CACA子宮內(nèi)膜癌診療指南解讀主講人：Aippt2025.4CONTENTS目錄指南概述與背景1.診斷技術與應用2.治療原則與方法3.保留生育功能治療4.隨訪與康復5.01指南概述與背景近年來，子宮內(nèi)膜癌的發(fā)病率在全球范圍內(nèi)呈上升趨勢。在中國，從2013年的61900例增長為2022年的77700例，增幅達26%。該病已成為女性生殖道三大惡性腫瘤之一，占女性全身惡性腫瘤的7%，占女性生殖道惡性腫瘤的20%～30%。子宮內(nèi)膜癌發(fā)病率上升《中國腫瘤整合診治指南（CACA）》聚焦中國人群的流行病學特征、遺傳背景、原創(chuàng)研究成果及診療防控特色。它在參考國際指南的基礎上，特別注重中國特點，兼顧醫(yī)療可及性，體現(xiàn)整合思維，是兼具中國特點和國際視野的腫瘤指南規(guī)范體系。CACA指南的特色2025年CACA指南的更新，為臨床醫(yī)生提供了最新的診療依據(jù)，有助于提高子宮內(nèi)膜癌的診治水平。指南的更新基于重要的臨床研究結果，為臨床診治提供參考。指南的更新意義指南的制定背景適用人群該指南適用于子宮內(nèi)膜樣腺癌、特殊類型子宮內(nèi)膜癌（透明細胞癌、漿液性腺癌）以及子宮癌肉瘤的患者。指南為臨床醫(yī)生在診斷、治療和隨訪子宮內(nèi)膜癌患者時提供了全面的指導。臨床實踐指導指南強調(diào)有計劃的、合理的綜合治療，并重視個體化治療。臨床醫(yī)師需結合醫(yī)院的設備、技術條件以及患者的病情進行規(guī)范治療。對于本指南未涵蓋的臨床病例，建議主管醫(yī)師根據(jù)患者情況，給予合理的個體化治療，鼓勵參加臨床試驗。多學科協(xié)作指南倡導多學科協(xié)作團隊（MDT）在子宮內(nèi)膜癌的診療中發(fā)揮重要作用，以提高患者的治療效果和生活質(zhì)量。多學科協(xié)作團隊包括婦科腫瘤醫(yī)生、病理科醫(yī)生、放射科醫(yī)生、腫瘤內(nèi)科醫(yī)生等，共同為患者制定最佳的治療方案。指南的適用范圍02診斷技術與應用病理類型分子分型病理診斷的重要性子宮內(nèi)膜癌病理類型可分為內(nèi)膜樣腺癌、漿液性癌、透明細胞癌、未分化/去分化癌及癌肉瘤。不同病理類型具有不同的生物學行為和預后，內(nèi)膜樣腺癌預后相對較好，而漿液性癌、透明細胞癌等預后較差。子宮內(nèi)膜癌分子分型在不依賴腫瘤形態(tài)學特征的前提下，通過分子特征進行分類，提升了診斷的準確性和可重復性。分子分型有助于對子宮內(nèi)膜癌進行風險分層和指導臨床診療，是今后子宮內(nèi)膜癌診療的方向。病理診斷是子宮內(nèi)膜癌確診的“金標準”，病理報告需要詳細描述病理類型、分化程度、肌層浸潤深度等特征。準確的病理診斷對于制定合理的治療方案和評估預后具有重要意義。病理診斷超聲檢查是子宮內(nèi)膜癌最常用的檢查方法，盆腔超聲可以初步了解子宮體大小、子宮內(nèi)膜厚度、肌層浸潤情況等。經(jīng)陰道彩超檢查的準確性更高，有助于發(fā)現(xiàn)早期病變。超聲檢查盆腹腔增強MRI是評估子宮內(nèi)膜癌的重要影像學手段，對評估子宮內(nèi)膜癌灶子宮肌層浸潤深度和范圍、子宮頸間質(zhì)受累情況具有較高的特異性。MRI檢查還可用于評估腫瘤是否侵犯周圍組織及淋巴結轉移情況。MRI檢查胸部CT掃描用于檢查有無肺部轉移。