局部晚期子宮頸癌治療指南（2025年版）解讀202X匯報(bào)人：XXX2025.5目錄01局部晚期子宮頸癌的定義與現(xiàn)狀04同期免疫放化療07靶向免疫治療10治療中的不良反應(yīng)及處理02局部晚期子宮頸癌的診斷05手術(shù)治療08治療方案的選擇與個(gè)體化治療11局部晚期子宮頸癌的預(yù)后與康復(fù)03同步放化療06新輔助化療09治療過(guò)程中的監(jiān)測(cè)與評(píng)估12未來(lái)研究方向與展望局部晚期子宮頸癌的定義與現(xiàn)狀01202X本指南中局部晚期子宮頸癌定義包括腫瘤局限于子宮頸但直徑≥4cm，或腫瘤浸潤(rùn)超過(guò)子宮達(dá)到臨近器官（陰道、宮旁）或者出現(xiàn)區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，即對(duì)應(yīng)2018FIGO子宮頸癌分期中的ⅠB3、ⅡA2、ⅡB-ⅣA期。不同指南對(duì)局部晚期子宮頸癌分期定義有所不同，NCCN指南中將FIGO分期2018版ⅠB3-ⅣA期定義為局部晚期子宮頸癌，ESGO指南則在NCCN指南定義的基礎(chǔ)上將ⅡA1期剔除。分期標(biāo)準(zhǔn)在世界范圍內(nèi)，子宮頸癌是女性第四大常見(jiàn)的惡性腫瘤，也是女性生殖道最常見(jiàn)的惡性腫瘤。全球范圍內(nèi)，37%的子宮頸癌患者確診時(shí)為局部晚期，而在包括我國(guó)在內(nèi)的發(fā)展中國(guó)家，該比例超過(guò)50%，嚴(yán)重威脅女性健康。局部晚期子宮頸癌5年無(wú)病生存率和總生存率分別為68%與74%，預(yù)后較差。現(xiàn)狀與危害定義與分期高危型人乳頭瘤病毒（HPV）持續(xù)感染是子宮頸癌的主要病因，其中HPV16和HPV18感染是導(dǎo)致子宮頸癌的主要亞型。HPV感染后，病毒的DNA可整合到宿主細(xì)胞的基因組中，導(dǎo)致細(xì)胞增殖失控，最終可能發(fā)展為子宮頸癌。HPV感染01除了HPV感染，其他高危因素還包括性行為過(guò)早、多個(gè)性伴侶、吸煙、長(zhǎng)期使用口服避孕藥、免疫功能低下等。這些因素可能與HPV感染協(xié)同作用，增加子宮頸癌的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。其他高危因素02發(fā)病原因與高危因素局部晚期子宮頸癌的診斷02202X01.02.03.局部晚期子宮頸癌患者常出現(xiàn)陰道流血、陰道分泌物增多、盆腔疼痛等癥狀。陰道流血多為接觸性出血，如性生活后或婦科檢查后出血，隨著病情進(jìn)展，出血量可能增多。癥狀婦科檢查可發(fā)現(xiàn)宮頸肥大、質(zhì)硬、表面呈菜花狀或結(jié)節(jié)狀，觸之易出血。盆腔檢查可了解腫瘤是否侵犯周圍組織器官，如陰道、宮旁組織等。體格檢查MRI是確定腫瘤侵犯范圍的最佳影像學(xué)方法，可清晰顯示宮頸腫瘤的大小、形態(tài)、與周圍組織的關(guān)系，以及有無(wú)淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。PET-CT可評(píng)估腫瘤的代謝情況，有助于發(fā)現(xiàn)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移病灶，局部晚期子宮頸癌分期首選影像學(xué)分期，影像學(xué)方法首選PET-CT，無(wú)條件者可選擇增強(qiáng)CT或MRI。影像學(xué)檢查臨床表現(xiàn)與檢查宮頸活檢是確診子宮頸癌的金標(biāo)準(zhǔn)，通過(guò)取宮頸病變組織進(jìn)行病理檢查，可明確腫瘤的病理類型和分級(jí)。宮頸細(xì)胞學(xué)檢查（如液基細(xì)胞學(xué)檢查）可發(fā)現(xiàn)宮頸上皮內(nèi)瘤變（CIN），是早期篩查子宮頸癌的重要手段?；顧z與細(xì)胞學(xué)檢查隨著對(duì)子宮頸癌分子機(jī)制的深入研究，分子檢測(cè)在診斷和治療中的作用日益重要。