書目

一、首診負(fù)責(zé)制度

二、三級(jí)醫(yī)師查房制度

三、疑難、危重病例探討制度

四、會(huì)診制度

五、危重患者搶救制度

六、手術(shù)分級(jí)管理制度

七、術(shù)前探討制度

八，手術(shù)平安核查制度

九、查對(duì)制度

十、死亡病例探討制度

十一、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度

十二、值班與交接班制度

十三、新醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度

十四、臨床用血審核制度

十五、分級(jí)護(hù)理制度

十六、緊急值報(bào)告制度

十七、抗菌藥物分級(jí)管理制度

十八、信息平安管理制度

一、首診負(fù)責(zé)制度

?、第一次接診的醫(yī)師或科室為首診醫(yī)師和首診科室，首診醫(yī)師對(duì)患者的檢

查、診斷、治療、搶救、轉(zhuǎn)院和轉(zhuǎn)科等工作負(fù)責(zé)，并仔細(xì)書寫醫(yī)療文書。

二、首診醫(yī)師必需具體詢問病史，進(jìn)行體格檢查、必要的協(xié)助檢查和處理，

并仔細(xì)記錄病歷。對(duì)診斷明確的患者應(yīng)主動(dòng)治療或提出處理看法；對(duì)危重或診斷

尚未明確的患者應(yīng)在對(duì)癥治療的同時(shí)，應(yīng)剛好請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師或有關(guān)科室醫(yī)師會(huì)診。

三、首診醫(yī)師下班前，應(yīng)將患者移交接班醫(yī)師，把患者的病情及需留意的事

項(xiàng)交待清晰，并仔細(xì)做好交接班記錄.

四、對(duì)急、危、重患者，首診醫(yī)師應(yīng)實(shí)行主動(dòng)措施負(fù)責(zé)實(shí)施搶救。如為非所

屬專業(yè)疾病或多科疾病，應(yīng)組織相關(guān)科室會(huì)診或報(bào)告醫(yī)務(wù)科組織會(huì)診。危重癥患

者如需檢查和住院者，首診醫(yī)師應(yīng)陪伴或支配醫(yī)務(wù)人員陪伴護(hù)送。

五、被邀會(huì)診的科室醫(yī)師須按時(shí)會(huì)診，執(zhí)行醫(yī)院會(huì)診制度。會(huì)診看法必需向

邀請(qǐng)科室醫(yī)師書面交待。

六、兩個(gè)科室的醫(yī)師會(huì)診看法不一樣時(shí)，須分別請(qǐng)示本科上級(jí)醫(yī)師，直至本

科主任。若雙方仍不能達(dá)成一樣看法，由首診醫(yī)師負(fù)責(zé)處理并上報(bào)醫(yī)務(wù)科或總值

班協(xié)調(diào)解決，不得推諉。

七、復(fù)合傷或涉及多科室的危重患者搶救，在未明確由那一科室主管之前，

除首診科室負(fù)責(zé)診治外，全部的有關(guān)科室須執(zhí)行危重患者搶救制度，協(xié)同搶救,

不得推諉，不得擅自離去。各科室分別進(jìn)行相應(yīng)的處理并剛好做病歷記錄。。

八、首診醫(yī)師對(duì)須要緊急搶救的患者，須先搶救，同時(shí)由患者陪伴人員辦理

掛號(hào)和交費(fèi)等手續(xù)，不得以強(qiáng)調(diào)掛號(hào)、交費(fèi)等手續(xù)未完成而延誤搶救時(shí)機(jī)。

九、首診醫(yī)師搶救急、危、重癥患者，在患者病情穩(wěn)定之前不宜轉(zhuǎn)院，因醫(yī)

院病床、設(shè)備和技術(shù)條件所限，須由副主任及以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師或科

主任或副主任親自察看病情，確定是否可以轉(zhuǎn)院，對(duì)須要轉(zhuǎn)院而病情允許轉(zhuǎn)院的

患者,須由責(zé)任醫(yī)師協(xié)同急診科聯(lián)系120指揮中心，并按120患者轉(zhuǎn)運(yùn)有關(guān)規(guī)定,

進(jìn)行轉(zhuǎn)院，并對(duì)病情記錄、途中留意事項(xiàng)、護(hù)送等均須作好交代和妥當(dāng)支配。

十、急診科嚴(yán)格限制以“共管”形式管理跨科、跨專業(yè)患者，預(yù)檢分診時(shí)應(yīng)

依據(jù)患者的主訴與病情程度分清主次，由一科為主管理患者，其他科室以會(huì)診的

形式幫助診治。若無法分清主次，則首診科室全面負(fù)責(zé)，其他相關(guān)科室會(huì)診。

十一、對(duì)符合轉(zhuǎn)重癥醫(yī)學(xué)科接著治療條件的，首診醫(yī)師需剛好聯(lián)系重癥醫(yī)學(xué)

科，并辦理相關(guān)轉(zhuǎn)科事宜。

十二、凡在接診、診治、搶救患者或轉(zhuǎn)院過程中未執(zhí)行上述規(guī)定、推諉患者

者，要追究首診醫(yī)師、當(dāng)事人和各相關(guān)科室的責(zé)任。

二、三級(jí)醫(yī)師查房制度

一、科主任、主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）

每周查房1?2次。應(yīng)有主治醫(yī)師、住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師和有關(guān)

人員參與，重點(diǎn)是審查和確定急、重、疑難患者及新入院患者的診斷及治療支配;

確定重大手術(shù)及特殊檢查及治療；確定邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診；抽查醫(yī)囑、病厲的書寫質(zhì)

量；結(jié)合臨床病例考核住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師對(duì)“三基”駕馭狀況，進(jìn)行必要的示

教工作；分析病例，講解有關(guān)重點(diǎn)疾病的新進(jìn)展，聽取醫(yī)師、護(hù)士對(duì)醫(yī)療、護(hù)理

的看法。

二、主治醫(yī)師

每日查房一次，應(yīng)有住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師參與。對(duì)所管患者分組

進(jìn)行系統(tǒng)查房，內(nèi)容包括：系統(tǒng)了解主管住院患者的病情變更，進(jìn)行全面體格檢

查，檢查醫(yī)囑執(zhí)行狀況及治療效果，特殊要對(duì)新入院、手術(shù)前后、危重、診斷未

明確、治療效果不佳的患者進(jìn)行重點(diǎn)檢查；聽取指導(dǎo)住院醫(yī)師及其他主治醫(yī)師對(duì)

診斷、治療的分析及支配；確定?般手術(shù)和必要的檢查及治療；確定出院、轉(zhuǎn)科、

會(huì)診；有支配的檢查住院醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量及醫(yī)囑，訂正其中的錯(cuò)誤和不精確的

記錄；聽取患者對(duì)醫(yī)護(hù)人員的看法。

三、住院醫(yī)師

查房每日上，下午至少各一次.系統(tǒng)巡察危重，疑難，待診斷，新入院，手

術(shù)后患者，檢查所管患者的全面狀況；隨時(shí)視察病情變更并剛好處理，隨時(shí)記錄,

必要時(shí)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師檢查患者；主動(dòng)向上級(jí)醫(yī)師匯報(bào)經(jīng)治患者的病情、診斷、治療

等；檢查化驗(yàn)報(bào)告單，分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步的檢查和治療看法；檢查當(dāng)日

醫(yī)崛執(zhí)行狀況；開寫次晨特殊檢查醫(yī)囑和蜴予的臨時(shí)醫(yī)囑；了解患者飲食狀況，

征求患者對(duì)治療、護(hù)理、生活等方面的看法。

四、對(duì)于危重患者，住院醫(yī)師應(yīng)隨時(shí)視察病情變更并剛好處理，必要時(shí)剛好

請(qǐng)主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時(shí)檢查患者。

五、上級(jí)醫(yī)師查房時(shí)，下級(jí)醫(yī)師要作好打算工作，如病歷、影像

學(xué)資料等各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)報(bào)告及所需的檢查器材。經(jīng)治住院醫(yī)師要報(bào)告筒要

病歷、當(dāng)前狀況并提出須要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可依據(jù)狀況做必要的檢

查和病情分析，并做出明確的指示。每次查房后應(yīng)剛好具體將查房狀況、患者的

生命體征和主要陽(yáng)性體征及其變更，以及有鑒別意義的陰性體征和分析及下步處

理看法，記錄于病程記錄之內(nèi)，并請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師簽名。

六、節(jié)假日查房：節(jié)假日期間病房應(yīng)支配值班人員。各醫(yī)療組每天至少保證

一名住院醫(yī)師或以上職稱人員查房，值班住院醫(yī)師每天要進(jìn)行病房巡察，留意視

察危重患者的病情變更，剛好與上級(jí)醫(yī)師保持聯(lián)系。

七、查房時(shí)，各級(jí)人員應(yīng)合理站位，查房醫(yī)師在患者右側(cè)，以便體檢；主管

醫(yī)師（主治或住院醫(yī)師、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生）站在查房次師對(duì)面，醫(yī)囑記錄者位于

查房醫(yī)師的外側(cè)，其他人員圍床而立。各級(jí)醫(yī)師應(yīng)呈直立站位，不得亂倚亂靠。

八、查房時(shí)應(yīng)肅穆仔細(xì)，全部參與人員應(yīng)關(guān)閉手機(jī)或調(diào)為靜音，任何人不得

相互私語(yǔ)或做小動(dòng)作，保證查房的肅穆性，以保證查房的質(zhì)量。出入病房應(yīng)依據(jù)

年資或職稱依次而入而出，以保證查房秩序。

院領(lǐng)導(dǎo)以及職能部門負(fù)責(zé)人，應(yīng)有支配有目的地定期參與各科的查房，檢查

了解對(duì)患者治療狀況和各方面存在的問題，剛好探討解決，做好查房及改進(jìn)反饋

記錄。

三、疑難、危重病例探討制度

一、疑難、危重病例探討適用于以下狀況：入院1周以上診斷不明或者療效

較差的病例；住院期間相關(guān)檢查有重要發(fā)覺可能導(dǎo)致診療方案的重大變更；病情

困難疑難或者本院本地區(qū)首次發(fā)覺的罕見疾??；病情危重病例或者須要多科協(xié)作

搶救病例以及科室認(rèn)為必需探討的其他病例。

二、探討應(yīng)由各醫(yī)療組提出或者科主任指定，科主任或醫(yī)療組長(zhǎng)主持，本科

（組）醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)以及責(zé)任護(hù)士參與，必要時(shí)邀請(qǐng)相關(guān)科室專家參與，特殊狀

