ARDS進(jìn)行俯臥位通氣與ECMO治療時(shí)的PEEP管理演講人：醫(yī)學(xué)生文獻(xiàn)學(xué)習(xí)Boesing,C.,Rocco,P.R.M.,Luecke,T.,&Krebs,J.(2024,August26).Positiveend-expiratorypressuremanagementinpatientswithsevereARDS:implicationsofpronepositioningandextracorporealmembraneoxygenation.CritCare,28(1),277.DOI:10.1186/s13054-024-05059-y概述01一、PEEP應(yīng)用核心目標(biāo)演變過去：單純改善氧合?，F(xiàn)在：肺保護(hù)優(yōu)先，關(guān)注以下因素：肺損傷個(gè)體化模式肺與胸壁力學(xué)特征血流動(dòng)力學(xué)影響（如對循環(huán)的潛在抑制）。二、中重度ARDS的俯臥位通氣（PP）作用：作為肺保護(hù)性通氣策略，推薦用于降低死亡率。需重新評估的通氣策略：PEEP水平優(yōu)化：需結(jié)合俯臥位后呼吸力學(xué)變化調(diào)整。驅(qū)動(dòng)壓（△P）動(dòng)態(tài)監(jiān)測：關(guān)注跨肺壓分布重調(diào)對通氣的影響。肺復(fù)張可行性判斷：評估俯臥位后肺復(fù)張的必要性與風(fēng)險(xiǎn)。三、極重度ARDS的靜脈-靜脈體外膜肺氧合（V-VECMO）核心作用：提供氣體交換支持，實(shí)現(xiàn)“超保護(hù)通氣”（潮氣量≤4mL/kg，平臺(tái)壓≤25cmH?O）和“肺休息”。對PEEP管理的影響：肺復(fù)張必要性下降：ECMO減少對傳統(tǒng)肺復(fù)張手法的依賴。PEEP設(shè)置目標(biāo)轉(zhuǎn)變：從改善氧合轉(zhuǎn)向減輕呼吸機(jī)相關(guān)肺損傷（VILI）。重度ARDS患者的PEEP設(shè)定02一、生理學(xué)機(jī)制及理論依據(jù)PEEP應(yīng)用目標(biāo)轉(zhuǎn)變：近50年前，Suter等人提出基于呼吸力學(xué)和氧輸送（DO2）滴定“最佳”PEEP改善呼吸衰竭患者心肺功能。此后，PEEP應(yīng)用核心目標(biāo)從單純改善氧合轉(zhuǎn)變?yōu)閺?qiáng)調(diào)肺保護(hù)，關(guān)注個(gè)體化肺損傷模式、肺與胸壁力學(xué)特征及血流動(dòng)力學(xué)影響。一、生理學(xué)機(jī)制及理論依據(jù)一、生理學(xué)機(jī)制及理論依據(jù)PEEP對肺的作用及風(fēng)險(xiǎn)?肺保護(hù)機(jī)制：作為肺保護(hù)性通氣策略重要組成，PEEP促進(jìn)肺泡復(fù)張、限制肺不張損傷，降低通氣不均質(zhì)性，預(yù)防呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VILI）。臨床應(yīng)用中，PEEP提高非重力依賴區(qū)與重力依賴區(qū)的跨肺壓（PTP），產(chǎn)生相對于功能殘氣量（FRC）的肺容積變化（肺應(yīng)變）。在肺復(fù)張潛力顯著時(shí)，PEEP介導(dǎo)PTP升高促進(jìn)肺復(fù)張且不易過度膨脹，雖靜態(tài)應(yīng)變增高，但呼氣末肺容積（EELV）提升大幅降低潮氣通氣帶來的動(dòng)態(tài)應(yīng)變，實(shí)現(xiàn)肺保護(hù)、優(yōu)化氧合并降低VILI風(fēng)險(xiǎn)。