檢測(cè)HPVDNA、基因突變等可為靶向治療和免疫治療提供依據(jù)。例如，檢測(cè)PD-L1表達(dá)水平可預(yù)測(cè)免疫治療的療效。分子檢測(cè)病理診斷同步放化療03202X局部晚期子宮頸鱗癌、腺癌、腺鱗癌患者，推薦根治性放療聯(lián)合鉑類（首選順鉑，無(wú)法耐受可使用卡鉑）同步化療。同步放化療時(shí)順鉑推薦劑量為30-40mg/m2，每周重復(fù)；順鉑不耐受時(shí)可選用卡鉑，卡鉑推薦劑量為AUC2，每周1次。MRI是確定腫瘤侵犯范圍的最佳影像學(xué)方法，IMRT是首選的放療技術(shù)。近距離放療是根治性放療中必不可少的部分，SBRT不可替代近距離放療。近距離放療通常在EBRT治療后進(jìn)行，推薦有條件的醫(yī)療中心將影像引導(dǎo)的近距離放療作為主要的技術(shù)方式。放療技術(shù)機(jī)制與優(yōu)勢(shì)同步放化療通過(guò)化療藥物增強(qiáng)放療的敏感性，提高腫瘤細(xì)胞對(duì)放射線的殺傷作用，同時(shí)化療藥物可直接殺傷腫瘤細(xì)胞，減少遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)。臨床研究證實(shí)，同步放化療可顯著提高局部晚期子宮頸癌患者的生存率和無(wú)進(jìn)展生存率?；煼桨钢委煼桨概c機(jī)制臨床研究證據(jù)1999年發(fā)表的RTOG9001臨床研究顯示，同步放化療組5年生存率及無(wú)進(jìn)展生存率均顯著優(yōu)于單純放療組。GOG120及GOG85/SWOG8695臨床研究發(fā)現(xiàn)，含順鉑同期化療組的無(wú)進(jìn)展生存率及總生存率顯著優(yōu)于羥基脲同期化療組，且含鉑多藥聯(lián)合同期化療和順鉑單藥相比，并未表現(xiàn)出明顯優(yōu)勢(shì)。實(shí)際應(yīng)用中的注意事項(xiàng)放療總治療時(shí)間應(yīng)控制在8周以內(nèi)，以減少腫瘤細(xì)胞的再增殖。在治療過(guò)程中，需密切監(jiān)測(cè)患者的不良反應(yīng)，如骨髓抑制、胃腸反應(yīng)、泌尿系統(tǒng)反應(yīng)等，并及時(shí)給予相應(yīng)的處理。0102臨床應(yīng)用與效果同期免疫放化療04202X聯(lián)合治療機(jī)制免疫治療聯(lián)合同步放化療可發(fā)揮協(xié)同作用，放療可誘導(dǎo)腫瘤細(xì)胞釋放抗原，激活免疫系統(tǒng)，而免疫檢查點(diǎn)抑制劑則可增強(qiáng)免疫細(xì)胞對(duì)腫瘤細(xì)胞的識(shí)別和殺傷能力。這種聯(lián)合治療模式可進(jìn)一步提高局部晚期子宮頸癌患者的治療效果。免疫檢查點(diǎn)抑制劑帕博利珠單抗是一種PD-1免疫檢查點(diǎn)抑制劑，通過(guò)阻斷PD-1與其配體PD-L1的結(jié)合，恢復(fù)T細(xì)胞的抗腫瘤活性。度伐利尤單抗是一種PD-L1免疫檢查點(diǎn)抑制劑，同樣通過(guò)阻斷PD-L1與PD-1的結(jié)合，增強(qiáng)機(jī)體對(duì)腫瘤的免疫反應(yīng)。0102免疫治療藥物與機(jī)制01KEYNOTE-A18研究顯示，帕博利珠單抗聯(lián)合放化療顯著改善了患者的無(wú)進(jìn)展生存期，安全性可接受。CALLA研究事后分析結(jié)果顯示，在腫瘤PD-L1高表達(dá)（TAP≥20%）的患者中，度伐利尤單抗聯(lián)合同步放化療的PFS獲益顯著。臨床研究結(jié)果02帕博利珠單抗聯(lián)合放化療可用于治療FIGO2014分期Ⅲ-ⅣA期局部晚期子宮頸癌患者。隨著免疫治療在局部晚期子宮頸癌中的應(yīng)用不斷深入，未來(lái)有望進(jìn)一步提高患者的生存率和生活質(zhì)量。