況也可邀請(qǐng)職能部門人員、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)參與或者由醫(yī)院組織全院性探討。

三、探討前由經(jīng)管住院醫(yī)師將相關(guān)醫(yī)療資料收集完備，必要時(shí)提前將病例資

料整理提交給參與探討人員；探討時(shí)由經(jīng)管醫(yī)師簡(jiǎn)明介紹病史、病情及診療經(jīng)過;

主治醫(yī)師、副主任醫(yī)師應(yīng)具體分析病情，提出開展本次探討的目的及關(guān)鍵的難點(diǎn)

疑點(diǎn)等問題；參與探討的人員針對(duì)該案例充分發(fā)表看法和建議；最終由主持人進(jìn)

行總結(jié)，并確定進(jìn)一步診療方案。探討由經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄和登記。

四、探討狀況應(yīng)指定專人詳實(shí)記錄在病歷（必需由探討主持者批閱、修改并

簽名）和《疑難危重病例探討登記本》內(nèi)。

四、會(huì)診制度

一，臨床科空邀請(qǐng)外院專家會(huì)診的有關(guān)規(guī)定

1、遇本院不能解決的疑難病例或由于本院無相應(yīng)學(xué)科不能解決

診治，或者患者及其家屬要求院外會(huì)診的，可邀請(qǐng)?jiān)和鈱＜視?huì)診。

2、由經(jīng)治科室向患者說明會(huì)診費(fèi)用等狀況，征得患者（或其家屬）同意并

簽字后，非手術(shù)患者到醫(yī)務(wù)科填寫《海陽(yáng)市人民醫(yī)院邀請(qǐng)專家會(huì)診申請(qǐng)單》，手

術(shù)患者填寫《特殊手術(shù)報(bào)告審批表》，由科主任簽字后，報(bào)醫(yī)務(wù)科審批備案。

3、由醫(yī)務(wù)科或科室自行與有關(guān)醫(yī)院聯(lián)系會(huì)診，會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持，并

支配好陪伴會(huì)診人員，主管醫(yī)師報(bào)告病史和做好會(huì)診記錄工作。必要時(shí)，分管院

長(zhǎng)和醫(yī)務(wù)科主任參與。

二、院內(nèi)會(huì)診的有美規(guī)定

1、非急癥院內(nèi)會(huì)診，由申請(qǐng)科室填寫“院內(nèi)會(huì)診申請(qǐng)單”；并將申請(qǐng)單送達(dá)

被請(qǐng)科室，并做好交接登記手續(xù)。

2、被懇求會(huì)診的科室，在接到“院內(nèi)會(huì)診申請(qǐng)單”后，由科主任24小時(shí)支

配高年資醫(yī)師及以上職稱的醫(yī)師到申請(qǐng)科室完成會(huì)診。

3、組織院內(nèi)大會(huì)診時(shí)，申請(qǐng)會(huì)診科室必需提前一天向醫(yī)務(wù)科遞交《院內(nèi)大

會(huì)診申請(qǐng)表》（緊急會(huì)診除外）并明確會(huì)診主持人（主持人須副高及以上醫(yī)師或

科主任）。醫(yī)務(wù)科依據(jù)申請(qǐng)確定會(huì)診專家后，將會(huì)診專家名單反饋給申請(qǐng)科室，

申請(qǐng)科室須提前將《院內(nèi)大會(huì)診申請(qǐng)表》送達(dá)各受邀請(qǐng)專家，以便受邀專家了解

病情。組織會(huì)診科室須提前做好會(huì)診打算；受邀會(huì)診專家須按時(shí)到達(dá)會(huì)診地點(diǎn)，

仔細(xì)負(fù)責(zé)地完成會(huì)診工作。

4、急診會(huì)診時(shí)，應(yīng)在“會(huì)診申請(qǐng)單”上注明“急診”，必要時(shí)電話通知。被

懇求會(huì)診的科室，必需在10分鐘內(nèi)派專業(yè)人員到達(dá)申請(qǐng)科室實(shí)施會(huì)診。特殊狀

況下可由值班醫(yī)師先行處理，依據(jù)實(shí)際狀況請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)或由上級(jí)醫(yī)師隨后

到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)處理。

5、在實(shí)施會(huì)診過程中，申請(qǐng)科室主管醫(yī)師應(yīng)主動(dòng)介紹會(huì)診患者狀況，并全

程陪伴會(huì)診。會(huì)診醫(yī)師應(yīng)剛好出具可行性會(huì)診看法，并填寫“會(huì)診記錄單”。若

會(huì)診醫(yī)師在會(huì)診患者的診斷和處理方面有困難時(shí)，應(yīng)主動(dòng)請(qǐng)本專業(yè)上級(jí)醫(yī)生指導(dǎo)

會(huì)診。因同一緣由請(qǐng)同一科室醫(yī)帥會(huì)診，前次會(huì)診醫(yī)帥未能為其解決問題的，原

則上被邀科室應(yīng)另選派更高水平的醫(yī)師前往會(huì)診。

6、在急診會(huì)診過程中，若發(fā)覺需其他專業(yè)人員會(huì)診，由首診科室主管醫(yī)生

負(fù)責(zé)接著請(qǐng)會(huì)診，首批到達(dá)的會(huì)診人員與其他人員共同組織會(huì)診。

7、會(huì)診過程中，若患者出現(xiàn)病情危重或意外時(shí)，會(huì)診人員必需協(xié)作首診科

室進(jìn)行搶救。

三、本院醫(yī)師受邀外出會(huì)診的有關(guān)規(guī)定

1、必需嚴(yán)格遵保衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診管理暫行規(guī)定》。

2、外出會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)向醫(yī)務(wù)科供應(yīng)懇求會(huì)診醫(yī)院加蓋公章的書面會(huì)診邀請(qǐng)

函或由懇求會(huì)診醫(yī)院干脆向醫(yī)務(wù)科供應(yīng)加蓋公章的書面會(huì)診邀請(qǐng)函。緊急會(huì)診時(shí)

應(yīng)當(dāng)由懇求會(huì)診醫(yī)院干脆與醫(yī)務(wù)科電話聯(lián)系，經(jīng)醫(yī)務(wù)科（必要時(shí)請(qǐng)示分管院長(zhǎng)）

批準(zhǔn)后，可以先行會(huì)診，但必需事后補(bǔ)辦書面手續(xù)。

3、醫(yī)務(wù)科接到會(huì)診邀請(qǐng)后，在不影響本單位正常業(yè)務(wù)工作和保證醫(yī)療平安

的前提下，支配醫(yī)師外出會(huì)診。會(huì)診影響本單位正常業(yè)務(wù)工作但存在特殊須要的

狀況下，應(yīng)當(dāng)經(jīng)院長(zhǎng)批準(zhǔn)。不能派出會(huì)診醫(yī)師時(shí)，由醫(yī)務(wù)科剛好告知邀請(qǐng)醫(yī)院。

4、會(huì)診醫(yī)師應(yīng)由具有相應(yīng)資質(zhì)的主治及以上職稱的醫(yī)師擔(dān)當(dāng)，外出手術(shù)的

醫(yī)師實(shí)施的手術(shù)不能超出《手術(shù)分級(jí)管理制度》的規(guī)定。

會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)具體了解患者的病情，親自診查患者，完成相應(yīng)的會(huì)診工作。

5、醫(yī)師在會(huì)診過程中發(fā)覺難以勝任會(huì)診工作，應(yīng)當(dāng)剛好、照實(shí)告知邀請(qǐng)醫(yī)

療機(jī)構(gòu)，并終止會(huì)診。

6、醫(yī)師在會(huì)診過程中發(fā)覺邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的技術(shù)力氣、設(shè)備、設(shè)施條件不相

宜收治該患者，或者難以保障會(huì)診質(zhì)量和平安的，應(yīng)當(dāng)建議將該患者轉(zhuǎn)往其他具

備收治條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治。

7、醫(yī)師在外出會(huì)診過程中應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)的衛(wèi)生管理法律、法規(guī)、規(guī)章

和診療規(guī)范、常規(guī)，發(fā)生醫(yī)療事故爭(zhēng)議時(shí)，由邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)依據(jù)有關(guān)法律法規(guī)進(jìn)

行處理。

8、外出醫(yī)師會(huì)診結(jié)束返回本單位后，應(yīng)當(dāng)馬上向所在科室負(fù)責(zé)人匯報(bào)有美

會(huì)診狀況，并在2個(gè)工作日內(nèi)向醫(yī)務(wù)科匯報(bào)有關(guān)會(huì)診狀況。醫(yī)務(wù)科應(yīng)當(dāng)建立醫(yī)師

外出會(huì)診管理檔案，并將醫(yī)師外出會(huì)診狀況與其年度考核相結(jié)合。

9、會(huì)診費(fèi)用依據(jù)300-400元/例次收取，會(huì)診費(fèi)歸會(huì)診醫(yī)師。

10、醫(yī)師未經(jīng)許可私自赴外院會(huì)（坐）診者，不論是否在崗，一律按每次計(jì)

曠工一天論處，一經(jīng)查實(shí)，將記入醫(yī)師考核檔案，經(jīng)教化仍不改正者，依法賜予

行政處分或者紀(jì)律處分。私自外出會(huì)診發(fā)生的任何醫(yī)療糾紛、差錯(cuò)、事故以及交

通事故、人身?yè)p害等，由個(gè)人負(fù)責(zé)。

五、危重患者搶救制度

1、重?；颊叩膿尵裙ぷ鳎话阌煽浦魅?、正（副）主任醫(yī)師負(fù)責(zé)組織并主

持搶救工作?？浦魅位蛘ǜ保┲魅吾t(yī)師不在時(shí)，由職稱

最高的醫(yī)師主持搶救工作，但必需剛好通知科主任或正（副）主任醫(yī)師或本

科聽班人員。護(hù)士長(zhǎng)做好護(hù)理人員分工，各負(fù)其責(zé)，如護(hù)士長(zhǎng)不在班，領(lǐng)班護(hù)士

負(fù)責(zé)組織搶救，不得延誤，必要時(shí)報(bào)請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng)參與搶救。特殊患者或需跨科協(xié)同

搶救的患者應(yīng)剛好報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部和分管副院長(zhǎng)，以便組織有關(guān)科室共司進(jìn)

