腦卒中護理手冊目錄1.腦卒中的基本概述2.腦卒中的常見癥狀及臨床體征的評估3.腦血管病的危險因素4.腦血管病的輔助檢查5.缺血性腦血管病的治療及護理6.出血性腦血管病的治療及護理7.腦卒中血管內(nèi)治療及護理8.腦卒中患者的康復(fù)治療腦卒中的基本概述腦血管疾病是指各種原因?qū)е碌哪X血管性疾病的總稱。卒中為腦血管疾病的主要臨床類型，包括缺血性卒中和出血性卒中，以突然發(fā)病，迅速出現(xiàn)局限性或彌散性腦功能缺損為共同臨床特征，為一組器質(zhì)性腦損傷導(dǎo)致的腦血管疾病。腦卒中是危害中老年人身體健康和生命的主要疾病之一，是目前導(dǎo)致人類死亡的第二位原因，它與缺血性心臟病，惡性腫瘤構(gòu)成多數(shù)國家的三大致死疾病。目前我國腦卒中已成為超過惡性腫瘤成為中國第一致死病因，發(fā)病率120-180/10萬，每年死亡病例大于150萬，存活者600-700萬，且2/3存活患者留有不同程度的殘疾。本病高發(fā)病率，高死亡率和高致殘率給社會，家庭帶來沉重的負擔(dān)和痛苦。腦卒中常見癥狀及臨床體征的評估一.頭痛：通常指局限于頭顱上半部，包括眉弓，耳輪上緣和枕外隆突連線以上部位的疼痛。評估：1.病史（1）了解頭痛的部位，性質(zhì)和程度：詢問是全頭痛，局部頭痛還是部位轉(zhuǎn)換不定的頭痛：是搏動性頭痛還是脹痛，鉆痛，鈍痛，觸痛，撕裂痛或緊箍痛，是輕微痛，劇烈痛還是無法忍受的疼痛。（2）頭痛的規(guī)律：詢問頭痛發(fā)病的急緩，是持續(xù)性還是發(fā)作性，起始與持續(xù)時間，發(fā)作頻率，激發(fā)，加重或緩解的因素。急起的頭痛可能提示蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦出血。回答問題，有無睜眼動作和肢體反應(yīng)情況。國際通用Glasgow昏迷評定量表來判斷患者意識障礙的程度。圖表Glasgow昏迷評定量表檢查項目臨床表現(xiàn)評分檢查項目臨床表現(xiàn)評分A.睜眼反應(yīng)自動睜眼4C.運動反應(yīng)能按指令動作6呼之睜眼3對針痛能定位5疼痛引起睜眼2對針痛能躲避4不睜眼1刺痛肢體屈曲反應(yīng)3B.言語反應(yīng)定向正常5刺痛肢體過伸反應(yīng)2應(yīng)答錯誤4無動作1言語錯亂3言語難辨2不語13.全身情況評估：檢查瞳孔是否等大等圓，對光反射是否靈敏；觀察生命體征的變化，尤其注意有無呼吸節(jié)律與頻率的改變；評估有無肢體癱瘓，皮膚有無破損，發(fā)紺，出血，水腫，多汗；腦膜刺激癥是否陽性。三，言語障礙失語圖表構(gòu)音障礙：發(fā)聲困難，發(fā)音不清，聲音，音調(diào)及語速異常。四．感覺障礙指機體對各種形式刺激（如痛，溫度，觸，壓，位置，振動等）無知覺，感知減退或異常的一組綜合征。淺感覺:包括痛覺，觸覺，溫度覺深感覺包括運動覺，位置覺，振動覺。復(fù)合感覺包括定位覺，圖形覺，兩點辨別覺，實體覺。五.癱瘓指肌力下降或喪失而導(dǎo)致的運動障礙。1.腦血管疾病一側(cè)大腦半球病變，如內(nèi)囊出血，腦梗死等可表現(xiàn)為偏癱?；颊叱霈F(xiàn)三偏征：病灶對側(cè)肢體偏癱，偏盲，偏身感覺障礙。2.肌力的評估見圖表肌力的分級分級臨床表現(xiàn)0級肌肉無任何收縮(完全癱瘓)1級肌肉可輕微收縮,但不能產(chǎn)生動作(不能活動關(guān)節(jié))2級肌肉收縮可引起關(guān)節(jié)活動,但不能抵抗地心引力,即不能抬起3級肢體能抵抗重力離開床面,但不能抵抗阻力4級肢體能作抗阻力動作,但未達到正常5級正常肌力腦血管病的危險因素腦血管疾病往往是多種危險因素共同作用的結(jié)果，單一危險因素與發(fā)病并不一定有著必然的因果關(guān)系。