靜脈血栓栓塞癥(VTE)防治體系建設(shè)方案

根據(jù)《中國(guó)血檜性疾病防治指南》、《醫(yī)院內(nèi)靜脈血衿栓

塞癥防治與管理建議》、《肺血栓栓塞癥診治與預(yù)防指南》及

三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011版)》等相關(guān)要求，為

加強(qiáng)我院靜脈血栓栓塞癥(VTE)防治工作，提高院內(nèi)VTE評(píng)

估和預(yù)防意識(shí)，構(gòu)建院內(nèi)VTE防治管理體系，提高醫(yī)療質(zhì)量,

保障患者安全，并結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，特制訂本方案。

一、建設(shè)背景

靜脈血栓栓塞癥(VTE)包括肺血栓栓塞癥(PE)和深靜脈

血栓形成(DVT)兩種主要形式，是院內(nèi)非預(yù)期死亡的重要原

因之一。國(guó)內(nèi)外研究顯示，無(wú)論是外科手術(shù)還是內(nèi)科住院患

者，40%—60%存在VTE風(fēng)險(xiǎn)，且高危人群的預(yù)防比例較低。

早期識(shí)別高?；颊撸皶r(shí)采取預(yù)防干預(yù)措施，可明顯減少院

內(nèi)VTE的發(fā)生。原衛(wèi)生部2011年頒布的《三級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)

審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則(2011版)》將深靜脈血栓和深靜脈血栓后綜

合征的發(fā)生率納入手術(shù)并發(fā)癥與患者安全的評(píng)價(jià)指標(biāo)。2012

年中華醫(yī)學(xué)會(huì)血栓栓塞性疾病防治委員會(huì)出臺(tái)的《醫(yī)院內(nèi)靜

脈血栓栓塞癥預(yù)防與管理建議》；2018年，國(guó)家衛(wèi)生健康委

發(fā)布了《關(guān)于同意開(kāi)展加強(qiáng)肺栓塞和醫(yī)院內(nèi)深靜脈血栓栓塞

癥防治能力建設(shè)項(xiàng)目》。從醫(yī)院管理層面，針對(duì)各科室的特

點(diǎn)進(jìn)行VTE預(yù)防和管理的普及和推廣，全面提高醫(yī)院對(duì)VTE

規(guī)范預(yù)防、診斷及治療的能力，建立VTE防治和管理體系的

醫(yī)療機(jī)構(gòu)勢(shì)在必行。

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二、工作目標(biāo)

建立院內(nèi)VTE綜合防治體系，在全院范圍內(nèi)開(kāi)展VTE風(fēng)

險(xiǎn)評(píng)估、高危因素及疾病早期篩查、VTE綜合預(yù)防、VTE規(guī)

范化治療等工作，指導(dǎo)臨床科學(xué)有效進(jìn)行VTE防治，達(dá)到降

低院內(nèi)VTE發(fā)生率，降低醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)，提高醫(yī)療質(zhì)量，保醫(yī)醫(yī)

療安全。

三、組織管理

（一）成立醫(yī)院VTE防治管理委員會(huì)

組長(zhǎng)：

副組長(zhǎng)：

成員：

醫(yī)院VTE防治管理委員會(huì)下設(shè)辦公室，掛靠醫(yī)務(wù)科，李

儒琳兼辦公室主任，負(fù)責(zé)日常管理工作。

醫(yī)院VTE防治管理委員會(huì)工作職責(zé)：

1.根據(jù)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和國(guó)內(nèi)外指南，組織制定院內(nèi)VTE防治

方案，并動(dòng)態(tài)更新完善；

2.制定醫(yī)院VTE防治管理工作開(kāi)展的規(guī)劃和相關(guān)制度，

協(xié)調(diào)醫(yī)院VTE防治管理方案實(shí)施過(guò)程中遇到的問(wèn)題；

3.組織院內(nèi)VTE防治專(zhuān)家組開(kāi)展臨床防治工作；

4.組織醫(yī)護(hù)人員VTE防治知識(shí)培訓(xùn)，強(qiáng)化防范意識(shí)和規(guī)