推薦意見(jiàn)與應(yīng)用前景臨床研究與應(yīng)用手術(shù)治療05202X子宮頸癌根治性手術(shù)指根治性子宮切除+盆腔淋巴結(jié)切除±腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)切除，主要適用于FIGO2018分期的ⅠB3期、ⅡA2期以及部分選擇性的ⅡB期。對(duì)于特殊病理類型如小細(xì)胞神經(jīng)內(nèi)分泌癌、胃型腺癌和透明細(xì)胞癌的狹義局部晚期子宮頸癌，推薦首選根治性手術(shù)。手術(shù)適應(yīng)證手術(shù)可通過(guò)開(kāi)腹或微創(chuàng)方式進(jìn)行，手術(shù)目的是徹底切除腫瘤，同時(shí)盡量保留患者的生殖器官和生理功能。手術(shù)后需根據(jù)病理結(jié)果確定是否需要進(jìn)一步的輔助治療，如放療或化療。手術(shù)方法與效果根治性手術(shù)手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與預(yù)后挽救性手術(shù)需綜合考慮患者的年齡、身體狀況、腫瘤殘留范圍等因素，權(quán)衡手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)與收益。對(duì)于部分患者，挽救性手術(shù)可能有助于提高生存率，但需密切隨訪和監(jiān)測(cè)。手術(shù)時(shí)機(jī)與選擇局部晚期子宮頸癌同步放化療后有殘留病灶，可選擇性行挽救性子宮切除。但同步放化療后進(jìn)行挽救性手術(shù)具有較大的爭(zhēng)議，主要因?yàn)榉暖熀蠼M織纖維化失去正常間隙，手術(shù)難度大，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率高。挽救性手術(shù)分期目的與方法手術(shù)分期指使用開(kāi)腹或微創(chuàng)手術(shù)，切除局部晚期子宮頸癌的腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)送檢獲得病理，為制定放化療方案提供參考信息。在局部晚期子宮頸癌，約10%-25%的患者出現(xiàn)腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，其中ⅠB3期轉(zhuǎn)移率為11%，ⅣA期轉(zhuǎn)移率為36%。分期結(jié)果與治療決策腹主動(dòng)脈旁淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移是預(yù)后不良的因素，需進(jìn)行延伸野的放射治療。手術(shù)分期可幫助準(zhǔn)確評(píng)估腫瘤的分期，為個(gè)體化的治療方案提供依據(jù)。手術(shù)分期新輔助化療06202X適用情況在經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)國(guó)家或發(fā)展中國(guó)家，由于放療設(shè)備及專業(yè)技術(shù)人員的缺乏，新輔助化療常被用來(lái)作為局部晚期子宮頸癌的替代治療方案。新輔助化療后手術(shù)僅推薦用于放療設(shè)備或放療專業(yè)技術(shù)人員缺乏的地區(qū)。Part01化療方案與效果新輔助化療方案推薦以鉑類為基礎(chǔ)的方案。新輔助化療可縮小腫瘤體積，降低腫瘤分期，提高手術(shù)切除率，但其對(duì)患者長(zhǎng)期生存率的影響尚存在爭(zhēng)議。Part02手術(shù)前新輔助化療FIGO2018分期ⅠB3-ⅣA期子宮頸癌患者可在標(biāo)準(zhǔn)同步放化療前行紫杉醇/卡鉑周療。局部晚期子宮頸神經(jīng)內(nèi)分泌癌推薦同步放化療前行新輔助化療，后續(xù)聯(lián)合其他全身治療。推薦意見(jiàn)臨床研究表明，新輔助化療聯(lián)合同步放化療可提高患者的治療反應(yīng)率和生存率。新輔助化療可為后續(xù)的放療或手術(shù)創(chuàng)造更有利的條件。