壓床分期及護(hù)理要點(diǎn)演講人：日期:目

錄CATALOGUE02各分期臨床表現(xiàn)01壓床分期概述03護(hù)理評(píng)估方法04分期護(hù)理措施05預(yù)防策略06護(hù)理記錄與教育壓床分期概述01定義與臨床意義01定義壓床是指患者因長(zhǎng)期臥床或病重?zé)o法自主翻身而導(dǎo)致的身體局部長(zhǎng)時(shí)間受壓，引發(fā)皮膚及皮下組織缺血、缺氧、壞死等一系列臨床表現(xiàn)的病癥。02臨床意義壓床是臨床常見(jiàn)的并發(fā)癥之一，如不及時(shí)預(yù)防和治療，會(huì)導(dǎo)致皮膚破損、感染、甚至危及患者生命。國(guó)際分期標(biāo)準(zhǔn)皮膚出現(xiàn)紅斑，但可消退，不會(huì)出現(xiàn)水皰、潰瘍等。輕度壓床皮膚出現(xiàn)水皰、破損，但未累及肌肉、骨骼等深層組織。中度壓床皮膚全層壞死，累及肌肉、骨骼等深層組織，甚至引起骨髓炎、敗血癥等嚴(yán)重并發(fā)癥。重度壓床仰臥位時(shí)骶尾部、足跟、肩胛等長(zhǎng)期受壓部位。01側(cè)臥位時(shí)髖部、膝部、踝部等。02坐位時(shí)坐骨結(jié)節(jié)、股骨大轉(zhuǎn)子等。03俯臥位時(shí)前額、下巴、髂前上棘等。04常見(jiàn)發(fā)生部位各分期臨床表現(xiàn)02Ⅰ期：紅斑期特征皮膚出現(xiàn)局部紅斑，可伴有輕度水腫或疼痛，但表皮無(wú)破損。皮膚完整性受損可逆性改變局部感覺(jué)異常壓瘡處于可逆階段，及時(shí)去除病因，采取預(yù)防措施，可恢復(fù)正常。患者常感局部瘙癢、疼痛或灼熱感，對(duì)觸覺(jué)、痛覺(jué)和壓覺(jué)敏感。皮膚破損皮膚出現(xiàn)水皰、破損或潰爛，伴有滲液或出血，疼痛加劇。淺層組織壞死水皰或破損處可見(jiàn)淺層組織壞死，呈現(xiàn)粉紅色或紅色創(chuàng)面。感染風(fēng)險(xiǎn)增加皮膚屏障功能受損，易受到細(xì)菌、病毒等感染，加重病情。Ⅱ期：水皰/破損期特征Ⅲ/Ⅳ期：深層組織損傷皮膚全層壞死，形成黑色或焦痂，伴有大量滲液和異味。皮膚全層壞死壞死組織可深達(dá)肌肉、骨骼或關(guān)節(jié)，引起嚴(yán)重感染和功能障礙。深層組織壞死可出現(xiàn)敗血癥、骨髓炎、關(guān)節(jié)炎等嚴(yán)重并發(fā)癥，甚至危及生命。并發(fā)癥嚴(yán)重護(hù)理評(píng)估方法03風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估工具應(yīng)用Braden壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表根據(jù)患者的感知能力、活動(dòng)能力、移動(dòng)能力、營(yíng)養(yǎng)狀況和摩擦力、剪切力情況進(jìn)行評(píng)分，確定壓瘡風(fēng)險(xiǎn)等級(jí)。Norton壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表Waterlow壓瘡風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表評(píng)估患者的身體狀況、精神狀況、活動(dòng)能力、失禁情況和摩擦力等，預(yù)測(cè)壓瘡發(fā)生的可能性。綜合考慮患者的體型、皮膚類型、疾病、藥物、營(yíng)養(yǎng)、年齡等多種因素，評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。123觀察皮膚顏色注意有無(wú)紅腫、蒼白、發(fā)紺或色素沉著等異常現(xiàn)象。01檢查皮膚完整性觀察皮膚有無(wú)破損、水腫、水皰、糜爛或硬結(jié)等。02評(píng)估皮膚彈性通過(guò)觸摸感知皮膚彈性，判斷是否存在脫水或水腫。03感受皮膚溫度用手背感受皮膚溫度，判斷血液循環(huán)狀況。04皮膚檢查步驟分期判定記錄規(guī)范準(zhǔn)確記錄分期詳細(xì)描述病變拍照記錄保密與交接根據(jù)壓瘡的分期標(biāo)準(zhǔn)，準(zhǔn)確記錄壓瘡的分期，以便制定護(hù)理計(jì)劃。