腦血管病的危險因素分為干預(yù)危險因素和不可干預(yù)危險因素兩大類，其中可干預(yù)危險因素是疾病預(yù)防的主要針對目標。（一）不可干預(yù)的危險因素1.年齡55歲以后發(fā)病率明顯增加，每增加10歲，卒中發(fā)生率約增加1倍2.性別流行病學(xué)資料顯示，男性卒中的發(fā)病率高于女生3.遺傳因素4.種族黑人比白種人發(fā)生卒中的風(fēng)險高，中國人和日本人發(fā)生卒中的風(fēng)險較高。（二）可干預(yù)的危險因素1.高血壓是腦卒中最重要的可干預(yù)的危險因素。收縮壓〉160mmhg和（或）舒張壓＞95mmhg,卒中相對風(fēng)險約血壓正常者的4倍。2.吸煙研究表明尼古丁可刺激交感神經(jīng)促使血管收縮，血壓升高。吸煙可以使出血性卒中的風(fēng)險升高2-4倍。3.糖尿病缺血性卒中的獨立危險因素，但不是出血性卒中的獨立危險因素4.心房顫動單獨心房顫動可以使卒中的風(fēng)險增加3-4倍.5.其他心臟病心臟瓣膜修補術(shù)后，心肌梗死，擴張性心肌病，心臟病的圍手術(shù)期，心導(dǎo)管和血管內(nèi)治療，心臟起搏器和射頻消融等均增加栓塞性卒中的發(fā)生率。6.血脂異常7.無癥狀性頸動脈狹窄明確的卒中獨立危險因素8.鐮狀細胞貧血9.絕經(jīng)后雌激素替代治療10膳食和營養(yǎng)11.運動和鍛煉12.肥胖13.飲酒過量14.其他代謝綜合征，口服避孕藥，藥物濫用，高脂蛋白血癥，感染，血流動力學(xué)異常，血粘度增高，纖維蛋白原增高及血小板聚集功能亢進。腦血管病的輔助檢查腰椎穿刺術(shù)和腦脊液檢查腰椎穿刺術(shù)是通過穿刺第3-4腰椎或第4-5腰椎間隙進入蛛網(wǎng)膜下腔放出腦脊液的技術(shù)，用于疾病的診斷。目的：（1）檢查腦脊液的成分，了解腦脊液常規(guī)，生化，細胞學(xué)，免疫學(xué)變化以及病原學(xué)證據(jù)。（2）測定腦脊液的壓力（3）注入藥物或者放出炎性，血性腦脊液。2.禁忌癥（1）穿刺部位皮膚和軟組織有局灶性感染或有脊柱結(jié)核者，穿刺有可能細菌帶入蛛網(wǎng)膜下腔或腦內(nèi)。（2）顱內(nèi)病變伴有明顯顱高壓或已有腦疝先兆，可加重腦疝的形成，引起呼吸驟?；蛩劳觥＃?）開發(fā)性路腦損傷或有腦脊液漏者。（4）明顯出血傾向或病情危重不宜搬動。3.護理（1）術(shù)前護理=1\*GB3①評估病人的文化水平，合作程度，指導(dǎo)病人了解腰椎穿刺的目的，特殊體位，過程與注意事項，消除病人的緊張，恐懼心理，征得病人及家屬的簽字同意。=2\*GB3②物品準備：穿刺包，測壓包，無菌手套，利多卡因，棉簽，皮膚消毒物品。=3\*GB3③病人準備：排空大小便，在床上靜臥15-30分鐘。（2）術(shù)中護理=1\*GB3①指導(dǎo)和協(xié)助病人保持腰椎穿刺的正確體位。=2\*GB3②觀察病人呼吸，脈搏及面色變化，詢問有無不適感。=3\*GB3③協(xié)助病人擺放術(shù)中測壓體位，協(xié)助病人測壓。=4\*GB3④協(xié)助病人留取所需的腦脊液標本，督促標本送檢。（3）術(shù)后護理=1\*GB3①指導(dǎo)病人去枕平臥4-6小時，告知臥床期間不可抬高頭部，但可轉(zhuǎn)動身體，=2\*GB3②觀察病人有無頭痛，腰背痛，腦疝及感染等穿刺后并發(fā)癥。=3\*GB3③保持穿刺部位的紗布干燥，觀察有無滲血滲液，24小時內(nèi)不淋浴。二.影像學(xué)檢查1.頭顱CT頭顱CT掃描是診斷出血性腦血管疾病的首選方法，可清楚顯示出血部位，出血量大小，血腫形態(tài)，是否破入腦室和占位效應(yīng)等。病灶多呈圓形或卵圓形均勻高密度區(qū)，邊界清楚，腦室大量積血時多呈高密度鑄型，腦室擴大。