臨床研究支持放療前的新輔助化療靶向免疫治療07202X帕唑帕尼（Pazopanib）是一種多靶點(diǎn)酪氨酸激酶抑制劑，可抑制血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子（VEGF）通路。拉帕替尼（Lapatinib）是一種表皮生長(zhǎng)因子受體（EGFR）和人表皮生長(zhǎng)因子受體2（HER2）雙重抑制劑。靶向藥物靶向治療藥物通過(guò)抑制腫瘤細(xì)胞的生長(zhǎng)、增殖和血管生成，發(fā)揮抗腫瘤作用。靶向治療可與放化療聯(lián)合使用，提高治療效果。作用機(jī)制靶向治療藥物與機(jī)制臨床應(yīng)用前景隨著對(duì)免疫治療機(jī)制的深入研究和新藥物的研發(fā)，免疫治療有望在局部晚期子宮頸癌的治療中發(fā)揮更重要的作用。未來(lái)的研究將進(jìn)一步探索免疫治療的最佳聯(lián)合方案和治療時(shí)機(jī)。免疫治療突破近年來(lái)，免疫治療在子宮頸癌中取得突破性進(jìn)展，但多集中于持續(xù)性、復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移性子宮頸癌患者。靶向免疫聯(lián)合治療在局部晚期子宮頸癌治療中也取得一定成果。STEP02STEP01免疫治療進(jìn)展治療方案的選擇與個(gè)體化治療08202X局部晚期子宮頸癌的治療需要多學(xué)科團(tuán)隊(duì)的協(xié)作，包括婦科腫瘤科、放療科、化療科、病理科、影像科等。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)可根據(jù)患者的具體情況，制定個(gè)體化的綜合治療方案。多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作同步放化療是局部晚期子宮頸癌的主要治療手段，但對(duì)于部分患者，還可聯(lián)合手術(shù)、免疫治療、靶向治療等。綜合治療模式可提高患者的治療效果和生存率。治療方案的綜合應(yīng)用綜合治療模式1在制定治療方案時(shí)，需綜合考慮患者的年齡、身體狀況、腫瘤分期、病理類型、分子標(biāo)志物表達(dá)等因素。不同患者的治療反應(yīng)和耐受性存在差異，個(gè)體化治療可提高治療效果，減少不良反應(yīng)。患者因素的考慮在治療過(guò)程中，需根據(jù)患者的治療反應(yīng)和病情變化，及時(shí)調(diào)整治療方案。對(duì)于治療效果不佳或出現(xiàn)嚴(yán)重不良反應(yīng)的患者，應(yīng)及時(shí)更換治療方案或調(diào)整治療劑量。治療方案的調(diào)整個(gè)體化治療策略治療過(guò)程中的監(jiān)測(cè)與評(píng)估09202X評(píng)估內(nèi)容治療前需對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)估，包括病史、體格檢查、影像學(xué)檢查、病理檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等。評(píng)估的目的是明確診斷，確定腫瘤的分期和病理類型，了解患者的身體狀況和器官功能。評(píng)估意義準(zhǔn)確的治療前評(píng)估有助于制定合理的治療方案，預(yù)測(cè)治療效果和風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)于存在高危因素或合并其他疾病的患者，需在治療前進(jìn)行相應(yīng)的處理和干預(yù)。治療前評(píng)估在治療過(guò)程中，需密切監(jiān)測(cè)患者的不良反應(yīng)，如骨髓抑制、胃腸反應(yīng)、泌尿系統(tǒng)反應(yīng)、免疫相關(guān)不良反應(yīng)等。同時(shí)，還需定期進(jìn)行影像學(xué)檢查和實(shí)驗(yàn)室檢查，評(píng)估腫瘤的縮小情況和患者的器官功能。監(jiān)測(cè)指標(biāo)一般建議每2-3周進(jìn)行一次血常規(guī)、肝腎功能等實(shí)驗(yàn)室檢查，每4-6周進(jìn)行一次影像學(xué)檢查。