行搶救工作。

2、醫(yī)護(hù)人員發(fā)覺患者病情危重，第一發(fā)覺人馬上實(shí)行急救措施，如心臟按

壓、人工呼吸、建立輸液通道、吸痰、輸氧等，同時(shí)通知其他醫(yī)護(hù)人員到場(chǎng)幫助

搶救，必需全力以赴，分秒必爭(zhēng)，不得以任何借口推遲搶救。

3、參與危重患者搶救的醫(yī)護(hù)人員必需明確分工，緊密合作，各司其責(zé)，要

聽從安排，嚴(yán)守鹵位，肅穆工作紀(jì)律，不得擅自離職，搶救患者過程中要無條件

聽從搶救工作主持者的囑示，但對(duì)搶救患者有益的建議，可提請(qǐng)主持者認(rèn)定后用

于搶救患者，不得以口頭醫(yī)囑形式干脆執(zhí)行。各種用藥處置要精確、最大程度提

高搶救勝利幾率。

4、參與搶救工作的護(hù)理人員應(yīng)在護(hù)士長(zhǎng)領(lǐng)導(dǎo)下，執(zhí)行主持搶救工作者的醫(yī)

囑，并嚴(yán)密視察病情變更，隨時(shí)將醫(yī)囑執(zhí)行狀況和病情變更報(bào)告主持搶救者。執(zhí)

行醫(yī)生口頭醫(yī)囑時(shí)，必需重述一次確認(rèn)無誤后，方可執(zhí)行，并由專人記錄。

5、危重患者的各項(xiàng)記錄必需指定專人記錄，記錄要做到肅穆、仔細(xì)、絹致、

精確、剛好、全面，時(shí)間應(yīng)精確到分鐘。涉及到法律糾紛的，要報(bào)告有關(guān)部門。

6、要保證搶救藥品及器材的供應(yīng)以保證搶救工作的順當(dāng)進(jìn)行,搶救器材及藥

品必需齊全完備,要定人保管,定位放置,定量?jī)?chǔ)存,用后隨時(shí)補(bǔ)充。值班人員必需

嫻熟駕馭各種器械、儀器性能及運(yùn)用方法。搶

救物品一般不外借，以保證運(yùn)用。

7、在搶救患者的同時(shí)，由搶救工作主持者或指定人員，向家屬告知患者的

病情危重狀況，取得家屬的理解與協(xié)作，未簽署病危通知書的剛好與患者代理人

或近親屬簽署。

8、搶救工作期間，藥房、檢驗(yàn)、放射或其他特檢科室，應(yīng)滿意臨床搶救工

作的須要，不得以任何借口加用拒絕或推遲，后勤管理處應(yīng)保證水、電、氣等供

應(yīng)。

9、特殊狀況如高級(jí)干部、港、澳、臺(tái)胞，或已產(chǎn)生糾紛的病例，可由醫(yī)務(wù)

科到場(chǎng)協(xié)調(diào)，必要時(shí)設(shè)立科室或院搶救小組，選派專人負(fù)責(zé)治療或護(hù)理，或依據(jù)

實(shí)際狀況剛好組織科室間或院間會(huì)診，共同制定搶救方案。

10、重癥醫(yī)學(xué)科每日須留有床位，以備急、重癥患者入院治療，搶救時(shí)運(yùn)用。

11、嚴(yán)格執(zhí)行交班制度和查對(duì)制度，日夜應(yīng)有專人負(fù)責(zé)，對(duì)病情變更、病情

搶救經(jīng)過及各種用藥要具體交待，所用藥品的空瓶經(jīng)二人核對(duì)、記錄后方可棄去。

各種搶救藥品、器械用后應(yīng)剛好清理、消毒、補(bǔ)充、物歸原處，以備再用。房間

進(jìn)行終末消毒。

12、搶救結(jié)束后，在規(guī)定的時(shí)間內(nèi)，除做好搶救記錄、登記和消毒外，將搶

救實(shí)施方法、措施及患者的病情變更具體書寫在病歷中，各項(xiàng)處置按實(shí)際執(zhí)行時(shí)

間補(bǔ)充醫(yī)囑。

六、手術(shù)分級(jí)管理制度

為了確保手術(shù)平安和質(zhì)量，加強(qiáng)各級(jí)醫(yī)師的手術(shù)操作管理，依據(jù)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)

管理?xiàng)l例》、《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》和我院的質(zhì)量管理體系文件，參照相

關(guān)制度，制定本規(guī)定。

一、手術(shù)分級(jí)

依據(jù)各種手術(shù)的技術(shù)難度、困難性和風(fēng)險(xiǎn)度，將手術(shù)分為四級(jí)：

（一）一級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較低、手術(shù)過程簡(jiǎn)潔、風(fēng)險(xiǎn)度較小的各種手術(shù)。

（二）二級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度一般、手術(shù)過程不困難、風(fēng)險(xiǎn)度中等的各種手術(shù)。

（三）三級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度較大、手術(shù)過程較困難、風(fēng)險(xiǎn)度較大的各種手術(shù)。

（四）四級(jí)手術(shù)：技術(shù)難度大、手術(shù)過程困難、風(fēng)險(xiǎn)度大的各種手術(shù)。

三級(jí)（含三級(jí)）以上手術(shù)必需進(jìn)行術(shù)前探討。

二、手術(shù)醫(yī)師分級(jí)

依據(jù)其衛(wèi)生技術(shù)資格、受聘技術(shù)職務(wù)及從事相應(yīng)技術(shù)崗位工作的年限等，規(guī)

定手術(shù)醫(yī)師的分級(jí)。全部手術(shù)醫(yī)師均應(yīng)依法取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格并且注冊(cè)執(zhí)業(yè)地點(diǎn)

為我院。

（一）住院醫(yī)師

1、低年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得碩士學(xué)位、

并從事住院醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

2、高年資住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師崗位工作滿3年，或獲得碩

士學(xué)位、并從事住院醫(yī)師崗位工作滿2年者。

（二）主治醫(yī)師

1、低年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)，或獲得臨床博士學(xué)

位、從事主治醫(yī)師崗位工作2年以內(nèi)者。

2、高年資主治醫(yī)師：從事主治醫(yī)師崗位工作滿3年，或獲得臨床博士學(xué)位、

從事主治醫(yī)師崗位工作滿2年者。

（三）副主任醫(yī)師：

1、低年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作3年以內(nèi)者。

2,高年資副主任醫(yī)師：從事副主任醫(yī)師崗位工作滿3年者。

（四）主任醫(yī)師：受聘主任醫(yī)師崗位工作者。

三、各級(jí)醫(yī)師手術(shù)權(quán)限

（一）低年資住院醫(yī)師：在上級(jí)醫(yī)師指導(dǎo)下，可主持一級(jí)手術(shù)。

（二）高年資住院醫(yī)師：在嫻熟駕馭一級(jí)手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)

下可逐步開展二級(jí)手術(shù)。

（三）低年資主治醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開展

三級(jí)手術(shù)。

（四）高年資主治醫(yī)師：可主持三級(jí)手術(shù)。

（五）低年資副主任醫(yī)師：可主持二級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下，逐步開

展四級(jí)手術(shù)。

（六）高年資副主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)，在上級(jí)醫(yī)師臨場(chǎng)指導(dǎo)下或依據(jù)實(shí)

際狀況可主持新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)及科研項(xiàng)目手術(shù)。

（七）主任醫(yī)師：可主持四級(jí)手術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目手術(shù)或經(jīng)主管部門批準(zhǔn)

的高風(fēng)險(xiǎn)科研項(xiàng)目手術(shù)。

四、手術(shù)審批權(quán)限

手術(shù)審批權(quán)限是指對(duì)擬施行的不同級(jí)別手術(shù)以及不同狀況、不同類別手術(shù)的

審批權(quán)限，審批含簽發(fā)手術(shù)通知單。

（一）常規(guī)手術(shù)

1、四級(jí)手術(shù)：由高年資副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師報(bào)批手術(shù)通知單，科主任審

批。

2、三級(jí)手術(shù)：由副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師報(bào)批手術(shù)通知單，科主任審批。

3、二級(jí)手術(shù)：由高年資主治醫(yī)師及以上醫(yī)師報(bào)批手術(shù)通知單，科主任審批。

4、一級(jí)手術(shù)：由低年資主治醫(yī)師及以上醫(yī)師報(bào)批手術(shù)通知單，科主任或副

主任醫(yī)師及以上醫(yī)師審批。

（二）急癥手術(shù)

1、一級(jí)急癥手術(shù)由高年資住院醫(yī)師及以上醫(yī)師或科主任（含副主任）審批。

二級(jí)急癥手術(shù)由副主任醫(yī)帥及以上醫(yī)帥或科主任（含副主任）審批。三級(jí)及以上

急癥手術(shù)由高年資副主任醫(yī)師及以上醫(yī)師或科主任審批。

2、預(yù)期手術(shù)的級(jí)別在值班醫(yī)生手術(shù)權(quán)限級(jí)別內(nèi)時(shí)，可通知并施行手術(shù)。若

屬高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)或預(yù)期手術(shù)超出自己手術(shù)權(quán)限級(jí)別時(shí)，應(yīng)緊急報(bào)規(guī)定的上級(jí)醫(yī)師審

批，須要時(shí)逐級(jí)上報(bào)。原則上應(yīng)由具備實(shí)施手術(shù)的相應(yīng)級(jí)別的醫(yī)師主持手術(shù)。但

在需緊急搶救生命的狀況下，在上級(jí)醫(yī)生短暫不能到場(chǎng)主持或指導(dǎo)手術(shù)期間，任

何級(jí)別的值班醫(yī)生在不違反上級(jí)醫(yī)生口頭指示的前提下，有權(quán)、也必需按具體狀

況主持其認(rèn)為合理的搶救手術(shù)，不得延誤搶救時(shí)機(jī)。急診手術(shù)中如發(fā)覺需施行的

手術(shù)超出自己的手術(shù)權(quán)限時(shí)，應(yīng)馬上口頭上報(bào)請(qǐng)示，以保證手術(shù)質(zhì)量

和平安。

3、符合特殊手術(shù)范疇的參照特殊手術(shù)的審批規(guī)定執(zhí)行。

（三）特殊手術(shù)

