青少年跟骨骨折的診療匯報人：蔣云樓2025-05-20目錄02解剖學(xué)01流行病學(xué)03臨床表現(xiàn)04診斷05分型06治療策略01PART流行病學(xué)流行病學(xué)發(fā)病率與特點

青少年跟骨骨折罕見，發(fā)病率低，約為0.05%。受傷機制多為高墜傷，骨折少累及關(guān)節(jié)。而嬰幼兒跟骨骨折較隱匿，易漏診。嬰幼兒時期未發(fā)現(xiàn)的跟骨骨折是造成患兒日后長期足痛、甚至走路異常的重要原因。因此小兒跟骨骨折的診斷及治療不容忽視。診斷與挑戰(zhàn)

既往認(rèn)為青少年或兒童骨折采用保守治療，但目前小兒骨科、足踝外科均認(rèn)為無論手術(shù)還是保守治療，均需基本保證跟骨高度及距下關(guān)節(jié)面復(fù)位，同時盡量微創(chuàng)，避免畸形愈合、創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等造成功能障礙。

目前小兒跟骨骨折多以克氏針橇拔固定，

大齡兒童和青少年跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)

骨折三種手術(shù)方式：1、經(jīng)皮空心螺釘治療；2、經(jīng)跗骨竇入路復(fù)位重建鋼板、；3、Ｌ

型切

口

復(fù)位鋼板的內(nèi)固定。

具體手術(shù)方式可根據(jù)骨折類型、

移位程度進行綜合考慮

。

跟骨骨折是足部常見骨折,而小兒跟骨有其自身特點,尚未發(fā)育成熟,又有軟骨覆蓋,受到創(chuàng)傷時容易緩沖消散,所以,嚴(yán)重粉碎塌陷的骨折較少見[1]?？紤]到其潛在的重建功能、塑性能力較成年人強,因此,經(jīng)皮撬撥復(fù)位克氏針內(nèi)固定不失為一種很好的選擇,能克服保守治療及開放手術(shù)的諸多并發(fā)癥。新的方向：通過利用踝關(guān)節(jié)鏡，孩子的創(chuàng)傷很小，愈合更快，手術(shù)過程中關(guān)節(jié)面復(fù)位可以直觀判斷，從而避免了大切口手術(shù)可能導(dǎo)致的傷口感染、瘢痕攣縮、皮瓣壞死等風(fēng)險。貝蒂，卡瑟，洛克伍德.威爾金斯兒童骨折[M].王家讓，李康華，胡建中，譯.5版.長沙：湖南科學(xué)技術(shù)出版社，2005：1121-1124.02PART病例特點小兒及青少年跟骨骨折特點軟骨多兒童跟骨相較于成人軟骨成分多，骨膜厚實，較少發(fā)生粉碎性骨折及嚴(yán)重的關(guān)節(jié)面丟失。關(guān)節(jié)內(nèi)骨折極少見于小于8歲的患兒。骨折特點受傷機制多為高墜傷產(chǎn)生的軸向暴力使距骨撞擊跟骨，產(chǎn)生骨折。但由于骨骼柔韌性強，即使墜落高度更高，其跟骨骨折程度也較成人低。損傷機制交通事故、割草機損傷和重物砸傷也可導(dǎo)致跟骨骨折?；加携d攣性腦癱等基礎(chǔ)疾病的患兒也有報道發(fā)生應(yīng)力性跟骨骨折。年齡差異8歲以下兒童大多數(shù)情況下是低能量損傷，年齡較小的兒童普遍跌落高度不到1m，年齡偏大的青少年損傷機制是從更高處墜落而導(dǎo)致的爆裂型骨折，通常合并顱腦、腰椎、骨盆損傷。03PART臨床表現(xiàn)病史患兒通常有明確的足踝部暴力外傷史，如高墜傷足部著地或車禍傷碾壓足部等事故，需仔細詢問以了解受傷機制。如患兒年幼不能描述，查體則非常重要：如足跟部青紫，負重壓痛等。足踝外傷史B角、G角較成人小，可能存在單純骨骺損傷。癥狀與體征受傷后，足跟部疼痛、腫脹明顯，局部可能伴有擦傷，導(dǎo)致患肢活動受限。