推進(jìn)老年人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)實(shí)施方案

為全面推動醫(yī)養(yǎng)康養(yǎng)融合發(fā)展，推進(jìn)老年人家庭醫(yī)生簽約服

務(wù)工作落到實(shí)處，擦亮衢州市“世界長壽之都”金名片，根據(jù)**

等文件精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本方案。

一、總體要求

深入實(shí)施積極應(yīng)對人口老齡化國家戰(zhàn)略，推進(jìn)老年人家庭醫(yī)

生簽約服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，增加服務(wù)供給，提升服務(wù)能力，優(yōu)化服

務(wù)內(nèi)涵，穩(wěn)步擴(kuò)大簽約覆蓋面，拓展個性化簽約服務(wù)，讓簽約老

人獲得連續(xù)、綜合、便捷、有效的健康管理服務(wù)。建立健全老齡

健康服務(wù)和醫(yī)療衛(wèi)生資源有效融合、醫(yī)康養(yǎng)護(hù)相結(jié)合的全方位全

周期老年健康支撐體系，實(shí)現(xiàn)健康老齡化。

二、工作目標(biāo)

在確保服務(wù)質(zhì)量和簽約居民獲得感的前提下，到2023年6

月底，力爭全市有需求的65周歲及以上老年人家庭醫(yī)生簽約服

務(wù)應(yīng)簽盡簽，實(shí)現(xiàn)全覆蓋。

三、工作舉措

1.組建家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)。家庭醫(yī)生簽約服務(wù)要以團(tuán)隊(duì)服務(wù)形式

開展，每個團(tuán)隊(duì)至少配備1名家庭醫(yī)生、1名護(hù)理人員，其它家

庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)成員可根據(jù)居民健康需求和簽約服務(wù)內(nèi)容選配。家庭

醫(yī)生以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)注冊的全科醫(yī)生為主，鼓勵經(jīng)全科醫(yī)學(xué)

相關(guān)培訓(xùn)合格的其他類別臨床醫(yī)師（含中醫(yī)類別）、鄉(xiāng)村醫(yī)勺及

退休臨床醫(yī)師加入家庭醫(yī)生隊(duì)伍，以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為平臺開

展簽約服務(wù)。

2.規(guī)范簽約方式和流程。根據(jù)《浙江省家庭醫(yī)生簽約服務(wù)工

作規(guī)范（2019版）》的要求，全面規(guī)范簽約方式和流程。一名

老年人選擇1名家庭醫(yī)生，與其所在基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)簽訂一定

期限的服務(wù)協(xié)議，服務(wù)協(xié)議明確簽約雙方的權(quán)利義務(wù)，并列出服

務(wù)清單。個別以戶為單位的簽約，家庭醫(yī)生必須做到充分了解家

庭成員情況，將簽約內(nèi)容宣傳到位。簽約周期原則上為1年。

3.豐富簽約服務(wù)內(nèi)容。參照“市老年人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)

容項(xiàng)目參考清單”（見附件），各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要根據(jù)實(shí)際

設(shè)計(jì)老年人簽約服務(wù)包，對不同人群實(shí)行分類管理、精準(zhǔn)服務(wù)。

對行動不便、失能失智的老年人、殘疾人等確有需求的人群，要

結(jié)合實(shí)際提供上I二治療、隨訪管理、康復(fù)、護(hù)理、安寧療護(hù)、健

康指導(dǎo)及家庭病床等服務(wù)，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量監(jiān)管，確保醫(yī)療安全。

4.優(yōu)化簽約服務(wù)方式?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)要將家庭醫(yī)生簽約

服務(wù)與老年人健康管理項(xiàng)目、老年健康與醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)項(xiàng)目、參

保城鄉(xiāng)居民健康體檢、老年健康服務(wù)專項(xiàng)行動等有機(jī)銜接，以滿

足65周歲及以上老年人健康服務(wù)需求為原則，統(tǒng)籌提供服務(wù)頻

次和內(nèi)容，提高服務(wù)質(zhì)量。養(yǎng)老院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村（社區(qū)）居家養(yǎng)老

服務(wù)中心（居家養(yǎng)老“共享食堂”）的老年人，由機(jī)構(gòu)所在基層

醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)每月定期提供健康管理服務(wù)。

四、工作要求

（一）加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。健全簽約服務(wù)工作體系，形成政府主

導(dǎo)、部門協(xié)作，以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)為平臺的工作機(jī)制。各鄉(xiāng)鎮(zhèn)