腦梗死患者發(fā)病后盡快進行CT檢查,早期不能顯示病灶，但對排除腦出血至關(guān)重要。腦梗死多數(shù)病例發(fā)病24小時逐漸顯示低密度梗死灶。出血性梗死呈混雜密度。CTA檢查可發(fā)現(xiàn)血管狹窄，閉塞及其其他血管病變，如動脈瘤，腦底異常血管網(wǎng)病，動脈瘤，動靜脈畸形等。2.MRI和MRA檢查MRI檢查可清晰顯示早期缺血性梗死，腦干，小腦梗死，靜脈竇血栓形成等.MRA可發(fā)現(xiàn)血管的閉塞和狹窄。在腦出血的治療和診斷方面，對發(fā)現(xiàn)結(jié)構(gòu)異常，明確腦出血病因有幫助。MRI對檢出腦干和小腦的出血灶和監(jiān)測腦出血的演進過程優(yōu)于CT。缺血性腦卒中的治療及護理腦梗死又稱缺血性卒中，是指各種原因所致的腦部血液供應(yīng)障礙，導(dǎo)致局部腦組織缺血，缺氧性壞死，而出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)功能缺損的一類臨床綜合征。一.急性期治療=1\*GB2⑴早期治療：在發(fā)病后6小時內(nèi)可進行溶栓使血管再通，及時恢復(fù)血流和改善組織代謝。重組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）和尿激酶是我國目前使用的主要溶栓藥物。使用溶栓藥物期間應(yīng)嚴密監(jiān)護病人，及時發(fā)現(xiàn)有無出血的情況。=2\*GB2⑵調(diào)整血壓：急性期維持患者的血壓于較平時稍高水平，以保障腦部灌注，防止梗死面積擴大。發(fā)病24小時內(nèi)，當(dāng)收縮壓〉200mmhg或者舒張壓大于110mmhg才需降壓。（高血壓腦病，蛛網(wǎng)膜下腔出血，主動脈夾層分離，心力衰竭和腎衰竭等除外）急性缺血性卒中早期（24小時-7天）持續(xù)出現(xiàn)的高血壓應(yīng)積極降壓，一般將血壓控制在≤185mmhg或舒張壓≤110mmhg是安全的，甚至可降低至160／90mmhg以下。（3）防治腦水腫：嚴重腦水腫和顱內(nèi)壓增高是急性重癥腦梗死的常見并發(fā)癥和主要死亡原因。通常使用20%復(fù)方甘露醇125-250ml快速靜滴，心腎功能不全的病人可改用呋塞米，甘油果糖，人血白蛋白等。=3\*GB2⑶抗血小板聚集，抗凝:常用藥物有阿司匹林，氯吡格雷，低分子肝素，華法林等。=4\*GB2⑷中醫(yī)中藥治療：丹參，川穹嗪，疏血通等活血化瘀，改善腦循環(huán)。=5\*GB2⑸腦保護治療：應(yīng)用腦復(fù)康，自由基清除劑依達拉奉，腦蛋白水解物等，通過降低腦代謝，干預(yù)缺血引起的腦損傷。二.護理（一）病情評估1.癥狀的評估觀察病人生命體征，意識，瞳孔的變化，有無頭暈，肢體發(fā)麻主訴。2.臨床體征的評估評估病人有無肢體活動障礙和有無感覺障礙，評估肌張力狀況，有無語言障礙，吞咽障礙等。3.輔助檢查的評估發(fā)病24小時后檢查出現(xiàn)低密度灶，MRI可早期顯示缺血組織，注意生化指標有無異常。4.并發(fā)癥的評估觀察有無腦疝，肺部感染，泌尿系感染，上消化道出血等并發(fā)癥。（二）護理措施1.基礎(chǔ)護理措施=1\*GB3①臥床病人協(xié)助翻身，做好皮膚護理=2\*GB3②保持病室環(huán)境整潔，空氣新鮮，避免著涼=3\*GB3③保持大便通暢=4\*GB3④給予低脂低鹽飲食，如有吞咽困難，嗆咳者必要時鼻飼進食。2.專科護理措施=1\*GB3①保持呼吸道通暢，清除呼吸道分泌物，遵醫(yī)囑予氧氣吸入=2\*GB3②應(yīng)用抗凝纖溶藥物治療時，嚴格掌握藥物劑量，注意觀察有無出血現(xiàn)象=3\*GB3③靜脈應(yīng)用血管擴張藥時，滴速要慢，注意血壓變化。