看病付費(fèi)協(xié)議書(shū)?甲方（患者或其家屬）：姓名：__________________性別：__________________身份證號(hào)碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方有看病需求，乙方具備提供醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就甲方在乙方處看病付費(fèi)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.醫(yī)療服務(wù)內(nèi)容乙方將為甲方提供全面的醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于門(mén)診診斷、檢查、檢驗(yàn)、治療、住院護(hù)理等。具體服務(wù)項(xiàng)目根據(jù)甲方的病情需要，由乙方醫(yī)生進(jìn)行診斷后確定，并在病歷及相關(guān)醫(yī)療文件中詳細(xì)記錄。2.服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)乙方應(yīng)按照國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)及相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，為甲方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)。確保醫(yī)療設(shè)備先進(jìn)、醫(yī)療技術(shù)規(guī)范、醫(yī)護(hù)人員具備相應(yīng)資質(zhì)和專(zhuān)業(yè)能力，以保障甲方的醫(yī)療權(quán)益和身體健康。二、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解自己的病情、診斷結(jié)果、治療方案及預(yù)后情況，乙方應(yīng)如實(shí)告知。有權(quán)要求乙方為其提供符合醫(yī)療規(guī)范和質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)療服務(wù)。對(duì)乙方的醫(yī)療服務(wù)不滿意時(shí)，有權(quán)向乙方提出意見(jiàn)和建議，并要求乙方改進(jìn)。在支付醫(yī)療費(fèi)用后，有權(quán)要求乙方提供正規(guī)的醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票及相關(guān)明細(xì)清單。2.義務(wù)如實(shí)向乙方告知自己的病史、過(guò)敏史、家族病史等與病情相關(guān)的信息，以便乙方做出準(zhǔn)確的診斷和治療方案。按照乙方的安排進(jìn)行各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)和治療，遵守醫(yī)院的規(guī)章制度，配合醫(yī)護(hù)人員的工作。按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付醫(yī)療費(fèi)用。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照國(guó)家規(guī)定和本協(xié)議約定收取醫(yī)療費(fèi)用。根據(jù)甲方的病情和醫(yī)療需要，合理安排檢查、治療項(xiàng)目，并有權(quán)拒絕甲方不合理的醫(yī)療要求。在緊急情況下，為保護(hù)甲方生命健康，有權(quán)采取必要的醫(yī)療措施，但應(yīng)及時(shí)通知甲方或其家屬。2.義務(wù)為甲方提供準(zhǔn)確、及時(shí)、有效的醫(yī)療服務(wù)，不得延誤病情診斷和治療。嚴(yán)格遵守醫(yī)療行業(yè)規(guī)范和職業(yè)道德，保護(hù)甲方的隱私和個(gè)人信息安全。向甲方詳細(xì)解釋病情、診斷結(jié)果、治療方案及預(yù)后情況，解答甲方的疑問(wèn)。妥善保管甲方的病歷及相關(guān)醫(yī)療文件，按照規(guī)定保存一定期限。三、醫(yī)療費(fèi)用及支付方式（一）醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)1.乙方應(yīng)根據(jù)實(shí)際提供的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目及藥品使用情況，按照物價(jià)部門(mén)核準(zhǔn)的收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)向甲方收取費(fèi)用。收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)如有調(diào)整，乙方應(yīng)提前告知甲方。2.醫(yī)療費(fèi)用包括但不限于掛號(hào)費(fèi)、診查費(fèi)、檢查費(fèi)、檢驗(yàn)費(fèi)、治療費(fèi)、藥費(fèi)、住院費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、手術(shù)費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用。具體費(fèi)用以乙方出具的費(fèi)用清單為準(zhǔn)。（二）支付方式1.現(xiàn)金支付：甲方可在就診時(shí)或結(jié)算時(shí)直接以現(xiàn)金方式支付醫(yī)療費(fèi)用。2.銀行卡支付：甲方可使用[具體銀行名稱]的銀行卡進(jìn)行支付，乙方應(yīng)提供相應(yīng)的刷卡設(shè)備，并開(kāi)具支付憑證。3.第三方支付：甲方可通過(guò)微信支付、支付寶等第三方支付平臺(tái)進(jìn)行支付，乙方應(yīng)按照第三方支付平臺(tái)的規(guī)定進(jìn)行操作，并及時(shí)確認(rèn)支付信息。4.醫(yī)保支付：如甲方參加了基本醫(yī)療保險(xiǎn)，乙方應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)定為甲方辦理醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)手續(xù)。甲方應(yīng)提供真實(shí)有效的醫(yī)保憑證及相關(guān)資料，配合乙方完成醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)流程。