醫(yī)保局半年工作報告

[醫(yī)保局名稱]半年工作報告尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)、同事們：大家好！現(xiàn)向大家匯報我局今年上半年的工作情況，總結(jié)過往經(jīng)驗，分析存在的問題，并對下半年工作進行規(guī)劃部署。一、工作完成情況（一）醫(yī)保政策落實與宣傳1.精準落實醫(yī)保政策嚴格執(zhí)行國家、省、市各項醫(yī)保政策，確保醫(yī)?；鸷侠硎褂谩Ｉ习肽辏踞t(yī)療保險參保人數(shù)達到[X]人，參保率穩(wěn)定在[X]%以上，全面實現(xiàn)了應(yīng)保盡保目標。同時，認真落實醫(yī)保扶貧政策，對貧困人口參保費用進行全額資助，共計資助[X]人次，資助金額[X]萬元。通過“一站式”結(jié)算服務(wù)，貧困人口住院醫(yī)療費用實際報銷比例達到[X]%，有效減輕了貧困人口就醫(yī)負擔。2.廣泛開展政策宣傳為提高醫(yī)保政策知曉率，我們通過多種渠道開展宣傳活動。利用“醫(yī)保宣傳周”“主題黨日”等活動，深入社區(qū)、鄉(xiāng)村、企業(yè)開展政策宣講會[X]場次，發(fā)放宣傳資料[X]份；通過微信公眾號、官方網(wǎng)站等新媒體平臺發(fā)布政策解讀文章[X]篇，推送醫(yī)保資訊[X]條；制作醫(yī)保政策宣傳短視頻[X]個，總播放量達到[X]次，進一步擴大了醫(yī)保政策宣傳覆蓋面。（二）醫(yī)?；鸨O(jiān)管1.加強日常監(jiān)督檢查建立了常態(tài)化的醫(yī)?；鸨O(jiān)管機制，采取現(xiàn)場檢查、專項抽查、智能監(jiān)控等多種方式，對定點醫(yī)療機構(gòu)和零售藥店進行全方位監(jiān)管。上半年，共檢查定點醫(yī)療機構(gòu)[X]家次，零售藥店[X]家次，查處違規(guī)行為[X]起，追回違規(guī)資金[X]萬元，并對違規(guī)機構(gòu)進行了嚴肅處理，有效維護了醫(yī)保基金安全。2.開展專項整治行動按照上級部門要求，開展了打擊欺詐騙保專項整治行動。成立專項工作小組，制定詳細的工作方案，聚焦“假病人”“假病情”“假票據(jù)”等重點領(lǐng)域，通過大數(shù)據(jù)篩查、實地走訪調(diào)查等手段，嚴厲打擊各類欺詐騙保行為。專項行動期間，發(fā)現(xiàn)并查處了一批典型案例，形成了有力震懾，營造了全社會共同維護醫(yī)保基金安全的良好氛圍。（三）醫(yī)保服務(wù)優(yōu)化與提升1.推進醫(yī)保信息化建設(shè)積極推進醫(yī)保信息系統(tǒng)升級改造，優(yōu)化醫(yī)保服務(wù)平臺功能。目前，已實現(xiàn)醫(yī)保電子憑證全流程應(yīng)用，參保人在就醫(yī)結(jié)算時可直接出示醫(yī)保電子憑證，無需再攜帶實體醫(yī)?？?，極大地方便了群眾就醫(yī)。同時，加快推進異地就醫(yī)直接結(jié)算工作，上半年，異地就醫(yī)直接結(jié)算人次達到[X]，結(jié)算金額[X]萬元，有效解決了參保群眾異地就醫(yī)墊資、跑腿問題。2.優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)深化“最多跑一次”改革，優(yōu)化醫(yī)保經(jīng)辦流程，精簡辦事材料。將醫(yī)保參保登記、醫(yī)療救助等[X]項業(yè)務(wù)下沉至鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）辦理，實現(xiàn)了“小事不出村、大事不出鎮(zhèn)”。