廣州鐵路職業(yè)技術(shù)學(xué)院·城市軌道運(yùn)營(yíng)管理專業(yè)資源庫(kù)武九線何劉站44305次貨物列車脫軌一般B類事故03事故責(zé)任02原因分析01事故概況目錄CONTENT04事故教訓(xùn)05采取措施01事故概況時(shí)間：2009年11月4日事故概況地點(diǎn)：武九線何劉站事故經(jīng)過2009年11月4日15時(shí)55分,武昌南機(jī)務(wù)段DF8005號(hào)機(jī)車牽引44305次貨物列車由武昌東站出發(fā),經(jīng)北環(huán)貨車聯(lián)絡(luò)線,行至何劉站1號(hào)道岔可動(dòng)心軌處時(shí),尾前第一位車輛進(jìn)四股脫軌,車輛脫軌后列車?yán)^續(xù)運(yùn)行144m,拉斷尾前第一、第二位車輛連結(jié)軟管后,列車管壓突降為零,列車緊急制動(dòng)后運(yùn)行7m停于何劉站Ⅲ道內(nèi)。

車輛大破1輛，損壞線路設(shè)備等。直接經(jīng)濟(jì)損失20.705萬(wàn)元。中斷何劉站Ⅲ道接發(fā)列車4小時(shí)57分。構(gòu)成鐵路交通一般B類事故。02原因分析原因分析承擔(dān)武九電化改造施工任務(wù)的武漢電務(wù)段中修車間中修隊(duì)信號(hào)工在何劉站接續(xù)電纜施工過程中,錯(cuò)誤配接站內(nèi)ⅢAG和1DG軌道電路變壓器箱內(nèi)配線,導(dǎo)致何劉站ⅢIAG和1DG軌道區(qū)段聯(lián)鎖失效,在1DG軌道區(qū)段有車占用情況下,1號(hào)道岔能夠轉(zhuǎn)換。是造成44305次列車脫軌的直接原因。中修隊(duì)信號(hào)工原因分析車站值班員在何劉站天窗點(diǎn)施工過程中,車站值班員在電務(wù)登記作業(yè)項(xiàng)目為檢修33號(hào)道岔的情況下,一是未認(rèn)真監(jiān)視控制臺(tái)狀況,二是天窗點(diǎn)結(jié)束后,車站值班員自行解鎖進(jìn)路并擅自在運(yùn)統(tǒng)-46內(nèi)登記:“因電務(wù)試驗(yàn)信號(hào),使用X計(jì)數(shù)器5次?！避囌局蛋鄦T連續(xù)違章作業(yè),兩次放棄了防止事故的職責(zé)。03事故責(zé)任1.武漢電務(wù)段事故責(zé)任負(fù)事故主要責(zé)任。2.武昌東車務(wù)段負(fù)事故重要責(zé)任。04事故教訓(xùn)事故教訓(xùn)1.中修車間技術(shù)員安全意識(shí)淡薄。

武漢電務(wù)段中修車間技術(shù)員安全意識(shí)淡薄,盲目進(jìn)行電纜施工,嚴(yán)重違反了電務(wù)安全“三不動(dòng)”、“三不離”制度和鐵路局關(guān)于三級(jí)施工的規(guī)定,沒有認(rèn)真落實(shí)三級(jí)施工安全負(fù)責(zé)制。事故教訓(xùn)2.武漢電務(wù)段施工安全管理失控。

一是中修車間技術(shù)員在未與車站值班員辦理要點(diǎn)登記手續(xù)的情況下,擅自利用信號(hào)工區(qū)道岔檢修天窗點(diǎn)指揮室外作業(yè)人員進(jìn)行電纜接續(xù)施工作業(yè)。二是信號(hào)工在沒有施工計(jì)劃、沒有施工安全技術(shù)措施、車間干部沒有進(jìn)行技術(shù)交底、沒有施工工作票、沒有現(xiàn)場(chǎng)盯控把關(guān)人員的情況下,不提前做好施工準(zhǔn)備,在天窗點(diǎn)結(jié)束前8分的情況下,匆忙搶點(diǎn)施工,導(dǎo)致電纜對(duì)接錯(cuò)誤。三是施工完畢,室內(nèi)防護(hù)人員和現(xiàn)場(chǎng)施工人員均未按規(guī)定進(jìn)行聯(lián)鎖試驗(yàn),導(dǎo)致聯(lián)鎖失效。事故教訓(xùn)3.專業(yè)安全管理嚴(yán)重缺位。

