第三部分呼吸與循環(huán)的支持方法

一、供氧與氣道管理

1.供氧

心肺復(fù)蘇時(shí)，立即行人工呼吸，急救者吹入病人肺部是含16%“7%氧濃度的空氣，理想時(shí)肺胞內(nèi)氧分壓可

達(dá)80n】mHg。心臟驟停或心肺復(fù)蘇時(shí)，低心排血量、外周氧釋放障礙及大的動(dòng)靜血輒差均導(dǎo)致組織缺氧。

其它因素還包括，通氣異常致肺內(nèi)分流和呼吸系統(tǒng)疾病。組織缺氧導(dǎo)致無(wú)氧代謝和代謝性酸中毒，化學(xué)藥

品和電解質(zhì)治療對(duì)酸堿失衡會(huì)產(chǎn)生影響。基于上述原因，BLS和ACLS時(shí)推薦吸入100%的純氧，高的氧

分壓可以增加動(dòng)膝血中氧的溶解度，進(jìn)而加大身體氧的輸送（心排血量X血氧濃度），短時(shí)內(nèi)吸入100%

純氧治療有益無(wú)害，而只有長(zhǎng)時(shí)間吸高濃度氧才會(huì)產(chǎn)生氧中毒。在急性心肌梗死病人中，氧支持療法可改

善心電圖ST段改變的幅度和范圍。推薦疑有急性冠狀動(dòng)脈綜合癥病人在最初2—3小時(shí)內(nèi)，經(jīng)鼻導(dǎo)管吸氧

4升/分鐘，對(duì)于持續(xù)或反復(fù)心肌缺血，或伴充血性心衰、心律失常的復(fù)雜心梗，給吸氧3—6小時(shí)，直到病

人低氧血癥糾正，臨床上病情穩(wěn)定。

2.人工通氣

（1）面罩通氣

對(duì)訓(xùn)練有素的急救人員來(lái)說(shuō)，一個(gè)適合的面罩可有效、簡(jiǎn)便地行人工通氣。透明面罩便于觀察到胃的反流。

面罩封嚴(yán)面部，同時(shí)罩住口，鼻，但有一個(gè)提供氧的人口和15—22mm大小的連接頭，備有不同型號(hào)的面

年以適合成人及兒童一使用。用1面罩.通氣，推薦采用單向閥裝置,，可避免病人呼出氣體與急救者口腔接觸,

與球囊-面罩相比，更宜于控制潮氣量。急救人員位于病人頭端處能使口-面罩密封效果最好，用嘴密封面

罩進(jìn)氣孔對(duì)病人吹氣，用雙手固定面罩，將頭部側(cè)傾，保持氣道通暢。

（2）球囊-瓣裝置通氣

球囊?瓣裝置是由球囊與閥瓣組成，可連用在面罩、氣管導(dǎo)管以及其他可選擇氣道連接裝置。最常用的是球

囊-面罩，可每次提供通氣容量約1600ml,但這遠(yuǎn)遠(yuǎn)超過(guò)CPR所要的潮氣量（lOml/kg,700-1000ml）,如

過(guò)度通氣會(huì)引起胃膨脹，其次是反流與誤吸。幾項(xiàng)研究顯示，急救人員可用球囊-閥裝置或面罩，在非氣管

插管情況下調(diào)整適當(dāng)?shù)某睔饬浚?-7ml/kg,500ml）o

為最恰當(dāng)?shù)厥褂们蚰?羯與球囊-面罩，豆蘇人員必須位丁患者的頭側(cè)，股應(yīng)使用經(jīng)口氣道，假如沒(méi)有頸

部損傷，可將患者的頭部抬高，保持適當(dāng)位置.，吹入一次潮氣量的時(shí)間一般不少于2秒鐘。緩慢、均勻供

氣可最大限度地避免胃膨脹的可能性。球囊-閥裝置也可與任何其它氣道連接。如：氣管插管、吼罩氣道、

食道?氣道通氣道。恰當(dāng)?shù)氖褂眯枰?xùn)練、實(shí)踐與理論提高。

3.轉(zhuǎn)運(yùn)中通氣

病人轉(zhuǎn)運(yùn)通氣裝置（ATVC左為院前救治而設(shè)計(jì)，從20世紀(jì)80年初開(kāi)始在歐洲使用，而這一概念美國(guó)接

受的較慢，部分原因是因?yàn)橥馀c胸外按壓不能同步進(jìn)行，但這種看法并不正確的。對(duì)非插管病人行機(jī)械

通氣呼吸，胸外按壓容易進(jìn)行，一.日.需要急救人員控制氣道只須讓另外的急救人員將通氣機(jī)打開(kāi)。另外，

插管病人通氣與胸外按壓無(wú)需保持同步。

ATVs有很多優(yōu)點(diǎn)。在院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)與自動(dòng)充氣球囊通氣裝置相比，二者均能保持滿(mǎn)意的分鐘通氣量及動(dòng)脈血