記錄壓瘡的部位、大小、深度、顏色、滲出物及周圍皮膚情況，以便動(dòng)態(tài)觀察病情變化。對(duì)壓瘡部位進(jìn)行拍照記錄，以便對(duì)比治療效果和追蹤病情變化。確保壓瘡分期及記錄信息的保密性，并在交接班時(shí)進(jìn)行詳細(xì)交接。分期護(hù)理措施04如氣墊床、減壓床墊等，降低身體部位壓力。使用減壓裝置床頭抬高不超過(guò)30度，降低身體低垂部位的壓力。抬高床頭01020304每2小時(shí)翻身一次，避免壓瘡發(fā)生。定時(shí)翻身促進(jìn)血液循環(huán)，預(yù)防壓瘡。局部按摩Ⅰ期：減壓與保護(hù)技術(shù)Ⅱ期：創(chuàng)面清潔與敷料選擇創(chuàng)面清潔使用生理鹽水或無(wú)菌水清洗傷口，去除異物和壞死組織。01敷料選擇根據(jù)傷口情況選擇透氣性好、吸濕性強(qiáng)的敷料，如泡沫敷料、水膠體敷料等。02更換敷料敷料污染或潮濕時(shí)及時(shí)更換，保持傷口干燥。03預(yù)防感染使用抗生素軟膏或口服抗生素預(yù)防感染。04Ⅲ/Ⅳ期：感染控制與手術(shù)干預(yù)6px6px6px加強(qiáng)局部換藥，必要時(shí)清創(chuàng)處理，控制感染擴(kuò)散。感染控制對(duì)于無(wú)法控制的感染和深度壓瘡，考慮手術(shù)治療。手術(shù)干預(yù)使用負(fù)壓吸引裝置或敷料，收集和處理傷口滲液。滲液管理010302評(píng)估患者疼痛程度，采取合適的鎮(zhèn)痛措施，提高患者舒適度。疼痛管理04預(yù)防策略05體位調(diào)整頻率與技巧每2-3小時(shí)翻身一次，避免長(zhǎng)時(shí)間保持同一姿勢(shì)。翻身頻率輕輕推動(dòng)患者身體，避免拖、拉、拽等動(dòng)作，減輕皮膚壓力。翻身技巧在骨隆突處放置體位墊，以分散壓力并減少摩擦。體位墊使用營(yíng)養(yǎng)支持與皮膚保濕提供高蛋白、高維生素、易消化的食物，促進(jìn)皮膚健康。營(yíng)養(yǎng)攝入水分補(bǔ)充皮膚保濕保持患者體內(nèi)水分充足，避免脫水導(dǎo)致皮膚干燥。使用溫和、無(wú)刺激的保濕霜，保持皮膚濕潤(rùn)和光滑。高危人群監(jiān)測(cè)流程評(píng)估頻率對(duì)高危人群進(jìn)行定期評(píng)估，及時(shí)發(fā)現(xiàn)壓床風(fēng)險(xiǎn)。01監(jiān)測(cè)指標(biāo)包括皮膚顏色、溫度、濕度、彈性等指標(biāo)，以及疼痛、不適等主觀感受。02監(jiān)測(cè)方法采用視覺(jué)檢查、觸摸感受等方法進(jìn)行監(jiān)測(cè)，并記錄相關(guān)數(shù)據(jù)。03護(hù)理記錄與教育06標(biāo)準(zhǔn)化記錄模板傷口評(píng)估表針對(duì)已發(fā)生壓瘡的患者，詳細(xì)記錄傷口的位置、大小、深度、滲出液等情況，以及處理措施和效果。03記錄患者翻身的時(shí)間、次數(shù)、體位變化等，以評(píng)估壓瘡風(fēng)險(xiǎn)和護(hù)理效果。02翻身記錄表壓床記錄表包括患者基本信息、壓床分期、護(hù)理措施、效果評(píng)估等內(nèi)容，方便醫(yī)護(hù)人員隨時(shí)記錄和查看。01保持床單位清潔指導(dǎo)患者保持床單位平整、干燥、無(wú)碎屑，以減少皮膚摩擦和受壓。定期翻身向患者說(shuō)明翻身的重要性，并指導(dǎo)其如何正確翻身，以避免壓瘡的發(fā)生。皮膚護(hù)理教育患者如何保持皮膚清潔、干燥，避免使用刺激性的洗浴液和護(hù)膚品。營(yíng)養(yǎng)與飲食指導(dǎo)患者合理飲食，增加蛋白質(zhì)和維生素的攝入，以促進(jìn)皮膚修復(fù)和壓瘡的預(yù)防?；颊咦晕易o(hù)理指導(dǎo)家屬協(xié)作注意事項(xiàng)翻身協(xié)助傷口觀察皮膚按摩環(huán)境營(yíng)造家屬需協(xié)助患者定期翻身，確?；颊唧w位舒適，減少壓瘡風(fēng)險(xiǎn)。家