醫(yī)院預(yù)防控制院內(nèi)交叉感染制度

目錄

一、傳染病管理制度................................................................1

二、傳染性疾病科工作制度.........................................................1

三、傳染病預(yù)檢分診制度...........................................................2

四、腸道門診工作制度.............................................................3

五、發(fā)熱病人門診工作制展.........................................................3

六、門診病員登記及疫情報告制度...................................................4

七、疫情及突發(fā)公共衛(wèi)生事件網(wǎng)絡(luò)直報工作制度......................................5

八、院內(nèi)感染知識培訓(xùn)及在職教育制度..............................................5

九、醫(yī)院感染信息管理制度.........................................................6

十、醫(yī)院感染管理與環(huán)節(jié)質(zhì)控持續(xù)改進(jìn)制度..........................................6

H-一、醫(yī)院感染管理制度...........................................................7

十二、醫(yī)院感染消毒滅菌效果及衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測制度......................................8

十三、醫(yī)院感染監(jiān)測與通報制度.....................................................9

十四、醫(yī)院消毒隔離制度..........................................................10

十五、感染（傳染）病房的消毒隔離制度...........................................11

十六、一次性無菌醫(yī)療用品管理制度................................................12

十七、消毒藥械管理制度..........................................................13

十八、可重復(fù)使用醫(yī)療器械消毒滅菌制度...........................................13

十九、外來手術(shù)器械管理制度......................................................14

二十、消毒滅菌裝置定期檢測制度..................................................15

二十一、消毒滅菌不合格的醫(yī)療器械處理制度.......................................15

二十二、合理應(yīng)用抗菌藥物制度....................................................15

二十三、抗生素應(yīng)用監(jiān)測制度......................................................16

二十四、醫(yī)院感染病例病原學(xué)檢測制度.............................................17

二十五、醫(yī)院感染管理日常工作制度................................................17

二十六、醫(yī)療廢物管理制度........................................................18

二十七、醫(yī)療廢物暫存管理制度....................................................19

二十八、醫(yī)院污水處理管理制度....................................................20

二十九、醫(yī)院感染病例診斷報告制度...............................................20

三十、醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度......................................................21

三十一、醫(yī)院感染培訓(xùn)及在職教育制度.............................................22

三十二、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度......................................................22

三十三、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)安全防護(hù)制度...............................................24

三十四、護(hù)士職業(yè)暴露防護(hù)管理制度...............................................24

三十五、醫(yī)務(wù)人員職業(yè)暴露報告及處理制度.........................................26

三十六、實驗室生物安全管理制度..................................................26

三十七、醫(yī)院感染重點(diǎn)部門人員體檢制度...........................................27

三十八、病房醫(yī)院感染管理制度....................................................27

三十九、門診醫(yī)院感染管理制度....................................................29

四十、手術(shù)室醫(yī)院感染管理制度....................................................29

四十一、消毒供應(yīng)中心醫(yī)院感染管理制度...........................................30

四十二、母嬰室醫(yī)院感染管理制度..................................................31

四十三、產(chǎn)房醫(yī)院感染管理制度....................................................31

四十五、麻醉科醫(yī)院感染管理制度..................................................32

四十六、急診科醫(yī)院感染管理制度..................................................33

四十七、口腔科醫(yī)院感染管理制度..................................................33

四十八、輸血科醫(yī)院感染管理制度..................................................34

四十九、控制輸血感染管理制度....................................................34

五十、檢驗科醫(yī)院感染管理制度....................................................34

五十一、內(nèi)窺鏡室醫(yī)院感奧管理制度...............................................35

五十二、營養(yǎng)室醫(yī)院感染管理制度..................................................36

五十三、洗衣房醫(yī)院感染管理制度..................................................36

五十四、ICU醫(yī)院感染管理制度....................................................36

五十五、新生兒室醫(yī)院感染管理制度...............................................37

五十六、特殊嬰兒監(jiān)護(hù)室保潔制度..................................................38

五十七、產(chǎn)房保潔制度............................................................39

五十八、多重耐藥菌醫(yī)院感染控制制度.............................................39

一、傳染病管理制度

1、根據(jù)“預(yù)防為主”的方針和《中華人民共和國傳染病防治法》，規(guī)范化地

做好傳染病防治工作，采取多種形式積極宣傳、貫徹《傳染病防治法》普及傳染病

防治知識。

2、預(yù)防保健科是醫(yī)院傳染病管理的職能機(jī)構(gòu)，對醫(yī)院院長和上級衛(wèi)生行政

部門負(fù)責(zé)，加強(qiáng)對傳染病的職能監(jiān)督管理，各臨床科室必須服從其管理、監(jiān)督、

檢查。

3、醫(yī)院設(shè)立傳染專科，要從人、財、物，分配政策勞保待遇等方面保護(hù)傳

染科專業(yè)人員的積極性，發(fā)揮良好的社會效益。

4、一切傳染病人都必須收傳染科歸口治療，普通病室不得收治傳染病人。

5、傳染科必須嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離的規(guī)定，對傳染病人采取隔離治療，對傳

染病人用過的物品嚴(yán)格消毒，病人出、轉(zhuǎn)院、死亡必須實施終末消毒，傳染病員

不準(zhǔn)串科串室，以免交叉感染。

6、全體醫(yī)護(hù)人員都是傳染病法定報告人，發(fā)現(xiàn)傳染病必須按規(guī)定報疫情，

建立完整的門診日志和發(fā)熱門診、腸道門診病員登記，漏報傳染病一例處20元

罰款，發(fā)現(xiàn)甲類傳染病瞞報、不報或延誤報告導(dǎo)致病情擴(kuò)散的，對當(dāng)事者要追究

法律責(zé)任。

7、院內(nèi)特殊工種的工作人員要定期進(jìn)行傳染病監(jiān)測，建立健康檔案，對患

有急慢性傳染病的工作人員要隔離治療或調(diào)換適當(dāng)?shù)墓ぷ鳌?/p>

8、分季節(jié)選擇重點(diǎn)進(jìn)行消、殺、滅，開展愛國衛(wèi)生活動，保護(hù)環(huán)境，保護(hù)

水源不受污染。

9、積極宣傳普及兒童預(yù)防接種，全程免疫率達(dá)100%,積極開展地慢病防治工

作。

7、建立醫(yī)院感染重點(diǎn)部門保潔、消毒、無菌的監(jiān)控制度和措施，定期組織

自查。

8、根據(jù)抗菌藥物臨床應(yīng)用原則制定出合理使用抗菌藥物的管理辦法，對臨

床應(yīng)用抗菌藥物使用進(jìn)行監(jiān)控。

9、醫(yī)院感染管理委員會、感控辯定期對院內(nèi)感染控制情況進(jìn)行考核與評價，

將考核結(jié)果與科室和個人績效工資掛鉤進(jìn)行獎懲，

二、傳染性疾病科工作制度

1、建立健全各項規(guī)章制度，并確保其真正得以落實。

2、定期對科室工作人員進(jìn)行有關(guān)傳染病防治知識的培訓(xùn)，培訓(xùn)內(nèi)容包括傳

染病防治的法律、法規(guī)及專業(yè)知識，如流行動態(tài)、診斷、治療、預(yù)防、職業(yè)暴露

的預(yù)防和處理等。

3、對科室工作人員定期考核，考核合格后方可上崗。

4、對病人進(jìn)行傳染病甄別，并采取及時、正確的救治措施。

5、認(rèn)真執(zhí)行消毒隔離制度?？剖也季譂?、污、緩沖分區(qū)合理，工作人員與

病員通道分開、物流潔污路線合理，所有物品、區(qū)域的標(biāo)識與標(biāo)志明確、清楚，

保持室內(nèi)清潔衛(wèi)生，潔、污物品分開放置。

6、嚴(yán)格按照《醫(yī)院感染管理規(guī)范》和《消毒技術(shù)規(guī)范》對傳染性疾病科的

設(shè)施、設(shè)備、醫(yī)用物品等進(jìn)行消毒。工作人員在感染性疾病科工作區(qū)采取標(biāo)準(zhǔn)預(yù)

防措施；醫(yī)護(hù)人員每診療、護(hù)理一個病人和接觸污染物品后，應(yīng)嚴(yán)格按照手衛(wèi)生

規(guī)范及時進(jìn)行手的清洗和/或消毒；必要時戴手套。傳染性疾病科工作人員應(yīng)為

就診的呼吸道發(fā)熱病人提供口罩。

7、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)療廢物管理條例》，認(rèn)真做好醫(yī)療廢物的分類收集、登記、

轉(zhuǎn)運(yùn)、處理等工作。

8、認(rèn)真貫徹執(zhí)行《傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急條例》，指

定專人負(fù)責(zé)傳染病報告工作。傳染性疾病科醫(yī)務(wù)人員必須了解、掌握傳染病病種

及分類、不同傳染病的報告時限和內(nèi)容要求，及時、準(zhǔn)確報告?zhèn)魅静?。要及時將

傳染病報告卡和傳染病信息報預(yù)防保健科或醫(yī)院總值班室，并與醫(yī)院感控辦溝通。

必要時，可直接向所在衛(wèi)生行政部門和疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)報告。對排除傳染病的，

