銀川門診統(tǒng)籌協(xié)議書?甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________乙方（參保人員）：姓名：____________________性別：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系方式：________________鑒于乙方為銀川市基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保人員，甲方為經(jīng)銀川市醫(yī)保部門認(rèn)定具備門診統(tǒng)籌服務(wù)資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，甲乙雙方在平等、自愿、公平、誠實(shí)信用的基礎(chǔ)上，就乙方在甲方享受門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容及范圍1.門診統(tǒng)籌服務(wù)：甲方按照銀川市門診統(tǒng)籌政策規(guī)定，為乙方提供門診基本醫(yī)療服務(wù)，包括但不限于常見病、多發(fā)病的診斷、治療、用藥等。服務(wù)范圍涵蓋符合醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的藥品、診療項(xiàng)目及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施。2.具體服務(wù)內(nèi)容疾病診斷：甲方應(yīng)根據(jù)乙方的癥狀、體征及相關(guān)檢查結(jié)果，做出準(zhǔn)確的疾病診斷。治療方案制定：依據(jù)診斷結(jié)果，為乙方制定合理、有效的治療方案，確保治療效果和醫(yī)療安全。藥品供應(yīng)：提供符合醫(yī)保目錄的藥品，嚴(yán)格按照藥品說明書及相關(guān)規(guī)定合理用藥，確保用藥安全、有效。診療項(xiàng)目實(shí)施：開展符合醫(yī)保政策的診療項(xiàng)目，如檢查、檢驗(yàn)、治療操作等，確保診療質(zhì)量和規(guī)范。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照銀川市門診統(tǒng)籌政策規(guī)定及本協(xié)議約定，向乙方收取門診統(tǒng)籌費(fèi)用。對乙方的就醫(yī)情況進(jìn)行審核，有權(quán)要求乙方提供真實(shí)、有效的醫(yī)保憑證及相關(guān)資料。在乙方違反醫(yī)保政策規(guī)定或本協(xié)議約定時(shí)，有權(quán)暫?；蚪K止為乙方提供門診統(tǒng)籌服務(wù)。2.義務(wù)嚴(yán)格遵守國家及銀川市有關(guān)醫(yī)療保障法律法規(guī)、政策規(guī)定，執(zhí)行門診統(tǒng)籌服務(wù)規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)。配備與門診統(tǒng)籌服務(wù)相適應(yīng)的專業(yè)技術(shù)人員、設(shè)備設(shè)施，確保醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。為乙方建立門診統(tǒng)籌就醫(yī)檔案，如實(shí)記錄乙方的就醫(yī)情況，并妥善保管相關(guān)資料。按照醫(yī)保部門規(guī)定的結(jié)算周期，及時(shí)準(zhǔn)確地向醫(yī)保部門申報(bào)乙方的門診統(tǒng)籌費(fèi)用，并協(xié)助乙方辦理費(fèi)用結(jié)算手續(xù)。向乙方宣傳醫(yī)保政策及門診統(tǒng)籌相關(guān)規(guī)定，提供必要的就醫(yī)指導(dǎo)和咨詢服務(wù)。對乙方的個(gè)人信息及就醫(yī)資料嚴(yán)格保密，不得泄露給任何第三方。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)在甲方享受符合醫(yī)保政策規(guī)定的門診統(tǒng)籌醫(yī)療服務(wù)。對甲方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行監(jiān)督，有權(quán)提出意見和建議。在甲方違反醫(yī)保政策規(guī)定或本協(xié)議約定時(shí)，有權(quán)向醫(yī)保部門投訴或通過法律途徑維護(hù)自身權(quán)益。2.義務(wù)如實(shí)向甲方提供本人真實(shí)有效的醫(yī)保憑證及相關(guān)資料，配合甲方進(jìn)行身份驗(yàn)證和就醫(yī)信息登記。