氣體交換，而球囊通氣只有在行通氣量與潮氣量監(jiān)測(cè)的條件卜，才能保持準(zhǔn)確。雖然，不十分精確，但在

沒(méi)有潮氣量與分鐘通氣監(jiān)測(cè)的條件下，ATVs通氣方式是很有效的。有研究提示，ATVs在院前急救的氣管

插管病人中和其他設(shè)備一樣有效。另外，有關(guān)ATVs在呼吸驟停非氣管插管病人機(jī)械通氣的模式及動(dòng)物實(shí)

驗(yàn)表現(xiàn)出明顯的優(yōu)越性。

目前在選擇通氣方法時(shí)，ATVs技術(shù)擁有很大的優(yōu)勢(shì)：

（1）對(duì)氣管插管病人，可使急救人員能同時(shí)完成其他工作：

<2）在非氣管插管病人，急救人員可用雙手固定面罩和維護(hù)氣道開(kāi)放；

（3）用一只手?即可保持面罩所需密封壓力：

（4）一旦應(yīng)用，ATVs可提供特定的潮氣量、呼吸頻率以及通氣顯。

當(dāng)使用ATV時(shí)與其他方法比較，包括口-面罩、球囊-面罩以及手控通氣裝置。研究證實(shí)可改善肺膨脹以及

減少胃膨脹。這是因?yàn)榈臀鼩饬髁亢烷L(zhǎng)吸氣時(shí)間。

使用ATVs的缺點(diǎn)包括需要氧源與電源，此外ATVs一般不適用于5歲以下兒童。因?yàn)锳TVs需要氧源與

電源，而自動(dòng)膨脹氣囊-閥裝置或其它簡(jiǎn)易面罩在氧源耗盡或無(wú)氧源與電源均可使用o

院前救治使用的ATVs應(yīng)該是簡(jiǎn)易采用時(shí)間或容量控制。避免壓力控制模式，在肺阻力變化時(shí)（10%以?xún)?nèi)），

輸送的潮氣量相對(duì)恒定。氣體消耗應(yīng)小于5L/min,ATVs至少應(yīng)具備以下特點(diǎn)：

（1）一個(gè)輕便的標(biāo)準(zhǔn)接頭可與面孽、氣管插管以及其它種類(lèi)的氣道連接：

（2）重量輕（4kg以下）、鋁構(gòu)'紫湊、設(shè)計(jì)簡(jiǎn)單、便于攜帶：

（3）在極度溫度下照常工作；

（4）吸入壓限制在60cmH2O,調(diào)整的范圍在20-80cmH20,使用者易于評(píng)估；

（5）當(dāng)吸入壓超出限制自動(dòng)報(bào)警時(shí)，提醒急救人員有氣道高阻力或肺臟低順應(yīng)性，應(yīng)減小潮氣量：

（6）在呼吸器內(nèi)的循環(huán)氣體容量維持在最小；

（7）提供0.5-1.0的FiO2：

（8）吸氣時(shí)間成人為2秒，兒童為1秒。吸氣流量成人30L/min,兒童為15L/min。一旦病人實(shí)施氣管插

管或其它氣道支持，可調(diào)節(jié)吸氣時(shí)間與流量；

（9）呼吸頻率成人為10次/分，兒童為20次/分。一旦病人實(shí)施氣管插管或其它氣道支持，可調(diào)節(jié)呼吸頻

率。

所要求的流量閥與ATVs協(xié)調(diào)減小作功促進(jìn)自主呼吸的恢復(fù)，并保證吸入流量流速峰值至少在l20L/min。

促發(fā)自主呼吸的壓值不超過(guò)-1至-2cmH2O。

某些ATVs允許選擇高的通氣頻率，這是由于CPR期間通氣頻率成人超過(guò)10次/分，兒童超過(guò)20次/分，

因?yàn)檫m當(dāng)?shù)暮魵鈺r(shí)間和呼氣末正壓對(duì)于防止氣道塌陷是必要的。PEEP可減少同心血量，因?yàn)镃PR期間肺

灌注壓很低，肺毛細(xì)血管血流很容易被高肺泡壓所阻斷。適當(dāng)?shù)暮魵鈺r(shí)間與保持1：2的吸呼比對(duì)與維持最

小限度的氣道塌陷是非常必要的。

院前與轉(zhuǎn)運(yùn)計(jì)劃的指導(dǎo)要求只有接受過(guò)培訓(xùn)的人員才能實(shí)施ATVs通氣。使用的監(jiān)測(cè)和復(fù)雜的頻率是保證