同時，推行“網(wǎng)上辦”“掌上辦”服務(wù)模式，參保單位和群眾可通過醫(yī)保網(wǎng)上服務(wù)大廳、手機APP等渠道辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)，網(wǎng)上辦理率達到[X]%以上，進一步提高了醫(yī)保服務(wù)效率和質(zhì)量。（四）醫(yī)藥服務(wù)管理1.加強藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購認真貫徹落實國家、省組織的藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購工作，積極組織醫(yī)療機構(gòu)參與采購，確保中選產(chǎn)品及時供應(yīng)、合理使用。上半年，共完成[X]批次藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購任務(wù)，節(jié)約醫(yī)保基金[X]萬元，切實減輕了患者的醫(yī)藥費用負擔。2.推進醫(yī)保支付方式改革按照國家醫(yī)保支付方式改革要求，穩(wěn)步推進DRG（疾病診斷相關(guān)分組）付費改革試點工作。成立DRG付費改革工作專班，組織相關(guān)人員參加業(yè)務(wù)培訓，指導(dǎo)醫(yī)療機構(gòu)做好病例數(shù)據(jù)上傳、分組編碼等工作。目前，試點醫(yī)療機構(gòu)已正式進入模擬運行階段，各項工作進展順利。通過改革，將進一步提高醫(yī)?；鹗褂眯?，促進醫(yī)療機構(gòu)規(guī)范診療行為，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。二、工作亮點與創(chuàng)新（一）建立醫(yī)保基金監(jiān)管社會監(jiān)督員制度為拓寬醫(yī)?；鸨O(jiān)管渠道，引入社會力量參與監(jiān)督，我們建立了醫(yī)?；鸨O(jiān)管社會監(jiān)督員制度。通過公開招募、選拔，聘請了[X]名來自社會各界的代表作為醫(yī)保基金監(jiān)管社會監(jiān)督員，涵蓋人大代表、政協(xié)委員、媒體記者、參保群眾等。社會監(jiān)督員定期對定點醫(yī)藥機構(gòu)進行明察暗訪，及時反饋發(fā)現(xiàn)的問題，形成了政府監(jiān)管、社會監(jiān)督、行業(yè)自律相結(jié)合的全方位監(jiān)管格局。（二）開展醫(yī)保服務(wù)進萬家活動為進一步提升醫(yī)保服務(wù)的溫度和質(zhì)量，我們組織開展了“醫(yī)保服務(wù)進萬家”活動。組建了[X]支醫(yī)保服務(wù)小分隊，深入社區(qū)、鄉(xiāng)村、企業(yè)、學校，為群眾提供上門服務(wù)。小分隊成員現(xiàn)場為群眾辦理醫(yī)保業(yè)務(wù)、解答政策疑問、開展健康義診等活動，受到了廣大群眾的一致好評?；顒娱_展以來，共服務(wù)群眾[X]人次，收集群眾意見建議[X]條，為改進醫(yī)保工作提供了有力依據(jù)。三、存在的問題與不足（一）醫(yī)?；鸨O(jiān)管難度較大隨著醫(yī)保覆蓋面的不斷擴大，定點醫(yī)藥機構(gòu)數(shù)量日益增多，醫(yī)?；鸨O(jiān)管的難度和壓力也越來越大。目前，監(jiān)管力量相對薄弱，專業(yè)人才短缺，監(jiān)管手段還不夠先進，難以做到對醫(yī)?；鹗褂玫娜^程、全鏈條精準監(jiān)管。（二）醫(yī)保政策宣傳還需進一步加強雖然我們通過多種方式開展了醫(yī)保政策宣傳活動，但部分群眾對醫(yī)保政策的理解還不夠深入，尤其是一些復(fù)雜的醫(yī)保報銷政策和業(yè)務(wù)辦理流程。