（街道）要加強(qiáng)老年人簽約工作的宣傳發(fā)動，擴(kuò)大簽約服務(wù)群眾

知曉率，全面引導(dǎo)老年人參加家庭醫(yī)生簽約服務(wù)。衛(wèi)健部門要全

面做好家庭醫(yī)生簽約管理和服務(wù)，確保各項(xiàng)任務(wù)落實(shí)到位，簽約

服務(wù)質(zhì)量和滿意度持續(xù)提升。

（二）強(qiáng)化資金保障。按照衢州市人民政府《關(guān)于提升“助

老三件事”服務(wù)能力的實(shí)施意見》（衢政辦發(fā)（2023）16號）

和《衢州市衛(wèi)健委財(cái)政局醫(yī)保局關(guān)于進(jìn)一步做好家庭醫(yī)生簽約

服務(wù)經(jīng)費(fèi)保障工作的通知》（衢衛(wèi)發(fā)（2022）22號）要求，建

立健全老年人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)經(jīng)費(fèi)長效籌資機(jī)制，簽約服務(wù)費(fèi)

按每人每月不低于5元標(biāo)準(zhǔn)籌措，由醫(yī)保基金、基本公共衛(wèi)竺服

務(wù)經(jīng)費(fèi)、財(cái)政部門保障分別按30%、40%、30%比例分擔(dān)。

（三）健全考核機(jī)制。衛(wèi)健部門要根據(jù)工作推進(jìn)情況，進(jìn)一

步完善簽約服務(wù)考核評價體系，做到精準(zhǔn)服務(wù)與精準(zhǔn)考核相銜接。

將簽約服務(wù)數(shù)量、服務(wù)質(zhì)量、重點(diǎn)人群簽約覆蓋率、續(xù)簽率、健

康管理效果、簽約居民滿意度等作為評價依據(jù)，定期開展考核評

價，考核結(jié)果作為家庭醫(yī)生簽約服務(wù)經(jīng)費(fèi)分配的主要依據(jù)。

附件：市老年人家庭醫(yī)生簽約服務(wù)內(nèi)容項(xiàng)目參考清單

附件

務(wù)務(wù)

根據(jù)簽約居民的病情需要提

6.分級供或者協(xié)調(diào)醫(yī)療資源，包括為簽約

需服

診療服務(wù)居民聯(lián)系專家門診、會診、大型醫(yī)

務(wù)

療設(shè)備檢查、住院服務(wù)等

7.慢性為符合條件的簽約患者提供

病連續(xù)處方最長12周的慢性病連續(xù)處方服務(wù)，需服

服務(wù)并跟蹤隨訪管理務(wù)

1

8.健康

生活方式和健康狀況評估次/

評估

年

9.生活1

按《老年人生活自理能力評

自理能力評次/

估》標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評估

估年

包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、

身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋1

10.體

巴結(jié)、肺部、心臟、腹部等常規(guī)體次/

格檢查

格檢查，并對口腔、視力、聽力和年

運(yùn)動功能等進(jìn)行粗測判斷

包括血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功能1

11.輔

（血清谷草轉(zhuǎn)氨酶、血清谷丙轉(zhuǎn)氨次/

助檢查

酶和總膽紅素）、腎功能（血清肌年

肝和血尿素）、空腹血糖、血脂（總

膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白

膽固醇、高密度脂蛋白膽固醇）、

心電圖和腹部B超（肝膽胰脾）檢

查

12.中1

中醫(yī)體質(zhì)辨識和中醫(yī)藥保健

醫(yī)藥健康管次/

指導(dǎo)

理服務(wù)年

L建立

建立高血壓患者專項(xiàng)（電子）

（電子）健

健康檔案

康檔案

血根據(jù)血壓分級管理要求，每年少于

2.分級

壓提供不少于4次面對面隨訪，不少4

隨訪管理

患約高于4次免費(fèi)血壓測量次/

者血壓年

服患者3.隨訪與患者一起制定生活方式改

務(wù)評估和分類進(jìn)目標(biāo)，進(jìn)行有針對性的健康教需服

包干預(yù)育，調(diào)整藥物，按需轉(zhuǎn)診務(wù)

