解除工傷系協(xié)議書?甲方（用人單位）：名稱：______________________法定代表人：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（勞動者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號碼：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方在甲方工作期間發(fā)生工傷事故，現(xiàn)甲、乙雙方經(jīng)友好協(xié)商，就乙方工傷相關(guān)事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、工傷事故情況說明乙方于____年__月__日在甲方______崗位工作時(shí)，因______原因發(fā)生工傷事故，導(dǎo)致______（具體受傷部位及傷情）。事故發(fā)生后，乙方被送往______醫(yī)院進(jìn)行治療，共住院____天，于____年__月__日出院。經(jīng)______勞動能力鑒定委員會鑒定，乙方的工傷傷殘等級為____級。二、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求乙方提供真實(shí)有效的工傷治療相關(guān)資料，包括但不限于病歷、診斷證明、檢查報(bào)告、費(fèi)用清單等。在協(xié)議履行過程中，如發(fā)現(xiàn)乙方提供虛假信息或隱瞞與工傷相關(guān)的重要事實(shí)，甲方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求乙方返還已支付的全部費(fèi)用。2.義務(wù)按照法律法規(guī)及本協(xié)議約定，承擔(dān)乙方工傷治療期間的合理費(fèi)用，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、停工留薪期工資等。具體費(fèi)用明細(xì)如下：醫(yī)療費(fèi)：根據(jù)乙方實(shí)際發(fā)生的符合工傷保險(xiǎn)診療項(xiàng)目目錄、工傷保險(xiǎn)藥品目錄、工傷保險(xiǎn)住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)的費(fèi)用，經(jīng)甲方審核后予以支付。截至本協(xié)議簽訂之日，甲方已墊付乙方醫(yī)療費(fèi)共計(jì)____元。護(hù)理費(fèi)：按照乙方住院期間的實(shí)際護(hù)理需求，甲方已支付護(hù)理費(fèi)____元。住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：按照當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)，甲方已支付乙方住院伙食補(bǔ)助費(fèi)____元。停工留薪期工資：乙方的停工留薪期自工傷事故發(fā)生之日起至____年__月__日止，共計(jì)____個(gè)月。甲方已按照乙方受傷前月工資標(biāo)準(zhǔn)____元/月，支付乙方停工留薪期工資____元。協(xié)助乙方辦理工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，并按照規(guī)定向社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)工傷保險(xiǎn)待遇。在乙方工傷治療期間，不得無故解除與乙方的勞動合同。如因甲方原因?qū)е乱曳焦鰺o法正常享受，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)要求甲方按照法律法規(guī)及本協(xié)議約定支付工傷治療期間的各項(xiàng)費(fèi)用，并享受相應(yīng)的工傷待遇。在工傷治療期間，享有法律法規(guī)規(guī)定的停工留薪期工資福利待遇不變的權(quán)利。如對工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定結(jié)果或甲方支付的工傷待遇有異議，有權(quán)依法申請行政復(fù)議或提起行政訴訟。2.義務(wù)積極配合甲方辦理工傷認(rèn)定、勞動能力鑒定等相關(guān)手續(xù)，如實(shí)提供個(gè)人身份信息、工傷事故經(jīng)過等相關(guān)資料。按照醫(yī)囑進(jìn)行治療，遵守醫(yī)院的各項(xiàng)規(guī)章制度，不得擅自擴(kuò)大治療范圍或采用不合理的治療手段。如因乙方自身原因?qū)е轮委熧M(fèi)用增加或工傷病情加重，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)責(zé)任。在工傷治療期間，如有違反甲方規(guī)章制度的行為，甲方有權(quán)按照公司規(guī)定進(jìn)行處理，但不得影響乙方依法享受工傷待遇。在收到甲方支付的各項(xiàng)工傷待遇后，應(yīng)出具相應(yīng)的收款憑證，并承諾不再就已支付的工傷待遇向甲方主張任何權(quán)利。三、工傷待遇支付及相關(guān)費(fèi)用結(jié)算（一）工傷保險(xiǎn)待遇支付甲方已按照規(guī)定向社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申報(bào)乙方的工傷保險(xiǎn)待遇，待社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核通過并支付后，甲方應(yīng)在收到款項(xiàng)后的____個(gè)工作日內(nèi)將屬于乙方的部分支付給乙方。（二）其他費(fèi)用結(jié)算1.經(jīng)雙方核算，截至本協(xié)議簽訂之日，除上述已支付的費(fèi)用外，甲方還應(yīng)支付乙方以下費(fèi)用：一次性傷殘補(bǔ)助金：根據(jù)乙方的工傷傷殘等級及月工資標(biāo)準(zhǔn)，甲方應(yīng)支付乙方一次性傷殘補(bǔ)助金共計(jì)____元。一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金：按照當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)及乙方的傷殘等級，甲方應(yīng)支付乙方一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金____元。一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金：按照當(dāng)?shù)毓ｋU(xiǎn)規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)及乙方的傷殘等級，甲方應(yīng)支付乙方一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金____元。2.上述費(fèi)用合計(jì)____元，甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂后的____個(gè)工作日內(nèi)一次性支付給乙方。乙方收到上述款項(xiàng)后，應(yīng)出具收款收據(jù)給甲方。四、協(xié)議解除及終止1.本協(xié)議簽訂后，甲、乙雙方之間的工傷糾紛即告終結(jié)。乙方承諾不再就本次工傷事故向甲方主張任何權(quán)利，包括但不限于醫(yī)療費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、停工留薪期工資、一次性傷殘補(bǔ)助金、一次性工傷醫(yī)療補(bǔ)助金、一次性傷殘就業(yè)補(bǔ)助金等各項(xiàng)工傷待遇以及其他任何因工傷事故引發(fā)的賠償或補(bǔ)償要求。2.若乙方違反本協(xié)議約定，向甲方主張任何權(quán)利或提起訴訟、仲裁等，乙方應(yīng)向甲方返還已收取的全部費(fèi)用，并按照甲方已支付費(fèi)用總額的____%向甲方支付違約金。同時(shí)，乙方應(yīng)承擔(dān)甲方因此而產(chǎn)生的全部費(fèi)用，包括但不限于訴訟費(fèi)、仲裁費(fèi)、律師費(fèi)、差旅費(fèi)等。3.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，一式兩份，甲、乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。五、違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定按時(shí)足額支付乙方工傷待遇及相關(guān)費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的____%向乙方支付違約金。逾期超過____日的，乙方有權(quán)解除本協(xié)議，并要求甲方一次性支付全部未支付費(fèi)用及違約金。2.若乙方違反本協(xié)議約定，擅自解除與甲方的勞動合同或從事與甲方利益沖突的行為，甲方有權(quán)停止支付乙方尚未支付的工傷待遇，并要求乙方返還已支付的全部費(fèi)用。同時(shí)，乙方應(yīng)按照甲方已支付費(fèi)用總額的____%向甲方支付違約金。給甲方造成損失的，乙方還應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。六、爭議解決如雙方在本協(xié)議履行過程中發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向合同簽訂地有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。甲方（蓋章）：__________