ATVs通氣安全與有效的保證,

確定通氣導(dǎo)管位置后的操作：

潮氣量控制在10-15ml/kg

呼吸頻率在12-15次/分

呼吸間隔在2秒鐘以上

提供100%的氧氣

置入口咽通氣道

置入牙墊

確保導(dǎo)管的安全位置：注意導(dǎo)管?深度

如果需要轉(zhuǎn)運(yùn)，可考慮使用頸部保護(hù)套,

背墊或頸部保護(hù)套-背墊。

4.輔助氣道

（1）口咽氣道

口咽氣道在淺昏迷而不需要?dú)夤懿骞艿牟∪藨?yīng)予保曲使用，但應(yīng)注意在口腔中的位置，因?yàn)椴徽_的操作

會(huì)將舌推至到下咽部而引起呼吸道梗阻。清醒病人口咽氣道可引冠惡心、嘔吐，或由嘔吐物引起喉痙攣。

受過(guò)經(jīng)過(guò)適當(dāng)訓(xùn)練的人員才可使用口咽氣道。

(2)鼻咽氣道

鼻咽氣道在牙關(guān)緊閉，咬傷、撅頜關(guān)節(jié)緊閉、妨礙口咽氣道置入的頜面部創(chuàng)傷是很有用的。在疑有加骨骨

折的病人使用鼻咽氣道要建慎，在淺昏迷病人鼻咽氣道比口咽氣道的耐受性更好。鼻咽氣道置入可引起鼻

黏膜的損傷而致出血，如果導(dǎo)管過(guò)長(zhǎng)，可刺激聲門(mén)反射引起喉痙蒙、惡心及嘔吐。如使用其他氣道輔助物,

使用人員需要有訓(xùn)練-實(shí)踐-再訓(xùn)練的過(guò)程。

(3)可選擇的氣道

對(duì)有些病人不宜行氣管插管或急救人員經(jīng)驗(yàn)太少時(shí)，可選擇氣道導(dǎo)管仃目插入氣道，可能比明視下氣管插

管更簡(jiǎn)單有效?？蛇x擇的氣管導(dǎo)管有喉器氣道(LMA)、食道氣管導(dǎo)管(ETC)、咽氣管導(dǎo)管(PTL)。

經(jīng)過(guò)適當(dāng)訓(xùn)練,在心臟驟停時(shí)與面罩相比LMA、ETC可提供更好的通氣.

(4)食道氣管導(dǎo)管

食道氣管導(dǎo)管有兩個(gè)腔及氣囊，盲目將其置入聲門(mén)，確定遠(yuǎn)端開(kāi)口的位置，病人通過(guò)近端開(kāi)門(mén)通氣。其構(gòu)

造一個(gè)腔在下咽部側(cè)孔進(jìn)行通氣，遠(yuǎn)端為封閉的盲端。另外一個(gè)控的遠(yuǎn)端開(kāi)口類(lèi)似氣管導(dǎo)管。當(dāng)咽剖的氣

囊在舌與軟腭間彭起，ETC滑入預(yù)定位置，從舌咽部進(jìn)入下咽部,因?yàn)閷?dǎo)管的硬度、弧度、形狀以及咽部

的結(jié)構(gòu)，導(dǎo)管?般首先進(jìn)入食道，將導(dǎo)管上標(biāo)志置于門(mén)齒間時(shí)即完成插管。然后使咽部與遠(yuǎn)端的球囊膨脹，

使其位于在口咽部上面和食管下面的球囊之間。

與面罩相比ETC的優(yōu)點(diǎn)如同氣管插管與面罩之間比較--樣明顯。隔離氣道，降低誤吸更可靠的通氣。在易

學(xué)及置管技巧性上ETC都較氣管插管有明顯的優(yōu)點(diǎn)。因?yàn)橹萌牒礴R與暴露聲門(mén)在ETC是不必要的。在通

氣寸氧合方面ETC都可與氣管插管相比，置管成功率在69-99%。因?yàn)楫?dāng)急救人員必須有氣道管理的策略，

插管沒(méi)有保證，就不能保證首選插管進(jìn)行通氣。ETC致命的并發(fā)癥其在食道或氣管的遠(yuǎn)端腔位置不E確。

在一份回顧性調(diào)查中失誤率在3.5%?為此可在ETC連接呼氣末CO2監(jiān)測(cè)儀。

另外可能發(fā)生的并發(fā)癥是食道損傷，在一份1139例的調(diào)查中有8例出現(xiàn)繼發(fā)性氣腫。4例由廠(chǎng)檢發(fā)現(xiàn)，2

例出現(xiàn)食道撕裂傷。為提高插管成功率，減少并發(fā)癥急救人員應(yīng)接受必要的訓(xùn)練并在儀器上加以實(shí)踐。

(5)喉罩通氣

喉罩是由一根通氣導(dǎo)管和遠(yuǎn)端一個(gè)卵圓形可充氣罩組成，LMA被置入咽部，在遠(yuǎn)端開(kāi)口進(jìn)入卜咽部感覺(jué)有

