2025年醫(yī)保信息系統(tǒng)操作考試題庫——醫(yī)保信息化平臺(tái)操作案例分析考試時(shí)間：______分鐘總分：______分姓名：______一、單選題（每題2分，共20分）1.醫(yī)保信息系統(tǒng)的主要功能不包括以下哪項(xiàng)？A.醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記B.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算C.醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理D.醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐管理2.在醫(yī)保信息化平臺(tái)中，以下哪個(gè)模塊負(fù)責(zé)處理參保人員的基本信息？A.醫(yī)療保險(xiǎn)登記模塊B.醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算模塊C.醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷模塊D.醫(yī)療保險(xiǎn)查詢模塊3.醫(yī)保信息系統(tǒng)中的“實(shí)時(shí)結(jié)算”功能指的是什么？A.參保人員在就診時(shí)，醫(yī)保費(fèi)用即時(shí)結(jié)算B.參保人員每月匯總結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用C.參保人員每季度匯總結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用D.參保人員每年匯總結(jié)算醫(yī)保費(fèi)用4.醫(yī)保信息化平臺(tái)中，以下哪個(gè)模塊負(fù)責(zé)處理醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本信息？A.醫(yī)療保險(xiǎn)登記模塊B.醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算模塊C.醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷模塊D.醫(yī)療保險(xiǎn)查詢模塊5.醫(yī)保信息系統(tǒng)中的“智能審核”功能主要應(yīng)用于哪個(gè)環(huán)節(jié)？A.參保登記B.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算C.醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷D.醫(yī)療保險(xiǎn)查詢6.在醫(yī)保信息化平臺(tái)中，以下哪個(gè)功能模塊負(fù)責(zé)處理醫(yī)?；鹬Ц叮緼.醫(yī)療保險(xiǎn)登記模塊B.醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算模塊C.醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷模塊D.醫(yī)療保險(xiǎn)查詢模塊7.醫(yī)保信息系統(tǒng)中的“智能預(yù)警”功能主要用于監(jiān)測哪些風(fēng)險(xiǎn)？A.醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐B.醫(yī)療費(fèi)用異常C.參保人員違規(guī)行為D.以上都是8.醫(yī)保信息化平臺(tái)中，以下哪個(gè)模塊負(fù)責(zé)處理參保人員的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷？A.醫(yī)療保險(xiǎn)登記模塊B.醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算模塊C.醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷模塊D.醫(yī)療保險(xiǎn)查詢模塊9.醫(yī)保信息系統(tǒng)中的“實(shí)時(shí)監(jiān)控”功能主要應(yīng)用于哪個(gè)環(huán)節(jié)？A.參保登記B.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算C.醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷D.醫(yī)療保險(xiǎn)查詢10.在醫(yī)保信息化平臺(tái)中，以下哪個(gè)模塊負(fù)責(zé)處理醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)信息？A.醫(yī)療保險(xiǎn)登記模塊B.醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算模塊C.醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷模塊D.醫(yī)療保險(xiǎn)查詢模塊二、多選題（每題3分，共30分）1.醫(yī)保信息系統(tǒng)的主要功能包括以下哪些？A.醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記B.醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算C.醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理D.醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐管理E.醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳2.醫(yī)保信息化平臺(tái)中，以下哪些模塊負(fù)責(zé)處理參保人員的基本信息？A.醫(yī)療保險(xiǎn)登記模塊B.醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算模塊C.醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷模塊D.醫(yī)療保險(xiǎn)查詢模塊E.醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理模塊3.醫(yī)保信息系統(tǒng)中的“實(shí)時(shí)結(jié)算”功能有哪些作用？A.提高參保人員就醫(yī)體驗(yàn)B.降低醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理成本C.提高醫(yī)療服務(wù)效率D.降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營成本E.促進(jìn)醫(yī)療保險(xiǎn)政策落實(shí)4.醫(yī)保信息化平臺(tái)中，以下哪些模塊負(fù)責(zé)處理醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本信息？A.醫(yī)療保險(xiǎn)登記模塊B.醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算模塊C.醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷模塊D.醫(yī)療保險(xiǎn)查詢模塊E.醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理模塊5.醫(yī)保信息系統(tǒng)中的“智能審核”功能有哪些特點(diǎn)？A.實(shí)時(shí)審核B.自動(dòng)審核C.高效審核D.準(zhǔn)確審核E.人工審核6.醫(yī)保信息化平臺(tái)中，以下哪些功能模塊負(fù)責(zé)處理醫(yī)?；鹬Ц叮緼.醫(yī)療保險(xiǎn)登記模塊B.醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算模塊C.醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷模塊D.醫(yī)療保險(xiǎn)查詢模塊E.醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理模塊7.醫(yī)保信息系統(tǒng)中的“智能預(yù)警”功能有哪些作用？A.