要及時修正報告。

9、與疾病預(yù)防控制機(jī)構(gòu)密切配合，開展有關(guān)傳染病的宣傳教育工作。

10、醫(yī)院要為工作人員提供必要的工作條件，配備必要的防護(hù)物品，盡量防

止和避免職業(yè)暴露，一旦發(fā)生職業(yè)暴露，能立即采取補(bǔ)救措施。

三、傳染病預(yù)檢分診制度

1、為了加強(qiáng)我院傳染病管理工作，根據(jù)衛(wèi)生部令第41號《醫(yī)療機(jī)構(gòu)傳染病

預(yù)檢分診管理辦法》及我院具體情況，特對傳染病的管理作如下規(guī)定：

2、在我院目前無傳染病專科的情況下，傳染病病人暫歸收內(nèi)三科，只能收

治普通傳染病病人，遇烈性傳染病病人要及時轉(zhuǎn)送市中心醫(yī)院或川北醫(yī)學(xué)院附院。

3、門診導(dǎo)醫(yī)人員對就診的病人進(jìn)行初步預(yù)檢，將就診的病人分診至相關(guān)科

室，腹瀉病人到腸道門診，發(fā)熱病人到發(fā)熱門診就診。

2

4、各診治傳染病的醫(yī)護(hù)人員須做好自身防護(hù)，穿戴好隔離防護(hù)服。

5、要嚴(yán)格將呼吸道、消化道傳染病分室隔離治療，并嚴(yán)格按照傳染病人的

消毒規(guī)范對傳染病人的分泌物、排泄物及環(huán)境進(jìn)行消毒處理。

6、在接診過程中，醫(yī)務(wù)人員應(yīng)對就診的病人作好相關(guān)記錄。

7、對轉(zhuǎn)診傳染病人或疑似病人時，車輛應(yīng)經(jīng)過消毒處理。

8、各相關(guān)科室對傳染病人廢物的管理應(yīng)按照《醫(yī)療廢物管理條例》處理。

9、各科室應(yīng)認(rèn)真按規(guī)范執(zhí)行，違者按醫(yī)院相關(guān)規(guī)章制度和國家法規(guī)處理。

四、腸道門診工作制度

1、為了更好地貫徹執(zhí)行《傳染病防治法》，加強(qiáng)感染性腹瀉病員的歸口管

理，杜絕感染性腹瀉病員的漏檢漏報，防止感染性腹瀉病源的擴(kuò)散，特制定本制

度。

2、腸道門診由有傳染病防治經(jīng)驗的執(zhí)業(yè)醫(yī)師坐診，病員經(jīng)急診、預(yù)檢分診

后歸口到腸道門診就診，腸道門診實行全年就診制，腸道門診醫(yī)生必須負(fù)責(zé)腹瀉

病員的診治及門診、住院病員的登記、報檢工作，

3、腸道門診及腸道觀察室必須嚴(yán)格執(zhí)行消毒隔離制度。

4、對腹瀉病員必須嚴(yán)格做到早檢查、早診斷、早報告、早隔離、早治療，

尤其在感染性腹瀉流行期間，對每一例腹瀉病員必須認(rèn)真檢查，警惕感染性腹瀉

病員的漏檢漏報，認(rèn)真執(zhí)行逢瀉必查、逢瀉必登、逢瀉必報、逢瀉必治制度。

5、發(fā)現(xiàn)疑似傳染性腹瀉病員必須立即就地隔離，進(jìn)行消毒，并根據(jù)疫情送

腸道觀察室或腸道隔離病房進(jìn)一步治療。

6、感染性腹瀉病員的嘔吐物、分泌物、排泄物必須嚴(yán)格按規(guī)定進(jìn)行消毒或

凈化后方可排放，并作好有關(guān)記錄。

五、發(fā)熱病人門診工作制度

1、發(fā)熱病人門診在急診科主任、護(hù)士長領(lǐng)導(dǎo)下實行24小時連續(xù)工作制，工

作人員必須堅守崗位，24小時接診。

2、發(fā)熱門診醫(yī)護(hù)人員要認(rèn)真執(zhí)行《醫(yī)德規(guī)范》和首診負(fù)責(zé)制，精心診治，

熱情為病員服務(wù)。

3、發(fā)熱門診要建立發(fā)熱病員登記簿、留觀病員登記簿和留觀病員流行病學(xué)

調(diào)查登記簿，接診醫(yī)生和流調(diào)人員必須嚴(yán)格填寫有關(guān)記錄，不得漏登漏記，并按

有關(guān)規(guī)定如實報告，發(fā)現(xiàn)疑似傳染病人須立即報告并立即采取留觀隔離措施，留

3

觀病人要寫好留觀病歷和交接班記錄。

4、發(fā)熱門診工作人員必須作好常規(guī)防護(hù)工作，工作時要穿好隔離衣，戴好

口罩、手套和防護(hù)鏡，接觸發(fā)熱病人后要按規(guī)范程序洗手、更衣、洗澡。

5、發(fā)熱門診醫(yī)生、護(hù)士白班四小時一班輪換，中午夜間實行值班工作制，

工作必須班班交接，嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度。

6、嚴(yán)格消毒隔離措施，發(fā)熱門診大環(huán)境及室內(nèi)外每天用1：1500氯制劑溶

液噴灑消毒兩次，診斷室、治療室凡接診發(fā)熱病人后應(yīng)用紫外線燈照射30分鐘，

病員污物及排泄物等用1：1500氯制劑溶液浸泡消毒后倒入指定的污物處理池進(jìn)

行再消毒處理，治療用廢物經(jīng)毀形和氯制劑浸泡消毒后，焚燒處理。

7、發(fā)熱門診要嚴(yán)格區(qū)分污染區(qū)、清潔區(qū)和半清潔區(qū)，醫(yī)生和病人通道要分

開，病員就診應(yīng)有醒目的標(biāo)示指引。

8、對疑似傳染病人要立即用專用轉(zhuǎn)運(yùn)救護(hù)車運(yùn)送至本院傳染科或指定的定

點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)隔離治療。

9、發(fā)熱門診病員用藥一律由護(hù)士與門診藥房聯(lián)系，并由藥房把藥品送到發(fā)

熱門診醫(yī)生通道入口、處交給發(fā)熱門診護(hù)士，再轉(zhuǎn)交給病員。

六、門診病員登記及疫情報告制度

1、全體醫(yī)護(hù)人員必須認(rèn)真學(xué)習(xí)《中華人民共和國傳染病防治法》，掌握傳

染病報告知識，明確責(zé)任，增強(qiáng)醫(yī)護(hù)人員的法制觀念。

2、建立門診登記日志，登記項目應(yīng)包括應(yīng)診病人姓名、性別、年齡、住址、

職業(yè)、診斷、初診或復(fù)診等項目。填寫項目要齊全，字跡要清楚。對傳染病或疑

似傳染病應(yīng)分別在腸道疾病登記簿或發(fā)熱門診病人登記簿中登記齊全，不可遺漏。

3、各類傳染病一定要按照國家規(guī)定的時間報告地方疾控部門。如發(fā)現(xiàn)甲類

傳染病或可疑病人在城市最遲不得超過2小時，在農(nóng)村不得超過12小時，發(fā)現(xiàn)

乙類傳染病及其可疑病人時，城市應(yīng)在12小時，農(nóng)村應(yīng)于24小時內(nèi)報出疫情，

發(fā)現(xiàn)暴發(fā)性疫情時應(yīng)立即報告。預(yù)防保健科科負(fù)責(zé)本單位的傳染病報告管理工作,

做好傳染病卡片的收集、上報、傳送。督促本單位醫(yī)務(wù)人員及時填報傳染病報告

卡，檢查傳染病報告中出現(xiàn)的差錯，及時補(bǔ)報，提高傳染病報告質(zhì)量。

4、醫(yī)院對傳染病報告實行網(wǎng)上直報，傳染病報告卡除按規(guī)定仍須報送的以

外，留防?？苽洳?。甲類傳染病和乙類傳染病中的艾滋病、炭疽病中的肺炭疽、

非典型肺炎或疑似病例等突發(fā)公共衛(wèi)生事件，應(yīng)在2小時內(nèi)向縣疾控中心和政府

衛(wèi)生行政部門電話報告，同時進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)直報。在沒有傳染病時每旬應(yīng)向縣疾控中

4

心報告無疫情。

5、建立傳染病登記簿，由防?？茖﹂T診和住院的傳染病例逐個進(jìn)行登記。

項目要填寫齊全，字跡要清楚。

6、對謊報、漏報、不報疫情的科室或個人按《傳染病防治法》和有關(guān)規(guī)定進(jìn)行

處理。

七、疫情及突發(fā)公共衛(wèi)生事件網(wǎng)絡(luò)直報工作制度

為了加強(qiáng)突發(fā)公共衛(wèi)生事件與傳染病疫情監(jiān)測信息報告管理工作，保障我院

傳染病及突發(fā)公共衛(wèi)生事件的網(wǎng)絡(luò)直報正常運(yùn)行，提供及時、科學(xué)的防治決策信

息，及時有效地預(yù)防、控制和消除突發(fā)公共衛(wèi)生事件和傳染病的危害，保障人民

身體健康與生命安全，根據(jù)有關(guān)法律法規(guī)，結(jié)合我院實際情況特制定本制度。

1、認(rèn)真學(xué)習(xí)《中華人民共和國傳染病防治法》和《突發(fā)公共衛(wèi)生事件應(yīng)急

條例》等法律法規(guī)，提高依法報告突發(fā)公共衛(wèi)生事件與疫情信息的意識，使我院

的疫情報告管理工作信息化、規(guī)范化。

2、一但出現(xiàn)甲類傳染病及乙類傳染病中的艾滋病、HIV感染、脊髓灰質(zhì)炎、

白喉、狂犬病、肺炭疽、傳染性非典型肺炎疫情以及本地區(qū)罕見或未發(fā)生過的傳

染病，除按規(guī)定時間和程序電話立即告知上級和市疾控機(jī)構(gòu)，同時立即網(wǎng)上報告。

3、加強(qiáng)疾病的監(jiān)測預(yù)警、預(yù)報、預(yù)測工作。及時準(zhǔn)確報告疫情和突發(fā)公共

衛(wèi)生事件，不得瞞報、緩報、謊報。

4、加強(qiáng)對我院傳染病疫情審核報告工作，每月4日前完成對上月疫情統(tǒng)計

與審核工作。

5、加強(qiáng)臨床、門診的檢查與督導(dǎo)，定期開展醫(yī)院傳染病管理檢查及漏報調(diào)

