第二十六章抗心絞痛藥掌握：硝酸酯類、β受體阻斷藥、鈣拮抗藥抗心絞痛的作用及作用機制、臨床應用及不良反應；了解：抗心絞痛藥物的聯(lián)合應用26抗心絞痛藥一、概述1.定義:心絞痛是冠A供血不足，引起血氧供需失衡→心肌暫時缺血缺氧→代謝產物蓄積→發(fā)作性胸痛。26抗心絞痛藥2.臨床類型：可分為3種。(1)勞累性心絞痛：過勞、激烈運動、情緒激動，心肌耗氧量增加誘發(fā)。（2）變異型心絞痛：休息、夜間發(fā)作，發(fā)病與冠A粥樣硬化斑塊改變和冠A痙攣，冠A張力增加和血栓形成有關。（3）不穩(wěn)定型心絞痛：包括初發(fā)型、惡化型及自發(fā)性心絞痛。胸痛劇烈，持久。常發(fā)展為心梗。26抗心絞痛藥心率和收縮力：心率↑，心力↑，耗氧增加。心室壁肌張力：影響最大。與心室容積和室腔內壓力成正比，張力越高耗氧越大。(3)射血時間：是每搏射血時間與心率的乘積，射血時室壁張力最高，射血時間越久，耗氧越多。3.影響心肌耗氧的因素：26抗心絞痛藥

血氧供需失衡和血栓形成是心絞痛的病理生理機制，因此改善血氧供需矛盾與抗血栓是心絞痛治療的藥理基礎。26抗心絞痛藥(1)減少心肌耗氧量：如硝酸酯類、?受體阻斷藥、鈣拮抗藥

(2)增加心肌供血（缺血區(qū)）：如硝酸酯類抗心絞痛藥物需具有：26抗心絞痛藥二、常見抗心絞痛的藥物（一）硝酸酯類藥物：硝酸甘油、硝酸異山梨酯（消心痛）、硝酸戊四醇酯。作用快慢和維持時間不同，其中以硝酸甘油最為常用。26抗心絞痛藥口服首過消除大。舌下含服易經(jīng)口腔粘膜迅速吸收，維持20-30min。也可經(jīng)皮膚吸收。肝內代謝，最后與葡萄糖醛酸結合，從尿排出?！倔w內過程】26抗心絞痛藥1、降低心肌耗氧量治療量：心室壁張力↓→耗氧量↓①擴張小靜脈→回心血量↓→心室容積↓→心室壁張力↓；②擴張小動脈→射血阻力↓→心臟后負荷↓→左室內壓下降↓→心室壁張力↓。大劑量→降低血壓→反射性心率↑心肌收縮力↑→耗氧量↑【藥理作用】

硝酸酯類抗心絞痛機制主要與其舒張血管作用有關。26抗心絞痛藥2.改善缺血心肌的供血①增加心內膜下的血液供應。室壁張力降低→心內膜血管阻力降低→血液供應充足。②選擇性擴張心外膜較大的輸送血管，促使心外膜向心內膜下缺血區(qū)供血供氧。③擴張冠脈（尤其病變處）及開放側支循環(huán)，增加心肌缺血區(qū)的血液供應。26抗心絞痛藥釋放出的NO還能抑制血小板聚集和黏附，具有抗血栓形成的作用，有利于動脈粥樣硬化(AS)引起的心絞痛的治療。3.抗血栓形成26抗心絞痛藥硝酸甘油(NO前體藥)→NO→鳥苷酸環(huán)化酶(GC)活性中心Fe2+結合→激活GC→cGMP(環(huán)磷酸鳥苷)的含量增加→激活cGMP依賴性蛋白激酶→減少細胞內Ca2+釋放和細胞外鈣內流→松弛血管平滑肌