開放性骨折更可能伴隨出血和骨外露。骨折典型癥狀骨折體征警示骨折并發(fā)癥患肢因骨折無法承重，出現(xiàn)跛行步態(tài)。輕微傷患兒需仔細觸診以發(fā)現(xiàn)壓痛區(qū)域，下肢腫脹明顯時需警惕骨筋膜室綜合征。嚴(yán)重的跟骨骨折常伴隨脊柱、骨盆和下肢骨折，需要全面仔細檢查，以防漏診或誤診，確?；颊叩玫郊皶r有效的治療。04PART診斷跟骨骨折X線片X線片檢查跟骨骨折X線片可行正位、側(cè)位、軸位、斜位和Broden位。正位X線片可見跟骰和距跟關(guān)節(jié)。側(cè)位X線片可見后關(guān)節(jié)面，并可測量Bohler角和Gissane角。Bohler角測量小兒結(jié)節(jié)角(Bohler角)正常20°-40°，小兒往往較成人小，跟骨后關(guān)節(jié)面最高點到跟骨結(jié)節(jié)最高點連線和后關(guān)節(jié)面最高點到骨前緣連線相交所呈角度。Gissane角測量臨界角(Gissane角)正常95°-105°，成人則125°-140°，由跟骨不側(cè)溝底向前結(jié)節(jié)最高點連線與后關(guān)節(jié)面x人夾角。軸位X線片可見跟骨結(jié)節(jié)、跟骨1目錄載距突和后關(guān)節(jié)面。骨折診斷價值斜位X線片對于前突骨折的診斷效里較好，斜位x線片還可顯示距下關(guān)節(jié)骨折的情況，軸位片X線片可見跟骨結(jié)節(jié)、跟骨體、載距突和后關(guān)節(jié)面MRI、CT及骨掃描MRI檢查目前常用MRI。MRI在診斷跟骨骨折方面具有較高的敏感性和特異性，能夠清晰顯示骨折線、關(guān)節(jié)面損傷情況及周圍軟組織腫脹情況。01MRI診斷優(yōu)勢MRI能夠清晰顯示跟骨骨折的細微結(jié)構(gòu)和周圍軟組織損傷情況，為醫(yī)生提供詳細的診斷信息，有助于制定更有效的治療方案。但如患者年幼，則難以配合完成檢查。02骨掃描檢查骨掃描在診斷初學(xué)走路兒童不定位疼痛跛行病因方面，效果較好，還可以附帶排除跟骨骨折。但最好的診斷方法是CT檢查。03CT檢查價值CT不僅可以顯示骨折線、位移情況，還可以顯示鄰近骨骼的骨折情況，尤其是結(jié)節(jié)骨塊移位及前突受累可以通過CT矢狀面重建圖像顯示。04三維重建評估01三維重建評估三維重建后更加直觀的評估骨折，對術(shù)前計劃的制訂很有幫助。與X線片相比，在CT中原發(fā)和繼發(fā)骨折線均可見，還可觀察粉碎程度和骨塊移位程度。02術(shù)前計劃制定三維重建能夠直觀地展示骨折情況，包括骨折的類型、移位方向、粉碎程度等，為醫(yī)生制定術(shù)前計劃提供了有力支持，有助于提高手術(shù)的成功率。05PART分型Essex-lopresti分型分型依據(jù)分型局限分型細化兒童跟骨骨折類型傳統(tǒng)的Essex-lopresti分型，以跟骨側(cè)位和軸位X線片為依據(jù)，把跟骨骨折分為舌型和關(guān)節(jié)塌陷型，并根據(jù)位移程度分為三度。雖然Essex-lopresti分型簡單易學(xué)，但不能確切判斷關(guān)節(jié)面損傷的情況，對位移程度分度較粗，難以全面評估病情。Schmidt和Weiner在Essex-lopresti分型基礎(chǔ)上進一步細化，形成了目前廣泛使用的兒童跟骨骨折分型系統(tǒng)。I型為跟骨結(jié)節(jié)或骨突、載距突、跟骨前突、下外側(cè)、跟骨體小的撕脫骨折；II型為喙?fàn)?、跟腱止點撕脫骨折。