泌尿系統(tǒng)手術(shù)技巧——前列腺切除術(shù)解剖圖示歡迎參加前列腺切除術(shù)解剖圖示專題講座。本課程將詳細展示前列腺解剖結(jié)構(gòu)及手術(shù)關(guān)鍵步驟。通過系統(tǒng)學習，您將掌握前列腺周圍重要解剖關(guān)系，提高手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥發(fā)生。作者：前列腺切除術(shù)的臨床意義前列腺增生良性前列腺增生導致排尿困難，是老年男性常見疾病。前列腺癌男性常見惡性腫瘤，早期根治性切除可提高生存率。頑固性前列腺炎藥物治療無效的慢性炎癥，切除可改善生活質(zhì)量。前列腺及盆腔解剖總覽前列腺位置位于膀胱下方，尿道上段周圍，呈栗子狀。重量約20克，直徑約4厘米。周圍重要結(jié)構(gòu)前方為恥骨聯(lián)合，后方為直腸。上方為膀胱，下方與尿道膜部相連。前列腺的表面和分葉解剖前葉位于前列腺前方，體積較小與尿道前壁緊密相連中葉位于尿道與射精管之間增生常見部位后葉貼近直腸，可觸診癌變多發(fā)區(qū)域外側(cè)葉前列腺兩側(cè)部分體積最大區(qū)域前列腺包膜、被膜及血管解剖真性包膜由致密結(jié)締組織構(gòu)成，緊貼腺體。手術(shù)分離的關(guān)鍵解剖層次。假性包膜盆腔筋膜延伸部分，包繞前列腺。包含重要血管神經(jīng)束。血管分布主要血供來源于膀胱下動脈。靜脈叢形成前列腺周圍靜脈叢。前列腺與尿道解剖關(guān)系膀胱頸部尿道進入前列腺上部，呈漏斗狀。前列腺部尿道穿過前列腺，長約3厘米，呈前凸曲線。精阜位于后壁，射精管在此開口。尿道膜部離開前列腺，穿過尿生殖隔。前列腺與直腸關(guān)系1直腸前壁與前列腺后壁僅隔一層筋膜。是直腸指檢的解剖基礎(chǔ)。2Denonvilliers筋膜分隔前列腺與直腸間隙。手術(shù)分離的重要標志物。3神經(jīng)血管束位于前列腺與直腸交界側(cè)方。保留可維持術(shù)后性功能。精囊腺與輸精管的位置輸精管從后外側(cè)進入前列腺基底部精囊腺位于膀胱后下方，前列腺后上方射精管輸精管與精囊腺管匯合形成淋巴系統(tǒng)布局閉孔淋巴結(jié)位于閉孔神經(jīng)和血管周圍髂內(nèi)淋巴結(jié)沿髂內(nèi)血管分布髂外淋巴結(jié)沿髂外血管分布骶前淋巴結(jié)位于直腸前方骶骨前前列腺大體解剖圖手術(shù)視角識別從不同角度觀察前列腺形態(tài)立體定位三維空間中準確定位各解剖結(jié)構(gòu)組織層次辨識區(qū)分腺體、包膜和周圍組織前列腺疾病適應(yīng)證65%前列腺增生嚴重下尿路癥狀，藥物治療無效25%前列腺癌早中期可手術(shù)根治，提高生存率10%其他疾病慢性前列腺炎、前列腺結(jié)核等手術(shù)方式選擇手術(shù)方式適應(yīng)證優(yōu)點缺點開放根治性切除前列腺癌視野好，腫瘤控制徹底創(chuàng)傷大，恢復慢經(jīng)尿道前列腺切除良性增生創(chuàng)傷小，恢復快不適用于癌癥腹腔鏡前列腺切除前列腺癌創(chuàng)傷小，視野清晰學習曲線長，設(shè)備要求高切除術(shù)前評估與準備臨床評估排尿癥狀評分，直腸指檢，PSA檢測。性功能和生活質(zhì)量評估。影像學檢查經(jīng)直腸超聲，MRI評估病變范圍。全身骨掃描排除轉(zhuǎn)移（癌癥）。實驗室檢查凝血功能，肝腎功能，心肺功能。穿刺活檢確定病理（癌癥）。經(jīng)典切口與體位布置患者采取截石位或仰臥位，下腹部正中切口。手術(shù)團隊站位合理布置，確保術(shù)野充分暴露。