危重病人營(yíng)養(yǎng)第一頁(yè)，共六十四頁(yè)。臨床營(yíng)養(yǎng)支持的目的維護(hù)細(xì)胞正常代謝支持組織器官功能調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)功能參與機(jī)體生理功能修復(fù)組織器官機(jī)構(gòu)維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境的穩(wěn)定〔內(nèi)穩(wěn)態(tài)〕第二頁(yè)，共六十四頁(yè)。第一節(jié)

根本概念一、正常成人營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和能量代謝二、營(yíng)養(yǎng)評(píng)定第三頁(yè)，共六十四頁(yè)。一、正常成人營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)和能量代謝氨基酸

AminoAcid作用內(nèi)源性蛋白合成

synthetizingofendogenousprotein氧化分解oxygenolysis:

合成含氮代謝產(chǎn)物synthetizingofmetabolites:第四頁(yè)，共六十四頁(yè)。脂肪FatFat:20%~25%BW最大的能源

EFA:亞油酸,亞麻酸,花生四烯酸細(xì)胞膜的重要組分磷脂+游離膽固醇甾體和性激素的前體--膽固醇人體內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)--各種脂蛋白(CM,VLDL,LDL,HDL)第五頁(yè)，共六十四頁(yè)。碳水化合物Carbohydrates

Glucose肝糖原(hepaticglycogen)200g,肌糖原(muscleglycogen)300g24小時(shí)饑餓即可把肝糖原耗盡正常時(shí)腦、腎髓質(zhì)和一些血細(xì)胞直接利用血中葡萄糖，肌肉和其他許多組織可以從脂肪酸代謝獲得能量最低需要量:100~150g/d第六頁(yè)，共六十四頁(yè)。能量消耗的有關(guān)概念根底能量代謝消耗食物的特殊動(dòng)力作用靜息代謝能量消耗體力活動(dòng)能量消耗總能量消耗呼吸商第七頁(yè)，共六十四頁(yè)。根底能量代謝消耗BasalMetabolicEnergyExpenditure,BMEE定義清醒、極度安靜。不受肌肉活動(dòng)、環(huán)境溫度、食物、精神緊張等因素的影響與個(gè)體的體細(xì)胞群〔體細(xì)胞總量〕直接相關(guān)測(cè)量—Harris-Benedict公式BEE=66.5+13.8W+5.0H-6.8AmaleBEE=655+9.5W+1.8H-4.7AfemaleBEE=22.1+31W+1.16A嬰兒—能量測(cè)定儀〔代謝車〕第八頁(yè)，共六十四頁(yè)。食物的特殊動(dòng)力作用Specificdynamicaction,SDA定義攝食之后額外增加的熱量需要〔caloricrequirement〕因素1食物的性質(zhì)cibariannature混合膳食時(shí)占總熱量的10%2體力活動(dòng)physicalwork第九頁(yè)，共六十四頁(yè)。靜息代謝能量消耗RestingMetabolicEnergyExpenditure,BMEE定義餐后2h以上、適宜溫度、平臥30min后的能量消耗因素體細(xì)胞總量totalbodycell食物的性質(zhì)體力活動(dòng)食物的特殊動(dòng)力作用根底能量代謝消耗第十頁(yè)，共六十四頁(yè)。靜息代謝能量消耗REE=BEE×應(yīng)激因素?zé)o并發(fā)癥的大手術(shù)1.0~1.1中等創(chuàng)傷(中等腹膜炎)1.25嚴(yán)重?fù)p傷.感染.器官衰竭1.3~1.6燒傷面積>體外表積的40%2.0第十一頁(yè)，共六十四頁(yè)。體力活動(dòng)能量消耗

ActiveMetabolicEnergyExpenditure,AMEE

某活動(dòng)持續(xù)時(shí)間〔分鐘〕×每分鐘的能量消耗總能量消耗TotalMetabolicEnergyExpenditure,TMEE=靜息代謝能量消耗+體力活動(dòng)能量消耗第十二頁(yè)，共六十四頁(yè)。呼吸商

