急性胰腺炎繼發(fā)胰腺感染及抗生素應(yīng)用四川大學(xué)華西醫(yī)院中西醫(yī)結(jié)合科

夏慶急性胰腺炎繼發(fā)胰腺感染相關(guān)問(wèn)題一、背景早期診斷、及時(shí)救治

繼發(fā)胰腺感染胰腺壞死程度SAP預(yù)后因素急性胰腺炎繼發(fā)胰腺感染相關(guān)問(wèn)題年月AP（例）例/年SAP（例）例/年SAP死亡(例)SAP病死率(%)1980-19901991-19931994-19971998-2002.10705416880221764.1138.7220.0458.61169922052910.633.055.0132.34717257340.517.111.413.8我院1980年至2002.10收治急性胰腺炎及死亡情況統(tǒng)計(jì)急性胰腺炎繼發(fā)胰腺感染相關(guān)問(wèn)題二、胰腺感染危險(xiǎn)因素1、胰周液體積聚范圍●范圍越寬，感染機(jī)率越大●胰周+腹腔積液>胰周多發(fā)積液>胰周單發(fā)積液急性胰腺炎繼發(fā)胰腺感染相關(guān)問(wèn)題2、病情輕重

●病情越重，感染機(jī)率越大

●

APACHEⅡRANSONCRPBALTHAZAR等

●預(yù)警線(xiàn)：APACHEⅡ≥11分3、胰腺壞死程度

●壞死程度越重，感染機(jī)率越大急性胰腺炎繼發(fā)胰腺感染相關(guān)問(wèn)題胰腺壞死程度與感染發(fā)生率關(guān)系（n=114)壞死范圍感染率<30%>30%27%60%急性胰腺炎繼發(fā)胰腺感染相關(guān)問(wèn)題胰腺壞死程度與感染發(fā)生率關(guān)系（n=226)壞死范圍無(wú)菌性壞死（n=155)感染性壞死（n=71)病例%病例%<30%30%～50%>50%883433786852251630223248Uhl:DigSurg1995急性胰腺炎繼發(fā)胰腺感染相關(guān)問(wèn)題三、感染時(shí)期●Beger：

45例ANP

前三個(gè)星期感染發(fā)生逐步遞增急性胰腺炎繼發(fā)胰腺感染相關(guān)問(wèn)題●

Gerzof：前二個(gè)星期55%

總感染率60%●感染時(shí)期:2周-2月內(nèi)

高峰期:2-3周急性胰腺炎繼發(fā)胰腺感染相關(guān)問(wèn)題四、診斷問(wèn)題1、病源學(xué)診斷①手段：CT引導(dǎo)下細(xì)針穿刺抽吸術(shù)(FNA)

★3-4天一次，安全、可靠

★難點(diǎn)：結(jié)腸污染

★解決方法：口服造影劑

★有經(jīng)驗(yàn)可在超聲引導(dǎo)下作急性胰腺炎繼發(fā)胰腺感染相關(guān)問(wèn)題FNA操作步驟1、CT常規(guī)上腹部掃描。了解胰腺及胰周病變以及比鄰結(jié)構(gòu)解剖關(guān)系等情況。確定進(jìn)針點(diǎn)，確保穿刺通道避開(kāi)胃腸道，并在皮膚上作金屬標(biāo)記，測(cè)量進(jìn)針深度。2、常規(guī)消毒皮膚，對(duì)腹壁進(jìn)針點(diǎn)用利多卡因浸潤(rùn)性麻醉。3、用22G抽吸活檢針刺入病灶。4、再次CT掃描確認(rèn)針尖位于靶部位后用30ml注射器負(fù)壓抽吸滲液組織2-3ml。5、在無(wú)菌操作下將針吸物注入培養(yǎng)瓶送檢。

急性胰腺炎繼發(fā)胰腺感染相關(guān)問(wèn)題②常見(jiàn)病原菌▲類(lèi)似腸道正常菌群▲G-多于G+，且前者病死率>后者▲單一致病菌較混合致病菌多見(jiàn)▲混合致病菌多見(jiàn)于胰腺膿腫▲真菌感染有逐步增加趨勢(shì)急性胰腺炎繼發(fā)胰腺感染相關(guān)問(wèn)題作者診斷單一菌混合菌G-菌G+

菌厭氧菌真菌大腸桿菌%假單胞%其它腸桿菌%鏈球菌%腸球菌%%%Beger感染性壞死——5311561113117Gerzof胰腺感染——2454512247—Fedorak感染性壞死43572414345733919胰腺膿腫40603020603040155感染性假性囊腫782235026171349Bradly感染性壞死534747101423—6Banks胰腺感染861421435221444胰腺炎繼發(fā)胰腺感染常見(jiàn)菌株急性胰腺炎繼發(fā)胰腺感染相關(guān)問(wèn)題繼發(fā)真菌感染▲Hoerauf1998：發(fā)生率35.1%(13/37)