查，提高傳染病疫情監(jiān)測報告的質(zhì)量。

6、定期對用于疫情專報的硬件與網(wǎng)絡(luò)進(jìn)行檢查維護(hù)，確保信息報告暢通。

八、院內(nèi)感染知識培訓(xùn)及在職教育制度

1、醫(yī)院把《中華人民共和國傳染病防治法》列入崗前教育的主要內(nèi)容之一。

要求全院在崗人員，包括臨時合同工，都必須認(rèn)真學(xué)習(xí)貫徹《傳染病防治法》、

《傳染病防治法實施細(xì)則》和《消毒管理辦法》等法規(guī)。

2、醫(yī)院每年派專職人員參加國家、省、市舉辦的醫(yī)院感染管理及業(yè)務(wù)技術(shù)

培訓(xùn)班，提高專職人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)。

3、結(jié)合院內(nèi)實際，每年定期進(jìn)行院內(nèi)感染控制的在職強(qiáng)化教育，提高全院

5

工作人員的“預(yù)防為主”意識。

4、年度工作考核和職稱晉升晉級考核，要把院內(nèi)感染知識為必備的三基業(yè)

務(wù)知識，列入考核內(nèi)容。

5、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)要隨時利用院周會、職工大會講衛(wèi)生法和“預(yù)防為主”的衛(wèi)生

工作方針，每年不得少于3-4次。

6、感控辦、護(hù)理部、防?？啤⑨t(yī)務(wù)科定期下科室，對院內(nèi)感染控制情況進(jìn)

行檢查督促，并開展技術(shù)指導(dǎo)和咨詢。

7、利用《醫(yī)院工作通訊》、《藥物通訊》、《衛(wèi)生宣傳專欄》等向全院反

饋院內(nèi)感染監(jiān)控結(jié)果等院內(nèi)感染工作的管理情況，推廣抗菌抗毒和消毒滅菌的新

技術(shù)、新方法，分析常用制劑效果。

8、專職人員每年培訓(xùn)率為100%,專業(yè)技術(shù)人員培訓(xùn)率在95%以上，考試合

格率在100%。

九、醫(yī)院感染信息管理制度

1、根據(jù)《醫(yī)院感染管理規(guī)范》的要求做好醫(yī)院感染信息管理工作。

2、信息資料收集要及時、準(zhǔn)確、真實。

3、認(rèn)真收集、整理、保管各科數(shù)據(jù)、報表、文字資料。

4、認(rèn)真了解、研究、推廣國內(nèi)外醫(yī)院感染管理工作的新成果，以提高醫(yī)療服務(wù)

質(zhì)量。

5、每月按時上報醫(yī)院感染監(jiān)測報表。及時將各項醫(yī)院感染監(jiān)測結(jié)果和分析

數(shù)據(jù)反饋全院。

6、發(fā)生院內(nèi)感染暴發(fā)事件（同時發(fā)生兩例及以上相同感染病例）立即報告

醫(yī)院感控辯，并在2小時內(nèi)上報衛(wèi)生主管部門。

7、每季撰寫和發(fā)放《醫(yī)院感染工作簡報》。

8、認(rèn)真做好專用計算機(jī)的管理維護(hù)，保證其安全和正常運(yùn)行。

十、醫(yī)院感染管理與環(huán)節(jié)質(zhì)控持續(xù)改進(jìn)制度

1、醫(yī)院感染管理科按照《醫(yī)院感染管理規(guī)范》、《醫(yī)院消毒技術(shù)規(guī)范》、

《消毒管理辦法》、《醫(yī)療廢物管理條例》規(guī)定，進(jìn)行醫(yī)院感染管理及持續(xù)改進(jìn)

工作，制定并落實醫(yī)院感染管理各項規(guī)章制度。

2、醫(yī)院的布局設(shè)施及工作流程要符合醫(yī)院感染預(yù)防與控制要求。

3、進(jìn)行環(huán)節(jié)質(zhì)控辦法：根據(jù)醫(yī)院感染控制方案、醫(yī)院感染管理考核細(xì)則，

6

各科室進(jìn)行本科環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，感控辦進(jìn)行全院感染管理環(huán)節(jié)質(zhì)量控制。

4、醫(yī)院感染管理控制主要環(huán)節(jié)：

4.1、感染管理各項監(jiān)控指標(biāo)

4.2、重點(diǎn)部門醫(yī)院感染管理（標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、消毒隔離方法、控制院感基本措

施、微生物監(jiān)測等）。

4.3、醫(yī)務(wù)人員執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離制度、手衛(wèi)生規(guī)范。

4.4、重復(fù)使用的醫(yī)療器械消毒、滅菌。

5、一次性醫(yī)療用品管理。

6、合理使用抗生素。

7、醫(yī)療廢物規(guī)范處置。

8、醫(yī)療污水達(dá)標(biāo)排放。

9、科室環(huán)節(jié)質(zhì)控應(yīng)落實到個人，感控辦落實到感染控制組長，醫(yī)院感染管

理委員會、感染管理科及各感控小組，要認(rèn)真履行各自職責(zé)，抓好醫(yī)院感染控制

工作，減低醫(yī)院感染率，防止醫(yī)院內(nèi)交叉感染的發(fā)生，定期不定期對環(huán)節(jié)質(zhì)量標(biāo)

準(zhǔn)進(jìn)行效果評價，同時不斷改進(jìn)工作，持續(xù)不斷地做好醫(yī)院感染控制工作。

十一、醫(yī)院感染管理制度

依據(jù)《醫(yī)院感染管理辦法》，《傳染病防治法》等法律法規(guī)，為進(jìn)一步做好

我院醫(yī)院感染管理和控制工作制定本制度

1、學(xué)習(xí)《醫(yī)院感染管理辦法》、《傳染病防治法》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)

范》等法律法規(guī)，提高法制觀念。

2、自覺執(zhí)行醫(yī)院感染管理委員會制定的相關(guān)規(guī)章制度。

3、醫(yī)務(wù)人員上班時著裝整潔、剪短指甲、不戴手飾（戒指、假指甲等）、不

穿工作服進(jìn)食堂、會議室、離院外出。

4、各類人員應(yīng)自覺遵守手術(shù)室管理制度，禁止隨意出入手術(shù)室。

5、醫(yī)務(wù)人員須自覺遵守公共衛(wèi)生，不隨地吐痰，亂丟煙頭等。

6、嚴(yán)格遵守?zé)o菌澡作原則。

7、嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，正確洗手/手消毒和戴手套。

8、嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療器械器具的消毒工作技術(shù)規(guī)范，保證進(jìn)入人體組織、無菌器

官的醫(yī)療器械、器具和物品必須達(dá)到滅菌水平；接觸皮膚、粘膜的醫(yī)療器械，器具

和物品必須達(dá)到消毒水平；各種用于注射、穿刺、采血等有創(chuàng)操作的醫(yī)療器械必須

7

一用一滅菌。

9、日常工作中嚴(yán)格執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)預(yù)護(hù)措施。

10、在診療工作中嚴(yán)格執(zhí)行隔離技術(shù)規(guī)范，根據(jù)病原體傳播途徑采取相應(yīng)的

隔離措施。

11、配合醫(yī)院感柒管理科開展醫(yī)院感染相關(guān)監(jiān)測項目。

12、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例應(yīng)于24小時內(nèi)報告醫(yī)院感染管理科。

13、各類醫(yī)務(wù)人員在診療工作中發(fā)現(xiàn)傳染病疫情后應(yīng)立即按要求登記和報告。

14、在出現(xiàn)醫(yī)院感染暴發(fā)趨勢或其它醫(yī)院感染突發(fā)事件時配合醫(yī)院感染管理

科進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查并落實控制措施。

15、嚴(yán)格按照醫(yī)療廢物分類存放的要求做好醫(yī)療廢物的分類管理工作，醫(yī)療

廢物和生活垃圾不能混裝。

16、當(dāng)醫(yī)務(wù)人員發(fā)生醫(yī)療銳器傷時按醫(yī)院感染控制相關(guān)流程處理。

17、醫(yī)院感染管理委員、醫(yī)院感染管理科定期對全院進(jìn)行考核與評價，將考

核結(jié)果與績效工資掛鉤進(jìn)行獎懲。

十二、醫(yī)院感染消毒滅菌效果及衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測制度

根據(jù)衛(wèi)生部頒布的《醫(yī)院感染監(jiān)測規(guī)范》、《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》等衛(wèi)生

行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真開展消毒滅菌效果和環(huán)境衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測。

1、每月對高危部門如手術(shù)室、產(chǎn)房、嬰兒沐浴室、內(nèi)鏡室、新生兒病房、

治療室、供應(yīng)室等的空氣及使用中的消毒液的細(xì)菌污染情況監(jiān)測一次。監(jiān)測結(jié)果

I類環(huán)境細(xì)菌總數(shù)W10cfu/ni3、II類環(huán)境細(xì)菌總數(shù)W200cfu/m3、Hl類環(huán)

境細(xì)菌總數(shù)《500cfu/m3,使用中的消毒液細(xì)度總數(shù)W100cfu/ml,不能檢出

致病菌。

2、各科室含氯消毒液的有效氯濃度每日監(jiān)測.