對于有可疑遠處轉移的患者，推薦全身PET/CT檢查。其他影像學檢查影像學檢查CA125CA125是常用的腫瘤標志物之一，對于有子宮外病變的患者，CA125有助于監(jiān)測臨床治療效果。但CA125缺乏特異性，炎癥或放射損傷等因素也會引起其異常升高。PART01HE4HE4的檢測對子宮內(nèi)膜癌患者的診斷和預后預測有一定的參考價值。HE4聯(lián)合CA125檢測可提高診斷的準確性。PART02其他標志物目前尚無其他特異敏感的腫瘤標志物可用于子宮內(nèi)膜癌的診斷與隨訪。研究仍在探索新的標志物，以提高子宮內(nèi)膜癌的診斷和監(jiān)測水平。PART03腫瘤標志物檢測03治療原則與方法030201手術分期原則全子宮+雙附件切除術和淋巴結評估是病變局限于子宮者的最基本手術方式。手術可經(jīng)腹、經(jīng)陰道或腹腔鏡或機器人進行，微創(chuàng)手術是首選，因其并發(fā)癥較少、恢復快。特殊情況手術對于子宮頸疑有/已有腫瘤浸潤的患者，可行全子宮切除或廣泛全子宮切除為基礎的分期手術。對于病變超出子宮但局限于腹、盆腔內(nèi)者，可行腫瘤細胞減滅術，包括全子宮切除+雙附件切除術±淋巴結切除等。淋巴結切除淋巴結評估包括盆腔±腹主動脈旁淋巴結，即使病變局限于子宮，淋巴結切除術也是分期手術的重要部分。前哨淋巴結活檢可作為系統(tǒng)性淋巴結切除術的替代方案，尤其適用于中低?；颊?。手術治療放療主要用于子宮內(nèi)膜癌的術后輔助治療，也可用于不能手術的患者。放療前必須進行影像學檢查以評估局部照射范圍和排除遠處轉移。放療原則盆腔放療的靶區(qū)應包括肉眼可見的病灶、髂總、髂外、髂內(nèi)、閉孔、宮旁、骶前淋巴結區(qū)域、陰道上部和陰道旁組織等。放療技術推薦使用適形調(diào)強放療（IMRT），以提高治療效果和減少正常組織損傷。放療范圍及劑量近距離放療可作為術前或術后的輔助放療，也可用于根治性放療。近距離放療的劑量根據(jù)患者的具體臨床分期和腫瘤情況個體化給予。近距離放療放療化療原則化療主要用于晚期（FIGO分期Ⅲ～Ⅳ期）或復發(fā)患者以及特殊病理類型患者。對于IB期、G3的高危組患者，NCCN指南也推薦進行術后輔助化療改善預后。常用化療方案推薦的化療方案包括卡鉑/紫杉醇、順鉑/多柔比星、卡鉑/多西他賽等。對于無法耐受聯(lián)合化療的患者，單藥化療也可作為選擇?；煹牟涣挤磻疤幚砘煹牟涣挤磻ü撬枰种?、胃腸道反應、肝腎功能損害等。醫(yī)生應根據(jù)患者的具體情況，采取相應的措施減輕不良反應，提高患者的生活質(zhì)量?；熂に刂委熤饕糜诜只^好的子宮內(nèi)膜樣腺癌，用于需保留生育功能的年輕早期子宮內(nèi)膜癌患者及晚期、復發(fā)性或無法手術的患者。治療以高效藥物、大劑量、長療程為佳，對腫瘤分化良好、孕激素受體陽性者療效較好。激素治療的適應證常用的孕激素包括醋酸甲羥孕酮、醋酸甲地孕酮等。他莫昔芬也可與孕激素交替使用，對于激素治療后疾病進展的患者，可選擇系統(tǒng)性化療。常用藥物及方案激素治療的時間尚無統(tǒng)一標準，但至少應用6個月以上。治療期間需密切監(jiān)測患者的病情變化和不良反應。激素治療的注意事項激素治療術后輔助治療Ⅰ期患者的術后治療需根據(jù)患者有無高危因素進行評估，高危因素包括年齡＞60歲、腫瘤深肌層浸潤、淋巴脈管間隙浸潤、低分化、高危組織類型等。Ⅱ期患者的術后處理需結合手術方式和是否存在高危因素輔以放療±化療。