預(yù)防醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐B.發(fā)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用異常C.監(jiān)測參保人員違規(guī)行為D.提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效益E.降低醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)8.醫(yī)保信息化平臺(tái)中，以下哪些模塊負(fù)責(zé)處理參保人員的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷？A.醫(yī)療保險(xiǎn)登記模塊B.醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算模塊C.醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷模塊D.醫(yī)療保險(xiǎn)查詢模塊E.醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理模塊9.醫(yī)保信息系統(tǒng)中的“實(shí)時(shí)監(jiān)控”功能有哪些作用？A.監(jiān)測參保人員就醫(yī)行為B.監(jiān)測醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)行為C.監(jiān)測醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用情況D.提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效益E.降低醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)10.醫(yī)保信息化平臺(tái)中，以下哪些模塊負(fù)責(zé)處理醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)信息？A.醫(yī)療保險(xiǎn)登記模塊B.醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算模塊C.醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷模塊D.醫(yī)療保險(xiǎn)查詢模塊E.醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理模塊三、判斷題（每題2分，共20分）1.醫(yī)保信息系統(tǒng)的主要功能是醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理、醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐管理等。（）2.醫(yī)保信息化平臺(tái)中的“實(shí)時(shí)結(jié)算”功能可以提高參保人員就醫(yī)體驗(yàn)，降低醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理成本。（）3.醫(yī)保信息系統(tǒng)中的“智能審核”功能可以實(shí)時(shí)審核、自動(dòng)審核、高效審核、準(zhǔn)確審核、人工審核。（）4.醫(yī)保信息化平臺(tái)中的“智能預(yù)警”功能可以預(yù)防醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐、發(fā)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用異常、監(jiān)測參保人員違規(guī)行為、提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效益、降低醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)。（）5.醫(yī)保信息化平臺(tái)中的“實(shí)時(shí)監(jiān)控”功能可以監(jiān)測參保人員就醫(yī)行為、監(jiān)測醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)行為、監(jiān)測醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用情況、提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效益、降低醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)。（）6.醫(yī)保信息系統(tǒng)中的“智能審核”功能主要應(yīng)用于醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)用結(jié)算環(huán)節(jié)。（）7.醫(yī)保信息化平臺(tái)中的“智能預(yù)警”功能主要應(yīng)用于醫(yī)療保險(xiǎn)基金支付環(huán)節(jié)。（）8.醫(yī)保信息系統(tǒng)中的“實(shí)時(shí)監(jiān)控”功能主要應(yīng)用于醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷環(huán)節(jié)。（）9.醫(yī)保信息化平臺(tái)中的“智能審核”功能可以提高醫(yī)療服務(wù)效率。（）10.醫(yī)保信息系統(tǒng)中的“智能預(yù)警”功能可以降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營成本。（）四、簡答題（每題5分，共25分）1.簡述醫(yī)保信息系統(tǒng)在醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理中的重要作用。2.解釋醫(yī)保信息化平臺(tái)中“智能審核”功能的原理和應(yīng)用場景。3.闡述醫(yī)保信息系統(tǒng)如何提高醫(yī)療服務(wù)效率。五、論述題（10分）論述醫(yī)保信息化平臺(tái)在醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐防控中的作用及其實(shí)現(xiàn)途徑。六、案例分析題（15分）請根據(jù)以下案例，分析醫(yī)保信息化平臺(tái)在處理醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算過程中的應(yīng)用及存在的問題。案例：某醫(yī)療機(jī)構(gòu)在醫(yī)保信息化平臺(tái)中使用“實(shí)時(shí)結(jié)算”功能，為參保人員提供便捷的醫(yī)療服務(wù)。然而，在結(jié)算過程中，發(fā)現(xiàn)部分醫(yī)療費(fèi)用存在異常情況，如重復(fù)收費(fèi)、超標(biāo)準(zhǔn)收費(fèi)等。請分析以下問題：（1）醫(yī)保信息化平臺(tái)在處理此案例中的醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算過程中發(fā)揮了哪些作用？（2）該案例中存在哪些問題？（3）針對這些問題，醫(yī)保信息化平臺(tái)應(yīng)采取哪些措施加以改進(jìn)？本次試卷答案如下：一、單選題1.D解析：醫(yī)保信息系統(tǒng)的主要功能包括醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理、醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐管理等，而不涉及醫(yī)療保險(xiǎn)政策宣傳。2.A解析：醫(yī)療保險(xiǎn)登記模塊負(fù)責(zé)處理參保人員的基本信息，包括參保登記、信息變更、關(guān)系轉(zhuǎn)移等。3.A解析：“實(shí)時(shí)結(jié)算”功能指的是參保人員在就診時(shí)，醫(yī)保費(fèi)用即時(shí)結(jié)算，方便快捷。4.A解析：醫(yī)療保險(xiǎn)登記模塊負(fù)責(zé)處理醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本信息，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)注冊、信息變更、資質(zhì)審核等。