阻力時(shí)，向罩內(nèi)注入適量空氣，密封喉部，即可進(jìn)行通氣。與面罩相比，喉罩通氣更安全可靠，雖然不能

絕對(duì)保證LMA能防止誤吸，但研究已證實(shí),LMA與球-面罩相比反流發(fā)生率確實(shí)低很多，誤吸很少見(jiàn)。與

氣管插管相比，LMA同樣可提供通氣，訓(xùn)練置放的位置LMA更同單，因?yàn)橹萌隠MA不需要使用喉鏡和

暴露聲門(mén)。對(duì)于可能存在頸部損傷或?yàn)檫M(jìn)行氣管插管所必須的位置達(dá)不到時(shí)，LMA可能具有更大的優(yōu)勢(shì)。

研究調(diào)查由護(hù)士、呼吸病治療人員、EMS人員LMA的使用情況，他們當(dāng)中很多人從沒(méi)有使用過(guò)LMA及

氣管插管，其插管成功率為64-100%。即使LMA置入，報(bào)告有部分病人不能通過(guò)LMA通氣，因?yàn)橹霉芘c

通氣沒(méi)有保證，采取有效的氣道管理策略是非常重要的.

(6)咽喉氣道通氣

PTL是一種雙腔管結(jié)構(gòu)類(lèi)似ETC。插管盲插入咽喉，進(jìn)入氣管或食道，然后評(píng)估它的位置，病人通過(guò)恰當(dāng)

的腔通氣。在1992年才開(kāi)始使用。這種方法易于掌握，但不如ETC容易。目前還沒(méi)有廣泛使用。

(7)充氣口咽道通氣

充氣口咽通氣法(COPA)在1992年才提及，雖然當(dāng)初是為存在自主呼吸的麻醉病人設(shè)計(jì)，它在復(fù)蘇中也

是很有用的。這種裝置是在口-四通氣道的基礎(chǔ)匕遠(yuǎn)端加套囊并有?15mm的接頭。近來(lái)研究表明,COPA

使用容易為在復(fù)蘇期間沒(méi)有受過(guò)這方面訓(xùn)練的人提供一種有效的氣道管理的方法。

5.氣管插管

在缺乏氣道保護(hù)的復(fù)蘇時(shí)，盡可能進(jìn)行氣管插管。氣管插管前應(yīng)先給病人給氧。如果病人存在自主呼吸，

應(yīng)先讓病人吸高濃度氧3分鐘，如自主呼吸不足，應(yīng)使用球-面罩輔助呼吸。

近年來(lái)，氣管插管在通氣時(shí)常被選擇是因?yàn)樗杀ＷC通氣，便于吸痰，保證吸入高濃度氧，提供一種給藥

途徑，準(zhǔn)確控制潮氣量，保證同內(nèi)容物、血液及口腔粘液不誤吸入肺。病人情況以及復(fù)蘇環(huán)境的復(fù)雜性，

要求很高的技能與經(jīng)驗(yàn)。如果沒(méi)有足夠的初始訓(xùn)練以及實(shí)踐的經(jīng)歷，可能會(huì)產(chǎn)生致命的并發(fā)癥。

反復(fù)插管及插管失敗都可影響心臟驟停復(fù)蘇的預(yù)后。在EMS系統(tǒng)中因操作機(jī)會(huì)少，氣管插管的失敗率高達(dá)

50%.氣管插管可引起下列并發(fā)癥：口咽粘膜損傷，肺臟長(zhǎng)時(shí)間無(wú)通氣，耽誤胸外按壓，誤插入食道或分

支氣管。

氣管插管的指征包括：

（1）復(fù)蘇人員用非侵入性措施無(wú)法保證昏迷病人的通氣方法：

（2）病人缺少保護(hù)性反射（如昏迷、心臟驟停等）。

在插管操作時(shí)間，人工呼吸支持停止時(shí)間應(yīng)少于30秒鐘，如果插管時(shí)間超過(guò)1分鐘，必須調(diào)節(jié)通氣及氧濃

度。如果病人有循環(huán)，插管中需要連續(xù)監(jiān)測(cè)經(jīng)皮氧飽和度和ECG。在有笫二位急救人員時(shí)，應(yīng)在插管期間

持續(xù)行負(fù)壓吸引.以免胃內(nèi)容物反流吸入肺內(nèi).并確保氣管插管在氣管開(kāi)口處,并用拇指與食指從右至左

固定環(huán)狀軟骨，壓力不能過(guò)大，那樣會(huì)梗阻氣道或影響氣管插管,固定環(huán)狀軟骨保持至氣管導(dǎo)管的套囊充

氣。BURP（向后、向上、向右）的技術(shù)在暴露聲門(mén)時(shí)很有用途的。

氣管插管有各種型號(hào)，標(biāo)準(zhǔn)為15-/22-mm,對(duì)成人及兒童應(yīng)使用大容量、低壓力套囊。

成人男女氣管插管內(nèi)徑平均為8mm，但在插管時(shí)應(yīng)準(zhǔn)備各種型號(hào)的氣管插管。同時(shí)準(zhǔn)備一個(gè)探條，放入氣

管導(dǎo)管腔內(nèi)，使導(dǎo)管有?定的硬度，在操作時(shí)導(dǎo)管更易控制，其遠(yuǎn)端不能超出導(dǎo)管的遠(yuǎn)端開(kāi)口。另外一個(gè)

