制度名稱靜脈血栓栓塞癥(VTE)防治管理制度制度編號2-YWC-A-043

版本號1.2類型□新訂0修訂適用部門0全院口科室

制定部門醫(yī)務(wù)處審核人審核時間2021-4-24

1.目的

為規(guī)范住院患者靜脈血栓栓塞癥(VTE)的評估、預(yù)防、診斷、治療、隨訪、

質(zhì)控的全流程管理，降低VTE的發(fā)生率和致殘率、致死率，最大限度保障患者安

全,特制定本辦法。

2.目標(biāo)

規(guī)范管理。

3.適用范圍

全院臨床、醫(yī)技科室

4.名詞定義

靜脈血栓栓塞癥(venousthromboembolism.VTE)是包括深靜脈血栓形成

(deepvenousthromboembolism,DVT)和肺血栓栓塞癥(pulmonary

thromboembolism,PTE)在內(nèi)的一組血栓栓塞性疾病，是遺傳性和獲得性等多種

危險因素共同作用的全身性疾病。

5.內(nèi)容

5.1組織架構(gòu)

5.1.1院內(nèi)VTE防治管理委員會。職責(zé)：制定院內(nèi)VTE防治管理規(guī)章制度

并監(jiān)督實施；制定院內(nèi)VTE防治管理實施方案及防治工作手冊；制定院內(nèi)VTE

防治的關(guān)鍵數(shù)據(jù)指標(biāo)、監(jiān)測指標(biāo)及考核指標(biāo)；制定院內(nèi)VTE防治的計劃，定期

進(jìn)行總結(jié)、考核和評價；明確各有關(guān)部門、人員在防治工作中責(zé)任；建立VTE救

治綠色通道；定期召開VTE專題培訓(xùn)和教育；8每季度召開VTE防治管理委

員會會議。

5.1.2院內(nèi)VTE防治管理辦公室。職責(zé)：負(fù)責(zé)醫(yī)院內(nèi)VTE防治工作的具體

執(zhí)行，對醫(yī)院內(nèi)VTE防治落實情況進(jìn)行檢查和指導(dǎo)；對VTE防治管理進(jìn)行監(jiān)測、

分析和反饋,提出改進(jìn)措施并指導(dǎo)實施，并根據(jù)反饋情況進(jìn)行不斷的評議和改進(jìn);

定期評價改進(jìn)后效果；對醫(yī)務(wù)人員和管理人員進(jìn)行醫(yī)院內(nèi)VTE防治培訓(xùn)并考核。

5.1.3科室VTE防治管理小組：職責(zé)：各科主任作為科室第一責(zé)任人，全面

負(fù)責(zé)本科室VTE防控管理的各項工作；對本科室的發(fā)生的VTE病例及VTE防

控環(huán)節(jié)進(jìn)行監(jiān)測，采取有效措施，降低本科室VTE發(fā)病率；發(fā)生院內(nèi)VTE時，

及時采取措施，將危害降低到最低，24小時內(nèi)填寫院內(nèi)VTE事件上報表報送醫(yī)

務(wù)處和護(hù)理部，并組織分析；對本科室醫(yī)護(hù)人員醫(yī)院VTE防治知識培訓(xùn)；每

月對本科室人員落實VTE防治工作情況進(jìn)行抽查、考核和持續(xù)改進(jìn)。

5.2防治管理

5.2.1靜脈血栓栓塞癥（VTE）預(yù)防

5.2.1.1評估人群：全院年齡214周歲的新入院患者（24小時出入院的除

外）。

5.2.1.2評估工具

5.2.1.2.1手術(shù)患者采用Caprini評分。

5.2.1.2.2非手術(shù)患者采用Padua評分。

5.2.1.2.3各專科也可根據(jù)自身特點(diǎn)選擇最合適的評分工具，但需經(jīng)過靜脈

血栓防治管理委員會批準(zhǔn)并在醫(yī)務(wù)處備案。

5.2.1.3評估時機(jī)：入院后24小時內(nèi)進(jìn)行VTE風(fēng)險初次評估，手術(shù)后24

小時內(nèi)、轉(zhuǎn)科后24小時內(nèi)、病情變化時需進(jìn)行再評估。

5.2.1.4評估后處理

5.2.1.4.1患者完成風(fēng)險評估后應(yīng)根據(jù)結(jié)果選擇合適的處理方式，并開具醫(yī)