范化管理能力；

5.組織院內(nèi)VTE防治工作的協(xié)調(diào)、督查、分析、評(píng)價(jià)、

反饋，定期召開(kāi)管理委員會(huì)會(huì)議，對(duì)相關(guān)工作開(kāi)展情況進(jìn)行

匯總，并提出持續(xù)改進(jìn)措施；

6?根據(jù)最新修訂的指南、專(zhuān)家共識(shí)、政策法規(guī)，結(jié)合醫(yī)

院現(xiàn)狀，定期修訂與更新管理制度與工作流程；

7.明確各有關(guān)部門(mén)在防治工作中的責(zé)任，建立和完善多

學(xué)科參與的高危急性病例診治綠色通道及對(duì)疑難病例進(jìn)行

會(huì)診和救治；

二、成立醫(yī)院VTE防治專(zhuān)家組

成員：

工作職責(zé)：

L參與院內(nèi)VTE防治方案的論證、修訂和流程改進(jìn)等工

作；

2.組織醫(yī)護(hù)人員開(kāi)展VTE防治相關(guān)專(zhuān)科知識(shí)培訓(xùn)和患者

宣教；

3.推進(jìn)住院患者VTE防治，建立VTE患者會(huì)診、轉(zhuǎn)診、

搶救工作機(jī)制；

4.協(xié)同開(kāi)展VTE病例分析、質(zhì)量監(jiān)督和持續(xù)改進(jìn)。

三、成立手術(shù)VTE防治小組

組成成員：高危科室（骨科、婦產(chǎn)科、泌尿外科、胸外

科、神經(jīng)外科、神經(jīng)內(nèi)科、心血管內(nèi)科等科室）的手術(shù)醫(yī)生、

麻醉科醫(yī)生及手術(shù)室護(hù)士。

工作職責(zé)：

負(fù)責(zé)手術(shù)中PE和DVT的預(yù)防、診斷、治療工作。

四、成立科室VTE防治小組

成立臨床科室VTE防治小組，由科主任任組長(zhǎng)，主診醫(yī)

師、質(zhì)量督導(dǎo)員、護(hù)士長(zhǎng)為組員，協(xié)同做好VTE評(píng)估和防治

工作。

工作職責(zé)：

1.制定并落實(shí)專(zhuān)科VTE防治管理實(shí)施方案；

2.組織開(kāi)展專(zhuān)科VTE相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)和患者教育；

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3.落實(shí)專(zhuān)科VTE防治質(zhì)量管理，定期分析VTE病例，總

結(jié)經(jīng)驗(yàn)，不斷提升防治意識(shí)、能力和水平。

五、工作要求

1?各部門(mén)切實(shí)履行職責(zé)確保各項(xiàng)防控措施執(zhí)行到位，取

得全覆蓋、高效率、高水平的VTE防控成效。

2.各臨床科室必須完善醫(yī)院內(nèi)VTE的評(píng)估和預(yù)防。VTE

風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估是動(dòng)態(tài)過(guò)程覆蓋患者入院、轉(zhuǎn)科、病情變化、出院

全過(guò)程。所有患者入院時(shí)均需進(jìn)行VTE風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)所有需

要進(jìn)行VTE預(yù)防的住院患者均進(jìn)行出血風(fēng)險(xiǎn)和其他可能影響

預(yù)防的因素評(píng)估。

3.各臨床科室應(yīng)嚴(yán)格按照深靜脈血栓形成(DVT)和肺血

栓栓塞癥(PE)的診療流程對(duì)醫(yī)院內(nèi)VTE進(jìn)行臨床識(shí)別和處

理。

4.各臨床科室VTE防治小組應(yīng)定期組織開(kāi)展科內(nèi)靜脈血

栓栓塞癥防治相關(guān)的培訓(xùn)、開(kāi)展深靜脈血栓形成(DVT)、肺

血栓栓塞癥(PTE)、抗凝藥嚴(yán)重出血等多種應(yīng)急預(yù)案演練.

5.醫(yī)院信息科應(yīng)完善醫(yī)院內(nèi)VTE防治的質(zhì)量控制