RespiratoryQuotient,RQRQ=VCO2/VO2影響因素：營(yíng)養(yǎng)成分脂肪0.71糖1.0混合食物0.85用途：分析三大營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)一定時(shí)間內(nèi)氧化分解量和相比照例第十三頁(yè)，共六十四頁(yè)。二、營(yíng)養(yǎng)評(píng)定目的營(yíng)養(yǎng)不良的診斷；營(yíng)養(yǎng)支持的效果；代謝的改變；營(yíng)養(yǎng)支持的預(yù)后方法主觀；客觀靜態(tài)；動(dòng)態(tài)人體測(cè)量；實(shí)驗(yàn)室測(cè)定脂肪貯備；蛋白貯備〔內(nèi)臟蛋白，軀體蛋白〕第十四頁(yè)，共六十四頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)評(píng)定的方法軀體測(cè)量生化指標(biāo)免疫功能測(cè)定機(jī)體組成氮平衡第十五頁(yè)，共六十四頁(yè)。軀體測(cè)量1肱三頭肌皮膚褶折厚度〔Thicknessofskin-fold,TSH〕目的判斷脂肪存儲(chǔ)量〔能量貯備,energyconservation〕方法肩峰—尺骨鷹嘴中點(diǎn)。特制卡尺，測(cè)3次正常男12.3mm女16.5mm第十六頁(yè)，共六十四頁(yè)。軀體測(cè)量2上臂肌肉周徑〔臂肌圍，mid-armmusclecircumference，MAMC〕；上臂周徑〔mid-armcircumference，MAC〕MAMC=MAC－3.14TSH正常男24.8cm，女21.0cm體重下降程度比較：理想體重；近期體重；平常體重影響因素：肥胖；水腫評(píng)價(jià)：不精確；與總體氮相關(guān)較差；敏感性差第十七頁(yè)，共六十四頁(yè)。生化指標(biāo)血清白蛋白〔serum-albumin，ALB〕轉(zhuǎn)鐵蛋白〔transferrin，TFN〕甲狀腺結(jié)合前蛋白〔thyroxinebindingprealbumin，TBPA〕視黃醇結(jié)合蛋白retinolbindingprotein，RBA半衰期20天長(zhǎng)8天2天12h短敏感性低高意義反映臟器蛋白第十八頁(yè)，共六十四頁(yè)。免疫功能測(cè)定遲發(fā)型皮膚超敏試驗(yàn)〔delayedhypersenstiveskintest,DH〕了解免疫能力，白蛋白營(yíng)養(yǎng)不良時(shí)，反響減弱最常用，但也不準(zhǔn)確?？偭馨图?xì)胞計(jì)數(shù)lymphocytecount正常值〔1.5~3.0×109/L〕隨著營(yíng)養(yǎng)改善，總淋巴細(xì)胞逐漸恢復(fù)第十九頁(yè)，共六十四頁(yè)。機(jī)體組成肌肉蛋白代謝物的尿排泄率尿肌苷〔carnine〕排泄率肌苷身高指數(shù)〔CHI〕=24h尿肌苷/預(yù)計(jì)值或理想值3-甲基組氨酸〔3-methylhistidine，3-MT〕肉毒堿〔carnitine〕尿排泄率第二十頁(yè)，共六十四頁(yè)?？傮w鉀

totalpotassium與機(jī)體細(xì)胞總數(shù)〔BCM〕直線相關(guān)，也與總體氮〔TBN〕相關(guān)人體鉀主要存在于非脂肪組織中，脂肪組織根本不含鉀。體脂總量=體重－〔總體鉀/68.1〕測(cè)定同位素稀釋技術(shù)；ν-中子激活分析技術(shù)第二十一頁(yè)，共六十四頁(yè)。氮平衡NitrogenBalance比較日攝入氮量與排出氮量，是判定營(yíng)養(yǎng)支持效果的重要指標(biāo)攝入與排出氮量根本相等——蛋白質(zhì)合成與分解代謝平衡排出氮<攝入氮——正氮平衡，攝入pr除補(bǔ)償消耗外，尚有局部構(gòu)成新組織排出氮>攝入氮——負(fù)氮平衡，pr分解多于合成第二十二頁(yè)，共六十四頁(yè)。氮平衡攝入氮量=輸入氨基酸液總量+腸道攝入氮量24h排氮量〔g〕=24h尿素氮+2(糞、汗氮)+2(其它尿氮)氮平衡〔g/d〕=攝入氮量〔g/d〕-[尿中尿素氮〔g/d〕+3.5]