囑。基本預(yù)防措施：加強(qiáng)健康宣教；注意活動；避免脫水。藥物預(yù)防：藥物包括

肝素、低分子肝素、黃達(dá)肝葵那、新型口服抗凝藥等。對長期接受藥物預(yù)防的患

者，應(yīng)動態(tài)評估預(yù)防效果和潛在的出血風(fēng)險；物理（機(jī)械）預(yù)防措施：包括間歇

充氣加壓泵、分級加壓彈力襪和足底靜脈泵物理（機(jī)械）預(yù)防。

5.2.1.4.2Caprini評分

5.2.1.4.2.1極低危組（0分）：健康宣教+基礎(chǔ)預(yù)防。

5.2.1.4.2.2低危組（1-2分）：健康宣教+基礎(chǔ)預(yù)防+機(jī)械預(yù)防。

5.2.1.4.2.3中危組（3-4分）：健康宣教+基礎(chǔ)預(yù)防，并評估有無出血風(fēng)

險，若無出血風(fēng)險，給予機(jī)械預(yù)防和/或藥物預(yù)防；若有出血風(fēng)險給予機(jī)械預(yù)防。

5.2.1.4.2.4高危組（25分）：健康宣教，評估有無出血風(fēng)險，無出血風(fēng)

險，給予機(jī)械預(yù)防和/或藥物預(yù)防；有出血風(fēng)險給予機(jī)械預(yù)防，并隨時評估，待出

血風(fēng)險降低后給予藥物預(yù)防。

5.2.1.4.3Padua評分

5.2.1.4.3.1低危組（0-3分）健康宣教+基礎(chǔ)預(yù)防。

5.2.1.4.3.2高危組（24分）健康宣教+基礎(chǔ)預(yù)防，并評估有無出血風(fēng)險，

若無出血風(fēng)險，給予機(jī)械預(yù)防和/或藥物預(yù)防；若有出血風(fēng)險給予機(jī)械預(yù)防，待

出血風(fēng)險降低后予以藥物預(yù)防。

5.2.1.5臨床表現(xiàn)及實驗室檢查高度懷疑血栓風(fēng)險時需進(jìn)行篩查，對于

Caprini評分25分的高?；颊摺⒒蛘咝栊袎毫Ρ妙A(yù)防的患者均必須進(jìn)行超聲篩

查。放射科、超聲科等相關(guān)輔助科室對于高危血栓風(fēng)險患者應(yīng)優(yōu)先安排，必要時

開放綠色通道。

5.2.1.6醫(yī)師應(yīng)根據(jù)評估結(jié)果及患者病情給予相應(yīng)的處理。對于中高?；颊?/p>

（VTE風(fēng)險評估表24分），醫(yī)師須在病情談話簽字中需簽署關(guān)于靜脈血栓栓塞風(fēng)

險知情同意書，對于使用抗凝藥物的需簽署相關(guān)知情同意書，同時要關(guān)注出血風(fēng)