3、使用中的紫外線燈管的輻射強(qiáng)度3-6個月監(jiān)測一次。

4、每季度對手術(shù)室、產(chǎn)房、母嬰室、感染性疾病科、口腔科等部門物體表

面和醫(yī)務(wù)人員的手進(jìn)行消毒效果監(jiān)測，監(jiān)測結(jié)果：1、I類環(huán)境衛(wèi)生學(xué)標(biāo)準(zhǔn)（層

流潔凈手術(shù)室、層流潔凈病房）物體表面WScfu/cnf。II類環(huán)境：（普通手術(shù)室、

產(chǎn)房、新生兒室、供應(yīng)室無菌物品存放區(qū)、重癥監(jiān)護(hù)室）物體表面W5cfu/cin2。

DI類環(huán)境（兒科病房、婦產(chǎn)科檢查室、治療室、注射室、換藥室、供應(yīng)室清潔區(qū)、

急診搶救室、化驗室、各類普通病房）物表WlOcfu/c/。IV類環(huán)境：（傳染科

及病房）物體表面415cfu/cm2。2、衛(wèi)生手消毒監(jiān)測的細(xì)菌菌落數(shù)應(yīng)＜5cfu/cm

8

2。外科手消毒監(jiān)測的細(xì)菌菌落數(shù)應(yīng)＜10cfu/cm2。以上均不得檢出致病性微生物。

當(dāng)懷疑醫(yī)院感染暴發(fā)與醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生有關(guān)時，應(yīng)及時進(jìn)行監(jiān)測，并進(jìn)行相應(yīng)致

病性微生物的監(jiān)測

5、消毒供應(yīng)室必須做到工藝監(jiān)測（整個工作流程）、化學(xué)監(jiān)測（溫度指示

卡、濃度指示卡）壓力蒸滅菌每鍋必須用化學(xué)指示卡監(jiān)測，每周進(jìn)行一次生物

監(jiān)測。

6、每月對內(nèi)鏡及附件進(jìn)行一次細(xì)菌培養(yǎng)監(jiān)測，消毒后的內(nèi)鏡合格標(biāo)準(zhǔn)為：

細(xì)菌總數(shù)＜20cfu/件，不能檢出致病菌；滅菌后內(nèi)鏡無菌檢測合格。

7、滅菌物品每月進(jìn)行一次細(xì)菌培養(yǎng)，監(jiān)測結(jié)果：無菌檢測合格。

8、醫(yī)務(wù)人員必須嚴(yán)格執(zhí)行消毒滅菌原則。消毒滅菌效果監(jiān)測合格率達(dá)到100機(jī)

十三、醫(yī)院感染監(jiān)測與通報制度

1、為了加強(qiáng)醫(yī)院感染的監(jiān)控，達(dá)到提高醫(yī)療質(zhì)量的目的，使醫(yī)院感染控制

在最低水平，特制定本制度。

2、開展醫(yī)院感染率監(jiān)測：開展全院醫(yī)院感染發(fā)病率、各科室醫(yī)院感染發(fā)病

率、不同部位醫(yī)院感染發(fā)病率、危險因素、漏報率等的綜合性監(jiān)測。

3、在綜合性監(jiān)測的基礎(chǔ)上開展目標(biāo)性監(jiān)測。

3.1、開展消毒滅菌效果的監(jiān)測

3.2、對壓力蒸汽滅菌進(jìn)行工藝監(jiān)測、化學(xué)監(jiān)測、生物監(jiān)測。

3.3、對消毒滅菌物品進(jìn)行化學(xué)監(jiān)測和生物監(jiān)測。

4、各級醫(yī)生應(yīng)熟練地掌握醫(yī)院感染的臨床表現(xiàn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)及有關(guān)技術(shù)，做

到診斷及時準(zhǔn)確、處理措施得當(dāng)。

5、嚴(yán)格執(zhí)行《醫(yī)院感染管理辦法》和《消毒技術(shù)規(guī)范》，各種消毒有記錄、

有標(biāo)志。清潔區(qū)、污染區(qū)劃分、布局合理，消毒滅菌效果監(jiān)測合格率符合標(biāo)準(zhǔn)要

求。

6、開展醫(yī)院感染率監(jiān)測，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)院感染監(jiān)控程序，對當(dāng)日發(fā)熱、腹瀉、

尿路感染病及各類創(chuàng)傷性診療措施進(jìn)行監(jiān)測。及時填寫“醫(yī)院感染報告卡”。

7、各臨床科室設(shè)一名兼職醫(yī)院感染管理醫(yī)師，負(fù)責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的

技術(shù)指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查及匯總報告等工作。

8、開展細(xì)菌學(xué)檢測，各類感染，力爭做到有細(xì)菌學(xué)診斷。

9、發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例應(yīng)24小時內(nèi)向醫(yī)院感染管理科報告。發(fā)現(xiàn)醫(yī)院感

染屬于傳染病、同一病區(qū)或同病房發(fā)生同種醫(yī)院感染超過2例、新生兒發(fā)生醫(yī)院

9

感染等應(yīng)及時報告醫(yī)院感染管理專職人員。

10、專職醫(yī)院感染人員接到報告后立即到現(xiàn)場調(diào)查,盡快查明原因,采取必要

的對策,結(jié)果向醫(yī)院感染管理科報告.緊急情況可直接向院長報告.

11、每季組織全院性質(zhì)量檢查,對做得好的科室給予表揚(yáng)獎勵,對不符合要求

的科室按本院管理方案給予處罰，限期糾正。

12、及時收集整理各種數(shù)據(jù)、資料，每季度對監(jiān)測情資料進(jìn)行匯總、分析,

報告醫(yī)院感管理委員會及反饋到各部門。

十四、醫(yī)院消毒隔離制度

1、醫(yī)務(wù)人員上班時間要衣帽整潔,離開工作場所應(yīng)脫去工作服,禁止穿工作

服進(jìn)入食堂、會場、幼兒園等非工以作場所。

2、診療換藥處置工作前后均應(yīng)按手衛(wèi)生要求進(jìn)行洗手、消毒，嚴(yán)格執(zhí)行手衛(wèi)生

制度。

3、無菌器械容器、器械敷料缸、持物鉗等要定期消毒、滅菌，消毒液定期

更換。體溫計一人一用一消毒，傳染病人的體溫計應(yīng)專人專用。

4、病房應(yīng)定時通風(fēng)換氣，每日空氣消毒。濕式清潔地面，床旁桌、床頭、

椅子、門把手等每日濕擦，抹布要專用，做到一桌一巾，用后徹底消毒。定期進(jìn)行

空氣微生物學(xué)監(jiān)測,使用紫外線消毒要登記消毒時間，要定期監(jiān)測紫外線輻射強(qiáng)

度。

5、病房應(yīng)定時通風(fēng)換氣，每日空氣消毒，拖洗地面，床頭桌及椅子每日濕

擦，抹布要專用用后消毒。

6、換下污衣被服，放于指定處，不隨地亂丟，不在病房清點(diǎn)，便器每次用

后清洗消毒。

7、各種醫(yī)療用具，使用后均須消毒備用，藥杯、餐具必須消毒后再用，病

人被褥要定期更換消毒。

8、有嚴(yán)重感染及臟器及臟器移植的手術(shù)病人，安置單獨(dú)病房，病室應(yīng)進(jìn)行

消毒。

9、出院病人的單元，必須做好終末處理，椅、桌及墻壁，應(yīng)用消毒液擦洗，

床墊被褥洗曬消毒，死亡病人的被褥應(yīng)更換，用具應(yīng)消毒。

10、傳染病人按常規(guī)隔離，門診應(yīng)設(shè)預(yù)檢，疑似傳染病，應(yīng)在觀察室隔離，

病人的排泄物和用過的物品，要進(jìn)行消毒處理。未經(jīng)消毒的物品，不得帶出病房，

也不得給他人使用，病人用過的被服應(yīng)消毒后再交洗衣房清洗。

10

11、傳染病人在指定的范圍內(nèi)活動，不準(zhǔn)互串病房和外出。到他科診療時，

應(yīng)做好消毒隔離工作，出院、轉(zhuǎn)院、轉(zhuǎn)科、死亡后應(yīng)進(jìn)行終末消毒。門診病人應(yīng)

在指定地點(diǎn)候診、檢查和治療，不要在門診各處走動，以防交叉感染。

12、傳染病人，按病種分區(qū)隔離，工作人員進(jìn)入污染區(qū)要穿隔離衣，接觸不

同病種時，應(yīng)更換隔離衣、洗手，離開污染區(qū)時，脫去隔離衣帽、洗手等。

13、凡被厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人，應(yīng)嚴(yán)格隔離。病人用過后的