1、年齡過75周歲患者手術(shù)、疑難手術(shù)、困難手術(shù)、新開展手術(shù)、新技術(shù)新

項(xiàng)目手術(shù)、重大手術(shù)、破壞性手術(shù)（如截肢、重要器官切除及致殘性手術(shù)）、麻醉

或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大的手術(shù)、VIP患者手術(shù)、請(qǐng)?jiān)和鈱＜襾碓褐鞒帧⒅笇?dǎo)、會(huì)診、幫

助的手術(shù)、需多科室聯(lián)合攻關(guān)的手術(shù)、存在醫(yī)療糾紛隱患或糾紛的手術(shù)均須經(jīng)科

內(nèi)探討，填寫《特殊手術(shù)報(bào)告審批單》，家屬、科主任簽署看法后，報(bào)醫(yī)務(wù)科審

批，由醫(yī)務(wù)科備案，必要時(shí)報(bào)分管副院長(zhǎng)或院長(zhǎng)審批，以上手術(shù)為急癥時(shí)，須報(bào)

告科主任，并由科主任主持或指導(dǎo)手術(shù)，如科主任無法參與，由科主任指定科副

主任或高年資副主任醫(yī)師及以上的醫(yī)師主持或指導(dǎo)手術(shù)。

2、高風(fēng)險(xiǎn)的新技術(shù)、新項(xiàng)目、科研手術(shù)須提交醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)審議通過后

實(shí)施，其他審批程序同上。對(duì)重大的涉及生命平安和社會(huì)環(huán)境的手術(shù)項(xiàng)目還需按

規(guī)定上報(bào)衛(wèi)生行政主管部門。

（四）外出會(huì)診手術(shù)

本院醫(yī)師受邀請(qǐng)到下級(jí)醫(yī)院指導(dǎo)手術(shù)，必需按有關(guān)規(guī)定辦理相關(guān)審批手續(xù)。

外出手術(shù)醫(yī)生所主持的手術(shù)不得超出其按本規(guī)范規(guī)定的相應(yīng)手術(shù)級(jí)別。

五、實(shí)施手術(shù)的其他規(guī)定

（一）二級(jí)及以上手術(shù)必需有本院兩名以上醫(yī)師參與，一級(jí)手術(shù)必需有本院

一名醫(yī)師參與，執(zhí)業(yè)醫(yī)師證執(zhí)業(yè)地點(diǎn)不是海陽(yáng)市人民醫(yī)院或無執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的醫(yī)

師，未經(jīng)醫(yī)院批準(zhǔn)不得主持手術(shù)。

（二）各級(jí)醫(yī)師不得獨(dú)立主持自己完成有難度的手術(shù)及超出自己

手術(shù)權(quán)限級(jí)別的手術(shù)。

（三）全部手術(shù)均須書寫術(shù)前小結(jié)，術(shù)前小結(jié)中要有手術(shù)者查看患者的記錄;

三級(jí)及以上手術(shù)（急癥手術(shù)除外）須組織術(shù)前探討并記錄，參與手術(shù)的醫(yī)師必需

參與探討。

六、醫(yī)務(wù)科負(fù)責(zé)監(jiān)督檢查，發(fā)覺違反以上規(guī)定者，有權(quán)停止手術(shù)并按有關(guān)規(guī)

定處理。

七、各專業(yè)手術(shù)分級(jí)表由各專業(yè)科室負(fù)責(zé)制定，并報(bào)醫(yī)務(wù)科審批后統(tǒng)一下發(fā)。

八、以往制度與本制度不一樣的規(guī)定以本規(guī)定為準(zhǔn)。

附：特殊手術(shù)報(bào)告審批單

需報(bào)告審批的手術(shù)范圍：

1、該手術(shù)的實(shí)施對(duì)醫(yī)院、科室的醫(yī)療技術(shù)水平在國(guó)內(nèi)或省內(nèi)產(chǎn)生肯定的影

響力。如新技術(shù)、新方法的首例應(yīng)用、罕見病例、器官移植等。

2、請(qǐng)?jiān)和鈱＜襾碓褐鞒帧⒅笇?dǎo)、會(huì)診、協(xié)作的手術(shù)，或須要院內(nèi)多科室聯(lián)

合攻關(guān)的手術(shù)。

被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞的；

4、重要的保健干部或社會(huì)知名人士，本院院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)、主任醫(yī)師等的手術(shù)。

5、年齡過75周歲的患者手術(shù)。

6、新開展、疑難、困難、重大的手術(shù)病例。

7、破壞性手術(shù)（如截肢、重要器官切除及致殘性手術(shù)）病例。

8、麻醉或手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)較大的手術(shù)。

9、需多科室聯(lián)合攻關(guān)的手術(shù)。

10、存在醫(yī)療糾紛隱患或糾紛的手術(shù)。

11、同一患者非支配再次手術(shù)的；

12、因其他緣由科主任認(rèn)為須要報(bào)告審批的手術(shù)。

七、術(shù)前探討制度

1、凡重大、疑難、新開展、診斷未確定的探查手術(shù)及二級(jí)以上擇期手術(shù)，

均需進(jìn)行術(shù)前探討。二級(jí)以上急診手術(shù)無條件進(jìn)行常規(guī)術(shù)前探討時(shí)，應(yīng)由主管醫(yī)

師召集至少一名三年以上的主治醫(yī)師參與探討，由職稱最高者擔(dān)當(dāng)主持人，探討

結(jié)果向科主任匯報(bào)。

2、二級(jí)手術(shù)的術(shù)前探討在醫(yī)療組內(nèi)進(jìn)行，由醫(yī)療組長(zhǎng)主持，參與人員為醫(yī)

療組成員，必要時(shí)通知護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任護(hù)士參與。

3、三級(jí)以上手術(shù)、新開展手術(shù)、重大手術(shù)、疑難手術(shù)、外請(qǐng)專家進(jìn)行的手

術(shù)、診斷未確定的探查手術(shù)的術(shù)前探討由科主任主持，全科醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、責(zé)任

護(hù)士參與。主持人依據(jù)須要確定其他應(yīng)參與探討的人員如麻醉醫(yī)師、相關(guān)專業(yè)人

員、管理人員等。

4、探討前;主管醫(yī)師應(yīng)做好充分的打算，包括病歷、影像學(xué)資料、各種協(xié)

助檢查報(bào)告及查房用具等，同時(shí)將病情提前通知參與探討的人員，疑難病例應(yīng)提

前一天請(qǐng)相關(guān)專業(yè)會(huì)診。

5、術(shù)前探討內(nèi)容包括但不限于：術(shù)前病情評(píng)估的重點(diǎn)范圍、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、

術(shù)前打算狀況、術(shù)前診斷、手術(shù)指征、擬施手術(shù)及擬施麻醉方案、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)與利

弊、手術(shù)中后可能發(fā)生的問題及對(duì)策、是否需分次完成手術(shù)、手術(shù)后視察留意事

項(xiàng)及護(hù)理要求、手術(shù)后治療措施、手術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥及防治措施、參與手

術(shù)和麻醉的人員等。

6、主管醫(yī)師在術(shù)前探討會(huì)上，應(yīng)首先就上述內(nèi)容筒明扼要地提出初步看法,

然后逐一探討探討。參與探討人員應(yīng)仔細(xì)檢查患者，具體分析病情及輔診資料，

提出各自看法。

7、主持人應(yīng)在最終就探討狀況進(jìn)行總結(jié)，確定手術(shù)方式、麻醉方式、手術(shù)

者和參與手術(shù)人員以及其他事項(xiàng)，指定相關(guān)人員主動(dòng)做好術(shù)前打算工作。如為重

大手術(shù)，應(yīng)支配專人提前填寫《特殊手術(shù)報(bào)告審批表》報(bào)醫(yī)務(wù)科審查批準(zhǔn)。

8、術(shù)前探討結(jié)束后，主管醫(yī)師應(yīng)依據(jù)《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度》仔細(xì)填寫“手

術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表”。

9、非急診手術(shù)的術(shù)前探討應(yīng)在手術(shù)前三天內(nèi)完成。術(shù)前探討結(jié)束后天內(nèi)實(shí)

施手術(shù)的，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在手術(shù)前一日對(duì)患者病情進(jìn)行重新評(píng)估，將評(píng)估結(jié)果報(bào)科

主任，由科主任確定是否重新進(jìn)行術(shù)前探討。術(shù)前探討結(jié)束五天后仍未實(shí)施手術(shù)

者，在實(shí)施手術(shù)前必需重新進(jìn)行術(shù)前探討。

10、二級(jí)手術(shù)的術(shù)前探討看法應(yīng)由主管醫(yī)師歸納記錄到術(shù)前小結(jié)中，手術(shù)者

負(fù)責(zé)審簽。三級(jí)以上手術(shù)、新開展手術(shù)、重大手術(shù)、疑難手術(shù)、診斷未確定的探

查手術(shù)的術(shù)前探討應(yīng)由專人記錄在病例探討記錄本中，探討結(jié)束時(shí)記錄人簽字、

主持人審簽。主管醫(yī)師依據(jù)探討內(nèi)容填寫術(shù)前探討記錄，經(jīng)主持人審簽后列入病

歷之中。新入院急診手

術(shù)患者的術(shù)前探討看法應(yīng)由主管醫(yī)師歸納記錄到術(shù)前小結(jié)中。

11、術(shù)前探討程序

（一）患者主管醫(yī)師（實(shí)習(xí)醫(yī)師或住院醫(yī)師）匯報(bào)病歷內(nèi)容。

（二）患者主管住院醫(yī)師提出手術(shù)指征，匯報(bào)術(shù)前打算狀況。

（三）醫(yī)療組主治醫(yī)師或組長(zhǎng)報(bào)告醫(yī)療組看法，包括術(shù)式選擇、麻醉選擇，簡(jiǎn)

要手術(shù)步驟、術(shù)中留意事項(xiàng)及術(shù)后處理。

（四）全科探討

（五）主持人總結(jié)。

（六）患者主管醫(yī)師依據(jù)探討內(nèi)容填寫術(shù)前探討記錄，由主持人審簽。

八、手術(shù)平安核查制度

為加強(qiáng)我院手術(shù)平安管理，保障醫(yī)療質(zhì)量，依據(jù)《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)〈手