險，并在病程記錄中分析、記載。

5.2.1.7護(hù)理人員應(yīng)對入院患者進(jìn)行深靜脈血栓相關(guān)內(nèi)容的健康教育，對于

中高?；颊?，護(hù)理人員應(yīng)在患者的床頭放置血栓風(fēng)險警示標(biāo)志。

5.2.2靜脈血栓栓塞癥（DVT）診治

5.2.2.1臨床疑診DVT需進(jìn)行DVTWells評分，W0分，提示低度可能；1-2

分，提示中度可能；N3分，提示高度可能，參見醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥處理流

程，詳見院內(nèi)VTE防治手冊。

5.2.2.2臨床高度懷疑或確診需請血管外科會診，視情況啟動抗凝治療，由

血管外科指導(dǎo)、診斷與治療。

5.2.3肺血栓栓塞癥（PTE）的診治

5.2.3.1臨床疑診PTE,需進(jìn)行臨床可能性評估（PTE臨床可能性評分）及

分層，參見醫(yī)院內(nèi)靜脈血栓栓塞癥處理流程，詳見院內(nèi)VTE防治手冊。

5.2.3.2臨床高度懷疑或確診需請呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科會診，必要時啟動

RRT,肺栓塞MDT會診。

5.2.4如發(fā)生院內(nèi)相關(guān)性VTE,需在不良事件上報系統(tǒng)中上報。

5.3質(zhì)控管理

5.3.1質(zhì)控架構(gòu)

5.3.1.1醫(yī)院內(nèi)VTE防治管理的質(zhì)控主要圍繞其醫(yī)療管理過程所涉及的各個

環(huán)節(jié)展開。包括風(fēng)險評估、出血評估、合理預(yù)防、疾病診斷、知情告知、疾病治

療、疾病急救和醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)等方面。

5.3.2質(zhì)控管理

5.3.2.1將VTE防治能力納入質(zhì)量控制管理范圍，對住院患者，尤其是對圍

手術(shù)期和其他住院高危患者進(jìn)行醫(yī)療質(zhì)量控制并考核，定期開展現(xiàn)場督導(dǎo)及病歷

抽查。重點(diǎn)監(jiān)測過程指標(biāo)：根據(jù)醫(yī)院實際情況確定重點(diǎn)監(jiān)測的過程指標(biāo)，如：VTE

風(fēng)險評估率、出血風(fēng)險評估率、預(yù)防措施實施率、患者宣教知曉度等。終末指標(biāo)：

醫(yī)院應(yīng)根據(jù)本單位的實際情況確定重點(diǎn)監(jiān)測的終末指標(biāo)，如：醫(yī)院相關(guān)性VTE

發(fā)生率、致死性肺栓塞發(fā)生率等。

5.4教育培訓(xùn)

5.4.1組織全院行政管理人員、各科室、各級醫(yī)務(wù)人員參加VTE專題培訓(xùn)

加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員對VTE的認(rèn)知、防范意識。VTE高風(fēng)險科室的醫(yī)生、護(hù)士應(yīng)及時與

患者及其家屬進(jìn)行溝通，加強(qiáng)VTE防治相關(guān)知識的科普教育，促進(jìn)VTE預(yù)防措施

的落實。

5.4.2由院內(nèi)VTE防治管理委員會成員對全體醫(yī)師、護(hù)士、藥師等進(jìn)行VTE

的評估、預(yù)防、診斷、治療等相關(guān)培訓(xùn)。

5.5持續(xù)改進(jìn)

5.5.1醫(yī)務(wù)處定期組織對醫(yī)務(wù)人員、行政管理人員，包括醫(yī)生、護(hù)士、藥師

等開展VTE防治相關(guān)培訓(xùn)和教育,有培訓(xùn)計劃、培訓(xùn)記錄，培訓(xùn)率不低于80%。

5.5.2科室定期對本科室VTE防治實施情況進(jìn)行分析評價，有整改措施并落

實。

5.5.3院內(nèi)VTE防治管理辦公室定期對VTE相關(guān)醫(yī)療質(zhì)量（安仝）不良事件

進(jìn)行根本原因分析，提出整改措施，并持續(xù)改進(jìn)，有相關(guān)記錄。

5.5.4各科室及醫(yī)院整體VTE防治質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)呈逐步改善趨勢。

5.5.5VTE管理納入《紹興文理學(xué)院附屬醫(yī)院質(zhì)量考評標(biāo)準(zhǔn)》。

6.參考文件

6.1中國健康促