精神病入院三方協(xié)議書?甲方（患者家屬）：姓名：__________________身份證號：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________乙方（精神病患者）：姓名：__________________身份證號：__________________聯(lián)系地址：__________________聯(lián)系電話：__________________丙方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：__________________法定代表人：__________________地址：__________________聯(lián)系電話：__________________鑒于乙方患有精神病，需要入院接受治療，甲方作為乙方的家屬，為保障乙方的治療權(quán)益，特與丙方達(dá)成如下協(xié)議：一、標(biāo)的物或服務(wù)具體描述1.治療內(nèi)容丙方將為乙方提供全面的精神病治療服務(wù)，包括但不限于精神狀況評估、藥物治療、心理治療、康復(fù)訓(xùn)練等，以幫助乙方緩解精神癥狀，提高生活質(zhì)量，促進(jìn)康復(fù)。2.治療期限預(yù)計(jì)治療期限為______個(gè)月，自乙方實(shí)際入院之日起計(jì)算。但實(shí)際治療期限可能根據(jù)乙方的病情變化進(jìn)行調(diào)整，具體以丙方的專業(yè)判斷為準(zhǔn)。3.病房條件丙方將為乙方提供符合衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)和安全要求的病房，病房內(nèi)配備必要的生活設(shè)施，以保障乙方在住院期間的基本生活需求。二、權(quán)利義務(wù)甲方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)了解乙方在院治療期間的病情變化、治療方案及治療進(jìn)展情況。有權(quán)對丙方的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行監(jiān)督，提出合理的意見和建議。在乙方病情允許的情況下，有權(quán)探視乙方。2.義務(wù)按照本協(xié)議約定及時(shí)支付治療費(fèi)用。向丙方如實(shí)提供乙方的病史、癥狀、生活習(xí)慣等與治療相關(guān)的信息，不得隱瞞或虛報(bào)。積極配合丙方對乙方進(jìn)行治療和護(hù)理，協(xié)助丙方做好乙方的思想工作和生活照料。乙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)接受丙方提供的符合醫(yī)療規(guī)范的治療服務(wù)。有權(quán)在病情允許的情況下參與病房內(nèi)的康復(fù)活動(dòng)和娛樂活動(dòng)。對自己的治療方案有知情權(quán)，有權(quán)了解治療的風(fēng)險(xiǎn)和效果。2.義務(wù)遵守丙方的各項(xiàng)規(guī)章制度，服從醫(yī)院的管理和安排。配合丙方進(jìn)行治療，按時(shí)服藥，接受各項(xiàng)治療措施，不得拒絕或擅自中斷治療。如實(shí)向丙方反映自己的身體狀況和心理感受，以便醫(yī)生及時(shí)調(diào)整治療方案。丙方權(quán)利義務(wù)1.權(quán)利有權(quán)按照本協(xié)議約定收取治療費(fèi)用。根據(jù)乙方的病情制定合理的治療方案，并根據(jù)病情變化及時(shí)調(diào)整。在緊急情況下，有權(quán)采取必要的醫(yī)療措施，以保障乙方的生命安全和健康。2.義務(wù)為乙方提供優(yōu)質(zhì)、安全、有效的醫(yī)療服務(wù)，嚴(yán)格遵守醫(yī)療衛(wèi)生管理法律、行政法規(guī)、部門規(guī)章和診療護(hù)理規(guī)范、常規(guī)。安排具備相應(yīng)資質(zhì)的醫(yī)護(hù)人員對乙方進(jìn)行治療和護(hù)理，定期對乙方的病情進(jìn)行評估和記錄。為甲方提供乙方的病情信息，解答甲方關(guān)于治療的疑問，接受甲方的監(jiān)督。保護(hù)乙方的隱私，不得泄露乙方的個(gè)人信息和病情資料。三、費(fèi)用及支付方式1.治療費(fèi)用乙方的治療費(fèi)用預(yù)計(jì)為人民幣______元，具體費(fèi)用以實(shí)際發(fā)生為準(zhǔn)。治療費(fèi)用包括床位費(fèi)、診療費(fèi)、藥費(fèi)、檢查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、康復(fù)費(fèi)等各項(xiàng)費(fèi)用。2.支付方式甲方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起______日內(nèi)向丙方支付預(yù)付款人民幣______元。剩余費(fèi)用在每月______日前根據(jù)上月實(shí)際發(fā)生的費(fèi)用進(jìn)行結(jié)算，甲方應(yīng)在收到丙方結(jié)算通知后的______日內(nèi)支付。3.費(fèi)用調(diào)整如因乙方病情變化需要增加治療項(xiàng)目或延長治療期限，導(dǎo)致治療費(fèi)用增加的，丙方應(yīng)提前通知甲方，甲方應(yīng)在接到通知后的______日內(nèi)支付增加的費(fèi)用。四、保密條款1.三方應(yīng)對在本協(xié)議履行過程中知悉的對方商業(yè)秘密、個(gè)人隱私等信息予以保密，未經(jīng)對方書面同意，不得向任何第三方披露。2.本條款的保密期限為自本協(xié)議生效之日起______年。五、違約責(zé)任甲方違約責(zé)任1.若甲方未按照本協(xié)議約定按時(shí)支付治療費(fèi)用，每逾期一日，應(yīng)按照未支付金額的______%向丙方支付違約金。逾期超過______日的，丙方有權(quán)暫停對乙方的治療，由此造成的一切后果由甲方承擔(dān)。2.若甲方違反本協(xié)議約定，隱瞞或虛報(bào)乙方的相關(guān)信息，導(dǎo)致丙方的治療方案出現(xiàn)偏差或延誤乙方治療的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。乙方違約責(zé)任1.若乙方違反丙方的規(guī)章制度，不服從醫(yī)院管理，影響治療秩序的，丙方有權(quán)對乙方進(jìn)行批評教育或采取必要的約束措施。若乙方的行為給丙方或其他患者造成損失的，乙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任。2.若乙方擅自拒絕或中斷治療，導(dǎo)致病情加重或延誤康復(fù)的，乙方應(yīng)自行承擔(dān)相應(yīng)的后果，丙方不承擔(dān)由此產(chǎn)生的額外責(zé)任。丙方違約責(zé)任1.若丙方未按照本協(xié)議約定為乙方提供優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)，導(dǎo)致乙方的病情未得到有效控制或出現(xiàn)其他不良后果的，丙方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.若丙方泄露乙方的隱私信息，給乙方造成損害的，丙方應(yīng)承擔(dān)賠償責(zé)任，并采取措施消除不良影響。六、爭議解決1.本協(xié)議的簽訂、履行、解釋及爭議解決均適用中華人民共和國民法典及相關(guān)法律法規(guī)。2.三方在履行本協(xié)議過程中如發(fā)生爭議，應(yīng)首先通過友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。七、其他條款1.本協(xié)議自三方簽字（或蓋章）之日起生效，一式三份，甲、乙、丙三方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。2.本協(xié)議未盡事宜，三方可另行協(xié)商補(bǔ)充，并以書面形式作為本協(xié)議的附件，與本協(xié)議具有同等法律效力。甲方（簽字/蓋章）：__________________日期：______年______月______日乙方（簽字/按手印）：_