術(shù)平安核查制度〉的通知》的規(guī)定，制定本制度。

一，手術(shù)平安核查是由具有執(zhí)業(yè)資質(zhì)的手術(shù)醫(yī)師（手術(shù)主持者或第一助手）,

麻醉醫(yī)師和手術(shù)室護(hù)士（巡回護(hù)士）三方（以下簡(jiǎn)稱三方），分別在麻醉實(shí)施前、

手術(shù)起先前和患者離開手術(shù)室前，共同對(duì)患者身份和手術(shù)部位等內(nèi)容進(jìn)行核查的

工作。

二、本制度適用于各級(jí)各類手術(shù)，其他有創(chuàng)操作可參照?qǐng)?zhí)行。

三、手術(shù)患者均應(yīng)配戴標(biāo)示有患者身份識(shí)別信息的標(biāo)識(shí)以便核查。

四、手術(shù)平安核查由手術(shù)醫(yī)師或麻醉醫(yī)師主持，三方共同執(zhí)行并逐項(xiàng)填寫《手

術(shù)平安核查表》。

五、實(shí)施手術(shù)平安核查的內(nèi)容及流程。

（一）麻醉實(shí)施前：由手術(shù)醫(yī)師主持二方核查并負(fù)責(zé)填寫表格內(nèi)容，同時(shí)，

應(yīng)再次邀請(qǐng)患者主動(dòng)供應(yīng)身份信息、指認(rèn)手術(shù)部位。三方按《手術(shù)平安核查表》

依次核對(duì)患者身份（姓名、性別、年齡、病案號(hào)）、手術(shù)方式、知情同意狀況、

手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)、麻醉平安檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚打算、靜脈通道建立

狀況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血狀況、假體、體內(nèi)植入物、影

像學(xué)資料等內(nèi)容。

（二）手術(shù)起先前：由麻醉醫(yī)師主持核查并負(fù)責(zé)填寫表格內(nèi)容。三方共司核

查患者身份（姓名、性別、年齡）、手術(shù)方式、手術(shù)部位與標(biāo)識(shí)，并確認(rèn)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)

警等內(nèi)容。手術(shù)物品打算狀況的核查由手術(shù)室護(hù)士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師

報(bào)告。

（三）患者離開手術(shù)室前：由手術(shù)醫(yī)師主持、巡回護(hù)士負(fù)責(zé)填寫表格內(nèi)容。

三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、實(shí)際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血

的核查，清點(diǎn)手術(shù)用物，確認(rèn)手術(shù)標(biāo)本，檢查皮膚完整性、動(dòng)靜脈通路、引流管,

確認(rèn)患者去向等內(nèi)容。

（四）三方確認(rèn)后分別在《手術(shù)平安核查表》（見附件）上簽名。

六、手術(shù)平安核查必需依據(jù)上述步驟依次進(jìn)行，每一步核查無誤后方可進(jìn)行

下一步操作，不得提前填寫表格。

七、術(shù)中用藥、輸血的核查：由麻醉醫(yī)師或手術(shù)醫(yī)師依據(jù)狀況須要下達(dá)醫(yī)囑

并做好相應(yīng)記錄，由巡回護(hù)士與麻醉醫(yī)帥共同核行。

八、空白《手術(shù)平安核查表》隨擬手術(shù)患者的病歷帶入手術(shù)室。填寫完畢的

住院患者《手術(shù)平安核查表》應(yīng)歸入病歷中保管，非住院患者《手術(shù)平安核查表》

由手術(shù)室負(fù)責(zé)保存一年。

九、手術(shù)科室、麻醉科與手術(shù)室的負(fù)責(zé)人是本科室實(shí)施手術(shù)平安核查制度的

第一責(zé)任人。

十、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部負(fù)責(zé)監(jiān)督、檢查和考核手術(shù)平安核查制度實(shí)施狀況，剛

好發(fā)覺問題、提出改進(jìn)措施并持續(xù)跟蹤落實(shí)。

九、查對(duì)制度

在臨床診療過程中，須嚴(yán)格確認(rèn)患者身份，履行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)運(yùn)

用姓名、住院號(hào)（門診號(hào)）等兩項(xiàng)以上的方式核對(duì)患者身份。為了確保平安也可

另加年齡、性別、床號(hào)等信息進(jìn)一步確認(rèn)患者身份，禁止僅以房間或床號(hào)作為識(shí)

別的唯一依據(jù)。確認(rèn)患者身份時(shí)應(yīng)讓患者或其近親屬陳述患者姓名。對(duì)新生兒、

意識(shí)不清、語(yǔ)言溝通障礙等緣由無法向醫(yī)務(wù)人員陳述自己姓名的患者，讓患者陪

伴人員陳述患者姓名。為無名患者（無陪伴人員）進(jìn)行診療活動(dòng)時(shí)，須雙人核對(duì),

確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的治療。對(duì)危重患者、手術(shù)或昏迷的患者，建立運(yùn)用

“腕帶”作為識(shí)別標(biāo)示的制度，作為操作前.、用藥前、輸血前等診療活動(dòng)時(shí)辨識(shí)

患者的一種有效手段。

一、醫(yī)囑查對(duì)

（一）醫(yī)師開具醫(yī)囑、處方或進(jìn)行診療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、

住院號(hào)（門診號(hào)）等信息。

（二）執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)，值班護(hù)士必需仔細(xì)閱讀醫(yī)囑內(nèi)容，對(duì)有疑問的醫(yī)囑須與

醫(yī)師確認(rèn)無誤后再打印各種執(zhí)行單并執(zhí)行。

（三）處理醫(yī)囑，應(yīng)做到班班查對(duì)。

（四）處理長(zhǎng)期醫(yī)囑或臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)要記錄處理時(shí)間，處理醫(yī)囑者

及核對(duì)者，均應(yīng)簽全名。醫(yī)囑執(zhí)行者，要記錄執(zhí)行時(shí)間并簽全名。

（五）全部醫(yī)囑須經(jīng)核對(duì)無誤后方可執(zhí)行，特殊醫(yī)囑須有其次人核對(duì)后方可

執(zhí)行。

（六）搶救患者時(shí)，醫(yī)師下達(dá)口頭醫(yī)囑，執(zhí)行者須復(fù)誦一遍，確認(rèn)后執(zhí)行，

并保留用過的空安甑，搶救完畢，醫(yī)師要?jiǎng)偤脫?jù)實(shí)補(bǔ)開醫(yī)囑并簽名。安甑保留至

搶救結(jié)束，經(jīng)兩人核實(shí)后方可棄去。

（七）護(hù)士長(zhǎng)每周總查對(duì)醫(yī)囑一次。

二、服藥、注射、處置查對(duì)

（一）服藥、注射、處置前必需嚴(yán)格執(zhí)行“三查九對(duì)”制度（三查：操作前

查、操作中查、操作后查；九對(duì)：對(duì)床號(hào)、姓名、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用

法、有效期及過敏史）。

（二）清點(diǎn)藥品時(shí)和運(yùn)用藥品前要檢查藥品外觀、標(biāo)簽、有效期和批號(hào)，留

意水劑、片劑有無變質(zhì)，安甑、針劑有無裂痕，溶液有無沉淀、渾濁、絮狀物等

（須在振動(dòng)后視察）。如質(zhì)量不符合要求、有疑問、標(biāo)簽不清者，一律不得運(yùn)用。

（三）擺藥后必需經(jīng)其次人核對(duì)后方可執(zhí)行。

（四）口服藥應(yīng)幫助患者服用后，方可離開。

（五）護(hù)士在給患者靜脈給藥前與注射單內(nèi)容再次查對(duì)，確認(rèn)無誤后，方可

執(zhí)行，并在注射單上簽全名剛好間。靜脈給藥前要留意有無變質(zhì)、瓶口松動(dòng)、裂

縫，在液體瓶簽上有醒目標(biāo)記或用中性筆書寫患者姓名、藥品名稱及劑量。連續(xù)

靜脈輸入液體，護(hù)士要告知患者輸入瓶數(shù)，避開自行拔針造成漏用藥物。

（六）針劑藥物宜現(xiàn)用現(xiàn)配，同時(shí)運(yùn)用多種藥物時(shí)，要留意配伍禁忌，并留

意藥物的稀釋方法，以免發(fā)生理化反應(yīng)。

（七）視察用藥后反應(yīng)，護(hù)士發(fā)覺患者發(fā)生藥品不良反應(yīng)應(yīng)剛好報(bào)告醫(yī)師，

醫(yī)師發(fā)覺患者發(fā)生藥品不良反應(yīng)或接到護(hù)士的報(bào)告，應(yīng)剛好依據(jù)患者的狀況，提

出妥當(dāng)處理看法，進(jìn)最大實(shí)力降低對(duì)患者的損害，并做好藥品不良反應(yīng)上報(bào)工作。

護(hù)士對(duì)因各種緣由患者未能剛好用藥者應(yīng)剛好報(bào)告醫(yī)生，依據(jù)醫(yī)囑做好處理。做

好各種記錄。

（八）易致過敏藥物，如青霉素、頭狗菌素類等，給藥前必需詢問有無過敏

史，檢查皮試結(jié)果，皮試陰性方可應(yīng)用，過敏試驗(yàn)結(jié)果在注射單與病歷上注明陰

性，門診患者需同時(shí)標(biāo)注在處方上；如皮試陽(yáng)性，禁止應(yīng)用，并在病歷、床頭牌、

一覽牌、腕帶中予以標(biāo)識(shí)。對(duì)于存在個(gè)體差異，易引起過敏反應(yīng)的藥物，也必需

在用藥前詢問患者有無過敏史。例如：磺胺類藥物等。運(yùn)用毒麻、精神類及高危

藥品時(shí).，要經(jīng)過雙人核對(duì)，用后保留安甑。

（九）對(duì)輸液患者進(jìn)行用藥指導(dǎo)：①交代患者藥物的不良反應(yīng)及留意事項(xiàng)；

②用藥時(shí)間，門診應(yīng)明確告知患者按時(shí)來治療，尤其囑患者做過敏試驗(yàn)藥物的用

藥間隔時(shí)間不得延誤。

（十）拔針前護(hù)士必需查對(duì)患者的液休瓶數(shù)，確認(rèn)無液體后方可拔針。拔針

后指導(dǎo)患者正確按壓血管穿刺點(diǎn)。

三、輸血查對(duì)

（—而樣f

1.采血前須確，患者信息，將專用標(biāo)簽貼于試管。

2.醫(yī)護(hù)人員持輸血申請(qǐng)單和貼好標(biāo)簽的試管，當(dāng)面核對(duì)患者床號(hào)、姓名、

性別、年齡、住院號(hào)、科室、血型（含Rh血型）和診斷，采集者簽名。

抽血時(shí)如有疑問，不能在錯(cuò)誤的輸血申請(qǐng)單和標(biāo)簽上干脆修

改，應(yīng)重新核對(duì)，確認(rèn)無誤后重新填寫（打?。┹斞暾?qǐng)單及標(biāo)簽。

4.醫(yī)務(wù)人員將血樣標(biāo)本送至輸血科，并與輸血科工作人員當(dāng)面共同核對(duì)患

者相關(guān)信息。

（二）發(fā)血取血查對(duì)