3.康復(fù)護理肢體保持功能位，病情穩(wěn)定后及早進行康復(fù)護理。（三）健康指導(dǎo)1.疾病相關(guān)知識指導(dǎo)告訴病人本病好發(fā)于中老年人，最常見的病因是腦動脈粥樣硬化，且伴有高血壓，高血脂，冠心病或糖尿病，年輕發(fā)病者以動脈炎多見，因病人易發(fā)生眩暈做好安全護理，采取適當(dāng)防護。告知長期臥床防止發(fā)生并發(fā)癥的預(yù)防措施。2.特殊檢查和治療指導(dǎo)告訴病人CT，MRI以及生化指標檢查的目的，講解使用抗凝，溶栓治療的目的，意義以及相關(guān)副作用。3.出院指導(dǎo)遵醫(yī)囑服藥，定時檢查血壓，檢查康復(fù)鍛煉（四）心理護理1.評估病人及家屬對疾病的認知程度，心理反應(yīng)，家庭及社會對治療的支持情況。2.重視對病人精神，情緒變化的監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)病人的心理問題，做好解釋，鼓勵，安慰工作，增強病人自我照顧的能力和信心。出血性腦卒中的治療及護理出血性腦卒中可分為腦出血和蛛網(wǎng)膜下腔出血，腦出血是指原發(fā)性非外傷性腦實質(zhì)內(nèi)出血，急性病死率20%-30%，是病死率最高的腦卒中類型。一.腦出血的治療原則為脫水降顱壓，調(diào)整血壓，防止繼續(xù)出血，減輕血腫所致的繼發(fā)性損害，促進神經(jīng)功能的恢復(fù)，加強護理防治并發(fā)癥。1.一般治療臥床休息，密切觀察生命體征，保持呼吸道通暢，吸氧，保持肢體功能位，鼻飼，預(yù)防感染，維持水電質(zhì)平衡等。2.脫水降顱壓積極控制腦水腫，降低顱內(nèi)壓是腦出血急性治療的重要環(huán)節(jié)。可選用=1\*GB3①20%復(fù)方甘露醇125-250ml，快速靜滴，1次／6-8小時，療程7-10日。=2\*GB3②呋塞米20-40mg靜脈注射。=3\*GB3③甘油果糖靜滴，降壓作用較甘露醇緩和，適用于輕癥病人，重癥病人病情好轉(zhuǎn)期和腎功能不全者。3.調(diào)控血壓腦出血急性期一般不予降壓藥物，而已脫水降顱壓治療為基礎(chǔ)。當(dāng)收縮壓≥200mmhg，或舒張壓≥110mmhg時，在脫水治療的同時平穩(wěn)降壓，是血壓略高于發(fā)病前水平或在180／105mmhg左右為宜。當(dāng)收縮壓在165mmhg或舒張壓在95mmhg時，僅以脫水治療來降低顱內(nèi)壓為主。4.止血治療5.亞低溫治療腦出血的輔助治療二.蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療原發(fā)性蛛網(wǎng)膜下腔出血是指腦底或腦表面血管病變（先天性動脈瘤，腦血管畸形，高血壓腦動脈硬化所致的微動脈瘤等）破裂，血液流入蛛網(wǎng)膜下腔，占急性腦卒中的10%。治療目的：防治再出血，降低顱內(nèi)壓，防治繼發(fā)性腦血管痙攣，減少并發(fā)癥，尋找出血原因，治療原發(fā)病和預(yù)防復(fù)發(fā)。（1）一般護理=1\*GB3①維持生命體征穩(wěn)定，嚴密監(jiān)測生命體征和神經(jīng)系統(tǒng)體征變化，保持氣道通暢，維持呼吸，循環(huán)系統(tǒng)功能。=2\*GB3②降低顱高壓，使用脫水劑=3\*GB3③避免用力和情緒波動，保持大便通暢。（2）預(yù)防再出血=1\*GB3①絕對臥床休息4-6周。=2\*GB3②調(diào)控血壓=3\*GB3③應(yīng)用止血藥物=4\*GB3④破裂動脈瘤的外科和血管內(nèi)治療（3）腦血管痙攣的防治口服或靜脈泵入尼莫地平可有效減少蛛網(wǎng)膜下腔出血引發(fā)的并發(fā)癥。