器械、被服、房間都要嚴(yán)格消毒處理，用過的敷料用雙套袋法密閉處置。

14、進(jìn)入治療室、換藥室應(yīng)衣帽整潔、戴口罩、私人物品不準(zhǔn)帶入室內(nèi)，嚴(yán)

格遵守?zé)o菌操作原則。隔離傷口用物立即消毒處理。

15、治療換藥室，每天通風(fēng)換氣，清潔、濕式清潔，紫外線照射，或作消毒

液噴霧消毒，每周徹底大掃除一次。

16、每天檢查無菌物品是否過期，注射器盒及鹽水棉球和紗布缸每天更換。

用過的物品與未用過的物品嚴(yán)格分開，并有明顯標(biāo)志。

17、治療室的抹布、拖把等用具應(yīng)專用。

18、換藥車上用物定期更換和滅菌，每周總滅菌一次。換藥用具應(yīng)先消毒處

理，再進(jìn)行清洗、滅菌。

十五、感染（傳染）病房的消毒隔離制度

1、醫(yī)護(hù)人員在進(jìn)入病房時應(yīng)穿好工作服，在接觸病人時應(yīng)穿隔離衣，戴帽

子、口罩，并根據(jù)情況采取其他屏障隔離措施（如保護(hù)眼罩、保護(hù)面罩等）。醫(yī)

護(hù)人員接觸不同病種病人須更換隔離衣，穿隔離衣不得進(jìn)入半污染區(qū)和清潔區(qū)。

2、診療過程中醫(yī)護(hù)人員手的消毒：醫(yī)護(hù)人員在給病人進(jìn)行檢查、注射、護(hù)

理等操作前應(yīng)用肥皂揉搓流水沖洗雙手；同病種病人操作間應(yīng)洗手或用消毒液擦

手，異病種病人間操作，應(yīng)用肥皂揉搓流動水沖洗雙手，再用消毒劑浸泡2min。

3、遵循“標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防”原則，凡所有病患體液、血液均視為感染物。當(dāng)接觸

血液、體液或損傷之皮膚、粘膜、組織時，均應(yīng)戴手套“若自己有皮膚受損或傷

口，應(yīng)先以防水敷料做防護(hù)措施。若發(fā)生針刺傷事件時做好應(yīng)急處理，并報告相

關(guān)部門，填寫報告表。

4、盡可能使用一次性醫(yī)療用品,對要反復(fù)使用的醫(yī)療用品用含有效氯lOOOmg

/L以上的消毒液進(jìn)行消毒。對不能浸泡的醫(yī)療用品采用2%戊二醛的AJSJ殺菌

柜進(jìn)行處理（附AJSJ殺菌柜使用制度）。

5、病人污染過的布類等必須用雙層塑料袋包好，再送洗衣房。

11

6、傳染病房的清潔用品（如拖布、抹布）分區(qū)使用并有標(biāo)志。

7、每周由消毒員對污染區(qū)的空氣、物體表面及地面進(jìn)行常規(guī)消毒。

8、傳染病人的排泄物和分泌物，須經(jīng)消毒或無害化處理后再排入下水道。

9、臉盆、痰杯、餐具、便器每個病人專用，暖瓶外表每日用含有效氯250mg/L

的消毒劑溶液擦拭，瓶塞在終末消毒時應(yīng)煮沸5mino

10、在半污染區(qū)內(nèi)的桌椅、藥柜、病歷柜、冰箱、操作臺面、電話機(jī)、飯車、

推車、暖瓶等每日消毒一次，用含氯消毒劑250mg/L擦拭。半污染區(qū)的空氣每月

用0.2%過氧乙酸溶液氣溶膠噴霧消毒一次。地面每天用清水拖地三次，含氯消

毒劑500mg/L拖一次。

口、傳染病人的生活垃圾按《醫(yī)療廢物管理條例》要求進(jìn)行管理和處置。每

日由總務(wù)護(hù)士與回收人員進(jìn)行交接，并作好記錄，

12、總務(wù)護(hù)士負(fù)責(zé)指導(dǎo)消毒員的工作和進(jìn)行相關(guān)培訓(xùn)。

十六、一次性無菌醫(yī)療用品管理制度

1、醫(yī)院所用一次性無菌醫(yī)療用品必須按規(guī)定統(tǒng)一集中采購，使用科室不得自行

購入。

2、采購一次性無菌醫(yī)療用品必須從取得省級以上藥品監(jiān)督部門頒發(fā)《醫(yī)療

器械生產(chǎn)企業(yè)許可證》、《工業(yè)產(chǎn)品生產(chǎn)許可證》、《醫(yī)療器械產(chǎn)品注冊證》、

《醫(yī)療衛(wèi)生器械經(jīng)營企業(yè)許可證》的生產(chǎn)企業(yè)和經(jīng)營企業(yè)進(jìn)購合格產(chǎn)品；進(jìn)口的

一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品應(yīng)具有國務(wù)院藥品監(jiān)督管理部門頒發(fā)的《醫(yī)療器械產(chǎn)

品注冊證》。

3、每次購置，采購部門必須進(jìn)行了質(zhì)量驗收，訂貨合同、發(fā)貨地點(diǎn)及貨款匯

寄帳號應(yīng)與生產(chǎn)企業(yè)/經(jīng)營企業(yè)相一致，并查驗每箱（包）的檢驗合格證、生產(chǎn)

日期、消毒或滅菌日期及產(chǎn)品標(biāo)識和失效期等，進(jìn)口一次性導(dǎo)管等無菌醫(yī)療用品

應(yīng)具備滅菌日期和失效期等中文標(biāo)識。

4、采購部門專人負(fù)責(zé)建立登記帳簿。記錄到貨時間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、

產(chǎn)品名稱、數(shù)量、規(guī)格、單價、產(chǎn)品批號、消毒或滅菌日期、失效期、出廠日期、

衛(wèi)生許可證、雙方經(jīng)辦人姓名。

5、物品存放在陰涼干燥、通風(fēng)良好的物架上，距地面20Cm,距墻壁5Cm；

不得將包裝破損、失效、霉變的產(chǎn)品發(fā)放至使用科室。

6、科室在使用前和使用過程中應(yīng)常規(guī)檢查有無包裝袋破損、漏氣、針頭松

動、塑料管破損、失效、不潔等。若發(fā)生熱原反應(yīng)、感染或其它情況時，必須時

12

及留取標(biāo)本送檢，按規(guī)定詳細(xì)作好記錄，并報告醫(yī)院感染管理科、藥劑科。發(fā)現(xiàn)

不合格產(chǎn)品或者質(zhì)量可疑產(chǎn)品時，應(yīng)立即停止使用并報告，不得自行作退、換處

理。

7、一次性無菌醫(yī)療用品用后，必須按醫(yī)療廢物進(jìn)行分類收集，登記送到指

定地進(jìn)行無害化處理，禁止重復(fù)使用和回流市場，

8、醫(yī)院感染管理科須履行對一次性無菌醫(yī)療衛(wèi)生的采購、管理和回收處理

的監(jiān)督檢查職責(zé)。

十七、消毒藥械管理制度

1、采購部門應(yīng)根劇臨床需要和醫(yī)院感染管理委員會對消毒藥械選購的審定意見

采購。

2、按照國家有關(guān)規(guī)定查驗必要的證件，監(jiān)督進(jìn)貨產(chǎn)品的質(zhì)量，專人負(fù)責(zé)建

立登記帳冊、記錄每次訂貨與到貨的時間、生產(chǎn)廠家、供貨單位、產(chǎn)品名稱、數(shù)

量、單價、產(chǎn)品批號、有效期、失效期、出廠日期、衛(wèi)生許可證及經(jīng)辦人姓名等。

3、醫(yī)院自配消毒藥劑，必須在條件達(dá)標(biāo)、證件齊全的情況下方可配制。應(yīng)

嚴(yán)格按照無菌技術(shù)操作程序和所需濃度配制，并按要求登記配制濃度、配制時間

有效期等。以備查驗。

4、各使用科室應(yīng)準(zhǔn)確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌

握消毒滅菌藥劑的使用濃度、配制方法、更換時間、影響消毒滅菌效果的因素等，

發(fā)現(xiàn)問題，及時報告醫(yī)院感染管理科給予解決。

5、醫(yī)院感染管理科應(yīng)對消毒藥械的配制、保管、使用進(jìn)行監(jiān)督管理，并定

期進(jìn)行監(jiān)測。

十八、可重復(fù)使用醫(yī)療器械消毒滅菌制度

1、醫(yī)務(wù)人員必須遵守消毒滅菌原則，遵守醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作規(guī)程。