1.血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，輸血科工作人員要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)

要重做一次。

2.發(fā)血時(shí)，輸血科工作人員要與取血人共同核對(duì)科別、病區(qū)、床號(hào)、住院

號(hào)、姓名、血型（含Rh血型）、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶（袋）號(hào)、采血日期、

血液質(zhì)量。發(fā)血后，受血者血液標(biāo)本保留24小時(shí)，以備必要時(shí)查對(duì)。

3.遇有下列情形之一，一律不得發(fā)?。海?）標(biāo)簽破損、字跡不清；（2）血

袋破損、漏血；（3）血液中有明顯的凝塊；（4）血漿呈乳糜狀或暗灰色；（5）血

漿中有明顯氣泡、絮狀物或粗大顆粒；（6）未搖動(dòng)時(shí)血漿層與紅細(xì)胞的界面不清

或交界面上出現(xiàn)溶血；（7）紅細(xì)胞層呈紫紅色；（8）過期或其他須查證的狀況。

4.對(duì)血袋包裝進(jìn)行核查：血站的名稱及其許可證號(hào)、獻(xiàn)血者血型（含Rh

血型）、血液品種、血量、采血日期、有效期剛好間，儲(chǔ)存條件、血袋編號(hào)、血

液外觀。確認(rèn)無誤后注明取血時(shí)間并簽名。

（三）輸血查對(duì)

1.輸血前，檢查采血日期，血袋有無外滲，血液外觀質(zhì)量，確認(rèn)無溶血、

凝血塊，無變質(zhì)后方可運(yùn)用。

2.輸血時(shí)，由兩名醫(yī)護(hù)人員（攜帶病歷及輸血記錄單）共同到患者床旁確

認(rèn)受血者，手術(shù)時(shí)輸血由麻醉師與巡回護(hù)士共同確認(rèn)受血者，并核對(duì)患者床號(hào)、

姓名、住院號(hào)、血型（含Rh血型）、血液成分、

血量，核對(duì)供血者編號(hào)、血液成分、與患者的交叉相容試驗(yàn)結(jié)果等。經(jīng)二人

核對(duì)無誤后，方可執(zhí)行。

3.輸血后，再次咳對(duì)醫(yī)囑及輸血信息，將輸血記錄單（交叉配血報(bào)告單）

貼在病歷中，并將血袋送回輸血科（血庫(kù)），至少保存24小時(shí)，按有關(guān)規(guī)定處理

血袋。

四、飲食查對(duì)

（一）每日查對(duì)醫(yī)囑后，核對(duì)床號(hào)、姓名及飲食種類。

（-）對(duì)特殊治療飲食、檢查飲食，護(hù)士應(yīng)查對(duì)落實(shí)。

五、手術(shù)查對(duì)（含介入或有創(chuàng)操作）

（一）接手術(shù)患者時(shí)，手術(shù)室人員與病區(qū)責(zé)任護(hù)士要查對(duì)科別、病區(qū)、床號(hào)、

姓名、性別、住院號(hào)、年齡、診斷、手術(shù)名稱、手術(shù)部位及其標(biāo)示、術(shù)前用藥、

所帶的術(shù)中用藥、病歷與資料及術(shù)前打算完成狀況等,填寫手術(shù)患者交接記錄單。

（二）參與手術(shù)人員要據(jù)實(shí)仔細(xì)填寫《手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表》。麻醉前、手術(shù)前、

手術(shù)后要嚴(yán)格依據(jù)國(guó)家衛(wèi)生部頒發(fā)的《手術(shù)平安核查制度》的相關(guān)規(guī)定進(jìn)行醫(yī)師、

麻醉師，手術(shù)室護(hù)士的三方核對(duì)并簽字。

（三）查對(duì)無菌包外信息、3M標(biāo)簽、包內(nèi)滅菌指示卡的滅菌狀況及手犬器

械是否符合要求。一次性物品要查對(duì)名稱、規(guī)格、有效期及包裝是否完整等。對(duì)

運(yùn)用各種手術(shù)體內(nèi)植入物之前，應(yīng)對(duì)其標(biāo)示內(nèi)容與有效期進(jìn)行逐一核查。運(yùn)用后

將包外信息卡及植入物標(biāo)簽粘貼于《手術(shù)清點(diǎn)記錄單》背面。

（四）凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)時(shí)，術(shù)前與縫合前必需由器械和巡回護(hù)士

雙人清點(diǎn)紗布?jí)K、紗布?jí)|、紗（棉）球、器械、縫針、線軸數(shù)目等；術(shù)前清點(diǎn)結(jié)

束，巡回護(hù)士必需復(fù)述一遍，確保清點(diǎn)物品數(shù)

目的精確性。術(shù)中臨時(shí)增加或削減的物品，以同樣方法清點(diǎn)、記錄。體控關(guān)

閉前、術(shù)畢，需再清點(diǎn)復(fù)核一次，并簽字。清點(diǎn)物品數(shù)目不符時(shí)，如不能確認(rèn)物

品未留在體內(nèi)，不得關(guān)閉體腔或交接班；如已確認(rèn)物品未留在體內(nèi)，手術(shù)者與手

術(shù)護(hù)士須在《手術(shù)清點(diǎn)記錄單》上說明并簽字確認(rèn)。

（五）凡病情須要填入體內(nèi)的紗布、紗條或內(nèi)植物等應(yīng)具體記錄在《手術(shù)清

點(diǎn)記錄單》上，由手術(shù)醫(yī)師確認(rèn)簽字，以便取出時(shí)核對(duì)。

（六）手術(shù)取下的標(biāo)本，器械護(hù)士與手術(shù)者核對(duì)后，術(shù)者在病理標(biāo)本登記表

上簽字后專人送檢，并與病理科相關(guān)人員核對(duì)后分別簽字。

（七）用藥與輸血應(yīng)按要求進(jìn)行查對(duì)。

（八）術(shù)前當(dāng)家屬面取下假牙和珍貴物品（戒指、項(xiàng)鏈、耳環(huán)等），并交由

家屬保管。

六、供應(yīng)室查對(duì)

一、器械清洗查對(duì)制度

1、回收后的器械物品：雙人查對(duì)名稱、數(shù)量、初步處理狀況及完好程度。

2、污染器械數(shù)量查對(duì)：污染器械接收時(shí)應(yīng)對(duì)器械名稱、規(guī)格、數(shù)量及性能。

3、每天清洗者要查對(duì)機(jī)械清洗技術(shù)參數(shù)，每次清洗的物品與清洗程序應(yīng)相

符。

4、清洗效果查對(duì)：人工清洗器械時(shí)，查對(duì)血跡、銹跡及污垢是否被沖洗，

清洗消毒器清洗物品時(shí)，查對(duì)器械裝載質(zhì)量和程序選擇是否正確。如：軸節(jié)完全

打開，為當(dāng)械的表間均能被水沖洗等。洗畢有尢

肉眼可見污物。

5、運(yùn)用化學(xué)消毒劑，必需查對(duì)監(jiān)測(cè)的濃度，濕熱消毒時(shí)查對(duì)消毒溫度與時(shí)

間。

二、器械包裝查對(duì)制度

1、組裝者和包裝者雙人查對(duì)：器械包裝時(shí)，由組裝者負(fù)責(zé)打算包內(nèi)全部的

器械，按要求正確擺放。包裝者負(fù)責(zé)核對(duì)器械敷料的名稱、數(shù)量、質(zhì)量、干燥度

及包內(nèi)化學(xué)指示物正確擺放，確認(rèn)合格后進(jìn)行包裝。雙人簽名。

2、待滅菌物品查對(duì)：裝載物品時(shí)，消毒員再次對(duì)待滅菌物品包的體積、質(zhì)

量、外包裝、標(biāo)簽信息等進(jìn)行核對(duì)，再次核查物品密封完好性，合格后進(jìn)行裝載

滅菌。

三、滅菌工作查對(duì)制度

1、滅菌前查對(duì)器械敷料包裝規(guī)格是否符合要求，裝載方法是否正確；滅菌

方法的選擇是否精確；滅菌器各種儀表、程序限制是否符合標(biāo)準(zhǔn)要求。運(yùn)用預(yù)真

空壓力蒸汽滅菌器在工作前，消毒員必需嚴(yán)格檢查滅菌器附件、蒸汽管道、水壓、

汽壓、壓縮空氣參數(shù)，檢查正常后才啟動(dòng)滅菌器工作。

2、B-D試驗(yàn)結(jié)果應(yīng)消毒員與組長(zhǎng)雙人核對(duì)，符合要求后，方可進(jìn)行滅菌工

作。

3、每批次滅菌過程中，消毒員親密視察及精確記錄滅菌器運(yùn)行狀況、以及

壓力、溫度和時(shí)間。

4、每批次滅菌結(jié)束后，消毒員推斷物理監(jiān)測(cè)結(jié)果，與發(fā)放人員共同核對(duì)物

理監(jiān)測(cè)結(jié)果，以及包內(nèi)、包外化學(xué)指示物結(jié)果，符合要求后，方可進(jìn)行卸載。

5、滅菌后查試驗(yàn)包化學(xué)指示卡變色是否符合要求、有無濕包、植入物及器

械是否每次滅菌時(shí)進(jìn)行生物學(xué)監(jiān)測(cè)。

四、無菌物品查對(duì)制度

1、每批次滅菌物品進(jìn)入發(fā)放區(qū)內(nèi)，發(fā)放人員必需仔細(xì)查對(duì)每包滅菌物品包

外滅菌化學(xué)指示物變色合格，外包裝完整、清潔、無潮濕、無破損、無松散，標(biāo)

簽信息齊全，方可進(jìn)行滅菌物品的分類擺放。

2、接收一次性無菌物品時(shí)，應(yīng)查對(duì)外包裝標(biāo)識(shí)，檢驗(yàn)報(bào)告，生產(chǎn)批號(hào)，滅

菌批號(hào)，失效日期，外包裝質(zhì)量。

3、一次性無菌物品拆除外包裝進(jìn)入無菌物品存放區(qū)時(shí)，必需查對(duì)每包生產(chǎn)

