鄭州同安中醫(yī)骨傷科醫(yī)院住院病歷姓名：鄧淑敏性別：女年齡：60歲床號(hào)：2住院號(hào)：1550016PAGE第5頁總第頁入院科室：骨三床號(hào)：2X線號(hào)：醫(yī)療保險(xiǎn)號(hào)：20201432509第1次住院病歷過敏史：無姓名：鄧淑敏性別：女年齡：60歲出生日期：1955.06.08職業(yè)：退休民族：漢婚否：?jiǎn)逝监]政編碼：450000工作單位：無電話住址：鄭東新區(qū)永平路19號(hào)盧浮公館10號(hào)樓身份證號(hào)系人姓名：齊華偉與患者關(guān)系：父女電話系人地址：同上發(fā)病節(jié)氣：立秋入院日期：2014.10.0316:25病例采集日期：2014.10.0316:30病史敘述者：患者家屬病例采集可靠程度：可靠主訴：高空跌落致右前臂腫脹、疼痛伴活動(dòng)受限1天余?，F(xiàn)病史：患者于1天前玩耍時(shí)不慎從高處跌落致右前臂腫脹、疼痛伴活動(dòng)受限，無頭暈、嘔吐，遂被送往“洛陽骨科醫(yī)院”就診，拍X線片示：“右尺橈骨雙骨折”，建議手術(shù)治療，患者拒絕手術(shù)治療。今為求中醫(yī)中藥治療來我院就診，門診閱片以“右尺橈骨骨折”為診斷收入院。入院時(shí)，患者神志清，精神可，飲食可，二便正常，睡眠可。既往史：無高血壓病，冠心病，糖尿病病史，否認(rèn)肝炎，結(jié)核病病史，無其它急慢性傳染性疾病史，無輸血及獻(xiàn)血史，無食物及藥物過敏史，無冶游史。個(gè)人史：生于原籍，無長期疫區(qū)居住史，無煙酒及不良生活習(xí)慣，預(yù)防接種隨當(dāng)?shù)剡M(jìn)行。月經(jīng)及婚育史：未初潮，未婚。家族史：父母體健，否認(rèn)遺傳性疾病家族史。中醫(yī)四診：望：神志清，精神差，表情痛苦，舌體正常，舌質(zhì)厚膩，舌底脈絡(luò)少許紫暗。聞：聲音清晰，回答切題。切：脈弦澀。體格檢查T：37.2℃P：102次∕分R：21次∕分發(fā)育正常，營養(yǎng)中等，神志清，精神可，對(duì)答切題，查體合作。全身皮膚及鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，頭顱無畸形，五官端正，兩側(cè)瞳孔等大約2.5mm正圓，對(duì)光反射靈敏，外耳無異常，外耳道無異常分泌物，兩側(cè)乳突部無壓痛，無鼻翼煽動(dòng)，鼻前庭無異常分泌物。口唇無紫紺，伸舌居中，扁桃體無腫大。頸軟，氣管居中，甲狀腺未觸及包塊，頸靜脈無充盈怒張。胸廓無畸形，呼吸運(yùn)動(dòng)自如，觸診語顫正常，叩診呈清音，兩肺聽診未聞及干、濕性啰音，心前區(qū)無隆起，心尖部搏動(dòng)點(diǎn)于第五肋間左鎖骨中線內(nèi)約0.5cm，心前無震顫，叩診心界無擴(kuò)大，聽診節(jié)律齊，心率102次/分，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音。腹部平坦、軟、無壓痛及反跳痛，肝脾肋緣下未觸及，無不適及壓疼，莫菲氏征陰性，叩診無移動(dòng)性濁音、腸鳴音正常，無氣過水聲。腎區(qū)無叩擊痛，脊柱生理彎曲正常，左上肢及雙下肢各關(guān)節(jié)活動(dòng)自如，右上肢詳見?？魄闆r，神經(jīng)系統(tǒng)檢查：生理性反射正常，病理性反射未引出。二陰未檢查。?？茩z查：患者由家屬抱入病房，查見右前臂明顯腫脹，尺橈骨近端壓痛明顯，肌張力增高，右前臂旋轉(zhuǎn)功能受限，可觸及骨擦感，皮下淤青，皮溫正常，肢體末端血運(yùn)可，皮膚無異常感覺。輔助檢查：血常規(guī)：白細(xì)胞：8.37×109/L，淋巴細(xì)胞百分比：28.1%，粒細(xì)胞數(shù)：5.62×109/L，血紅蛋白：114g/L血小板總數(shù)：215×109/L。尿常規(guī)：酮體：（-）；蛋白質(zhì)：（+-）；尿膽原：（+-）；葡萄糖：（-）。X線檢查：右尺橈骨螺旋型骨折。入院診斷：中醫(yī)診斷：右尺橈骨骨折(氣滯血瘀)西醫(yī)診斷：右尺橈骨螺旋型骨折住院醫(yī)師：主治醫(yī)師：2014年四、注意事項(xiàng)：1.患肢嚴(yán)禁旋轉(zhuǎn)、牽拉，以防骨折再錯(cuò)位，延遲愈合，畸形愈合；2.骨折處復(fù)位可，尚未完全穩(wěn)定，可能出現(xiàn)再錯(cuò)位，延遲愈合或不愈合，導(dǎo)致功能活動(dòng)受限；3.患肢皮膚見有少許張力性水泡，暫禁外敷中藥，注意觀察；4.注意觀察夾板下皮膚，預(yù)防壓傷；5.加強(qiáng)營養(yǎng)，促進(jìn)骨折愈合。住院醫(yī)師：主任醫(yī)師：2014-10-0608:30今日查房，患者神志清、精神可、飲食可、二便正常，夜眠可?