III型是未累及距下關(guān)節(jié)的線性骨折，IV型是累及距下關(guān)節(jié)的線性骨折；V型為舌狀、關(guān)節(jié)壓縮骨折；VI型伴明顯軟組織損傷。Sanders分型I型為無位移的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，骨折線清晰，未發(fā)生明顯位移；II型為后距關(guān)節(jié)面2片段骨折，骨折涉及后距關(guān)節(jié)面的兩個主要片段。III型為后距關(guān)節(jié)面3片段骨折，骨折涉及后距關(guān)節(jié)面的三個主要片段；IV型為后距關(guān)節(jié)面4片段骨折，嚴(yán)重的粉碎性骨折。對于大齡的青少年，其骨骼發(fā)育接近成人，則應(yīng)使用基于CT檢查的分型，該分型考慮到了關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的位移情況。06PART治療策略青少年跟骨骨折治療青少年治療青少年跟骨骨折與成人相似，多需開放復(fù)位內(nèi)固定。年齡、傷情、塑形力、骨化度及形狀變化等決定治療方案，挑戰(zhàn)在于關(guān)節(jié)內(nèi)骨折的治療。青少年挑戰(zhàn)青少年跟骨關(guān)節(jié)內(nèi)骨折影響功能，易致創(chuàng)傷性骨關(guān)節(jié)炎、僵硬、畸形愈合。跟骨解剖特殊，治療困難，選擇合適治療方式以達最佳效果是臨床探索重點。手術(shù)選擇兒童跟骨骨折切開復(fù)位術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率較成人要低得多。選擇手術(shù)方式時，需綜合考慮患者具體情況及手術(shù)可風(fēng)險與收益，制定個性化方案。手術(shù)治療青少年跟骨骨折治療時，恢復(fù)距下關(guān)節(jié)后關(guān)節(jié)面的完整性、跟骨的高度(Bohler角)、跟骨的寬度及跟骨結(jié)節(jié)的外翻畸形是關(guān)鍵的手術(shù)步驟。病例分享患者，男，16歲，主訴:外傷后全身多處疼痛1小時余，現(xiàn)病史:患者于1小時余前由高處墜落，傷及雙足、胸部、頭頸部，出現(xiàn)雙足、胸部、頭頸部疼痛不適，雙足活動受限，無嘔吐，無呼吸困難，無腹痛，呼叫我院120后送入我科治療、予以行CT檢查后,以"多處損傷”收入院術(shù)前影像病例分享患者，男，16歲，主訴:外傷后全身多處疼痛1小時余，現(xiàn)病史:患者于1小時余前由高處墜落，傷及雙足、胸部、頭頸部，出現(xiàn)雙足、胸部、頭頸部疼痛不適，雙足活動受限，無嘔吐，無呼吸困難，無腹痛，呼叫我院120后送入我科治療、予以行CT檢查后,以"多處損傷”收入院術(shù)前病例分享術(shù)中術(shù)后影像術(shù)后術(shù)后因我科新入醫(yī)師對跟骨骨折認(rèn)識不足，術(shù)后第二天即拔除引流管，皮下淤血聚集，出現(xiàn)術(shù)區(qū)皮瓣紅腫，皮溫增高，取分泌物培養(yǎng)未見細菌生長。使用傷科靈噴霧外噴Bid，反復(fù)換藥處理，傷口紅腫消退后患者出院。討論與總結(jié)1.我科近期青少年跟骨骨折患者，均為跳樓高墜傷，分型均為SandersIV，跟骨松質(zhì)骨壓縮非常嚴(yán)重。復(fù)位后有較大骨質(zhì)缺失，術(shù)中常常需要植骨，但由于患者髂骨骨骺尚未閉合，目前是否有較好的取骨植骨方案？2.同樣是青少年跳樓高墜傷患者，往往合并顱腦、脊柱、骨盆及胸腹腔臟器損傷，待上述病情好轉(zhuǎn)后，手術(shù)時