第二十三頁(yè)，共六十四頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)不良的分類蛋白-熱量營(yíng)養(yǎng)不良〔消瘦型營(yíng)養(yǎng)不良；Marasmus)低蛋白血癥型營(yíng)養(yǎng)不良惡性營(yíng)養(yǎng)不良〔kwashiorkor-like)混合型營(yíng)養(yǎng)不良〔MarasmicKwashiorkor)第二十四頁(yè)，共六十四頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)不良的分類2蛋白-熱量營(yíng)養(yǎng)不良外觀消瘦,體重及人體測(cè)量值↓↓血清蛋白及免疫功能根本正常低蛋白血癥型營(yíng)養(yǎng)不良急性應(yīng)激狀態(tài)下的重癥患者外觀及人體測(cè)量值根本正常低蛋白血癥、免疫功能明顯受損混合型營(yíng)養(yǎng)不良〔MarasmicKwashiorkor)慢性消耗性疾病合并應(yīng)激第二十五頁(yè)，共六十四頁(yè)。營(yíng)養(yǎng)不良的預(yù)后判斷目的預(yù)測(cè)術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生和死亡率應(yīng)用指標(biāo)單項(xiàng)；雙項(xiàng)；多項(xiàng)預(yù)后性營(yíng)養(yǎng)指數(shù)〔prognosticnutritionalindex,PNI〕=158－1.66ALB－0.78TSF－20TEN－5.8DH(%)第二十六頁(yè)，共六十四頁(yè)。第二節(jié)、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)

EnteralNutrition,EN

營(yíng)養(yǎng)及代謝支持的模式腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)(enteralnutrition,EN)全胃腸外營(yíng)養(yǎng)(totalparenteralnutrition,TPN)TPN與EN先后或同時(shí)進(jìn)行第二十七頁(yè)，共六十四頁(yè)。

營(yíng)養(yǎng)支持途徑的演變

60’s腸外營(yíng)養(yǎng)占主導(dǎo)地位

80’s中期認(rèn)識(shí)到腸粘膜有屏障功能腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)能促進(jìn)腸粘膜細(xì)胞增生修復(fù)營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)由小腸吸收經(jīng)門靜脈流入肝臟符合生理要求TPN營(yíng)養(yǎng)不全，并發(fā)癥較多90’s腸外營(yíng)養(yǎng)進(jìn)入合理使用

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)備受關(guān)注

第二十八頁(yè)，共六十四頁(yè)。目前共識(shí)條件允許盡可能經(jīng)腸道進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)支持腸外營(yíng)養(yǎng)支持要求的營(yíng)養(yǎng)不高，周圍靜脈條件良好時(shí)應(yīng)先選擇周圍靜脈支持腸外營(yíng)養(yǎng)支持的同時(shí)，應(yīng)設(shè)法恢復(fù)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)可先后或同時(shí)進(jìn)行第二十九頁(yè)，共六十四頁(yè)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)概念腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素的成分腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方的種類和選擇不同危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方特點(diǎn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方的輸入途徑和方式危重病人的腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)支持腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥第三十頁(yè)，共六十四頁(yè)。概念定義經(jīng)胃腸道或管飼含有各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)成分的液體配方飲食的一種營(yíng)養(yǎng)支持方式優(yōu)點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)全面易于消化吸收抗原性弱方法簡(jiǎn)便價(jià)格低比腸外營(yíng)養(yǎng)并發(fā)癥少平安第三十一頁(yè)，共六十四頁(yè)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的優(yōu)點(diǎn)營(yíng)養(yǎng)因子經(jīng)門靜脈進(jìn)入肝臟—符合生理局部營(yíng)養(yǎng)和促進(jìn)腸上皮修復(fù)的作用促進(jìn)腸蠕動(dòng)增進(jìn)門靜脈系統(tǒng)的血流促進(jìn)釋放胃腸道激素保護(hù)腸道生物和免疫屏障，減少腸道細(xì)菌易位減少腸道炎性介質(zhì)的合成第三十二頁(yè)，共六十四頁(yè)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)應(yīng)用準(zhǔn)那么Whenthegutworks,andcanbeusedsafely,useit當(dāng)腸道有功能并能平安利用時(shí)，就應(yīng)當(dāng)利用它第三十三頁(yè)，共六十四頁(yè)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)素的成分蛋白質(zhì)來源：天然蛋白；蛋白分解產(chǎn)物；結(jié)晶氨基酸碳水化合物低滲淀粉、糊精脂肪長(zhǎng)鏈/中鏈脂肪酸維生素、礦物質(zhì)按需供給水第三十四頁(yè)，共六十四頁(yè)。經(jīng)腸營(yíng)養(yǎng)用膳食選擇標(biāo)準(zhǔn)病人年齡胃腸道功能蛋白質(zhì)變應(yīng)性脂肪吸收情況對(duì)糖耐受的情況病人疾病狀況第三十五頁(yè)，共六十四頁(yè)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)膳食的分類要素膳(Elementaldiet)由營(yíng)養(yǎng)素、單體氨基酸或短肽、GS、脂肪乳、電解質(zhì)，微量元素、Vit等組成勻漿飲食由天然事物加工混合勻漿化而成混合奶第三十六頁(yè)，共六十四頁(yè)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)途徑鼻胃管 鼻十二指腸鼻空腸管胃造口腸造口 第三十七頁(yè)，共六十四頁(yè)。腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)投給方法一次性投入用注射器經(jīng)胃管緩注間歇重力滴注用吊瓶經(jīng)輸液管慢滴持續(xù)重力滴注用吊瓶經(jīng)輸液管慢滴連續(xù)機(jī)械輸注〔推薦方法〕輸注泵第三十八頁(yè)，共六十四頁(yè)。

腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的并發(fā)癥

機(jī)械性脫出、堵塞、刺激感染性制劑污染；吸入性肺炎胃腸道惡心、嘔吐、反流、腹脹、腹瀉、胃潴留、便秘代謝性〔少見〕第三十九頁(yè)，共六十四頁(yè)。不同危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)配方肝功能衰竭配方減少芳香族AA含量，增加支鏈AA含量腎功能衰竭配方只供EAA，減少尿素氮蓄積呼吸衰竭配方高脂肪含量，減少糖含量應(yīng)激配方增加支鏈AA含量，減少蛋白質(zhì)分解第四十頁(yè)，共六十四頁(yè)。危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的幾個(gè)概念營(yíng)養(yǎng)藥理學(xué)〔nutritionalpharmacology〕，近年來多稱為免疫營(yíng)養(yǎng)〔immunonutrition〕將某些特異性營(yíng)養(yǎng)物添加于標(biāo)準(zhǔn)腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)或腸外營(yíng)養(yǎng)中，以到達(dá)增強(qiáng)免疫功能和調(diào)節(jié)炎性反響，保護(hù)胃腸黏膜屏障功能等作用。第四十一頁(yè)，共六十四頁(yè)。危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的幾個(gè)概念生態(tài)營(yíng)養(yǎng)〔Econutrion〕在傳統(tǒng)營(yíng)養(yǎng)支持治療的根底上補(bǔ)充腸道有益菌群，利用腸道內(nèi)有意菌群的生物拮抗作用減少致病菌的過度生長(zhǎng)，同時(shí)提高腸道細(xì)菌的酵解，改善腸道內(nèi)環(huán)境，最到達(dá)維護(hù)腸道微生態(tài)及腸道功能，改善機(jī)體營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，降低危重病人之目的。第四十二頁(yè)，共六十四頁(yè)。危重病人腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的幾個(gè)概念生態(tài)免疫營(yíng)養(yǎng)〔Ecoimmunonutrition〕在免疫營(yíng)養(yǎng)支持治療的根底上，增加應(yīng)用以益生合劑為主的生態(tài)制劑以增強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)支持的效果，減少與EN有關(guān)的并發(fā)癥及降低危重病人感染率，改善病人預(yù)后。與傳統(tǒng)腸內(nèi)免疫營(yíng)養(yǎng)制劑相比，增加了以活乳酸桿菌為主的益生菌和以燕麥為主的膳食纖維，能保證各種營(yíng)養(yǎng)素充分利用的同時(shí)，促進(jìn)應(yīng)激個(gè)體免疫功能的改善及腸道微生態(tài)的穩(wěn)定。第四十三頁(yè)，共六十四頁(yè)。第三節(jié)完全腸胃外營(yíng)養(yǎng)

(TotalParenteralNutrition,TPN)概念適應(yīng)證TPN成分TPN配制輸注TPN輸入途徑并發(fā)癥第四十四頁(yè)，共六十四頁(yè)。TPN概念通過胃腸道以外的途徑提供全面而充足的熱量及各種營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)，以到達(dá)預(yù)防或糾正熱量、蛋白缺乏所提供的營(yíng)養(yǎng)，同時(shí)增加身體耐受力第四十五頁(yè)，共六十四頁(yè)。TPN