【作用機制】優(yōu)點：縮小心室容積→心室壁肌張力↓缺點：反射性心率↑，合用普萘洛爾可避免。26抗心絞痛藥1.防治各型心絞痛①預防發(fā)作：用（長效）硝酸異山梨酯或硝酸甘油貼劑等。②控制急性發(fā)作：（速效）舌下含服或氣霧吸人，如需多次含服可選用硝酸異山梨酯口服、單硝酸異山梨酯緩釋片以及透皮制劑。③重癥心絞痛：首選硝酸甘油靜滴，癥狀減輕后改為口服給藥?！九R床應用】26抗心絞痛藥2.急性心肌梗死：早期應用可縮小心室容積，降低病死率。血壓過低慎用。3.心功能不全：急性左心衰i.v，CHF需與強心苷合用。

26抗心絞痛藥1.血管擴張效應：搏動性頭痛、皮膚潮紅、升高顱內壓、眼內壓（青光眼慎用）、體位性低血壓。2.加重心絞痛發(fā)作

（劑量大反射性心率↑）3.高鐵血紅蛋白血癥（超劑量）：紫紺、嘔吐【不良反應】26抗心絞痛藥4.耐受性：連續(xù)服藥2-3周后出現(xiàn)，存在交叉耐受性。機制：與生成NO過程中巰基耗竭有關（與-SH結合生成亞硝基硫醇后生成NO）。預防：停藥(1-2周)耐受性消退；減少劑量、延長間隔；補充巰基（卡托普利）【不良反應】26抗心絞痛藥藥物：普萘洛爾（心得安）、美托洛爾、阿替洛爾等（二）?

受體阻斷藥【藥理作用】

心絞痛時，交感神經(jīng)活性增強，兒茶酚胺分泌↑，?受體激動，心力↑，心率↑，耗氧量↑，心肌缺血缺氧。26抗心絞痛藥1.降低心肌耗氧量：阻斷心肌β1-R→心肌收縮力↓→心率↓→心肌耗氧量↓；2.改善心肌代謝：減少腎素分泌，減少游離脂肪酸（FFA），使心肌耗氧量降低。26抗心絞痛藥改善心肌缺血區(qū)供血：缺血區(qū)的血管因缺氧（腺苷）代償性擴張，用藥后（阻斷β2-R）使非缺血區(qū)血管收縮，阻力相對增高，促使血液向缺血區(qū)已舒張的血管流動。26抗心絞痛藥【臨床應用】1.勞累性和不穩(wěn)定型心絞痛首選，對伴高血壓及心律失常者更適用。2.不適用于變異型心絞痛，因冠Aβ-R阻斷，能使α-R占優(yōu)勢，易致冠A收縮。26抗心絞痛藥【不良反應及注意事項】

注意對心血管方面的抑制作用。本藥個體差異大，宜從小劑量開始，不宜突然停藥（反跳）。心動過緩、嚴重心功能不全、低血壓、血脂異常、房室傳導阻滯和支氣管哮喘者禁用。26抗心絞痛藥★硝酸甘油與普萘洛爾合用可增效，原因①兩藥均可降低心肌耗氧量；②普萘洛爾可糾正硝酸甘油反射性引起的心率加快；③硝酸甘油可糾正普萘洛爾引起的心室容積增大；26抗心絞痛藥（三）鈣通道阻滯藥藥物：維拉帕米、硝苯地平、地爾硫卓、普尼拉明、哌克昔林等。【藥理作用】1.降低心肌耗氧量：機理：抑制Ca2+內流①心肌Ca2+↓→心收縮力↓；②血管平滑肌Ca2+↓→血管擴張→心負荷↓。26抗心絞痛藥2.增加心肌的血液供應

冠脈Ca2+↓→冠脈擴張→冠脈流量↑→缺血區(qū)供血↑、供氧↑。

3.保護缺血的心肌細胞：阻滯Ca2+內流而減輕心肌缺血或再灌注時出現(xiàn)“鈣超載”?！九R床用途】

變異型心絞痛（效佳）、