4.基本

服務(wù)包所有詳見老年人基本服務(wù)包內(nèi)容

內(nèi)容

L建立

建立糖尿病患者專項(xiàng)（電子）

（電子）健

健康檔案

康檔案

/

尿名根據(jù)血糖分級管理要求，每年

2.分級少于

病約2提供不少于4次面對面隨訪，不少

隨訪管理4次/

患型糖于4次免費(fèi)血糖檢測

年

者尿病

3.隨訪與患者一起制定生活方式改

服

評估和分類進(jìn)目標(biāo)，進(jìn)行有針對性的健康教需服

務(wù)者

干預(yù)育，調(diào)整藥物，按需轉(zhuǎn)診務(wù)

包

4.基本詳見老年人基本服務(wù)包內(nèi)容，

服務(wù)包所有其中體格檢查增加足背動脈搏動

內(nèi)容檢查

彩L建立

建立嚴(yán)重精神障礙患者專項(xiàng)

重?cái)嗝鳎娮樱┙?/p>

（電子）健康檔案

精確，康檔案

神在家

障居住每年不少于4次隨訪，不少于少于

2.隨訪

礙的簽1次面對面隨訪，每次隨訪對患者4

評估

患約嚴(yán)進(jìn)行危險(xiǎn)性評估次/

者重精年

服神障3.分類按病情需求進(jìn)行分類干預(yù)服

務(wù)礙干預(yù)務(wù)，對患者及家屬進(jìn)行有針對性的需服

包健康教育和生活技能方面的康復(fù)務(wù)

者指導(dǎo)，對家屬提供心理支持和幫助

詳見老年人基本服務(wù)包內(nèi)容，

其中健康體檢在患者病情許可的

4.基本情況下，征得監(jiān)護(hù)人與（或）患者本

服務(wù)包所有人同意后，每年進(jìn)行1次健康檢查

內(nèi)容（包括一般體格檢查、血壓、體重、

血常規(guī)、轉(zhuǎn)氨酶、血糖和心電圖），

可與隨訪相結(jié)合

L建立

建立肺結(jié)核患者管理專項(xiàng)（電

（電子）健

子）健康檔案

康檔案

結(jié)接到上級肺結(jié)核患者管理通

核知單后，72小時內(nèi)訪視，確定督導(dǎo)

2.第一

患約結(jié)人員，對居住環(huán)境進(jìn)行評估，對患

次入戶隨訪

者核病者及家屬進(jìn)行結(jié)核病防治知識宣

服患者傳教育和防護(hù)指導(dǎo)

務(wù)3.督導(dǎo)

按規(guī)范要求提供督導(dǎo)服藥和

包服藥和隨訪

隨訪服務(wù)，進(jìn)行分類干預(yù)

管理

4.結(jié)案當(dāng)患者停止抗結(jié)核治療后，要

評估對其進(jìn)行結(jié)案評估需服

務(wù)

肺結(jié)核患者免費(fèi)治療期間的

5.免費(fèi)

常規(guī)一線抗結(jié)核藥物（由結(jié)核病定

藥品

點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供）

6.密切訪視時向結(jié)核病患者密切接

接觸者篩查觸者提供篩查服務(wù)

7.基本詳見老年人基本服務(wù)包內(nèi)容，

服務(wù)包所有根據(jù)簽約對象情況與定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)

內(nèi)容構(gòu)進(jìn)行雙向轉(zhuǎn)診

1.建立

建立計(jì)劃生育特殊家庭專項(xiàng)

（電子）健

劃（電子）健康檔案

康檔案

生

計(jì)劃生育特殊家庭對象按情

育約計(jì)

2.健康況對65周歲以上老年人、高血壓、相應(yīng)

劃生

管理服務(wù)糖尿病等慢性病人分別進(jìn)行健康規(guī)范

殊育特

管理服務(wù)

家殊家

特殊家庭心理援助成員聯(lián)合

庭庭對

3.心理街道、社區(qū)兩級計(jì)生協(xié)會人員對計(jì)

象需服

援助劃生育特殊家庭成員實(shí)施分類援

務(wù)務(wù)

助

包

4.相關(guān)提供生育相關(guān)政策咨詢服務(wù)

信息咨詢服需服

務(wù)務(wù)

5.基本

服務(wù)包所有詳見老年人基本服務(wù)包內(nèi)容

內(nèi)容

1.建立

建立困難人群專項(xiàng)（電子）健

（電子）健

康檔案

康檔案

難困難人群按情況對65周歲以

2.健康相應(yīng)

人約困上老年人、高血壓、糖尿病等慢性

管理服務(wù)規(guī)范

群難人病人分別進(jìn)行健康管理