（4）腦積水，癲癇的處理及防治。三.出血性腦血管病的護理(一)病情評估1.癥狀的評估密切觀察生命體征，意識，瞳孔的變化，注意有無頭痛，惡心，嘔吐等腦疝的先驅(qū)癥狀，維持血壓穩(wěn)定。如有異常及時通知醫(yī)師處理。2.臨床體征的評估評估病人有無肢體活動障礙和有無感覺障礙，評估肌張力狀況，有無語言障礙，吞咽障礙等，注意有無腦膜刺激征（頸強直，Kening征，Brudzinski征）3.輔助檢查的評估CT檢查可明確診斷，必要時行DSA檢查腦血管有無異常。4.并發(fā)癥的評估觀察有無腦疝，急性腎衰，消化道出血等表現(xiàn)。（二）護理措施1.基礎(chǔ)護理急性期臥床休息，保持安靜，減少搬動，床頭抬高15-30°，每2小時翻身一次，翻身時注意保護頭部，轉(zhuǎn)頭時要輕，慢，穩(wěn)。病情危重者24-48小時內(nèi)禁食，48小時后鼻飼流質(zhì)，神志清楚而無吞咽困難者給流質(zhì)或半流質(zhì)，做好口腔，皮膚及會陰部護理，保持大便通暢，便秘者可用緩瀉劑或開塞露，排便時避免屏氣用力，禁止灌腸。大便失禁者注意防止肛周皮膚受損。2.專科護理保持呼吸道通暢，清除呼吸道分泌物，遵醫(yī)囑予氧氣吸入。頭痛，嘔吐嚴重者，防止窒息，積極做好降低顱內(nèi)壓的治療。建立靜脈通道，遵醫(yī)囑給藥，使用脫水劑速度要快。3.康復(fù)護理癱瘓肢體保持良肢位。（三）.健康指導(dǎo)1.疾病相關(guān)知識介紹出血性腦血管病的危險因素和預(yù)防方法，告知誘發(fā)加重因素，痊愈后不宜從事過重的體力勞動及劇烈的活動，生活有規(guī)律，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣以保持大便通暢。2.特殊檢查和治療講解腰穿，CT和DSA檢查的目的和配合事項，使用脫水劑，尼莫地平等藥物治療的作用和副作用。3.出院指導(dǎo)避免情緒激動，不要多度勞累，定期檢查，指導(dǎo)家屬協(xié)助進行癱瘓肢體功能鍛煉。4.心理護理評估病人的心理反應(yīng)，家庭及社會對治療的支持治療，重視對病人精神情緒的監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)病人的心理問題，做好解釋，鼓勵，安慰工作，增強病人自我照顧的能力和信心。神經(jīng)介入血管內(nèi)治療的護理神經(jīng)介入治療是指血管內(nèi)導(dǎo)管操作技術(shù)，在計算機控制的數(shù)字減影血管造影（DSA）系統(tǒng)的支持下，對累及人體神經(jīng)系統(tǒng)血管和非血管病變進行診斷和治療的一種臨床醫(yī)學(xué)科學(xué)。目前我科開展的技術(shù)有1.Seldinger動脈插管技術(shù)2.全腦血管造影術(shù)3,經(jīng)導(dǎo)管腔內(nèi)血管成形術(shù)4.支架植入術(shù)5.動脈溶栓術(shù)6.動脈取栓術(shù)7.動脈瘤栓塞術(shù)。一.術(shù)前護理1.心理護理做好病人及家屬的解釋工作，并簽字同意。2.局部皮膚備皮，碘過敏試驗。3.術(shù)前指導(dǎo)病人禁食禁水4-6小時，注意雙側(cè)足背動脈搏動。4.術(shù)前30分鐘肌肉注射魯米那0.2.5.藥物準備：碘造影劑，肝素，魚精蛋白，500ml生理鹽水10袋，尼莫地平50ml。6.建立靜脈通道，一般在病人左側(cè)肢體給予靜脈留置，留置尿管。7.各種導(dǎo)管的準備二.術(shù)后護理1.并發(fā)癥的觀察給予多功能監(jiān)護，密切觀察生命體征，意識，瞳孔等，溶栓病人觀察有無全身出血并發(fā)癥(尤其顱內(nèi)出血)。支架成形術(shù)病人觀察有無血管再閉塞，高灌注綜合征，血