有用的用品是彈性膠探條，因其大小和固定性，這種探條比氣管導(dǎo)管更易進(jìn)入氣管，一旦探條進(jìn)入氣管，

氣管導(dǎo)管則可通過(guò)探條進(jìn)入氣管。

由于喉鏡常常不能很好暴露聲門(mén)，在氣管插管時(shí)經(jīng)常遇到困難。通過(guò)伸曲頸部和抬頭尋找暴露聲門(mén)的最佳

位置。一旦看見(jiàn)聲門(mén)，應(yīng)迅速將氣管導(dǎo)管置入，使套囊剛好位于聲門(mén)之下，在成人這個(gè)深度從牙齒到聲門(mén)

一般在19-23cm,氣囊充氣恰好封閉氣道（通常為10ml）,通氣時(shí)聽(tīng)聲門(mén)是否有氣流，以確定密封的效果。

當(dāng)常規(guī)通氣，導(dǎo)管套囊內(nèi)充氣氣壓達(dá)到峰值時(shí)，導(dǎo)管周?chē)?tīng)不見(jiàn)聲音為止。氣管插管后應(yīng)立即通過(guò)聽(tīng)診在

上腹部、胸中線(xiàn)、胸前線(xiàn)、胸左右側(cè)確定導(dǎo)管的位置。即使明視氣管導(dǎo)管置入聲門(mén)，也應(yīng)通過(guò)聽(tīng)診其在氣

管內(nèi)。

為避免導(dǎo)管誤入食道，通過(guò)呼氣末CO2及食道鏡確定其位置是必要的。據(jù)報(bào)道在院外氣管插管的病人，誤

插的占17%。一旦在院外實(shí)施氣管插管，應(yīng)嚴(yán)密監(jiān)察導(dǎo)管的位置.

（1）確定氣管導(dǎo)管位置的基本方法

氣囊-閥單元開(kāi)始通氣，必須立即確定導(dǎo)管的位置。

①當(dāng)氣囊壓縮時(shí)，行上腹部聽(tīng)診，觀察胸廓的運(yùn)動(dòng)。如果聽(tīng)見(jiàn)胃內(nèi)吹哨音或見(jiàn)胸廓無(wú)運(yùn)動(dòng)，導(dǎo)管已經(jīng)進(jìn)入

食道，不要再進(jìn)行通氣，拔除導(dǎo)管重新插管。

②在次插管前應(yīng)氣囊給予100%氧15-30秒后進(jìn)行。

③如果胸廓運(yùn)動(dòng)正常，胃部未及氣過(guò)水音，應(yīng)進(jìn)行雙肺聽(tīng)診，雙肺前部及中部，然后再聽(tīng)胃部。聽(tīng)到呼吸

音后應(yīng)進(jìn)行醫(yī)療紀(jì)錄，如果存有任何疑問(wèn)，應(yīng)立即停止通過(guò)導(dǎo)管通氣。

④如果對(duì)導(dǎo)管的位置有懷疑，使用喉鏡直接觀察導(dǎo)管是否在聲匚里。

⑤如果導(dǎo)管在聲門(mén)里再次確定導(dǎo)管在前牙的刻度（這一點(diǎn)在導(dǎo)管進(jìn)入聲門(mén)l-2cm時(shí)，應(yīng)引起注意）。

⑥在通過(guò)傳統(tǒng)的方法確定導(dǎo)管的位置后，可使用先進(jìn)的監(jiān)測(cè)儀器再次予以確定。

⑦一經(jīng)確定插管成功，應(yīng)使月口咽道或牙墊防止病人咬破或阻塞導(dǎo)管。

進(jìn)一步精確判定氣管導(dǎo)管位置的方法：

（2）呼氣末CO2檢測(cè)

檢測(cè)呼氣末CO2濃度提示氣管導(dǎo)管的位置，如果檢測(cè)儀顯示CO2缺乏，意味氣管導(dǎo)管不在氣管內(nèi)，尤其

是存在自主呼吸時(shí)。有時(shí)存在假陽(yáng)性的情況（氣管導(dǎo)管確實(shí)在氣管里，而儀器提示在食道中，而導(dǎo)致氣管

導(dǎo)管不必耍的拔除），因?yàn)樾呐K驟停病人伴有回心血量減少或死世增大的病人（如重度肺氣腫）可致呼氣

末CO2減低。在心臟驟停前攝取碳酸鹽的病人也有假陽(yáng)性的報(bào)道，持續(xù)呼氣末CO2監(jiān)測(cè)在插管后數(shù)秒鐘

即可判定插管成功。這種檢測(cè)也可判定出現(xiàn)的氣管導(dǎo)管脫落，而這種情況在院外轉(zhuǎn)運(yùn)的病人很容易發(fā)生。

（3）食道檢測(cè)