長(zhǎng)期以來,部、局三令五申要強(qiáng)化涉及信號(hào)聯(lián)鎖關(guān)系施工的安全管理,但是,作為電務(wù)處,因短暫的安全穩(wěn)定,專業(yè)管理人員思想上飄飄然、麻痹大意,放松了系統(tǒng)施工安全管理,對(duì)現(xiàn)場(chǎng)存在的施工安全管理不嚴(yán)、現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)失控等嚴(yán)重問題缺乏足夠的了解和掌握。事故教訓(xùn)4.現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)“兩違”問題突出。

在軌道電路分路不良及天窗點(diǎn)內(nèi)作業(yè)1號(hào)道岔發(fā)生紅光帶的情況下,車站值班員違反《技規(guī)》、《行規(guī)》規(guī)定,針對(duì)存在的設(shè)備異?；蛟O(shè)備故障,不登記運(yùn)統(tǒng)-46,違反規(guī)章制度假編登記臺(tái)賬;電務(wù)作業(yè)人員對(duì)出現(xiàn)的設(shè)備異常和故障現(xiàn)象,也不認(rèn)真分析査找處理,幾次錯(cuò)過了及時(shí)處置安全隱患的時(shí)機(jī),暴露出車務(wù)、電務(wù)干部和職工業(yè)務(wù)素質(zhì)、安全責(zé)任意識(shí)等方面問題突出。05采取措施采取措施1.立即將“11.4”事故及教訓(xùn)記名式傳達(dá)到全局干部職工特別是電務(wù)、車務(wù)系統(tǒng)干部職工。要求電務(wù)系統(tǒng)立即停止一切形式的施工，集中精力開展施工安全專項(xiàng)整治。采取措施

2.電務(wù)系統(tǒng)必須對(duì)今年以來新開通的站場(chǎng)或涉及聯(lián)鎖關(guān)系施工的站場(chǎng)或作業(yè)項(xiàng)目，電務(wù)處、電務(wù)段領(lǐng)導(dǎo)帶隊(duì)組織專班進(jìn)行徹底復(fù)查，并統(tǒng)一安排得力的管理干部和專業(yè)技術(shù)干部進(jìn)行記名式試驗(yàn)，并逐一做好記錄。凡是發(fā)現(xiàn)進(jìn)路不能正常解鎖的，電務(wù)段必須組織勝任技術(shù)干部立即到現(xiàn)場(chǎng)查找、分析原因，及時(shí)處理。采取措施

3.認(rèn)真落實(shí)電務(wù)系統(tǒng)三級(jí)施工管理辦法，凡涉及聯(lián)鎖關(guān)系的各類施工必須按施工管理辦法嚴(yán)格控制，并安排干部分別在室內(nèi)外把關(guān)，盯控聯(lián)鎖試驗(yàn)。同時(shí)，各電務(wù)段信息分析中心、車間信息分析人員必須對(duì)管內(nèi)影響聯(lián)鎖變化的施工站場(chǎng)進(jìn)行監(jiān)控，觀察是否正常。電務(wù)段、車間必須制定具體的監(jiān)控觀察內(nèi)容、方法、簽字負(fù)責(zé)及考核制度，并建立檢查督導(dǎo)機(jī)制。采取措施4.各車務(wù)站段要按照《行規(guī)》規(guī)定，全面清理統(tǒng)一46關(guān)于軌道電路分路不良處所的登記和控制臺(tái)上的標(biāo)記，積極組織壓道，采取有效措施配合設(shè)備單位消除隱患。采取措施5.針對(duì)此次事故暴露出的問題，電務(wù)處、運(yùn)輸處要從深層次的