術(shù)前重要解剖點回顧神經(jīng)血管束位于前列腺后外側(cè)，左右各一束。包含勃起神經(jīng)，決定術(shù)后性功能。Santorini靜脈叢位于前列腺前方，手術(shù)關(guān)鍵出血點。預先結(jié)扎可減少術(shù)中出血。膀胱前列腺交界膀胱頸部與前列腺基底部連接處。癌癥切除需保證足夠安全邊界。膀胱頸部解剖與分離膀胱頸前壁首先切開前壁，分離筋膜層。避開靜脈叢，減少出血。膀胱頸后壁與前列腺基底部銜接，尋找精囊開口。保持適當切除范圍。整體環(huán)繞分離環(huán)形完整分離膀胱頸，建立前列腺切除的起始平面。前列腺尖部解剖尿道括約肌背側(cè)靜脈復合體神經(jīng)血管束恥骨前列腺韌帶尿道前列腺與直腸間分離Denonvilliers筋膜是前列腺與直腸間的天然分隔層。沿此筋膜分離可避免直腸損傷。分離順序自下而上進行，逐步暴露后方間隙。始終保持在正確解剖層面內(nèi)操作。直腸前壁保護助手適當牽拉直腸，遠離解剖面。懷疑損傷時應(yīng)立即檢查修復。血管控制與止血技巧背側(cè)靜脈復合體處理縫扎或鈦夾夾閉，避免大量出血。側(cè)方血管束結(jié)扎分離神經(jīng)血管束，保留海綿體神經(jīng)。出血點電凝處理精準定位出血源，避免周圍組織損傷。壓迫止血小靜脈滲血采用暫時性壓迫，減少電凝次數(shù)。切除前列腺與膀胱的分界解剖標志膀胱頸與前列腺基底部連接處。輸尿管口下方約2cm處。辨認精囊開口位置。切除技巧先分離前壁，再處理后壁。保留足夠排尿功能的膀胱頸。癌癥患者需擴大切除范圍。起始切除與游離恥骨前列腺韌帶切斷建立初始分離平面背側(cè)靜脈復合體處理結(jié)扎控制出血側(cè)方游離分離前列腺側(cè)方附著膀胱頸切開完成上方游離輸精管與精囊腺處理輸精管分離分離輸精管至前列腺入口處。切斷并結(jié)扎近端。精囊腺游離完整游離精囊腺。避免損傷周圍血管和神經(jīng)。整體切除將輸精管和精囊腺與前列腺整體切除。保持完整性。尿道橫斷切口要點定位準確找到前列腺尖部與尿道連接處暴露充分顯露尿道前后壁切斷精確切斷尿道，保留最大長度保護避免損傷外括約肌前列腺整體游離與摘除1全周游離確保前列腺各方向充分游離輕柔牽拉適度張力暴露殘留附著點最終切除切斷所有連接，完整取出標本標本取出及區(qū)域復查完整取出標本后，仔細檢查切緣完整性。同時徹底檢查手術(shù)區(qū)域，確保無活動性出血。評估膀胱頸與尿道斷端，為吻合做準備。淋巴結(jié)清掃基本技術(shù)1適應(yīng)證確定中高危前列腺癌患者需行淋巴結(jié)清掃。術(shù)前PSA>10ng/ml或Gleason評分>7分。2清掃范圍確定標準清掃包括閉孔和髂外淋巴結(jié)。擴大清掃增加髂內(nèi)和骶前淋巴結(jié)。3解剖層次分離沿血管外膜銳性分離淋巴組織。保護血管和神經(jīng)，避免損傷。術(shù)中常見并發(fā)癥及處理大量出血主要來源：背側(cè)靜脈復合體、前列腺側(cè)方靜脈叢。處理：精確定位，選擇性縫扎或電凝止血。直腸損傷發(fā)生于前列腺后方分離過程。處理：分層修補，術(shù)后禁食，預防性抗生素。尿道/膀胱損傷常見于膀胱頸部和尿道尖部處理中。處理：精確縫合修復，延長導尿管留置時間。術(shù)后并發(fā)癥及隨訪尿失禁原因：括約肌損傷，尿道長度不足。管理：盆底肌訓練，嚴重者考慮手術(shù)治療。勃起功能障礙原因：海綿體神經(jīng)損傷，血管損傷。管理：藥物治療，真空裝置，嚴重者假體植入。膀胱頸狹窄原因：吻合技術(shù)不當，炎癥反應(yīng)。管理：尿道擴張，嚴重者手術(shù)治療。微創(chuàng)及機器人輔助手術(shù)新進展3D立體視野機器人系統(tǒng)提供高清三