此儀器在氣管導(dǎo)管末端產(chǎn)生吸引力，如果氣管插管在食道中這種引力推壓食道黏膜阻礙檢測(cè)儀的末端，阻

止檢測(cè)儀活塞的運(yùn)動(dòng)或使吸引囊再次彭起。

呼出CO2檢測(cè)儀在肺灌注正常時(shí)可靠性很高，并可用于病人氣管插管的評(píng)估。但在心臟驟停時(shí)，因肺循環(huán)

血流極低，以致呼氣末C02濃度過(guò)低，所以，此時(shí)不能通過(guò)呼氣末C02判斷氣管導(dǎo)管的正確位置，而用

食道檢測(cè)儀提供第二個(gè)確定氣管導(dǎo)管位置的方法。

確定氣管導(dǎo)管在氣管內(nèi)后，為避免導(dǎo)管進(jìn)入右側(cè)主支氣管，仔細(xì)?斤診是必要的。一經(jīng)調(diào)整好氣管導(dǎo)管的位

置，記錄導(dǎo)管在前牙的刻度。確定導(dǎo)管是安全的以后，即置入口咽通氣道或牙墊。氣管插管后在心臟驟停

和呼吸驟停的病人呼吸頻率保持在12-15次/分，氣管插管后，通氣時(shí)不必要保持H主呼吸與胸廓擠仄的同

步。心臟驟停時(shí)，自主周期恢復(fù)，應(yīng)保持12-15次/分的呼吸頻率.

確定及固定好導(dǎo)管后,應(yīng)行胸X-ray檢測(cè)導(dǎo)管是否在氣管隆突的上方.在患有嚴(yán)重阻塞性肺疾病的病人伴

有呼氣阻力增加，注意不要誘發(fā)氣道塌陷，引起內(nèi)源性PEEP。在低容量病人，可引起低血壓，降低呼吸頻

率（6-8次/分），使之有更多的時(shí)間進(jìn)行氣體交換。

6.吸引裝置

包括便攜及固定的吸引器應(yīng)準(zhǔn)備用于緊急梵蘇時(shí)，便攜式吸引器包括真空瓶和用于咽部吸引的大孔，無(wú)結(jié)

的導(dǎo)管。備有幾種不同型號(hào)消毒的通過(guò)支氣管鏡使用的吸引管，使用吸引瓶及無(wú)菌管清理氣管導(dǎo)管。

固定式吸引器能夠產(chǎn)生氣流大于40L/min,當(dāng)吸引管夾閉時(shí)，產(chǎn)生的吸引力大于300mmHg。在兒童及氣管

插管的病人，吸引量是可調(diào)節(jié)的，手控吸引器不象電動(dòng)吸引器那樣易出問(wèn)題，臨床使用效果很好。附加的

硬質(zhì)咽部吸引末端和不同型號(hào)的無(wú)菌氣管吸引管。為進(jìn)行氣管內(nèi)吸引，應(yīng)該在吸引管與控制器間加用“T”

或“Y”管。吸引、收集瓶、水以及吸引管是必備的。

二、循環(huán)支持方法

有許多新興的CPR技術(shù)可改善血液灌流，包括插入性腹壓CPR、高頻CPR、主動(dòng)性加壓-減壓CPR、氣背

心CPR、機(jī)械（活塞）CPR、同步通氣CPR,階段性胸腹加壓-減壓CPR和有創(chuàng)CPR。與標(biāo)準(zhǔn)CPR相比，CPR

輔助方法通常需要更多的人員，而且需接受額外訓(xùn)練并配備輔助設(shè)施。額外的力量可能會(huì)使CPR時(shí)的血液

流動(dòng)增加20300%,但這一水平仍顯著低于心臟的正常輸出量，在心臟驟停CPR早期，應(yīng)用輔助方法益處

最大，因此輔助方法的使用應(yīng)限于醫(yī)院內(nèi)。不能把輔助方法作為延期復(fù)蘇或ACLS失敗后的補(bǔ)救措施，這

樣做無(wú)任何益處。目前，尚未發(fā)現(xiàn)有哪一種輔助措施在院前BLS救治中的應(yīng)用效果優(yōu)于?標(biāo)準(zhǔn)CPR。

1.插入性腹壓CPR（IAC-CPR）

IAC-CPR是指在心臟按壓的放松階段由另外一名急救人員按壓患者腹部。腹部的按壓部位在腹部中線(xiàn)，劍

突與臍部中點(diǎn)。腹部按壓的力量應(yīng)足以在腹主動(dòng)脈和腔靜脈產(chǎn)生l（X）mn】Hg的壓力，即使主動(dòng)脈產(chǎn)生相當(dāng)

與正常心跳時(shí)的明顯搏動(dòng)。

2項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)表明，醫(yī)院內(nèi)救治心臟驟停時(shí)使用IACCPR可明顯改善復(fù)蘇效果。其中I項(xiàng)試驗(yàn)證實(shí)，