遵守國家及銀川市有關(guān)醫(yī)療保障法律法規(guī)、政策規(guī)定，按照醫(yī)保部門規(guī)定的就醫(yī)流程和本協(xié)議約定就醫(yī)。按照醫(yī)保政策規(guī)定及本協(xié)議約定，支付應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的門診統(tǒng)籌費(fèi)用。尊重甲方的醫(yī)務(wù)人員，配合治療，遵守醫(yī)療機(jī)構(gòu)的規(guī)章制度。不得將本人的醫(yī)保憑證轉(zhuǎn)借他人使用，不得利用醫(yī)保統(tǒng)籌基金套取現(xiàn)金或騙取醫(yī)保待遇。三、費(fèi)用結(jié)算1.結(jié)算原則：門診統(tǒng)籌費(fèi)用結(jié)算遵循"總額控制、按月預(yù)付、年終清算"的原則。2.結(jié)算方式甲方應(yīng)在每月[具體日期]前，將上月乙方發(fā)生的門診統(tǒng)籌費(fèi)用明細(xì)報(bào)送至醫(yī)保部門。醫(yī)保部門審核通過后，按照約定的比例將應(yīng)由醫(yī)?；鹬Ц兜馁M(fèi)用預(yù)付給甲方。年終時(shí)，醫(yī)保部門對全年門診統(tǒng)籌費(fèi)用進(jìn)行清算，多退少補(bǔ)。3.費(fèi)用分擔(dān)乙方在甲方門診就醫(yī)發(fā)生的符合醫(yī)保目錄范圍內(nèi)的費(fèi)用，由醫(yī)保基金和乙方個(gè)人按照銀川市門診統(tǒng)籌政策規(guī)定的比例分擔(dān)。具體分擔(dān)比例為：醫(yī)保基金支付[X]%，乙方個(gè)人支付[X]%。乙方個(gè)人應(yīng)承擔(dān)的費(fèi)用，由乙方在就醫(yī)時(shí)直接向甲方支付。甲方應(yīng)在收費(fèi)票據(jù)上明確標(biāo)注醫(yī)保報(bào)銷金額和個(gè)人自付金額。四、違約責(zé)任1.甲方違約責(zé)任若甲方違反國家及銀川市有關(guān)醫(yī)療保障法律法規(guī)、政策規(guī)定或本協(xié)議約定，導(dǎo)致乙方無法正常享受門診統(tǒng)籌服務(wù)或造成乙方經(jīng)濟(jì)損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。甲方未按照規(guī)定及時(shí)準(zhǔn)確申報(bào)乙方門診統(tǒng)籌費(fèi)用，影響乙方醫(yī)保待遇結(jié)算的，應(yīng)負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)解決，并承擔(dān)由此給乙方造成的損失。甲方提供的醫(yī)療服務(wù)不符合質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，導(dǎo)致乙方醫(yī)療損害的，應(yīng)按照相關(guān)法律法規(guī)承擔(dān)賠償責(zé)任。2.乙方違約責(zé)任若乙方違反國家及銀川市有關(guān)醫(yī)療保障法律法規(guī)、政策規(guī)定或本協(xié)議約定，如將醫(yī)保憑證轉(zhuǎn)借他人、騙取醫(yī)保待遇等，甲方有權(quán)暫?；蚪K止為乙方提供門診統(tǒng)籌服務(wù)，并追回已支付的醫(yī)?；稹Ｍ瑫r(shí)，乙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。乙方未按照規(guī)定支付應(yīng)由個(gè)人承擔(dān)的門診統(tǒng)籌費(fèi)用，經(jīng)甲方催繳后仍不支付的，甲方有權(quán)暫停為乙方提供服務(wù)，直至乙方結(jié)清費(fèi)用。五、爭議解決1.本協(xié)議履行過程中如發(fā)生爭議，甲乙雙方應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決。2.協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。六、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期為[具體期限]。協(xié)議期滿后，雙方如無異議，則自動延續(xù)[延續(xù)期限]。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，按照國家及銀川市有關(guān)醫(yī)療保障法律法規(guī)、政策規(guī)定執(zhí)行。如遇政策調(diào)整，雙方應(yīng)按照新政策規(guī)定協(xié)商修訂本協(xié)議。甲方（蓋章）：________