太焦線25009J次貨物列車脫軌大事故廣州鐵路職業(yè)技術(shù)學院·城市軌道運營管理專業(yè)資源庫目錄CONTENTS一、事故概況二、原因分析三、事故責任四、事故處理五、事故教訓六、采取措施01事故概況時間2007年8月5日8時46分地點事故經(jīng)過太焦線下行線南陳鋪一北板橋間2007年8月5日8時46分，新鄉(xiāng)機務段SS40727號機車牽引25009J次貨物列車運行至鄭州局管內(nèi)太焦線下行線南陳鋪一北板橋間K307+950處，機后16位車輛C64K4963861運行方向右側(cè)第四位軸頭（現(xiàn)車7位）熱切，運行至北板橋站內(nèi)11號道岔中端接頭處脫軌，并導致機后17位至20位車輛相繼脫軌。造成車輛中破5輛；損壞線路200m，損壞道岔4組。構(gòu)成貨物列車脫軌大事故。事故概況02原因分析

原因分析25009J次機后16位車輛C64K4963861運行方向第四位輪對右側(cè)軸頭內(nèi)側(cè)軸承裝用的軸承鋼制保持架運行中破損，造成滾子卡死，軸承快速升溫，致使軸頭熱切，導致列車脫軌。

原因分析1.導致熱切的軸承系瓦房店軸承有限公司2004年7月新造軸承，壓裝后僅使用2年零11個月，仍在質(zhì)保期內(nèi)。

原因分析2.烏魯木齊局烏魯木齊西車輛段違反鐵道部《關(guān)于鐵路提速貨車裝用輪對的有關(guān)要求》（運裝貨車電[2006789號電報）第一條“自2006年4月20日起，提速貨車廠、段修及既有貨車進行提速改造時應裝用工程塑料保持架軸承”的規(guī)定，在2006年9月14日對提速貨車進行段修時，仍裝用了鋼制保持架軸承。03事故責任事故責任瓦房店軸承股份有限公司負主要責任；烏魯木齊西車輛輛段負同等責任。

04事故處理事故處理車輛處處長負有專業(yè)管理責任，給予警告處分。1車輛處處長助理負責客貨車檢修和安全工作，負管理責任，給予記過處分。2車輛處副總工程師負責全局客貨車技術(shù)管理工作，負技術(shù)管理責任，給給予記過處分。3車輛處貨車科科長專業(yè)管理指導不到位，給予記大過處分。4鐵道部駐路局車輛驗收主任對車輛段貨車檢修作業(yè)標準驗收把關(guān)不嚴的問題不能及時發(fā)現(xiàn)，給予記大過處分。5事故處理車輛處檢修專職對現(xiàn)場作業(yè)標準的落實檢査不嚴，給予記過處分。6車輛處輪軸專職對現(xiàn)場作業(yè)標準的落實監(jiān)督檢查不到位，給予警告處分。7烏魯木齊西車輛段段長、書記負直接領(lǐng)導責任，分別給予記過處分。8烏魯木齊西車輛段主管副段長負直接管理責任，給予記大過處分。9烏魯木齊西車輛段總工負直接技術(shù)管理責任，給予記大過處分。10事故處理烏魯木齊西車輛段主管安全副段長負安全管理責任，給予警告處分。烏魯木齊西車輛段驗收主任不能認真執(zhí)行上級規(guī)定，負驗收把關(guān)管理責任，給予記大過處分。烏魯木齊西車輛段驗收副主任在哈密檢修車間負責驗收管理工作，不嚴格執(zhí)行上級規(guī)定，負直接管理責任，給予撤職處分。烏魯木齊西車輛段轉(zhuǎn)向架落成驗收員不嚴格按上級要求進行質(zhì)量把關(guān)，負有直接責任，給予記過處分。烏魯木齊西車輛段技術(shù)科科長負責全段技術(shù)管理工作，沒有及時組織將上級要求納入崗位作業(yè)標準中，負直接管理責任給予撤職處分。1511121314事故處理烏魯木齊西車輛段技術(shù)科副科長技術(shù)管理不力，負有直接責任，給予記過處分。烏魯木齊西車輛段技術(shù)科輪軸專職負技術(shù)標準落實指導責任，給予記過處分。烏魯木齊西車輛段技術(shù)科檢修專職負技術(shù)標準落實指導責任，給予記過處分。烏魯木齊西車輛段質(zhì)檢科科長負質(zhì)量把關(guān)管理責任，給予記過處分。烏魯木齊西車輛段質(zhì)檢科副科長負質(zhì)量把關(guān)管理直接責任，給予記過處分。2016171819事故處理烏魯木齊西車輛段安全科科長負有安全監(jiān)督檢查責任給予警告處分。烏魯木齊西車輛段哈密檢修車間主任、書記負直接管理責任，給予記大過處分。