病死率53.8%(7/13)▲B(niǎo)eger2002：發(fā)生率23.8%(22/92)

病死率64%(14/22)

非真菌感染組病死率19%(13/70)▲

楊春明2002：發(fā)生率15.2%(14/92)

病死率28.9%(4/14)▲

病源菌：念珠菌▲危險(xiǎn)因素：長(zhǎng)療程廣譜抗生素、介入因素、

SAPⅡ、糖尿病、腸和或膽瘺▲處理：預(yù)防性抗真菌治療急性胰腺炎繼發(fā)胰腺感染相關(guān)問(wèn)題2、臨床診斷◆缺乏統(tǒng)一診斷標(biāo)準(zhǔn)◆

警惕：發(fā)熱等中毒癥狀腹膜炎癥狀體征加重難以糾正的器官功能障礙和營(yíng)養(yǎng)衰竭血象和CRP再度升度◆

CT價(jià)值：敏感性、特異性均較差急性胰腺炎繼發(fā)胰腺感染相關(guān)問(wèn)題五、感染來(lái)源與途徑—腸道細(xì)菌移位◆從十二指腸通過(guò)乳頭與主胰管的上行感染途徑◆血行播散途徑◆門(mén)靜脈與膽管系統(tǒng)◆透結(jié)腸經(jīng)淋巴途徑急性胰腺炎繼發(fā)胰腺感染相關(guān)問(wèn)題

腸道細(xì)菌移位途徑急性胰腺炎繼發(fā)胰腺感染相關(guān)問(wèn)題六、預(yù)防性使用抗生素價(jià)值1、動(dòng)物實(shí)驗(yàn)證據(jù)降低動(dòng)物胰腺感染發(fā)生和死亡率急性胰腺炎繼發(fā)胰腺感染相關(guān)問(wèn)題作者動(dòng)物分組給藥觀(guān)察時(shí)點(diǎn)結(jié)果時(shí)間胰腺感染死亡率其它Foitziku大鼠對(duì)照組頭孢噻肟伊米配能口服抗生素頭孢噻肟+口服抗生素6h96h（→E.coli↓，腸球菌↑↓→↓→→→→////Widdison貓對(duì)照組頭孢噻肟12h1周無(wú)死亡/Mithofer大鼠對(duì)照組伊米配能環(huán)丙沙星12第7天、第21天75%、75%↓、35%↓、35%→、↓

↓、↓膿腫形成↓膿腫形成↓Araida大鼠對(duì)照組哌拉西林/24h↓↓/預(yù)防使用抗生素對(duì)胰腺炎動(dòng)物的影響急性胰腺炎繼發(fā)胰腺感染相關(guān)問(wèn)題2、臨床研究◆早期研究結(jié)果：無(wú)效◆目前研究結(jié)果：減少感染及相關(guān)并發(fā)癥，對(duì)

病死率影響需要大規(guī)模臨床研究急性胰腺炎繼發(fā)胰腺感染相關(guān)問(wèn)題作者樣本含量納入標(biāo)準(zhǔn)病情程度分組劑量療程結(jié)果胰腺感染%胰外感染%病死率perderzoli41胰腺壞死Ranson3.7、39例壞死伊米配能1.5×2W12.2△14.6△無(wú)差異33發(fā)病72h內(nèi)>30%對(duì)照組無(wú)30.348.5Sainio30酒精性SAPRanson5.548例壞死頭孢呋辛4.5g/日無(wú)差異1.0（每例均數(shù)）1/30△30>30%對(duì)照組無(wú)1.8（每例均數(shù)）7/30SAP預(yù)防性使用抗生素的RCT研究急性胰腺炎繼發(fā)胰腺感染相關(guān)問(wèn)題作者樣本含量納入標(biāo)準(zhǔn)病情程度分組劑量療程結(jié)果胰腺感染%胰外感染%病死率Delcenserie1148h內(nèi)酒精性、未報(bào)道三種抗生素10天0△未報(bào)道912液體積聚≥2個(gè)對(duì)照組無(wú)58未報(bào)道25Schwarz13無(wú)菌性壞死壞死程度一致（40%）氧氟沙星+甲硝唑62未報(bào)道013對(duì)照組54未報(bào)道2/13SAP預(yù)防性使用抗生素的RCT研究（續(xù)）急性胰腺炎繼發(fā)胰腺感染相關(guān)問(wèn)題