2、凡進(jìn)入人體組織或無菌器官的醫(yī)療用品必須滅菌。

3、接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。

4、用過的可重復(fù)使用醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或

滅菌。

5、凡感染性疾病病人用過的可重使用醫(yī)療器材和物品，應(yīng)先消毒，徹底清

洗干凈再消毒或滅菌。所有醫(yī)療器械在檢修前應(yīng)先經(jīng)消毒或滅菌處理。

6、根據(jù)物品的性能選用物理或化學(xué)方法進(jìn)行消毒滅菌，消毒首選物理方法，

13

不能用物理方法消毒的方可選用化學(xué)方法。耐熱、耐濕物品首選物理滅菌法；手

術(shù)器具及物品、各種穿刺針等首選壓力蒸汽滅菌；不耐熱物品如各種導(dǎo)管、精密

儀器、人工移植物等可選用化學(xué)滅菌法，內(nèi)窺鏡可選用2%戊二醛浸泡滅菌或?qū)Ｓ?/p>

消毒滅菌器消毒滅菌。

7、可重復(fù)使用醫(yī)療器材的消毒滅菌效果監(jiān)測以工藝監(jiān)測（物理監(jiān)測）、化

學(xué)監(jiān)測、生物監(jiān)測相結(jié)合，保證消毒滅菌合格率100%。

十九、外來手術(shù)器械管理制度

1、外來器械使用前科室應(yīng)向我院有關(guān)部門提出申請，經(jīng)同意后通知手術(shù)室方可

使用。

2、使用外來手術(shù)器械前，手術(shù)醫(yī)生、手術(shù)室護(hù)士應(yīng)進(jìn)行專業(yè)培訓(xùn)，以掌握

器械的基本性能和操作方法。

3、廠家器械商原則上不允許進(jìn)入手術(shù)室，如為技術(shù)人員、必須現(xiàn)場指導(dǎo)器

械使用時，應(yīng)事先經(jīng)過手術(shù)室安排的培訓(xùn)計劃，初步了解手術(shù)環(huán)境和無菌要求并

征得手術(shù)室護(hù)士長同意后進(jìn)入，每次限一人。

4、除急診手術(shù)外，外來手術(shù)器械應(yīng)在手術(shù)前一天送到手術(shù)室，并與手術(shù)室

的器械護(hù)士共同清點(diǎn)后，按時送醫(yī)院消毒供應(yīng)中心滅菌。

4.1、采用滅菌包裝的植入物：如人工晶體、補(bǔ)片、鈦夾等，在使用前，對

植入物的品種、型號、包裝的完整性、滅菌標(biāo)示、有效時間等須巡回護(hù)士及器械

護(hù)士雙人核對并登記。無器械護(hù)士的由主刀與巡回護(hù)士雙方核對并登記。

4.2、需要滅菌消毒植入物按如下流程：

（1）設(shè)備科或臨末科室通知器械商（類型、數(shù)量、供貨時間等）送至手術(shù)

室，由手術(shù)室護(hù)士、供應(yīng)商、手術(shù)主刀或一助三方確認(rèn)完成交接與設(shè)備科確認(rèn)并

簽字。

（2）手術(shù)室護(hù)士檢查整理并填寫公司名稱，器械品牌，植入物名稱、規(guī)格

及數(shù)量，手術(shù)名稱及手術(shù)日期、患者姓名、床號，然后將器械送至供應(yīng)室。

（3）供應(yīng)室完成清洗、消毒、滅菌并生物監(jiān)測，生物監(jiān)測結(jié)果合格后方可

放行使用。急診手術(shù)以5類化學(xué)指示物合格為發(fā)放標(biāo)準(zhǔn)，生物監(jiān)測在檢測結(jié)果出

來后，供應(yīng)室應(yīng)及時將信息反饋手術(shù)室。

5、供應(yīng)室保存病人植入物生物監(jiān)測信息，記錄存檔，如發(fā)生切口感染配合

醫(yī)院跟蹤調(diào)查。

6、手術(shù)室不負(fù)責(zé)保管廠家手術(shù)器械，手術(shù)結(jié)束后應(yīng)讓器械商及時將器械取

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走。

二十、消毒滅菌裝置定期檢測制度

1、工作人員必須了解消毒滅菌裝置的結(jié)構(gòu)、性能、特點(diǎn)、保養(yǎng)及維修方法，

熟練掌握消毒的操作規(guī)程，不得違反操作規(guī)程。

2、每天滅菌前行空鍋B-D試驗一次，檢測滅菌器蒸汽真空系統(tǒng)的有效性。

3、每周高壓滅菌器清潔保養(yǎng)一次,每次滅菌后保持滅菌器的清潔,每月進(jìn)行

一次設(shè)備維修。

4、每月檢查過濾網(wǎng)一次。

5、每年檢修各種玉力表、安全閥一次。

二十一、消毒滅菌不合格的醫(yī)療器械處理制度

1、凡抽查、監(jiān)測中發(fā)現(xiàn)有消毒滅菌不合格的醫(yī)療器械，立即通知科室停止

使用。

2、醫(yī)院感染管理科立即與使用科室、消毒供應(yīng)中心一起共同查找、分析原

因。

3、若為高壓滅菌失敗引起的不合格醫(yī)療器械，對同批次滅菌醫(yī)療器械全部

召回消毒供應(yīng)中心，并立即檢查滅菌器的性能、滅菌操作、監(jiān)測是否符合要求,

對滅菌器進(jìn)行檢測后按要求進(jìn)行B-D試驗、物理、化學(xué)、生物監(jiān)測，等待監(jiān)測合

格后再進(jìn)行滅菌處理。

4、分析調(diào)查采樣過程中，是否有操作不規(guī)范引起污染。

5、對全部召回消毒供應(yīng)中心的滅菌醫(yī)療器械，重新按常規(guī)程序處理后進(jìn)行

滅菌。

6、若查出一次性物品不合格，應(yīng)立即對該批號產(chǎn)品封存，作退貨或就地銷

毀處理，并通知供貨單位或生產(chǎn)單位。

7、及時如實向醫(yī)院感染管理委員會報告。

二十二、合理應(yīng)用抗菌藥物制度

1、熟悉抗菌藥物的作用機(jī)制、抗菌譜、適應(yīng)證、毒副作用、配伍禁忌及藥代動

力學(xué)。

2、重視細(xì)菌學(xué)檢測和藥敏試驗，遵守循證醫(yī)學(xué)。

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3、嚴(yán)格掌握抗菌藥物使用的劑量、療程和給藥方式。

4、掌握特殊情況下的抗菌藥物使用，如新生兒、老年人、孕婦、肝腎功能減退

等。

5、患有或估計患有病毒性感染的疾病不宜用抗菌藥物。

6、除病情嚴(yán)重同時懷疑為細(xì)菌感染者外，發(fā)熱原因不明時，應(yīng)慎用抗菌藥

物。

7、預(yù)防、治療性和聯(lián)合應(yīng)用抗菌藥物時應(yīng)嚴(yán)格掌握指征。

8、聯(lián)合用藥時應(yīng)注意配伍禁忌及藥物間的相互作用。

9、嚴(yán)密觀察抗菌藥物的副作用及細(xì)菌的耐藥性。

10、在使用抗菌藥物的同時，應(yīng)注意支持療法。

11、應(yīng)用抗菌藥物應(yīng)遵循“寧不用則不用，寧口服則口服，寧窄譜不廣譜，

寧單用不聯(lián)用”的總原則。

二十三、抗生素應(yīng)用監(jiān)測制度

1、凡應(yīng)用青、鏈霉素前必須做皮膚敏感試驗，并在病歷上記錄之。

2、凡應(yīng)用各種抗生素前均應(yīng)詢問有否過敏史，家族過敏史，過去應(yīng)用抗生

素情況以及應(yīng)用時有否過敏史。

3、應(yīng)用注射用抗生素的病房或治療室均應(yīng)配備抗過敏性休克的緊急搶救設(shè)備和

藥物。

4、應(yīng)用各種抗生素時，必須每日觀察體溫，有否皮疹，搔癢及其他過敏現(xiàn)

象。

5、應(yīng)用各種抗生素者，必須每周查血常規(guī)一次，包括紅細(xì)胞、血紅蛋白、

白細(xì)胞總數(shù)及分類，應(yīng)用氯霉素者必須每周查二次，凡有明顯下降者應(yīng)進(jìn)一步追

查原因。用磺胺藥者除上述檢查外每周二次查尿常規(guī)及磺胺結(jié)晶。

6、凡應(yīng)用氨基糖或抗生素者必須每隔日查尿常規(guī)，每周查腎功能一次，必

要時應(yīng)作血濃度監(jiān)測。

7、凡病人有各種過敏現(xiàn)象，真菌感染、二重感染腹泄以及偽性腸炎者均應(yīng)

考慮是否由抗生素引起，并采取相應(yīng)措施。

8、凡應(yīng)用可引起肝功能損害的藥物，如利福平、異煙陰、紅霉素等均應(yīng)二

周查肝功能一次，每天觀察有否黃疸。

9、妊娩婦女及兒童禁用四環(huán)素，妊娠婦女慎用氨基糖貳類抗生素。

10、凡有可疑病史者（如有腎炎病史、浮腫、貧血、高血壓等），均在應(yīng)用抗

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生素前檢查腎功能，有腎功能減退而必需應(yīng)用抗生素者，應(yīng)按規(guī)定減量。

11、應(yīng)用抗生素一定要有適應(yīng)癥，盡量避免不必要的預(yù)防用藥。

12、抗生素一般以用一種為宜，最多不宜超過三種，并注意配伍禁忌。

13、嬰幼兒禁用氟喳諾酮類（如氟哌酸、氟嗪酸、甲氟哌酸、環(huán)丙氟哌酸等）。

14、醫(yī)院應(yīng)定期研究抗生素應(yīng)用情況,對一些貴重、廣譜新抗生素進(jìn)行監(jiān)督使用。

二十四、醫(yī)院感染病例病原學(xué)檢測制度

為了使醫(yī)院感染得以及時控制，減輕病人痛苦提高醫(yī)療質(zhì)量，減小醫(yī)療成本，

臨床醫(yī)務(wù)人員對已發(fā)生醫(yī)院感染的病人必須找出病因，以利于及時控制病情發(fā)展,

特制定出制度。

1、在住院期限間獲得感染的病例，主管醫(yī)生按醫(yī)院感染規(guī)定填報有關(guān)表格資

料外，凡能取樣做病原學(xué)檢查的病人均應(yīng)根據(jù)感染部位及具體情況及時正確取集標(biāo)

本送檢。

2、凡醫(yī)院感染病例，均應(yīng)根據(jù)感染部位送檢標(biāo)本作細(xì)菌培養(yǎng)，分離致病菌，

并做藥敏試驗。以便合理使用抗生素，提高治療效，減少耐藥菌株的產(chǎn)生。

3、標(biāo)本應(yīng)盡可能在使用抗菌素生素之前，按要求采集及時送檢。

4、醫(yī)院感染病原學(xué)標(biāo)本送檢率大于50%。

5、檢驗科及時反饋檢測結(jié)果，發(fā)現(xiàn)特殊病原微生物和多重耐藥菌就同時報

告醫(yī)院感染管理科。

二十五、醫(yī)院感染管理日常工作制度

1、制定醫(yī)院感染管理計劃，并組織實施。

2、監(jiān)督檢查全院有關(guān)醫(yī)院感染管理規(guī)章制度執(zhí)行情況。

3、每月對醫(yī)院環(huán)境、消毒滅菌效果進(jìn)行監(jiān)測，關(guān)提出整改意見.

