藥品自付協(xié)議書?甲方（患者方）：姓名：__________________性別：______身份證號碼：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（醫(yī)療機構(gòu)方）：名稱：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于甲方在乙方處就醫(yī)并需要使用特定藥品進行治療，根據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，雙方經(jīng)友好協(xié)商，就甲方使用藥品的自付事宜達成如下協(xié)議：一、藥品基本信息1.藥品名稱：[詳細藥品名稱]2.規(guī)格：[藥品規(guī)格，如片劑：每片[X]毫克；注射劑：每支[X]毫升等]3.劑型：[劑型，如片劑、膠囊、注射劑等]4.生產(chǎn)廠家：[生產(chǎn)廠家名稱]二、藥品使用目的及療程1.甲方因患有[具體疾病名稱]，在乙方的診斷和治療方案下，需要使用上述藥品進行治療。2.預計藥品使用療程為[X]天/周/月/療程（請根據(jù)實際情況填寫），具體使用時長根據(jù)甲方病情變化及乙方醫(yī)生的評估確定。三、藥品價格及自付金額1.經(jīng)雙方確認，上述藥品的價格為每單位（如每片、每支等）人民幣[X]元。2.甲方本次治療所需使用的該藥品總量預計為[X]單位，藥品總價為人民幣[X]元。3.根據(jù)醫(yī)保政策及相關(guān)規(guī)定，甲方需自行承擔的藥品費用（即自付金額）為人民幣[X]元。該自付金額包含藥品本身價格、可能涉及的藥品配送費用、藥品儲存費用等與藥品使用直接相關(guān)的所有費用，但不包含乙方提供的醫(yī)療服務(wù)費用（如診療費、護理費等）。四、權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解藥品的價格、功效、使用方法、注意事項等信息，乙方應(yīng)向甲方提供詳細準確的說明。在按照乙方醫(yī)生的指導正確使用藥品過程中，若出現(xiàn)與藥品相關(guān)的不良反應(yīng)或問題，有權(quán)要求乙方進行合理的解釋和處理。2.義務(wù)按照乙方醫(yī)生的診斷和治療方案，按時、按量使用藥品，不得擅自增減劑量或停藥。如實向乙方告知自身的過敏史、病史、用藥史等相關(guān)信息，以便乙方準確判斷藥品使用的安全性和有效性。按照本協(xié)議約定的時間和方式支付藥品自付金額。（二）乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取甲方的藥品自付金額。根據(jù)甲方的病情及治療需要，合理調(diào)整藥品的使用方案，但應(yīng)提前告知甲方并取得其同意（緊急情況除外）。2.義務(wù)向甲方提供藥品的詳細信息，包括但不限于藥品說明書、使用方法、注意事項等，并確保所提供信息的真實性和準確性。按照國家藥品管理法規(guī)及醫(yī)療規(guī)范，為甲方提供質(zhì)量合格的藥品，并確保藥品的供應(yīng)及時、充足。對甲方使用藥品的情況進行跟蹤和監(jiān)測，如發(fā)現(xiàn)異常應(yīng)及時采取相應(yīng)措施，并告知甲方。為甲方解答有關(guān)藥品使用的疑問，提供必要的用藥指導和咨詢服務(wù)。五、藥品供應(yīng)及交付1.乙方負責按照本協(xié)議約定為甲方供應(yīng)所需藥品。乙方應(yīng)確保藥品的供應(yīng)渠道合法、正規(guī)，藥品質(zhì)量符合國家相關(guān)標準。2.藥品交付方式：若甲方在乙方醫(yī)療機構(gòu)內(nèi)就醫(yī)并使用藥品，乙方應(yīng)在甲方就診時及時為其提供所需藥品。若甲方需要將藥品帶離醫(yī)療機構(gòu)使用，乙方應(yīng)根據(jù)甲方的需求，按照藥品儲存要求進行包裝，并告知甲方藥品的儲存條件和使用期限。乙方可根據(jù)實際情況安排藥品配送服務(wù)，配送費用已包含在藥品自付金額中；若甲方自行領(lǐng)取藥品，應(yīng)在約定時間內(nèi)到乙方指定地點領(lǐng)取。六、藥品使用監(jiān)測與隨訪1.乙方應(yīng)建立甲方藥品使用監(jiān)測檔案，記錄甲方每次使用藥品的時間、劑量、用藥反應(yīng)等情況。2.在藥品使用療程期間，乙方應(yīng)安排專人對甲方進行隨訪，了解甲方用藥后的病情變化、身體反應(yīng)等情況，并給予必要的指導和建議。隨訪方式可包括電話隨訪、門診復診等，具體隨訪時間和頻率根據(jù)甲方病情及藥品使用情況確定。3.甲方應(yīng)積極配合乙方的監(jiān)測和隨訪工作，如實反饋自身的用藥情況和身體狀況。若甲方在隨訪期間出現(xiàn)任何不適或疑問，應(yīng)及時與乙方聯(lián)系。七、違約責任（一）甲方違約責任1.若甲方未按照乙方醫(yī)生的指導正確使用藥品，導致自身病情延誤或加重，乙方不承擔由此產(chǎn)生的任何責任，且甲方仍應(yīng)按照本協(xié)議約定支付藥品自付金額。2.若甲方未按照本協(xié)議約定的時間和方式支付藥品自付金額，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的[X%]向乙方支付違約金。逾期超過[X]日的，乙方有權(quán)暫停藥品供應(yīng)，并要求甲方一次性支付全部藥品自付金額及違約金。（二）乙方違約責任1.若乙方提供的藥品質(zhì)量不符合國家相關(guān)標準，導致甲方出現(xiàn)不良反應(yīng)或其他損害后果，乙方應(yīng)承擔相應(yīng)的賠償責任，包括但不限于甲方的醫(yī)療費用、誤工費、護理費等直接損失。2.若乙方未按照本協(xié)議約定及時供應(yīng)藥品，影響甲方的治療進程，乙方應(yīng)采取積極措施盡快解決藥品供應(yīng)問題，并根據(jù)影響程度給予甲方一定的補償，補償方式和金額由雙方協(xié)商確定。3.若乙方未按照本協(xié)議約定對甲方進行藥品使用監(jiān)測和隨訪，導致甲方出現(xiàn)用藥風險未及時發(fā)現(xiàn)和處理，乙方應(yīng)承擔相應(yīng)的過錯責任，并根據(jù)實際情況對甲方進行合理賠償。八、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國法律。2.雙方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。九、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，有效期至甲方完成本次藥品治療療程并結(jié)清所有藥品自付金額之日止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。3.本協(xié)議未盡事宜，可由雙方另行簽訂補充協(xié)議。補充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力，如補