臨床研究評(píng)價(jià)

胰腺感染發(fā)生率減少：2/4

多器官衰竭發(fā)生率減少：1/3

病死率下降：1/4

各國(guó)對(duì)抗生素評(píng)價(jià)不一美國(guó)、英國(guó)、西班牙、德國(guó)急性胰腺炎繼發(fā)胰腺感染相關(guān)問(wèn)題五、抗生素選擇1、原則：藥理——穿透血-胰屏障藥效——抗菌譜覆蓋常見(jiàn)胰腺感染細(xì)菌2、抗生素分類(lèi)A類(lèi)：氨基糖甙類(lèi)（奈替米星、妥布霉素）

低于細(xì)菌MIC水平B類(lèi)：廣譜青霉素（美洛西林，派拉西林）三代頭孢（頭孢氨噻，頭孢唑肟）C類(lèi)：伊米配能、氧氟沙星

最高的組織濃度，覆蓋絕大多數(shù)細(xì)菌較高的組織濃度，覆蓋多數(shù)致病菌急性胰腺炎繼發(fā)胰腺感染相關(guān)問(wèn)題抗生素氨基糖甙類(lèi)酰脲青霉素奈替米星妥布霉素美洛西林派拉西林評(píng)分0.210.220.710.72抗生素頭孢菌素氟喹諾酮碳青霉烯類(lèi)替安唑肟氨噻三嗪環(huán)丙沙星氧氟沙星伊米配能評(píng)分0.750.760.780.790.860.870.98抗生素評(píng)分（滿(mǎn)分為1)Buchler:Gastroenterology1992急性胰腺炎繼發(fā)胰腺感染相關(guān)問(wèn)題3、抗生素穿透血-胰屏障——炎癥與非炎癥情況區(qū)別4、抗生素具體特點(diǎn)假單胞菌：頭孢他定優(yōu)于頭孢氨噻、頭孢三嗪鏈球菌：頭孢呋辛優(yōu)于三代頭孢，穿透性？頭孢三嗪：可誘發(fā)AP氟喹諾酮：針對(duì)G+菌作用弱酰脲青霉素：抗菌譜廣、價(jià)格高伊米配能：除價(jià)格因素外無(wú)可挑剔甲哨唑：針對(duì)厭氧菌、穿透性好他唑巴坦：穿透性好，聯(lián)合三代三孢5、抗生素推薦用法急性胰腺炎繼發(fā)胰腺感染相關(guān)問(wèn)題種類(lèi)藥物劑量聯(lián)合用藥及劑量首選碳青霉烯類(lèi)伊米配能0.5-1g×3-4次/日氟喹諾酮氧氟沙星0.2-0.4×2次/日甲硝唑0.5×2-3次/日環(huán)丙沙星0.1-0.2×2次/日甲硝唑0.5×2-3次/日次選三代頭孢頭孢噻肟1-2g×2-3次/日甲硝唑0.5×2-3次/日頭孢他定1-2g×2-3次/日甲硝唑0.5×2-3次/日頭孢他定1-2g×2-3次/日克林霉素或林可霉素0.3×0.6×3-4次/日廣譜青霉素美洛西林2-5g×3-4次/日甲硝唑0.5×2-3次/日氟喹諾酮氧氟沙星0.2-0.4×2次/日克林霉素或林可霉素0.3-0.6×3-6次/日環(huán)丙沙星0.1-0.2×2次/日克林霉素或林可霉素0.3-0.6×3-6次/日抗生素推薦用法Ratschko:Gastroenterol-Clin-North-Am1999急性胰腺炎繼發(fā)胰腺感染相關(guān)問(wèn)題案例王XX男54歲796995入院時(shí)間：18/2轉(zhuǎn)科時(shí)間：26/3出院時(shí)間：17/5入院診斷：SAP伴MODS

經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療腹部癥狀、體征逐步好轉(zhuǎn)，

MODS糾正18/2-26/2體溫：38oC左右血象：WBC14.3N0.6

抗生素：左氧氟沙星+甲硝唑27/2-12/3體溫：38.5-39.5oC

血象：WBC21.8N0.94

抗生素：左氧氟沙星+甲硝唑+美洛西林(11/3)15/3-26/3體溫：38.5oC左右血象：WBC27.1N0.93

抗生素：泰能(18/3)大扶康(21/3)急性胰腺炎繼發(fā)胰腺感染相關(guān)問(wèn)題案例(續(xù))26/3轉(zhuǎn)外科手術(shù)治療術(shù)中見(jiàn)胰體尾大部分壞死，胰周膿液700ml