4、調(diào)查、收集、整理、分析有關(guān)醫(yī)院感染的各種監(jiān)測資料，并按要求上報。

5、協(xié)調(diào)各科室醫(yī)院感染的各項工作。

6、對發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行或重大事件，應(yīng)進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查分析，提出

控制措施，并及時上報。

7、定期匯總各種資料，向臨床反饋，為臨床選用抗菌藥物和控制醫(yī)院感染提供

參考。

8、對各類醫(yī)院感染管理人員進(jìn)行培訓(xùn)、教育。

9、開展醫(yī)院感染專題研究。

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10、監(jiān)督檢測一次性醫(yī)療衛(wèi)生用品、消毒藥械的購置及消毒效果和用后處理。

11、將監(jiān)測的各類數(shù)據(jù)按規(guī)定時間及時進(jìn)行網(wǎng)絡(luò)報告。

二十六、醫(yī)療廢物管理制度

為了規(guī)范我院醫(yī)療廢物的管理，有效預(yù)防和控制醫(yī)療廢物對人體健康和環(huán)境

衛(wèi)生產(chǎn)生危害，根據(jù)《醫(yī)療廢物管理條例》、《醫(yī)療廢物管理辦法》，制定我院

醫(yī)療廢物管理制度。

1、根據(jù)《醫(yī)療廢物分類目錄》，對我院醫(yī)疔廢物實施分類管理。

1.K根據(jù)醫(yī)療廢物的類別，將醫(yī)療廢物分置于符合《醫(yī)療廢物專用包裝物、

容器的標(biāo)準(zhǔn)和警示標(biāo)識的規(guī)定》的包裝物或者容器內(nèi)；

1.2、在盛裝醫(yī)療廢物前，應(yīng)當(dāng)對醫(yī)療廢物包裝物或者容器進(jìn)行認(rèn)真檢查，

確保無破損、滲漏和其它缺陷；

1.3、感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物、藥物性廢物及化學(xué)性廢物不

能混合收集。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應(yīng)當(dāng)在標(biāo)簽上注明；

1.4.廢棄的麻醉、精神、放射性、毒性等藥品及其相關(guān)的廢物的管理，依

照有關(guān)法律、行政法規(guī)和國家有關(guān)規(guī)定、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行；

1.5、化學(xué)性廢物中批量的廢化學(xué)試劑、廢消毒劑應(yīng)當(dāng)交由專門機(jī)構(gòu)處置；

1.6、批量的含有汞的體溫計、血壓計等醫(yī)療器具報廢時，應(yīng)當(dāng)交由專門機(jī)構(gòu)處

置；

1.7.醫(yī)療廢物中病原體的培養(yǎng)基、標(biāo)本和菌種、毒種保存液等高危險廢物，

應(yīng)當(dāng)首先在產(chǎn)生地點(diǎn)進(jìn)行壓力蒸汽滅菌或者化學(xué)消毒處理，然后按感染性廢物收

集處理；

1.8、隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的具有傳染性的排泄物，

應(yīng)當(dāng)按照國家規(guī)定嚴(yán)格消毒，達(dá)到國家規(guī)定的排放標(biāo)準(zhǔn)后方可排入污水處理系統(tǒng);

1.9、隔離的傳染病病人或者疑似傳染病病人產(chǎn)生的醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)使用雙層

包裝物，并及時密封；

L10、放入包裝物或者容器內(nèi)的感染性廢物、病理性廢物、損傷性廢物不得取出。

2、盛裝的醫(yī)療廢物達(dá)到包裝物或者容器的3/4時，應(yīng)當(dāng)使用有效的封口方

式，使包裝物或者容器的封口緊實、嚴(yán)密。

3、包裝物或者容器的外表面被感染性廢物污染時，應(yīng)當(dāng)對被污染處進(jìn)行消

毒處理或者增加一層包裝。

4、盛裝醫(yī)療廢物的每個包裝物、容器外表面應(yīng)當(dāng)有警示標(biāo)識，在每個包裝

18

物、容器上注明醫(yī)療廢物產(chǎn)生單位、產(chǎn)生日期、類別等。

5、運(yùn)送人員每天從醫(yī)療廢物產(chǎn)生地點(diǎn)將分類包裝的醫(yī)療廢物按照規(guī)定的時

間和路線運(yùn)送至內(nèi)部指定的暫時貯存地點(diǎn)。

6、在運(yùn)送醫(yī)療廢物前，應(yīng)當(dāng)檢查包裝物或者容器的標(biāo)識、標(biāo)簽及封口是否

符合要求，不得將不符合要求的醫(yī)療廢物運(yùn)送至?xí)簳r貯存地點(diǎn)。

7、在運(yùn)送醫(yī)療廢物時,應(yīng)當(dāng)防止造成包裝物或容器破損和醫(yī)療廢物的流失、

泄漏和擴(kuò)散，并防止醫(yī)療廢物直接接觸身體。

8、運(yùn)送醫(yī)療廢物應(yīng)當(dāng)使用防滲漏、防遺撒、無銳利邊角、易于裝卸和清潔

的專用運(yùn)送工具。每天運(yùn)送工作結(jié)束后，應(yīng)當(dāng)對運(yùn)送工具及時進(jìn)行清潔和消毒。

9、醫(yī)院建立醫(yī)療廢物暫時貯存設(shè)施、設(shè)備，不得露天存放醫(yī)療廢物；醫(yī)療

廢物暫時貯存的時間不得超過2天。

10、醫(yī)療廢物暫存處設(shè)施、設(shè)備應(yīng)嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《醫(yī)療廢物管理條例》和

《醫(yī)療廢物管理辦法》，達(dá)到以下要求：

10.1、遠(yuǎn)離醫(yī)療區(qū)、食品加工區(qū)、人員活動區(qū)和生活垃圾存放場所，方便醫(yī)

療廢物運(yùn)送人員及運(yùn)送工具、車輛的出入；

10.2、有嚴(yán)密的封閉措施，設(shè)專（兼）職人員管理，防止非工作人員接觸醫(yī)療廢

物；

10.3、有防鼠、防蚊蠅、防嬸螂的安全措施；

10.4、防止?jié)B漏和雨水沖刷；

10.5、易于清潔和消毒；

10.6、避免陽光直射；

10.7、設(shè)有明顯的醫(yī)療廢物警示標(biāo)識和“禁止吸煙、飲食”的警示標(biāo)識。

11、對醫(yī)療廢物進(jìn)行登記，登記內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括醫(yī)療廢物的來源、種類、重量

或者數(shù)量、交接時間、最終去向以及經(jīng)辦人簽名等項目。登記資料至少保存3年。

12、醫(yī)療廢物轉(zhuǎn)交出去后，應(yīng)當(dāng)對暫時貯存地點(diǎn)、設(shè)施及時進(jìn)行清潔和消毒處理。

13、禁止轉(zhuǎn)讓、買賣醫(yī)療廢物。禁止在非收集、非暫時貯存地點(diǎn)傾倒、堆放

醫(yī)療廢物，禁止將醫(yī)療廢物混入其它廢物和生活垃圾。

14、發(fā)生醫(yī)療廢物流失、泄漏、擴(kuò)散和意外事故時，應(yīng)當(dāng)按照《玉湖縣人民

醫(yī)院醫(yī)療廢物發(fā)生意外事故時應(yīng)急預(yù)案》處理。

二十七、醫(yī)療廢物暫存管理制度

1、每天對各科送達(dá)的醫(yī)療廢物進(jìn)行驗收登記，交接雙方簽名，登記資料保存

19

三年。

2、注意防滲漏、防蠅、防嬸螂、防鼠、防盜、防兒童接觸。

3、保持暫存間及周圍的清潔衛(wèi)生。

4、要注意電、氣安全，同時防盜。

5、工作人員做好自身防護(hù)，在工作時，必須穿隔離衣、帶口罩、隔離帽及

手套。工作完后要注意洗手消毒。

6、在與醫(yī)療廢物處理單位進(jìn)行交接時，必須按要求完成交接手續(xù)，各種資

料存檔備查。

7、總務(wù)科每天監(jiān)督工作完成情況，職能部門定期與不定期監(jiān)督檢查。

二十八、醫(yī)院污水處理管理制度

1、設(shè)立污水處理專職人員，并須經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)，建立健全的崗位責(zé)任制、操