批號(hào)、滅菌批號(hào)、失效日期與外包裝是否一樣，以及包裝質(zhì)量。

4、發(fā)放無菌物品時(shí)，必需雙人查對(duì)無菌物品的名稱、數(shù)量、外包裝、包外

滅菌化學(xué)指示物及標(biāo)簽信息符合要求后，方可進(jìn)行無菌物品的發(fā)放工作。

5、隨時(shí)檢查供應(yīng)室備用的各種無菌包是否在有效期內(nèi)及保存條件是否符合

要求。

七、藥劑科查對(duì)

（一）配方前，查對(duì)科別、床號(hào)、住院號(hào)、姓名、性別、年齡、處方日期。

（二）配方時(shí)，查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、含量、配伍禁忌。

（三）發(fā)藥時(shí)，實(shí)行“四查、一交代”：即查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、含量、

用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽（藥袋）與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品包

裝是否完好、有無變質(zhì)。安甑針劑有無裂痕、各種標(biāo)記是否清晰、是否超過有效

期；查對(duì)姓名年齡；交待用法及注

意事項(xiàng)。

八、檢驗(yàn)科查對(duì)

（一）實(shí)行標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康摹?/p>

（二）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)科別、姓名、性別、條碼、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。

（三）檢驗(yàn)時(shí)，查對(duì)試劑、項(xiàng)目，化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。

（四）檢驗(yàn)后，查對(duì)目的、結(jié)果。

（五）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病區(qū)、有無審咳人員審核。

九、病理科查對(duì)

（一）收集標(biāo)本時(shí)，查對(duì)單位、姓名、性別、聯(lián)號(hào)（條碼）、標(biāo)本、固定液。

（二）制片時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、切片數(shù)量和質(zhì)量。

（三）診斷時(shí)，查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類、臨床診斷、病理診斷。

（四）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科室、病區(qū)、姓名。

十、影像科及放療查對(duì)

（一）檢查時(shí)，查對(duì)科別、病區(qū)、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。

（二）治療時(shí)，查對(duì)科別、病區(qū)、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。

（三）運(yùn)用造影劑時(shí)應(yīng)查對(duì)患者有無造影劑過敏史。

（四）發(fā)報(bào)告時(shí)，查對(duì)科別、病區(qū)、姓名。

十一、其他

其他科空應(yīng)依據(jù)上述要求，制定木科空工作的查對(duì)制度。

十、死亡病例探討制度

1、凡死亡病例均應(yīng)在科內(nèi)進(jìn)行探討，一般要求在患者死亡后一周內(nèi)完成；

特殊病例即時(shí)完成；尸檢病例待病理報(bào)告做出后一周內(nèi)完成。

2、探討應(yīng)由科主任或醫(yī)療組組長(zhǎng)主持，科室（或醫(yī)療組）全體醫(yī)師（須要

時(shí)請(qǐng)護(hù)士長(zhǎng)和責(zé)任護(hù)士）參與，必要時(shí)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科人員及分管副院長(zhǎng)參與。

3、探討中應(yīng)由主管醫(yī)師簡(jiǎn)明介紹病情、病史、治療與搶救經(jīng)過以及死亡緣

由（急診死亡病例由當(dāng)時(shí)負(fù)責(zé)搶救的值班醫(yī)師介紹，參與搶救的其他醫(yī)師予以補(bǔ)

充），本組上級(jí)醫(yī)師（主治醫(yī)師、主任醫(yī)師）可酌情補(bǔ)充并做詳盡的分析論證。

參與探討人員應(yīng)本著科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目捶?，?duì)診療看法、死亡緣由、搶救措施進(jìn)行詳

盡分析，借鑒國(guó)內(nèi)外對(duì)本病診治的先進(jìn)閱歷進(jìn)行總結(jié)。探討由經(jīng)管醫(yī)師負(fù)責(zé)記錄

并在《死亡病例探討登記本》中照實(shí)登記。

4、探討狀況及結(jié)論應(yīng)由經(jīng)管住院醫(yī)師詳實(shí)在病歷中書寫死亡病例探討記錄,

探討主持者須批閱、修改并簽名。

十一、病歷書寫基本規(guī)范與管理制度

一.病歷是對(duì)疾病發(fā)生、發(fā)展的客觀、全面、系統(tǒng)的科學(xué)記載，是醫(yī)務(wù)人員

進(jìn)行正確診斷、治療和護(hù)理的科學(xué)依據(jù)，是醫(yī)務(wù)人員將通過問診、查體、協(xié)助檢

查等方式獲得的有關(guān)資料進(jìn)行歸納、分析、整理后形成的醫(yī)療活動(dòng)記錄。它體現(xiàn)

著醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量、管理水平和醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)素養(yǎng)，為臨床、教學(xué)、科研、預(yù)

防及法律訴訟工作供應(yīng)客觀資料和重要依據(jù)，醫(yī)務(wù)人員必需以肅穆仔細(xì)、實(shí)事求

是的科學(xué)看法書寫病歷。

二.病歷包括門診病歷、急診病歷和住院病歷。病歷書寫的基本要求如下：

（一）住院病歷書寫應(yīng)運(yùn)用藍(lán)黑墨水、碳素墨水（整份病歷應(yīng)盡量保持司一

顏色，須要復(fù)寫的除外）。門（急）診病歷和須要復(fù)寫的資料可以運(yùn)用藍(lán)色或黑

色圓珠筆。

（二）病歷書寫成運(yùn)用中文和醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)（部分可用外文縮寫）。尚尢正式譯

名的外文可用外文原名。藥名運(yùn)用中文書寫，確無譯名時(shí)方可運(yùn)用英文書寫。不

得用簡(jiǎn)化字書寫，不得自行杜撰。數(shù)字一律運(yùn)用阿拉伯?dāng)?shù)字書寫。

（三）各項(xiàng)記錄必需有完整日期。統(tǒng)一運(yùn)用公歷，按“年、月、日”依次填

寫，必要時(shí)注明時(shí)刻。時(shí)刻的書寫采納24小時(shí)制。

（四）病歷書寫應(yīng)當(dāng)客觀、真實(shí)、精確、剛好、完整，重點(diǎn)突出，邏輯性強(qiáng),

文字工整，字跡清晰，標(biāo)點(diǎn)正確。書寫過程出現(xiàn)錯(cuò)字時(shí)，應(yīng)用雙線劃在錯(cuò)字上，

不得采納刮、粘、涂等方法掩蓋或去除原來的字跡。

（五）病案首頁(yè)和各種表格記錄的欄目，必需逐項(xiàng)仔細(xì)填寫，不得遺漏。無

內(nèi)容者劃每張記錄表格楣欄的病員姓名、住院號(hào)、科別、床號(hào)和用紙頁(yè)數(shù)

均需填寫齊全。

（六）病歷應(yīng)按規(guī)定內(nèi)容書寫，并由醫(yī)務(wù)人員簽全名。1.實(shí)習(xí)、試用期

醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷，應(yīng)經(jīng)過我院具有執(zhí)業(yè)資格的醫(yī)務(wù)人員批閱、修改并簽名。

2.進(jìn)修醫(yī)務(wù)人員應(yīng)由其接收科室依據(jù)其勝任本專業(yè)工作的實(shí)際狀況，經(jīng)分管主

任（副主任）醫(yī)師或科主任認(rèn)定報(bào)醫(yī)務(wù)科備案后方可書寫病歷。

（七）上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查和修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫的病歷的責(zé)任。修改時(shí)

應(yīng)注明修改日期，修改人員姓名，并保持原記錄清晰可辨。修改內(nèi)容和簽名必需

用藍(lán)黑或碳素空水鋼筆。

（八）各種癥狀和體征要用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)記錄。對(duì)病員提及的既往疾病名稱應(yīng)加

引號(hào)。疾病診斷用通用疾病名稱，譯名應(yīng)以《英漢醫(yī)學(xué)詞匯》和全國(guó)高等醫(yī)學(xué)院

校統(tǒng)一教材的名稱為準(zhǔn)。不得寫化學(xué)分子式，不得寫不恰當(dāng)?shù)暮?jiǎn)稱（如支擴(kuò)、高

心等）。

（九）計(jì)量單位：一律采納中華人民共和國(guó)法定計(jì)量單位。

（十）診斷名稱應(yīng)準(zhǔn)確，要符合疾病命名規(guī)定的標(biāo)準(zhǔn)。疾病名稱要分清主次,

按依次排列。主要疾病應(yīng)列于最前，其他診斷列于主要疾病之后。診斷應(yīng)寫疾病

全稱，應(yīng)盡可能包括病因、病理和病理生理的診斷。1.診斷名稱運(yùn)用“初步

診斷”、“入院診斷”與“出院診斷”。住院醫(yī)師書寫入院記錄時(shí)的診斷為“初步

診斷”，主治醫(yī)師首次查房所確定的診斷為“入院診斷二2.若入院診斷與出

院診斷不符者，應(yīng)有充分依據(jù)并做出出院診斷，并寫明年、月、日。所作診斷必

需經(jīng)主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師確認(rèn)并簽名。

（十一）凡藥物過敏者，應(yīng)在病歷及首頁(yè)藥物過敏欄內(nèi)注明過敏藥物的名稱。

無藥物過敏者，應(yīng)在欄內(nèi)寫“未發(fā)覺”。

（十二）化驗(yàn)報(bào)告單應(yīng)按報(bào)告口期依次呈疊瓦狀粘貼整齊，其他檢查報(bào)告應(yīng)

分門別類另紙粘貼。

（十三）因搶救急危重癥患者未能剛好書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)在搶救

結(jié)束后6小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。

（十四）住院體檢患者的記錄，按入院記錄的內(nèi)容與要求書寫。

（十五）進(jìn)修醫(yī)師、低年資住院醫(yī)師、試用期醫(yī)師（士）（即未取得執(zhí)業(yè)醫(yī)

師資格的輪轉(zhuǎn)醫(yī)師/士）應(yīng)當(dāng)按《***省住院病歷書寫規(guī)范》要求書寫，簽字的左

邊必需帶反斜線帶，請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師批閱，不得冒簽，一經(jīng)發(fā)覺，扣本人及被簽者各