烏魯木齊西車輛段哈密檢修車間副主任負技術(shù)規(guī)章落實直接管理責任，給予記大過處分。烏魯木齊西車輛段哈密檢修車間副主任負技術(shù)規(guī)章落實直接管理責任，給予記大過處分。2122232405事故教訓事故教訓1.領(lǐng)導干部安全責任落實不到位。1安全第一思想發(fā)生了位移，對安全無論何時都是第一位的宗旨認識不到位，領(lǐng)導干部安全責任落實不到位。鐵道部2006年4月18日《關(guān)于鐵路提速貨車裝用輪對的有關(guān)要求》（運裝貨車電〔20061789號電報）第1條明文規(guī)定:“自2006年4月20日起，提速貨車廠、段修及既有貨車進行提速改造時應裝用工程塑料保持架軸承”。2006年4月27日局車輛處雖轉(zhuǎn)發(fā)了鐵道部電報，但在業(yè)務處及車輛段兩級管理思想意識上沒有引起足夠的重視，對提速后行車安全的極端重要性，對設備質(zhì)量問題可能造成嚴重后果在認識上存在較大的差距。錯誤認為現(xiàn)在提速貨車的運行速度還沒有變化，對貨車提速在即缺乏緊迫感。正是由于對提速貨車安全定位出現(xiàn)偏差，導致干部帶頭違章，將非提速輪軸裝用在提速貨車上。事故教訓2.安全管理不到位。2貫徹落實“依法管理，規(guī)范管理，精細管理，問題管理”理念存在較大差距。對部下發(fā)的規(guī)定要求，在管理層，就失去了執(zhí)行規(guī)章制度的嚴肅性和法制意識。對“違章就是違法、違章就是犯罪、違章就是殺人”理念的認識不到位，沒有認識到違章帶來的嚴重后果。事故教訓3.技術(shù)管理嚴重缺位。3烏魯木齊西車輛段在對提速貨車進行段修時，無視規(guī)章和鐵道部三令五申加強軸承造修質(zhì)量控制的要求，仍然裝用用鋼保持架軸承，而段有關(guān)技術(shù)管理人員漠然視之視檢修技術(shù)規(guī)章要求如兒戲，駐段驗收人員嚴重失職，未能起到驗收把關(guān)作用。路局車輛處對車輛段執(zhí)行部、局技術(shù)政策監(jiān)控不全面、不細致，對標準執(zhí)行情況缺乏跟蹤落實，對檢査發(fā)現(xiàn)的問題沒有從深層次進行剖析，沒有采取果斷措施從源頭上杜絕問題的發(fā)生。事故教訓4.關(guān)鍵點失控。4走行部是車輛部門安全關(guān)鍵控制的重點，但在管理中沒有體現(xiàn)出對走行部的安全和質(zhì)量“高一格、嚴一扣”的要求，造成抓關(guān)鍵點控制上落實不力，對輪軸的選配新的要求，沒有從技術(shù)管理、作業(yè)流程建立有效的卡控制度。驗收把關(guān)存在漏洞，對輪軸卡片車統(tǒng)51C傳遞存在疏漏，落成驗收未能按要求認真核對轉(zhuǎn)向架輪軸是否符合規(guī)定。事故教訓5.把安全擺在了次要位置。5在日常運輸生產(chǎn)中，沒有擺正效率、效益和安全的關(guān)系重生產(chǎn)、輕安全，重效率、輕質(zhì)量，在安全與效率發(fā)生矛盾時，在處理安全問題時總是片面強調(diào)完成生產(chǎn)任務、節(jié)約成本等理由而放松、放寬了質(zhì)量要求。06采取措施采取措施01統(tǒng)一思想，提高認識，認真吸取事故教訓。認真貫徹落實鐵道部“8.5”全路貨車安全緊急電視電話會議精神，在全局范圍內(nèi)組織進行記名傳達學習“8.5”事故宣傳教育活動，深刻反思“8.5事故背后的深層次原因，舉一反三，深入査找各專業(yè)系統(tǒng)存在的安全隱患和問題，強化干部職工安全責任感、緊迫感和危機感，迅速將全局干部職工的思想認識統(tǒng)一到保提速安全穩(wěn)定的大局上來。采取措施02切實認真領(lǐng)會鐵道部、路局安全工作座談會精神實質(zhì)，把握工作重點，全面抓好會議精神的貫徹。要對照鐵道部的標準和要求，加快建立全覆蓋、立體化、高可靠的提速安全保障體系，為提速持續(xù)穩(wěn)定提供可靠保障。同時，結(jié)合季節(jié)特點，全力抓好當前的汛期防洪、暑運安全工作。采取措施03認真開展安全“大檢査、大整治”活動。結(jié)合“8.5”事故，在全局各系統(tǒng)重新反思前一段大檢查、大整治活動開展情況，開展安全補課，深挖細査管理漏洞，全面整治安全隱患。