強(qiáng)適應(yīng)證

腸功能障礙消化道梗阻、穿孔、大出血、其它不能行腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)的情況

重癥胰腺炎

高代謝狀態(tài)的危重癥人

嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良

大劑量化療、放療或骨髓移植病人第四十六頁(yè)，共六十四頁(yè)。TPN中適應(yīng)證

腸外瘺

炎性腸道疾病

大手術(shù)創(chuàng)傷的圍手術(shù)期營(yíng)養(yǎng)治療

嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤病人

重要臟器功能不全病人第四十七頁(yè)，共六十四頁(yè)。TPN禁忌證1.GI功能正常、并可充分利用者2.預(yù)計(jì)TPN<5d3.原發(fā)病需立即急診手術(shù)者，術(shù)前不適TPN4.預(yù)計(jì)TPN危險(xiǎn)>利處第四十八頁(yè)，共六十四頁(yè)。TPN營(yíng)養(yǎng)液成分應(yīng)提供29種營(yíng)養(yǎng)素：AAFat〔脂肪乳劑〕糖(葡萄糖)各種礦物質(zhì)維生素水第四十九頁(yè)，共六十四頁(yè)。TPN營(yíng)養(yǎng)液成分—脂肪乳劑的特點(diǎn)容量小、熱量高，便于總液量和總熱量調(diào)整與血液滲透壓相當(dāng)，可經(jīng)外周靜脈輸注含大量的必需脂肪酸和足夠的膽堿可作為脂溶性Vit載體，有利于機(jī)體吸收利用不經(jīng)腎排泄，不存在經(jīng)腎消耗能量的問題能控制速度和總量第五十頁(yè)，共六十四頁(yè)。TPN輸入途徑周圍靜脈中心靜脈第五十一頁(yè)，共六十四頁(yè)。周圍靜脈簡(jiǎn)便平安靜脈炎反復(fù)穿刺流量小優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)第五十二頁(yè)，共六十四頁(yè)。中心靜脈

輸注高濃度和大劑量液體

減少反復(fù)靜脈穿刺的疼痛

需要熟練的置管技術(shù)，嚴(yán)格的無(wú)菌條件

容易導(dǎo)致氣胸、導(dǎo)管敗血癥等并發(fā)癥優(yōu)點(diǎn)缺點(diǎn)第五十三頁(yè)，共六十四頁(yè)。鎖骨下靜脈插管的特點(diǎn)解剖特點(diǎn)較粗〔約1~2cm〕，持續(xù)開放不易塌陷兩種途徑：鎖骨上入路優(yōu)點(diǎn)：路徑近，成功率高；術(shù)中麻醉醫(yī)師便于操作。缺點(diǎn)：不易固定；不易保持局部無(wú)菌。鎖骨下入路優(yōu)點(diǎn)：好固定；不易感染，胃腸外營(yíng)養(yǎng)最常用的途徑；缺點(diǎn)：氣胸危險(xiǎn)性較大第五十四頁(yè)，共六十四頁(yè)。頸內(nèi)靜脈插管的特點(diǎn)右側(cè)頸內(nèi)靜脈更容易被接受解剖特點(diǎn)①與無(wú)名靜脈幾乎成直線；②右側(cè)胸膜頂較左低；③無(wú)胸導(dǎo)管；④穿刺更方便。優(yōu)點(diǎn)：①并發(fā)癥少且相對(duì)較輕；②一側(cè)失敗還可在對(duì)側(cè)穿刺缺點(diǎn)：①肥胖、頸部粗短者標(biāo)志不清；②導(dǎo)管的護(hù)理和固定困難；③頸部動(dòng)脈瘤和出血傾向?yàn)榻砂Y

第五十五頁(yè)，共六十四頁(yè)。第五十六頁(yè)，共六十四頁(yè)。危重病人腸外營(yíng)養(yǎng)的幾個(gè)概念代謝支持(metabolicsupport)單純的營(yíng)養(yǎng)支持并不能滿足病人的機(jī)體代謝需要代謝支持是既為機(jī)體提供必需的營(yíng)養(yǎng)物，又不增加體內(nèi)器官的負(fù)荷。建議供給的熱量為＜146kJ/(kg·d)，其中糖與脂肪的比例為6