宣傳方式還不夠多樣化，針對性不強，未能有效覆蓋到不同群體，導(dǎo)致政策宣傳效果有待進一步提升。（三）醫(yī)保信息化建設(shè)有待完善醫(yī)保信息系統(tǒng)在運行過程中還存在一些問題，如系統(tǒng)穩(wěn)定性不足、數(shù)據(jù)傳輸不及時等，影響了醫(yī)保服務(wù)的效率和質(zhì)量。同時，與其他部門信息系統(tǒng)之間的互聯(lián)互通還不夠順暢，數(shù)據(jù)共享程度較低，制約了醫(yī)保業(yè)務(wù)的協(xié)同辦理和綜合服務(wù)能力的提升。四、下半年工作計劃（一）持續(xù)強化醫(yī)?；鸨O(jiān)管1.充實監(jiān)管隊伍，加強業(yè)務(wù)培訓，提高監(jiān)管人員的專業(yè)素質(zhì)和執(zhí)法能力。2.創(chuàng)新監(jiān)管方式，充分運用大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)手段，構(gòu)建智能化監(jiān)管體系，實現(xiàn)對醫(yī)?；鹗褂玫膶崟r監(jiān)控和精準打擊。3.加強部門協(xié)作，建立健全與衛(wèi)生健康、市場監(jiān)管、公安等部門的聯(lián)合執(zhí)法機制，形成監(jiān)管合力，嚴厲打擊欺詐騙保行為，確保醫(yī)?；鸢踩?。（二）加大醫(yī)保政策宣傳力度1.制定詳細的宣傳計劃，針對不同群體、不同需求，采取個性化的宣傳方式，提高政策宣傳的針對性和實效性。2.豐富宣傳內(nèi)容，除了醫(yī)保政策解讀外，增加醫(yī)保服務(wù)案例、就醫(yī)指南等內(nèi)容，讓群眾更好地了解醫(yī)保政策和業(yè)務(wù)辦理流程。3.加強與媒體的合作，充分利用電視、廣播、報紙等傳統(tǒng)媒體和微信公眾號、抖音等新媒體平臺，廣泛宣傳醫(yī)保政策，擴大宣傳覆蓋面。（三）加快推進醫(yī)保信息化建設(shè)1.加強醫(yī)保信息系統(tǒng)的維護和管理，及時優(yōu)化系統(tǒng)功能，提高系統(tǒng)穩(wěn)定性和數(shù)據(jù)傳輸效率，確保醫(yī)保業(yè)務(wù)正常辦理。2.積極推進醫(yī)保信息系統(tǒng)與其他部門信息系統(tǒng)的互聯(lián)互通和數(shù)據(jù)共享，實現(xiàn)醫(yī)保服務(wù)“一網(wǎng)通辦”“一次辦好”。3.探索開展“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)保”服務(wù)，拓展醫(yī)保服務(wù)渠道，為參保群眾提供更加便捷、高效的線上服務(wù)。（四）深化醫(yī)藥服務(wù)管理改革1.持續(xù)推進藥品和醫(yī)用耗材集中帶量采購工作，擴大采購范圍，加強采購執(zhí)行情況的監(jiān)督檢查，確保中選產(chǎn)品質(zhì)量可靠、供應(yīng)穩(wěn)定、價格合理。2.按照國家醫(yī)保支付方式改革總體部署，穩(wěn)步推進DRG付費改革試點工作，加強對試點醫(yī)療機構(gòu)的培訓和指導(dǎo)，及時總結(jié)經(jīng)驗，逐步擴大改革覆蓋范圍，推動醫(yī)保支付方式更加科學、合理、高效。（五）加強隊伍建設(shè)1.加強思想政治教育，提高干部職工的政治素質(zhì)和職業(yè)道德水平，增強服務(wù)意識和責任意識。2.加大業(yè)務(wù)培訓力度，定期組織開展醫(yī)保政策、業(yè)務(wù)知識、信息技術(shù)等方面的培訓，提高干部職工的業(yè)務(wù)能力和綜合素質(zhì)。3.完善內(nèi)部管理制度，加強績效考核，建立激勵約束機