由路局成立由局領(lǐng)導帶隊，安監(jiān)、車輛、企管、人事、勞衛(wèi)等處室參加的幫促檢查組，對烏魯木齊西車輛段安全管理工作進行全面檢查、診斷和幫促全面剖析目前管理現(xiàn)狀，重點解決好干部作風不實，技術(shù)管理不規(guī)范、職責不落實、現(xiàn)場違章違紀、簡化作業(yè)等問題。采取措施04強化依法管理理念，提高規(guī)章制度的嚴謹性、嚴肅性和法制意識。認真開展一次全局業(yè)務規(guī)章制度的梳理、對規(guī)對標活動。嚴格按照部技術(shù)政策、規(guī)章制度、工藝標準和質(zhì)量要求，特別是提速以來，鐵道部頒布發(fā)的相關(guān)規(guī)章制度，按路局、站段兩個管理層面，進行全面梳理，逐條逐項對照檢査，修訂完善路局、站段規(guī)章制度，細化作業(yè)流程，充分保證鐵道部技術(shù)政策和各項規(guī)定的權(quán)威性和有效的貫徹執(zhí)行。采取措施05切實抓好安全關(guān)鍵點的控制。針對路局今年上半年發(fā)生的關(guān)鍵點問題，對已經(jīng)確定的關(guān)鍵點進行再梳理，再研究和再完善。通過對作業(yè)流程的梳理，找準關(guān)鍵點，在流程中抓好關(guān)鍵點的控制。要切實發(fā)揮干部在安全管理中的職責作用，加強干部全過程的對標檢査，將干部責任體系納入到關(guān)鍵點控制過程中，干部與現(xiàn)場職工，每一個關(guān)鍵點職責一一對應，努力實現(xiàn)關(guān)鍵點的有效控制。采取措施06自2007年8月9日起在全路范圍內(nèi)進行清理烏魯木齊局段修貨車裝用鋼保持架軸承清査工作，立即將現(xiàn)有不符合規(guī)定裝有鋼保持架軸承從輪對上退卸下來，按照部有關(guān)規(guī)定換裝上工程塑料保持架軸承；對路局2006年4月20日后違反鐵道部規(guī)定裝有非提速軸承的提速車輛，嚴格按照鐵道部部HMIS系統(tǒng)清査公布的車輛車號進行追蹤，換裝工程塑料保持架軸承。在局管內(nèi)運行的車輛，由哈密、烏西、庫爾勒運用車間扣修更換輪對，在當?shù)貦z修車間更換鋼保持架軸承；在外局運行的車輛，積極聯(lián)系請求兄弟路局組織力量協(xié)助更換違規(guī)的鋼保持架軸承，并由烏魯木齊局局承擔相關(guān)費用。采取措施07自2007年8月9日起路局立即執(zhí)行將所有鋼保持架軸軸承必須全部退卸換裝塑鋼保持架的規(guī)定。采取措施08加強質(zhì)量監(jiān)督人員的管理和責任考核，認真落實鐵道部關(guān)于路局駐車輛段驗收人員收歸鐵路局統(tǒng)一考核任命的規(guī)定，統(tǒng)將機務、車輛系統(tǒng)駐段驗收人員納入路局業(yè)務系統(tǒng)統(tǒng)一管理，建立完善機車車輛質(zhì)量驗收人員的考核評價、末尾淘汰競爭機制，加強對質(zhì)檢、驗收人員的責任心教育和業(yè)務技能的培訓，提高機車車輛質(zhì)量全面監(jiān)督控制的能力。進一步完善驗收人員崗位作業(yè)標準落實，嚴格關(guān)鍵配件、關(guān)鍵部位和關(guān)鍵工序的質(zhì)量控制，加大對輪對、探傷、轉(zhuǎn)向架等關(guān)鍵工序的監(jiān)控力度，嚴格落實貨車提速改造關(guān)鍵工序記名修、記名檢、記名驗制度，確保上線機車車輛質(zhì)量。采取措施09強化列檢作業(yè)標準的落實，確保貨車運行安全。一是加強各列檢作業(yè)場對新車型、新技術(shù)等內(nèi)容的培訓，提高列檢發(fā)現(xiàn)、處理故障的技能。二是完善列檢列車隊中處理車輛基本故障的工作程序、基本方法以及質(zhì)量卡控機制。三是強化列檢作業(yè)標準的落實，重點加強對搖枕、側(cè)架、交叉桿、車輪、軸承、制動梁、車鉤等關(guān)鍵部件的檢查；加大對定檢過期車、關(guān)門車、車輪擦傷車、車門、車體破損車的檢查扣修力度；加強列車試風監(jiān)控裝置的使用、管理，強化列檢的試風標準和試風質(zhì)量，尤其是南疆吐一庫段高坡區(qū)段的運行安全。四是對輻板孔裂紋車輪