**元。上級(jí)醫(yī)師在全面了解病情基礎(chǔ)上進(jìn)行審查、修改并簽字，以示負(fù)責(zé)。

（十六）病歷書寫質(zhì)量應(yīng)列為各級(jí)醫(yī)務(wù)人員的業(yè)務(wù)考核內(nèi)容，并作為晉級(jí)考

核的必備項(xiàng)目。

十二、值班與交接班制度

一、各科室必需設(shè)有值班醫(yī)師。值班醫(yī)師必需本著肅穆仔細(xì)的看法和對(duì)患者

高度負(fù)責(zé)的精神堅(jiān)守鹵位，履行職責(zé)，嚴(yán)禁擅離職守，以確保醫(yī)療工作連續(xù)有效

地進(jìn)行。

二、值班醫(yī)師必需具備獨(dú)立處理醫(yī)療突發(fā)事務(wù)的實(shí)力。未取得執(zhí)業(yè)資格的本

院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師不得獨(dú)立擔(dān)當(dāng)值班任務(wù)。我院在職輪轉(zhuǎn)醫(yī)師必需經(jīng)

所在科室?guī)Ы?、考核合格，科主任認(rèn)可同意后方可獨(dú)立值班。

三、醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格依據(jù)《醫(yī)師排班表》輪番值班。節(jié)假日應(yīng)至少提前三天將《醫(yī)

師排班表》抄報(bào)醫(yī)務(wù)科。如確有特殊狀況須要調(diào)班換班者，須經(jīng)科主任同意后在

《醫(yī)師排班表》上注明。下一班醫(yī)師未到，上一班醫(yī)師不得離開崗位。

四、值班醫(yī)師必需在下班前到達(dá)科室，接受各級(jí)醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接

班時(shí)，應(yīng)巡察病室，做好床前交接了解危重病員狀況。

五、臨床值班醫(yī)師負(fù)責(zé)非辦公時(shí)間及假日全科臨時(shí)性醫(yī)療處置，急危重癥患

者的視察、治療和搶救，急會(huì)診，急診入院患者的檢診與處理及首次病程記錄書

寫等，同時(shí)應(yīng)幫助值班護(hù)士做好病區(qū)管理工作。醫(yī)技科室值班醫(yī)師（技師）應(yīng)做

好本專業(yè)所負(fù)責(zé)之各項(xiàng)檢查、檢驗(yàn)工作（如X光、CT、MRI、各種血液檢查等），

以保證協(xié)作臨床診療掄救須要。

六、值班期間嚴(yán)格執(zhí)行三線醫(yī)師制，一線醫(yī)師必需在病區(qū)留宿；二線醫(yī)師接

到通知后必需在10分鐘內(nèi)到崗；三線醫(yī)師可在院外聽班。值班醫(yī)師遇有疑難問

題時(shí)，應(yīng)剛好報(bào)請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師處理。一線醫(yī)師值班期間如因公必需短時(shí)間離開病區(qū)

時(shí)，必需向二線醫(yī)師和值班護(hù)士說明去向以保證聯(lián)絡(luò)。

七、各科醫(yī)師在下班前應(yīng)將危重病員的病情和處理事項(xiàng)記入交班

本，并做好交班打算。值班醫(yī)師對(duì)危重病員應(yīng)做好病程記錄和醫(yī)療措施記錄,

并扼要記入交班本。

八、每日晨，夜班值班醫(yī)師將病員狀況重點(diǎn)向中級(jí)醫(yī)師或上級(jí)醫(yī)師報(bào)告，并

向經(jīng)治醫(yī)師交代清晰危重病員狀況及尚待處理的工作。

九、白、夜班交班記錄分別由白班主管醫(yī)師、夜班值班醫(yī)師親自書寫，項(xiàng)目

齊全、字跡清晰、規(guī)范，應(yīng)用醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)。

1、交班范圍：新入院患者、危重患者、特殊患者、術(shù)前及術(shù)后三天內(nèi)的患

者。

2、對(duì)危重、新入院患者書寫視察記錄的同時(shí)必需床前交接班，并接著嚴(yán)格

執(zhí)行《危重患者床旁交班制度》。

十、值班醫(yī)生對(duì)急、危重患者處置后必需實(shí)時(shí)做好交班記錄及相應(yīng)的病程記

錄。

十一、交班記錄應(yīng)重點(diǎn)突出，即主要的病情、臨床表現(xiàn)及相關(guān)處理，急危重

病和新入院患者寫明患者診斷、主要病情及處理、需親密視察的內(nèi)容；當(dāng)日手術(shù)

患者應(yīng)寫明疾病名稱、術(shù)式及手術(shù)結(jié)果；術(shù)后三日內(nèi)的患者應(yīng)注明患者生命體征、

有無并發(fā)癥、刀口滲血、引流狀況等。

十二、病房主管醫(yī)師輪轉(zhuǎn)時(shí)，必需與接班醫(yī)師仔細(xì)交接所分管患者并書寫交

接班病程記錄。

十三、堅(jiān)持每日交班、不得遺漏。

十三、新醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入制度

醫(yī)療新技術(shù)是指近年來在國(guó)內(nèi)外醫(yī)學(xué)領(lǐng)域具有發(fā)展趨勢(shì)的新項(xiàng)

目（即通過新手段取得的成果），在本院尚未升展過的項(xiàng)目和尚未運(yùn)用的臨床

醫(yī)療新手段。

一、醫(yī)療新技術(shù)準(zhǔn)入及臨床應(yīng)用管理組織

醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量與平安管理委員會(huì)全面負(fù)責(zé)新技術(shù)的準(zhǔn)入及臨床應(yīng)用管理工

作；科室醫(yī)療質(zhì)量與平安管理小組負(fù)責(zé)科室擬開展新技術(shù)的初審及新技術(shù)開展的

日常監(jiān)督工作；醫(yī)務(wù)科具體負(fù)責(zé)新技術(shù)的申報(bào)登記及新技術(shù)臨床應(yīng)用狀況的動(dòng)態(tài)

管理。

二、新技術(shù)準(zhǔn)入管理

（一）醫(yī)療新技術(shù)準(zhǔn)入管理依據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理方法》的要

求實(shí)行分類管理。具體分為：

第一類醫(yī)療技術(shù)是指平安性、有效性準(zhǔn)確，醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過常規(guī)管理在臨末應(yīng)

用中能確保其平安性、有效性的技術(shù)。

其次類醫(yī)療技術(shù)是指平安性、有效性準(zhǔn)確，涉及肯定倫理問題或者風(fēng)險(xiǎn)較高,

衛(wèi)生行政部門應(yīng)當(dāng)加以限制管理的醫(yī)療技術(shù)。

第三類醫(yī)療技術(shù)是指具有下列情形之一，須要衛(wèi)生行政部門加以嚴(yán)格限制管

理的醫(yī)療技術(shù)：涉及重大倫理問題；高風(fēng)險(xiǎn)；平安性、有效性尚需經(jīng)規(guī)范的臨床

試驗(yàn)探討進(jìn)一步臉證；須要運(yùn)用稀缺資源；衛(wèi)生皆規(guī)定的其他須要特殊管理的醫(yī)

療技術(shù)。

（-）新技術(shù)準(zhǔn)入必備條件

1.擬開展新技術(shù)應(yīng)符合相應(yīng)國(guó)家的相關(guān)法律法規(guī)和各項(xiàng)規(guī)章制度；

2.有衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)的相應(yīng)診療科目；

3.擬開展新技術(shù)的主要人員為具有執(zhí)業(yè)資格并在本院注冊(cè)、能夠勝任該項(xiàng)

醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用的專業(yè)人員；

4.有與開展該項(xiàng)新技術(shù)相適應(yīng)的設(shè)備、設(shè)施和其他協(xié)助條件，并具有相應(yīng)

的資質(zhì)證明；

5.醫(yī)院倫理委員會(huì)審查通過；

6.新技術(shù)擔(dān)當(dāng)科室及主要人員近3年相關(guān)業(yè)務(wù)無不良記錄；

7.有擬開展新技術(shù)相關(guān)的管理制度和質(zhì)量保障措施；

8.符合衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他條件

（三）新技術(shù)準(zhǔn)入審批流程

凡引進(jìn)本院尚未開展的新技術(shù)、新項(xiàng)目，首先需由所在科室進(jìn)行可行性探討,

在確認(rèn)其平安性、有效性及具備相應(yīng)的技術(shù)條件、人員和設(shè)施的基礎(chǔ)上，經(jīng)科室

集中探討和科主任同意后，填寫《醫(yī)療新技術(shù)申報(bào)審批表》（以下簡(jiǎn)稱“審批表”）

交醫(yī)務(wù)科組織審核和集體評(píng)估。

1.擬開展新技術(shù)屬一類技術(shù)的，科室填寫“審批表”向醫(yī)務(wù)科申請(qǐng)，由醫(yī)

務(wù)科組織審核和集體評(píng)估，經(jīng)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)后開展。

2.擬開展新技術(shù)屬二類技術(shù)的，由醫(yī)務(wù)科托付科室質(zhì)量與平安管理小組依

據(jù)相關(guān)技術(shù)規(guī)范和準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行初步評(píng)估，形成可行性探討報(bào)告；提交醫(yī)務(wù)科后

15個(gè)工作日內(nèi)由醫(yī)務(wù)科組織醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)及醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)專家評(píng)畝；

評(píng)審?fù)ㄟ^后由醫(yī)務(wù)科向煙臺(tái)市衛(wèi)生局申報(bào)，審批通過后開展。

3.擬開展新技術(shù)屬三類技術(shù)，依據(jù)衛(wèi)生部《第三類技術(shù)臨床應(yīng)用實(shí)力技術(shù)

審核申請(qǐng)及審核流程》進(jìn)行申報(bào)審批。

（四）所需提交材料

開展二類、三類醫(yī)療技術(shù)時(shí)，應(yīng)當(dāng)提交醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用可行性探討報(bào)告。

報(bào)告內(nèi)容包括：

1.醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱、級(jí)別、類別、相應(yīng)診療科目登記狀況、相應(yīng)

科室設(shè)置狀況；

2.開展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的目的、意義和實(shí)施方案；

3.該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的基本概況，包括國(guó)內(nèi)外應(yīng)用狀況、適應(yīng)征、禁忌征、不

良反應(yīng)、技術(shù)路途、質(zhì)量限制措施、療效判定標(biāo)準(zhǔn)、評(píng)估方法，與其他醫(yī)療技術(shù)

診療同種疾病的風(fēng)險(xiǎn)、療效、費(fèi)用及療程比較等；

4.開展該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)具備的條件，包括主要技術(shù)人員的