可明顯改善患者自主循環(huán)（ROS。，24h存活率和出院率。而另I項(xiàng)研究顯示，雖然所有初始心律為心電靜

止和無(wú)脈性電活動(dòng)的患者均未能康復(fù)出院，但進(jìn)行IAC-CPR,患者的ROSC和24h存活率均有所改善。上

述2項(xiàng)研究中患者的24h存活率是不同的，分別為33%和13%。另有1項(xiàng)急診小規(guī)模的隨機(jī)試驗(yàn)，對(duì)于復(fù)

蘇20min循環(huán)未能恢復(fù)的患者，換用另一種復(fù)蘇方法，進(jìn)行患者自身對(duì)照。結(jié)果進(jìn)行IAC-CPR時(shí)患者的潮

氣末CO2分壓為進(jìn)彳J標(biāo)準(zhǔn)CPR時(shí)潮氣末CO2分壓為9.6mmHg,而16例進(jìn)彳JIAC-CPR的患

者，在換方法前復(fù)蘇成功，而進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)CPR的17例患者僅有3人成功（P=0.19）。

分析所有的院前和院內(nèi)復(fù)蘇資料，提示IAC-CPR可較標(biāo)準(zhǔn)CPR改善ROSC,在院內(nèi)研究中，IAC的效果

更為明顯。有2項(xiàng)研究比較了IAC-CPR和標(biāo)準(zhǔn)CPR免蘇后患者長(zhǎng)期無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)損傷的存活狀況，前者效

果更好。這一臨床資料與一系列關(guān)于“腹泵”促進(jìn)血流動(dòng)力學(xué)的理論及動(dòng)物試驗(yàn)結(jié)果是一致的。有證據(jù)表

明，在心臟驟停一開(kāi)始插管前，保持通氣時(shí)腹部正反可減少腸脹氣。

隨機(jī)臨床研究證明，院內(nèi)復(fù)蘇中IAC-CPR效果優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)CPR,但在院外復(fù)蘇中未顯示出明顯的優(yōu)越性。

IAC-CPR不會(huì)比標(biāo)準(zhǔn)CPR引起更多的復(fù)蘇損傷。基于院內(nèi)IAGCPR對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的積極影響，較好的安

全性和令人鼓舞的院內(nèi)應(yīng)用結(jié)果，建議在院內(nèi)復(fù)蘇中將該措施作為標(biāo)準(zhǔn)CPR的一種替代方法，但應(yīng)有足夠

的人員接受這一操作的訓(xùn)練。對(duì)于主動(dòng)脈瘤患者、孕婦以及近期腹部手術(shù)的患者，進(jìn)行IAC-CPR的安全性

和有效性尚缺乏研究。

2.高頻(“快速按壓率”)CPR

有建議將高頻(按壓頻率＞100次/min)的人工CPR作為一種改進(jìn)的復(fù)蘇方法。部分實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果提示，快速

按壓與標(biāo)準(zhǔn)CPR相比，可增加心輸出量，提高主動(dòng)脈和心肌灌注壓，增加冠狀動(dòng)脈血流和24h存活率。雖

然有關(guān)的臨床研窕比較少，但有結(jié)果表明，人工的快速按壓可改善血流動(dòng)力學(xué)狀況而機(jī)械快速按壓則不能。

可見(jiàn)，高頻按壓有可能會(huì)改進(jìn)CPR效果，但還需要做進(jìn)?步的研究以確定該方法在心臟驟停患者救治中的

效果。

3.ACD-CPR

ACD-CPR是另一種新發(fā)展起來(lái)的可改善CPR效果的復(fù)蘇技術(shù)。在CPR減壓階段，降低胸內(nèi)壓力以增加靜

脈回流，從而為下一次按壓做好準(zhǔn)備(即“充滿(mǎn)泉”)。ACD-CPR是由一“手抓”裝置進(jìn)行操作，在按壓放

松時(shí)，有一吸力盤(pán)可主動(dòng)提起胸壁。早期的實(shí)驗(yàn)室和臨床資料表明，進(jìn)行ACD-CPR,其血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)如

動(dòng)脈壓和重要臟器的灌流情況均優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)CPR。其中最有前景的潔果來(lái)自法國(guó)巴黎，使ACD-CPR后，患

者存活率由2%(7of377)升高到5%(l7of373)。有認(rèn)為，ACD-CPR時(shí)對(duì)胸壁施加額外的力量，會(huì)增加叨骨

骨折的發(fā)生率，有個(gè)案報(bào)告描述了在心肌梗塞部位發(fā)生大塊心臟挨傷而導(dǎo)致心包填塞?？傊?，實(shí)驗(yàn)室和臨

床研究已證實(shí)，ACD-CPR與標(biāo)準(zhǔn)CPR相比，可改善復(fù)蘇血流動(dòng)力學(xué)情況。ACD-CPR臨床應(yīng)用的長(zhǎng)期預(yù)后