；颊咴V患處疼痛，昨日行X線透視后骨折對(duì)位對(duì)線欠佳，行“骨折手法整復(fù)術(shù)”后，攝X線片示：骨折對(duì)位對(duì)線可。囑患者避免旋轉(zhuǎn)患肢，以防骨折端再錯(cuò)位。余治療同前。已執(zhí)行。住院醫(yī)師：2014-10-0909:00今日查房，患者一般情況可。患者家屬訴夜間患者翻身時(shí)不慎碰壓骨折部位，聞及明顯骨擦音。給予X線透視示：骨折部位對(duì)位較前稍錯(cuò)位。擬于明日行“骨折調(diào)整整復(fù)術(shù)”。囑患者家屬避免患者再次碰壓患處，以避免骨折處再錯(cuò)位。余治療同前。已執(zhí)行。住院醫(yī)師：2014-10-1009:00今日查房，患者神志清、精神可、飲食可、二便正常，夜眠可。給予“骨折調(diào)整整復(fù)術(shù)”一次后，X線透視示：骨折對(duì)位對(duì)線可。囑患者抓手活動(dòng)以免關(guān)節(jié)僵硬。余治療同前。已執(zhí)行。住院醫(yī)師：2014-10-1108:30今日復(fù)查，患者一般情況可。查見夾板松緊度可。給予中草藥研粉裝膠囊口服，以促進(jìn)骨痂生長。囑患者家屬多詢問患者右手是否出現(xiàn)麻木等不適，如有不適，及時(shí)告知醫(yī)師以處理。余治療同前。已執(zhí)行。住院醫(yī)師：2014-10-1409:00今日查房，患者神志清、精神可、飲食可、二便正常，夜眠可。給予患者中草藥研粉蛋清調(diào)外敷患處。余治療同前。已執(zhí)行。住院醫(yī)師：2014-10-1608:30今日查房，患者一般情況可。復(fù)查“X”線片示：骨折對(duì)位對(duì)線可，伴少量骨痂生成。繼續(xù)觀察病情。余治療同前。已執(zhí)行。住院醫(yī)師：2014-10-1709:00今日查房，患者神志清、精神可、飲食可，二便正常，夜眠可。訴右前臂疼痛伴活動(dòng)受限較前好轉(zhuǎn)。擬給予進(jìn)一步治療，今患者家屬要求出院，回家靜養(yǎng)。經(jīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師后辦理出院手續(xù)。囑患者避免患肢旋轉(zhuǎn)、牽拉、負(fù)重等，四日復(fù)查，不適隨診。住院醫(yī)師：2014-10-17出院小結(jié)入院日期：2014-10出院日期：2014共住院：共14天入院情況：患者齊若涵，女，4歲，因“高空跌落致右前臂腫脹、疼痛伴活動(dòng)受限1天余”為主訴入院。病例特點(diǎn)：無高血壓病，冠心病，糖尿病病史，否認(rèn)肝炎，結(jié)核病病史，無其它急慢性傳染性疾病史，無輸血及獻(xiàn)血史，無食物及藥物過敏史，無冶游史。入院檢查：患者由家屬抱入病房，查見右前臂明顯腫脹，尺橈骨近端壓痛明顯，肌張力增高，右前臂旋轉(zhuǎn)功能受限，可觸及骨擦感，皮下淤青，皮溫正常，肢體末端血運(yùn)可，皮膚無異常感覺。入院診斷：中醫(yī)診斷：右尺橈骨骨折(氣滯血瘀)西醫(yī)診斷：右尺橈骨螺旋型骨折治療經(jīng)過及結(jié)果：入院后經(jīng)完善各項(xiàng)必要檢查、行骨折手法整復(fù)、夾板外固定術(shù)?；继幗o予行氣活血化瘀中藥外敷，西醫(yī)對(duì)癥支持治療?，F(xiàn)患者一般情況可，復(fù)查X線片示：骨折部位對(duì)位對(duì)線可，少量骨痂生成。擬進(jìn)一步治療，今患者及家屬要求出院，給予講明出院后不良后果即骨折再錯(cuò)位，延遲愈合或不愈合，患肢功能受限或其他意外情況?；颊呃斫獾砸蟪鲈?，并自愿一切后果自負(fù)并簽字。經(jīng)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師，同意出院。出院診斷：中醫(yī)診斷：右尺橈骨骨折(氣滯血瘀)西醫(yī)診斷：右尺橈骨螺旋型骨折出院醫(yī)囑：1.持續(xù)夾板外固定，暫禁患肢負(fù)重；2.繼續(xù)外敷中草藥治療。3.四日復(fù)查，不適隨診。住院醫(yī)師：出院病情告知書患者齊若涵，女，4歲，以“高空跌落致右前臂腫脹、疼痛伴活動(dòng)受限1天余”為主訴收住院。入院診斷：右尺橈骨骨折。入院后經(jīng)完善各項(xiàng)必要檢查，行中醫(yī)手法復(fù)位、中草藥貼敷治療及夾板外固定術(shù)。今復(fù)查X線片示：骨折對(duì)位對(duì)線可，骨折線清晰?；颊呒覍僖蟪鲈?，給予患者家屬講明出院后不良后果：1.骨折情況尚未穩(wěn)定，可能出現(xiàn)再錯(cuò)位，形成延遲愈合或畸形愈合；2.建議繼續(xù)留院治療；3.患肢嚴(yán)禁旋