不全手術分期/意外發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌的后續(xù)治療對于不全手術分期的患者，可根據(jù)具體情況選擇再次手術分期或影像學檢查評估，然后根據(jù)結果進行相應的治療。對于意外發(fā)現(xiàn)子宮內(nèi)膜癌的患者，需根據(jù)其臨床分期和病理類型制定個體化的治療方案。復發(fā)性子宮內(nèi)膜癌的治療復發(fā)性子宮內(nèi)膜癌的治療需綜合考慮復發(fā)的部位、病灶數(shù)量、既往是否接受過放療、相關分子指標等情況。常用的治療方法包括放療、手術治療、化療、分子靶向藥物和激素治療等。綜合治療04保留生育功能治療保留生育功能只適用于子宮內(nèi)膜樣腺癌，且病理類型為G1級。分段診刮標本需經(jīng)病理專家核實，確保診斷準確。病理類型及分級MRI檢查（首選）或經(jīng)陰道超聲檢查發(fā)現(xiàn)病灶局限于子宮內(nèi)膜。影像學檢查未發(fā)現(xiàn)可疑的轉移病灶。影像學檢查無藥物治療或妊娠禁忌證。經(jīng)充分咨詢，患者明確保留生育功能并非子宮內(nèi)膜癌的標準治療方式。其他條件適用條件可選擇甲地孕酮、醋酸甲羥孕酮和孕激素宮內(nèi)節(jié)育器進行治療。治療期間需進行體重管理及調(diào)整生活方式相關咨詢。孕激素治療完成生育后或內(nèi)膜活檢發(fā)現(xiàn)疾病進展，即行全子宮+雙附件切除+手術分期，部分絕經(jīng)前患者可考慮保留卵巢。若子宮內(nèi)膜癌持續(xù)存在6～12個月，則行全子宮+雙附件切除+手術分期，部分絕經(jīng)前患者可考慮保留卵巢。后續(xù)處理治療期間需每3～6個月進行1次分段診刮或內(nèi)膜活檢以評估子宮內(nèi)膜。若6個月后病變完全緩解，鼓勵患者受孕，若患者未積極備孕，仍需持續(xù)每6個月進行監(jiān)測或內(nèi)膜取樣。隨訪監(jiān)測治療方法05隨訪與康復后期隨訪之后每半年1次，5年后每年1次。隨訪的目的是及時發(fā)現(xiàn)復發(fā)和轉移，以便早期干預。02早期隨訪治療結束后的2～3年內(nèi)，應每3～6個月復查1次。因為大多數(shù)復發(fā)出現(xiàn)在治療后3年內(nèi)。01隨訪周期01癥狀詢問詢問患者有無陰道出血、血尿、血便、食欲減退、體重減輕、疼痛、咳嗽、呼吸困難、下肢水腫或腹脹等癥狀。這些癥狀可能提示復發(fā)或轉移。02體格檢查每次復查時應特別注意進行全身淺表淋巴結檢查和婦科檢查。體格檢查有助于發(fā)現(xiàn)潛在的復發(fā)和轉移病灶。03輔助檢查對無癥狀患者，不推薦常規(guī)進行陰道細胞學檢查，特別是短期內(nèi)接受過近距離陰道放療后的患者。可選擇B超（腹部、盆部）、增強CT（胸部、腹部、盆部）或MRI檢查，必要時行全身PET/CT檢查。04健康教育應向患者宣教健康生活方式，指導飲食營養(yǎng)，鼓勵適當?shù)男陨睿ò幍罃U張器、潤滑劑的使用），評估其他合并疾病如糖尿病、高血壓等情況。注意治療的遠期不良反應處理等。隨訪內(nèi)容子宮內(nèi)膜癌患者在治療后可能會面臨心理壓力和情緒問題，心理康復是康復過程中的重要組成部分。醫(yī)務人員應關注患者的心理狀態(tài)，提供心理支持和咨詢，幫助患者建立積極的心態(tài)