5.B解析：醫(yī)保信息系統(tǒng)中的“智能審核”功能主要應(yīng)用于醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算環(huán)節(jié)，通過系統(tǒng)自動(dòng)審核，提高審核效率。6.B解析：醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算模塊負(fù)責(zé)處理醫(yī)?；鹬Ц?，包括費(fèi)用審核、資金劃撥、費(fèi)用結(jié)算等。7.D解析：醫(yī)保信息系統(tǒng)中的“智能預(yù)警”功能主要用于監(jiān)測醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐、醫(yī)療費(fèi)用異常、參保人員違規(guī)行為等風(fēng)險(xiǎn)。8.C解析：醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷模塊負(fù)責(zé)處理參保人員的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷，包括報(bào)銷申請、審核、支付等。9.B解析：醫(yī)保信息系統(tǒng)中的“實(shí)時(shí)監(jiān)控”功能主要應(yīng)用于醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算環(huán)節(jié)，實(shí)時(shí)監(jiān)測醫(yī)療服務(wù)過程。10.B解析：醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算模塊負(fù)責(zé)處理醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)信息，包括費(fèi)用審核、資金劃撥、費(fèi)用結(jié)算等。二、多選題1.ABCD解析：醫(yī)保信息系統(tǒng)的主要功能包括醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理、醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐管理等。2.ABCD解析：醫(yī)療保險(xiǎn)登記模塊、醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算模塊、醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷模塊、醫(yī)療保險(xiǎn)查詢模塊都負(fù)責(zé)處理參保人員的基本信息。3.ABCD解析：“實(shí)時(shí)結(jié)算”功能可以提高參保人員就醫(yī)體驗(yàn)，降低醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理成本，提高醫(yī)療服務(wù)效率，降低醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)營成本。4.ABCD解析：醫(yī)療保險(xiǎn)登記模塊、醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算模塊、醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷模塊、醫(yī)療保險(xiǎn)查詢模塊都負(fù)責(zé)處理醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本信息。5.ABCD解析：醫(yī)保信息系統(tǒng)中的“智能審核”功能具有實(shí)時(shí)審核、自動(dòng)審核、高效審核、準(zhǔn)確審核等特點(diǎn)。6.ABCDE解析：醫(yī)療保險(xiǎn)登記模塊、醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算模塊、醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷模塊、醫(yī)療保險(xiǎn)查詢模塊、醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理模塊都負(fù)責(zé)處理醫(yī)保基金支付。7.ABCD解析：醫(yī)保信息系統(tǒng)中的“智能預(yù)警”功能可以預(yù)防醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐、發(fā)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用異常、監(jiān)測參保人員違規(guī)行為、提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效益、降低醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)。8.ABCD解析：醫(yī)療保險(xiǎn)登記模塊、醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算模塊、醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷模塊、醫(yī)療保險(xiǎn)查詢模塊都負(fù)責(zé)處理參保人員的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷。9.ABCD解析：醫(yī)保信息系統(tǒng)中的“實(shí)時(shí)監(jiān)控”功能可以監(jiān)測參保人員就醫(yī)行為、監(jiān)測醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)行為、監(jiān)測醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用情況、提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效益、降低醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)。10.ABCDE解析：醫(yī)療保險(xiǎn)登記模塊、醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算模塊、醫(yī)療保險(xiǎn)報(bào)銷模塊、醫(yī)療保險(xiǎn)查詢模塊、醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理模塊都負(fù)責(zé)處理醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收費(fèi)信息。三、判斷題1.√解析：醫(yī)保信息系統(tǒng)的主要功能確實(shí)包括醫(yī)療保險(xiǎn)參保登記、醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算、醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理、醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐管理等。2.√解析：“實(shí)時(shí)結(jié)算”功能確實(shí)可以提高參保人員就醫(yī)體驗(yàn)，降低醫(yī)療保險(xiǎn)基金管理成本。3.√解析：醫(yī)保信息系統(tǒng)中的“智能審核”功能確實(shí)具有實(shí)時(shí)審核、自動(dòng)審核、高效審核、準(zhǔn)確審核等特點(diǎn)。4.√解析：醫(yī)保信息系統(tǒng)中的“智能預(yù)警”功能確實(shí)可以預(yù)防醫(yī)療保險(xiǎn)欺詐、發(fā)現(xiàn)醫(yī)療費(fèi)用異常、監(jiān)測參保人員違規(guī)行為、提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效益、降低醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)。5.√解析：醫(yī)保信息系統(tǒng)中的“實(shí)時(shí)監(jiān)控”功能確實(shí)可以監(jiān)測參保人員就醫(yī)行為、監(jiān)測醫(yī)療機(jī)構(gòu)收費(fèi)行為、監(jiān)測醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用情況、提高醫(yī)療保險(xiǎn)基金使用效益、降低醫(yī)療保險(xiǎn)基金風(fēng)險(xiǎn)。6.√解