作規(guī)程、防水檢測等規(guī)章制度。

2、嚴(yán)格記錄污水排放量、設(shè)施完好狀況，包括投氯系統(tǒng)運(yùn)轉(zhuǎn)是否正常，機(jī)

電設(shè)備運(yùn)轉(zhuǎn)良好程度，各種構(gòu)筑物尤其是地下部分是否滲漏，管件閥門是否滲漏

等。

3、嚴(yán)格污水的排放管理，尤其病區(qū)、傳染病區(qū)和放射性物質(zhì)所污染的污水

必須經(jīng)過處理。凡排入自然水系的污水必須符合《工業(yè)企業(yè)設(shè)計衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》、《工

業(yè)三廢排放試行標(biāo)準(zhǔn)》等有關(guān)規(guī)定。

4、每日按規(guī)定進(jìn)行日常檢測，每月進(jìn)行一次大腸菌群數(shù)監(jiān)測，每季進(jìn)行一

次腸道致病菌檢測。

5、建立污水處理的技術(shù)檔案。

二十九、醫(yī)院感染病例診斷報告制度

1、各級醫(yī)師要熟悉并掌握《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》，認(rèn)真對醫(yī)院感染病例進(jìn)

行診斷，力求做出病原學(xué)診斷。

2、當(dāng)出現(xiàn)醫(yī)院感染散發(fā)病例時，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)及時向本科室醫(yī)院感染管理監(jiān)

控小組負(fù)責(zé)人報告，并于24小時內(nèi)填表報告醫(yī)院感染管理科。醫(yī)院感染管理科

及時核實。

3、出現(xiàn)醫(yī)院感染流行趨勢時，醫(yī)院感染管理科應(yīng)及時報告主管院長和醫(yī)務(wù)

科長，調(diào)查核實后24小時內(nèi)立即報告相關(guān)部門。

4、確認(rèn)為傳染病的醫(yī)院感染按《傳染病防治法》的有關(guān)規(guī)定報告。

20

5、漏報一例經(jīng)核實后扣發(fā)經(jīng)治醫(yī)師工資50-100元績效工資，科室漏報率大

于20%則按漏報超標(biāo)比例扣發(fā)科室獎金。

6、建立醫(yī)院感染個案登記表，每個住院病人都必須按要求如實填寫《醫(yī)院

感染個案登記表》，由經(jīng)治醫(yī)生填寫，上級醫(yī)生審查簽名，作為病歷的組成部份，

納入病歷質(zhì)量考核。

三十、醫(yī)院感染暴發(fā)報告制度

為了做好我院醫(yī)院感染暴發(fā)的報告和處置工作，保障醫(yī)療安全，根據(jù)2009年7

月21日，衛(wèi)生部辦公廳印發(fā)的《醫(yī)院感染暴發(fā)報告及處置管理規(guī)范》要求，特制

定本制度：

1、醫(yī)院感染管理委員會在醫(yī)院感染暴發(fā)時，具有調(diào)度全院各部門的權(quán)力；

各委員、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、總務(wù)科、保衛(wèi)科等科室在醫(yī)院感染管理委員會領(lǐng)導(dǎo)下，

根據(jù)各自的職能全力投入到醫(yī)院感染暴發(fā)控制工作中，做到規(guī)范化管理，人員到

位，分工明確，反應(yīng)快速。

2、醫(yī)院感染管理科是醫(yī)院感染暴發(fā)事件報告的主要責(zé)任部門。

3、醫(yī)院內(nèi)報告程序：

3.1、臨床科室發(fā)現(xiàn)疑似醫(yī)院感染暴發(fā)，應(yīng)當(dāng)于第一時間（2小時內(nèi)）上報醫(yī)務(wù)

科、護(hù)理部及醫(yī)院感染管理科；并立即向分管院長匯報；分管院長上報院長（法人

代表）。

3.2、特殊情況只限于在醫(yī)院內(nèi)可越級上報。

3.3、院長確定上報各級衛(wèi)生主管部門、衛(wèi)生監(jiān)督部門、疾病控制部門的時間及

內(nèi)容。

3.3.1、如醫(yī)院發(fā)生5例以上疑似醫(yī)院感染暴發(fā)或3例以上醫(yī)院感染暴發(fā)時，

應(yīng)于12小時內(nèi)向縣衛(wèi)生局報告，并同時向縣疾病預(yù)防控制是中心報告。

3.3.2、如醫(yī)院發(fā)生10例以上的醫(yī)院感染暴發(fā)；發(fā)生特殊病原體或者新發(fā)病

原體的醫(yī)院感染；可能造成重大公共影響或者嚴(yán)重后果的醫(yī)院感染時，應(yīng)當(dāng)按照

《國家突發(fā)公共衛(wèi)生事件相關(guān)信息報告管理工作規(guī)范（試行）》的要求，在2小

時內(nèi)上報至玉湖縣衛(wèi)生局。

3.3.3、醫(yī)院感染暴發(fā)報告內(nèi)容包括：醫(yī)院感染暴發(fā)發(fā)生的時間和地點(diǎn)、感

染初步診斷、累計感染人數(shù)、感染者目前健康狀況、感染者主要臨床癥候群、疑

似病原體及目前醫(yī)院采取的控制措施等。

3.3.4、醫(yī)院感染暴發(fā)屬法定傳染病時應(yīng)按照傳染病報告程序上報

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4、在醫(yī)院感染暴發(fā)中，相關(guān)臨床科室醫(yī)院感染控制小組（科主任、護(hù)士長）

是科室報告責(zé)任人。在醫(yī)院感染委員會直接領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院感染管理科業(yè)務(wù)指導(dǎo)下開

展醫(yī)院感染暴發(fā)控制具體工作。

5、醫(yī)院各相關(guān)科室及有關(guān)科室應(yīng)當(dāng)積極配合各級各類衛(wèi)生主管部門對醫(yī)院

感染暴發(fā)的控制工作的調(diào)查及督導(dǎo)，及時提供真實、有效的資料。

6、醫(yī)院發(fā)生醫(yī)院感染暴發(fā)流行時，應(yīng)及時上報，不得瞞報、緩報和謊報；

如出現(xiàn)以上不當(dāng)行為，應(yīng)追究各科室負(fù)責(zé)人的責(zé)任，違法者由司法部門處理。

7、全過程由醫(yī)院感染管理委員會在醫(yī)院內(nèi)做出初步評價后上報各級衛(wèi)生主管部

門。

三十一、醫(yī)院感染培訓(xùn)及在職教育制度

1、醫(yī)院把《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫(yī)院感染管理辦法》《消

毒管理辦法》《醫(yī)院感染診斷標(biāo)準(zhǔn)》、《醫(yī)療廢物管理條例》等法律法規(guī)、制度

列入崗前教育的主要內(nèi)容之一。要求全院在崗員工，包括臨時合同工，都必須認(rèn)

真學(xué)習(xí)貫徹各項法律法規(guī)。。

2、醫(yī)院每年派專職人員參加國家、省、市舉辦的醫(yī)院感染培訓(xùn)班，提高專

職人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)。

3、結(jié)合醫(yī)院實際情況，每年定期進(jìn)行醫(yī)院感染控制的在職強(qiáng)化教育，學(xué)習(xí)

醫(yī)院感染的有關(guān)知識，增強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)院感染意識。

4、醫(yī)院感染管理專職人員參加學(xué)習(xí)培訓(xùn)的時間不少于15小時，其他人員不

少于6小時。

5、年度考核和職稱晉升晉級考核，要把院內(nèi)感染知識為必備的三基業(yè)務(wù)知

識，列入考核內(nèi)容。

6、醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)利用利用職工大會、院周會、科內(nèi)利用晨會、科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)時

間進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)知識的學(xué)習(xí)，按要求分類全員培訓(xùn)。

7、每年對進(jìn)行醫(yī)院感染相關(guān)知識考試，并將考試成績與年度工作考核掛鉤。

8、醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部、院感科定期檢查督促工作,開展醫(yī)院感染相關(guān)知識及技

術(shù)指導(dǎo)咨詢.

9、參加醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育教育學(xué)習(xí)和考試.

三十二、醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生制度

根據(jù)《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》的要求，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生工作，預(yù)防和控

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制醫(yī)院感染，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障醫(yī)療安全和醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)安全，特制定本制

度。

1、醫(yī)務(wù)人員禁留長指甲，上班時禁止佩戴假指甲、戒指，摘除手套后應(yīng)當(dāng)

清潔雙手后，再進(jìn)行其他操作。

2、臨床科室治療室、換藥室、注射室、門診各診室要有流動水洗手設(shè)施，

開關(guān)盡可能采用感應(yīng)式。不便洗手時，應(yīng)配備快速手消毒劑。

3、肥電應(yīng)保持清潔、干燥，建議采用液體電。

4、可選用紙巾、擦手毛巾等擦干雙手。擦手毛巾應(yīng)保持清潔、干燥，一用一

消毒。

5、洗手指征

5.1、直接接觸病人前后。

5.2、接觸病人黏膜、破損皮膚或傷口前后，接觸病人的血液、體液、分泌

物、排泄物、傷口敷料之后；

5.3、穿脫隔離衣前后，摘手套后；

5.4、進(jìn)行無菌操作前后，處理清潔