醫(yī)保報(bào)銷(xiāo)后的自付費(fèi)用，甲方應(yīng)按照本協(xié)議約定的方式支付給乙方。（三）支付時(shí)間1.門(mén)診費(fèi)用：甲方應(yīng)在就診結(jié)束后，當(dāng)場(chǎng)結(jié)清門(mén)診費(fèi)用。如甲方需要進(jìn)行多項(xiàng)檢查或治療，可在全部檢查、治療完成后一次性結(jié)算費(fèi)用。2.住院費(fèi)用：甲方辦理住院手續(xù)時(shí)，應(yīng)按照乙方的要求繳納一定數(shù)額的住院押金。住院期間，乙方根據(jù)甲方的費(fèi)用發(fā)生情況，定期向甲方或其家屬通報(bào)費(fèi)用明細(xì)，并在甲方出院時(shí)結(jié)算全部住院費(fèi)用。甲方應(yīng)在接到乙方結(jié)算通知后的[X]個(gè)工作日內(nèi)結(jié)清費(fèi)用。四、費(fèi)用調(diào)整及結(jié)算1.在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，如因病情變化需要增加或減少服務(wù)項(xiàng)目，乙方應(yīng)及時(shí)通知甲方或其家屬，并說(shuō)明費(fèi)用變動(dòng)情況。甲方或其家屬確認(rèn)后，乙方方可進(jìn)行相應(yīng)的服務(wù)調(diào)整，并按照調(diào)整后的費(fèi)用標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行結(jié)算。2.乙方應(yīng)在每月[具體日期]對(duì)上月的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行匯總統(tǒng)計(jì)，并向甲方提供費(fèi)用清單。甲方如有異議，應(yīng)在收到費(fèi)用清單后的[X]個(gè)工作日內(nèi)與乙方進(jìn)行核對(duì)。如雙方核對(duì)無(wú)誤，甲方應(yīng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)支付費(fèi)用。3.如甲方逾期未支付醫(yī)療費(fèi)用，乙方有權(quán)按照國(guó)家有關(guān)規(guī)定收取逾期利息，并暫停為甲方提供后續(xù)醫(yī)療服務(wù)，直至甲方支付全部費(fèi)用為止。五、退費(fèi)規(guī)定1.甲方在乙方已提供部分醫(yī)療服務(wù)后，如因自身原因要求退費(fèi)，乙方應(yīng)根據(jù)已發(fā)生的費(fèi)用情況進(jìn)行核算。已發(fā)生的費(fèi)用不予退還，但因乙方原因?qū)е录追讲恍枰^續(xù)接受后續(xù)服務(wù)的，乙方應(yīng)全額退還甲方已支付的費(fèi)用。2.如因乙方的診斷錯(cuò)誤、治療失誤或其他醫(yī)療過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致甲方需要重新接受治療或檢查，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的費(fèi)用，并按照本協(xié)議約定的退費(fèi)規(guī)定辦理退費(fèi)手續(xù)。3.甲方要求退費(fèi)的，應(yīng)向乙方提出書(shū)面申請(qǐng)，并提供相關(guān)證明材料。乙方收到申請(qǐng)后，應(yīng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)進(jìn)行審核，并將審核結(jié)果通知甲方。如審核通過(guò)，乙方應(yīng)在[X]個(gè)工作日內(nèi)辦理退費(fèi)手續(xù)。六、違約責(zé)任（一）甲方違約責(zé)任1.如甲方未按照本協(xié)議約定的時(shí)間和方式支付醫(yī)療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過(guò)[X]日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方支付全部已發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用及違約金。2.甲方如故意隱瞞病史、過(guò)敏史等重要信息，導(dǎo)致乙方誤診或誤治，給乙方造成損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于乙方的醫(yī)療成本、誤工費(fèi)、設(shè)備損耗費(fèi)等。（二）乙方違約責(zé)任1.如乙方未按照國(guó)家規(guī)定和本協(xié)議約定為甲方提供醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致甲方病情延誤或造成其他損害的，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。賠償范圍包括但不限于甲方的醫(yī)療費(fèi)用損失、誤工費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、精神損害撫慰金等。2.乙方如泄露甲方的隱私和個(gè)人信息，應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任，并賠償甲方因此遭受的損失。3.乙方在醫(yī)療服務(wù)過(guò)程中，如因醫(yī)療過(guò)錯(cuò)導(dǎo)致甲方人身傷害或財(cái)產(chǎn)損失，應(yīng)按照《中華人民共和國(guó)民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定承擔(dān)賠償責(zé)任。七、爭(zhēng)議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭(zhēng)議解決均適用中華人民共和國(guó)法律。2.雙方在履行本協(xié)議過(guò)程中如發(fā)生爭(zhēng)議，應(yīng)首先通過(guò)友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至甲方完成全部醫(yī)療服務(wù)并結(jié)清費(fèi)用之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，雙方可另行協(xié)商補(bǔ)充，并以書(shū)面形式作為本協(xié)議的