也優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)CPR。但必須注意ACD-CPR的合并癥。

4.氣背心CPR

氣背心CPR的使用較早，是利用血流的胸泵原理進(jìn)行復(fù)蘇。該方法通過(guò)一環(huán)繞胸部的類(lèi)似于大血壓帶的背

心，通過(guò)增加胸腔內(nèi)壓，進(jìn)行周期性的充氣放氣進(jìn)行其蘇。動(dòng)物實(shí)驗(yàn)表明，氣背心可改善心臟和腦組織的

灌注，而動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和人體研究均證實(shí)，氣背心CPR可提高主動(dòng)脈壓和冠狀動(dòng)脈灌注壓的峰值。初步結(jié)果顯

示，氣背心CPR確實(shí)可提高患者6h內(nèi)存活率，但對(duì)24h的存活率改善不明顯。由于儀器的體積和重量限

制，該儀器只適用于那些能夠做好有關(guān)的準(zhǔn)備進(jìn)行氣背心復(fù)蘇的患者，在醫(yī)院和急診運(yùn)輸中不能有任何延

誤。該方法的長(zhǎng)期存活率的尚需進(jìn)一步研究。

氣背心CPR可作為標(biāo)準(zhǔn)CPR的替代方法用于醫(yī)院或救護(hù)車(chē)內(nèi)，氣背心CPR有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨

床研究證實(shí)，該方法可改善血流動(dòng)力學(xué)情況；

(2)不會(huì)明顯延長(zhǎng)聶蘇開(kāi)始的時(shí)間；

(3)未發(fā)現(xiàn)有明顯的并發(fā)癥：

(4)其對(duì)心臟驟停患者血流動(dòng)大學(xué)的影響已進(jìn)行了評(píng)估：

(5)不會(huì)干擾除顫。必須具有足夠受過(guò)良好訓(xùn)練的院內(nèi)專(zhuān)業(yè)人員來(lái)正確操作，才可進(jìn)行氣背心CPR。

5.機(jī)械(活塞)CPR

按壓胸骨的機(jī)械裝置不是人工胸外按壓的替代物，而是由受過(guò)專(zhuān)門(mén)訓(xùn)練的人員使用的輔助措施，可進(jìn)行最

佳按壓，減少?gòu)?fù)蘇人員疲勞，延長(zhǎng)復(fù)蘇時(shí)間。但僅限于成人使用,所有機(jī)械胸外按壓裝置的缺點(diǎn)都是安裝

和啟動(dòng)儀器時(shí)可能會(huì)中斷胸外按壓。機(jī)械按壓器可以手動(dòng)操作也可自動(dòng)操作。

手動(dòng)操作的胸外按壓器可簡(jiǎn)單地提供有效胸外按壓。自動(dòng)胸外按壓器如一個(gè)安放在墊板上的氣泵活塞。該

儀器可預(yù)設(shè)程序，實(shí)施標(biāo)準(zhǔn)CPR,包括按壓/通氣比為5：1,按壓時(shí)間占整個(gè)周期的50%,以及其他標(biāo)準(zhǔn)

比例。關(guān)于本方法與其他CPR(標(biāo)準(zhǔn)，ACD和SVCCPR)相比對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響情況，各種動(dòng)物實(shí)驗(yàn)和臨

床研究的結(jié)果并不一致。最近的2項(xiàng)臨床研究證實(shí)，機(jī)械CPR時(shí)潮氣末CO2值優(yōu)于標(biāo)準(zhǔn)CPR。有限的臨

床資料顯示，機(jī)械CPR與標(biāo)準(zhǔn)CPR相比，救治心臟躲?；颊叩拇婊盥薀o(wú)改善。

機(jī)械裝置的一個(gè)優(yōu)點(diǎn)是始終保持一定的按壓頻率和按壓幅度，從而消除了疲勞或其他因素引起的操作變動(dòng)。

但也存在：胸骨骨折，價(jià)格昂貴，體積重.量的限制而難以搬動(dòng)，活塞脫位等。儀器放置或操作不當(dāng)，會(huì)造

成通氣和/或按壓不充分。此外，按壓器加在胸部的重量會(huì)限制減壓時(shí)胸部回彈和靜脈回流，尤其在發(fā)生單

根或多根肋骨骨折時(shí)更為明顯。關(guān)于機(jī)械復(fù)蘇器能否比標(biāo)準(zhǔn)CPR更好地改善血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)和存活率，尚

缺乏?致性報(bào)道。在進(jìn)行人工胸外按壓困難時(shí)，如轉(zhuǎn)運(yùn)途中或人員不足，機(jī)械復(fù)蘇可替代標(biāo)準(zhǔn)人工CPR。

6.同步通氣?按壓CPR（SVC-CPR）

SVCCPR的機(jī)理是把整個(gè)胸腔作為心臟驟停復(fù)蘇時(shí)血流產(chǎn)生的泉，壓力梯度來(lái)自胸腔內(nèi)外血管床的壓力

差。實(shí)驗(yàn)研究證實(shí)，SVC-CPR可提高按壓的峰值壓