腦干聽覺誘發(fā)電位（BAEP）、體感誘發(fā)電位（SEP）一項或多項異常CNS脫髓鞘疾3.磁共振成像(magneticresonanceimaging,

MRI)主要表現(xiàn)：(1)側(cè)腦室周圍類圓形或融合性斑塊,呈長T1長T2信號,大小不一;(2)半卵圓中心、胼胝體的類圓形斑塊,腦干、小腦和脊髓的斑點狀不規(guī)則斑塊,呈長T1長T2;(3)多數(shù)病程長的患者可伴有腦室系統(tǒng)擴張、腦溝增寬等腦白質(zhì)萎縮征象。CNS脫髓鞘疾CNS脫髓鞘疾MRI于中樞神經(jīng)系統(tǒng)白質(zhì)出現(xiàn)長T1、長T2信號。CNS脫髓鞘疾CNS脫髓鞘疾診斷要點1、中樞神經(jīng)系統(tǒng)的癥狀及體征提示有2個及2個以上的病灶。2、臨床發(fā)作、緩解2次以上，每次發(fā)作應(yīng)持續(xù)24小時及緩解1個月以上。3、不能用其他疾病解釋。4、年齡在10－50歲之間。CNS脫髓鞘疾診斷標(biāo)準(zhǔn)1、1983年的Poser標(biāo)準(zhǔn)2、2000年的McDonald標(biāo)準(zhǔn)CNS脫髓鞘疾Poser診斷標(biāo)準(zhǔn)臨床確診

有兩次發(fā)作，臨床提示兩個部位病灶

有兩次發(fā)作，臨床提示一個部位病灶，另一個為亞臨床病灶實驗室檢查支持確診兩次發(fā)作，臨床表現(xiàn)一個部位病灶或一個亞臨床病灶證據(jù)，CSF寡克隆帶陽性或IgG增高一次發(fā)作，臨床表現(xiàn)兩個部位病灶，CSF寡克隆帶陽性或IgG增高一次發(fā)作，臨床表現(xiàn)有一個部位病灶，另一個為亞臨床病灶，CSF寡克隆帶陽性或IgG增高

CNS脫髓鞘疾鑒別診斷急性播散性腦脊髓炎

廣泛性分散病灶的急性脫髓鞘腦病。病前多有感染病史。起病急，常伴發(fā)熱，頭痛劇烈，弛緩性四肢癱，意識障礙及腦膜刺激征陽性，無復(fù)發(fā)緩解病程，視神經(jīng)損害較少見。脊髓壓迫癥

表現(xiàn)為進行性痙攣性截癱伴后索損害，鑒別有賴于脊髓MRI。

CNS脫髓鞘疾治療原則：分型治療。早期是抑制炎性脫髓鞘病變的進展，防止急性期病變惡化及緩解期復(fù)發(fā)。晚期主要是對癥及支持治療，減少神經(jīng)功能障礙帶來的痛苦。CNS脫髓鞘疾治療R-R型發(fā)作期的治療：

①皮質(zhì)激素：大劑量短程療法最常用：甲潑尼龍1000mg加入500ml糖水靜滴，3－5天后改為潑尼松60mg口服，4周后改為遞減量。

②β－干擾素：每周或隔日肌肉或皮下注射1次，持續(xù)2年

③免疫抑制劑：硫唑嘌呤、環(huán)磷酰胺、環(huán)胞素－A

CNS脫髓鞘疾治療發(fā)作期的治療：

④免疫球蛋白：0.4g/kg.天，3－5天為一療程，每月加強一次。

⑤血漿置換治療：清除自身抗體

⑥對癥治療：痛性痙攣：巴氯芬、卡馬西平膀胱直腸功能障礙：尿潴留者用擬膽堿藥，尿失禁者

用抗膽堿藥如普魯本辛疲乏無力：金剛烷胺，100mgBid震顫：安坦，2mg,Tid心得安(普萘洛爾)，10mg,Tid

CNS脫髓鞘疾治療緩解期的治療：其目的是預(yù)防復(fù)發(fā)、治療殘留的癥狀。治療藥物包括免疫抑制劑、轉(zhuǎn)移因子及丙種球蛋白。CNS脫髓鞘疾預(yù)后

絕多數(shù)患者有緩解－復(fù)發(fā)的趨勢，少數(shù)首次發(fā)作后可完全緩解。女性、40歲以前發(fā)病、臨床表現(xiàn)視覺及體感障礙者提示預(yù)后較好；有錐體束和小腦損害者預(yù)后較差。通常病后的平均存活期25年。CNS脫髓鞘疾

視神經(jīng)脊髓炎CNS脫髓鞘疾

視神經(jīng)脊髓炎（neuromyelitisopticaNMO）又稱Devic病。是一種主要累及視神經(jīng)和脊髓的炎性脫髓鞘疾病，目前多認(rèn)為是多發(fā)性硬化的一個變異類型。定義視神經(jīng)脊髓炎CNS脫髓鞘疾病因及發(fā)病機制不清。有人認(rèn)為它是一種自身免疫性疾病。病因視神經(jīng)脊髓炎CNS脫髓鞘疾CNS脫髓鞘疾視神經(jīng)損害：視神經(jīng)炎和球后視神經(jīng)炎。視力

下降、眼球脹痛、視野改變、視

乳頭水腫、視神經(jīng)萎縮。脊髓損害：多為不完全性橫貫性、體征多不對

稱。臨床表現(xiàn)視神經(jīng)脊髓炎CNS脫髓鞘疾1、急性或亞急性起病，病前有上呼吸道或消化道病史2、同時或先后有急性視神經(jīng)炎和急性脊髓炎的癥狀和

體征3、無視神經(jīng)和脊髓之外的腦部癥狀和體征4、有緩解和復(fù)發(fā)5、實驗室依據(jù)支持5、排除脊髓壓迫性疾病