對(duì)于出現(xiàn)不良反應(yīng)的患者，需根據(jù)具體情況增加監(jiān)測(cè)頻率。監(jiān)測(cè)頻率0102治療中監(jiān)測(cè)治療結(jié)束后，需定期進(jìn)行隨訪，包括病史采集、體格檢查、影像學(xué)檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查等。隨訪的目的是早期發(fā)現(xiàn)復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移病灶，及時(shí)進(jìn)行處理。隨訪內(nèi)容一般建議治療后前2年每3-6個(gè)月隨訪一次，第3-5年每6-12個(gè)月隨訪一次。對(duì)于高危患者，可適當(dāng)增加隨訪頻率。隨訪頻率治療后隨訪治療中的不良反應(yīng)及處理010202X化療不良反應(yīng)化療常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括骨髓抑制、胃腸反應(yīng)（如惡心、嘔吐、腹瀉）、肝腎功能損害等。骨髓抑制可導(dǎo)致白細(xì)胞、血小板減少，增加感染和出血的風(fēng)險(xiǎn)。免疫治療不良反應(yīng)免疫治療常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括免疫相關(guān)肺炎、免疫相關(guān)肝炎、免疫相關(guān)甲狀腺炎等。免疫相關(guān)不良反應(yīng)可累及多個(gè)器官系統(tǒng)，需及時(shí)識(shí)別和處理。放療不良反應(yīng)放療常見(jiàn)的不良反應(yīng)包括放射性皮炎、放射性膀胱炎、放射性直腸炎等。放射性皮炎表現(xiàn)為皮膚紅腫、瘙癢、脫屑，嚴(yán)重者可出現(xiàn)潰瘍。不良反應(yīng)的類型預(yù)防措施在治療前，需對(duì)患者進(jìn)行全面的評(píng)估，了解患者的基礎(chǔ)疾病和藥物過(guò)敏史，以便采取相應(yīng)的預(yù)防措施。例如，對(duì)于易發(fā)生胃腸反應(yīng)的患者，可在化療前給予止吐藥物。處理方法對(duì)于骨髓抑制，可給予升白細(xì)胞、升血小板藥物，必要時(shí)進(jìn)行輸血治療。對(duì)于放射性皮炎，可局部使用抗生素軟膏，保持皮膚清潔干燥。對(duì)于免疫相關(guān)不良反應(yīng)，需根據(jù)反應(yīng)的嚴(yán)重程度，給予相應(yīng)的激素治療或其他免疫抑制劑。不良反應(yīng)的處理局部晚期子宮頸癌的預(yù)后與康復(fù)011202X1腫瘤相關(guān)因素3患者自身因素2治療相關(guān)因素腫瘤的大小、分期、病理類型、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況等是影響預(yù)后的重要因素。腫瘤分期越晚，預(yù)后越差；淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽(yáng)性患者的預(yù)后較陰性患者差?；颊叩哪挲g、身體狀況、免疫功能、心理狀態(tài)等也與預(yù)后密切相關(guān)。年輕、身體狀況良好、免疫功能正常的患者預(yù)后相對(duì)較好。治療方案的選擇、治療的規(guī)范性、治療的及時(shí)性等也會(huì)影響預(yù)后。同步放化療、免疫治療等綜合治療模式可提高患者的生存率。影響預(yù)后的因素心理康復(fù)子宮頸癌患者在治療過(guò)程中常會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問(wèn)題，需給予心理支持和疏導(dǎo)。心理康復(fù)有助于提高患者的生活質(zhì)量和治療依從性?；颊咴谥委熀笮枳⒁庑菹ⅲ３至己玫纳盍?xí)慣，適當(dāng)進(jìn)行體育鍛煉。合理的飲食、充足的睡眠、避免勞累和感染等