一、生理學(xué)機(jī)制及理論依據(jù)PEEP對肺的作用及風(fēng)險(xiǎn)?潛在風(fēng)險(xiǎn)：過高PEEP因肺泡過度膨脹及機(jī)械功率（MP）向肺組織傳遞增加誘發(fā)VILI還通過降低靜脈回流梯度、增加肺血管阻力及減少心輸出量等對血流動(dòng)力學(xué)產(chǎn)生負(fù)面影響，可能增加液體輸注和血管活性藥物使用需求，影響患者預(yù)后。一、生理學(xué)機(jī)制及理論依據(jù)肺復(fù)張及影響因素?肺復(fù)張概念：肺復(fù)張指通過增加氣道壓力促使無通氣或低通氣肺實(shí)質(zhì)重新充氣的過程。?影響機(jī)制：ARDS患者肺部異質(zhì)性顯著，PEEP提升PTP時(shí)存在通氣區(qū)過度膨脹與非通氣區(qū)復(fù)張的權(quán)衡，“可復(fù)張性”是關(guān)鍵參數(shù)。對輕中度ARDS患者，提高PEEP可能改善肺部不均一性；但嚴(yán)重ARDS患者在嚴(yán)格限制氣道平臺(tái)壓于30cmH?O前提下，可能難以顯著復(fù)張或降低肺部不均一性。俯臥位通氣（PP）可優(yōu)化通氣分布，降低局部過度膨脹與肺泡反復(fù)開閉的剪切傷風(fēng)險(xiǎn)；對于頑固性氧合障礙或無法實(shí)施肺保護(hù)通氣的嚴(yán)重ARDS患者，靜脈-靜脈體外膜肺氧合（V-VECMO）可替代氣體交換功能，實(shí)施“超保護(hù)性通氣策略”。二、PEEP的評估及個(gè)體化的PEEP策略PEEP評估方法?評估指標(biāo)與技術(shù)：可采用生理參數(shù)（氧合指標(biāo)、驅(qū)動(dòng)壓ΔP、跨肺壓PTP）、床旁操作（復(fù)張-充氣比率法）及影像學(xué)技術(shù)（CT、電阻抗斷層成像、超聲）評估肺可復(fù)張性，預(yù)測高PEEP理論效應(yīng)，但單純基于可復(fù)張性調(diào)整PEEP難以實(shí)現(xiàn)個(gè)體化通氣管理。?綜合評估要點(diǎn)：需綜合評估PEEP與治療策略（俯臥位通氣、極低潮氣量“超保護(hù)性通氣”）的交互作用對氣體交換和跨肺壓的影響，同時(shí)考量其對血流動(dòng)力學(xué)及液體需求的“生物學(xué)代價(jià)”。二、PEEP的評估及個(gè)體化的PEEP策略個(gè)體化PEEP策略?平衡目標(biāo)：EPVent-2試驗(yàn)再分析表明，PEEP滴定至呼氣末跨肺壓接近0cmH?O時(shí)，患者生存率顯著提高，需在肺不張損傷與過度膨脹間取得平衡，可聯(lián)合電阻抗斷層成像（EIT）等無創(chuàng)技術(shù)半定量評估通氣分布及PEEP反應(yīng)性。?血流動(dòng)力學(xué)評估：嚴(yán)重ARDS患者血流動(dòng)力學(xué)障礙發(fā)生率高，設(shè)置PEEP時(shí)需綜合評估其對血流動(dòng)力學(xué)的影響以及對血管活性藥物和液體管理的需求推薦通過超聲心動(dòng)圖及高級血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測技術(shù)（如肺動(dòng)脈導(dǎo)管、經(jīng)肺熱稀釋法）評估機(jī)械通氣與心肺功能的相互作用。二、PEEP的評估及個(gè)體化的PEEP策略個(gè)體化PEEP策略?合并右心功能衰竭處理：合并右心功能衰竭時(shí)，需定期重新評估PEEP對跨肺壓（PTP）、肺泡復(fù)張與過度膨脹的效應(yīng)，及其對心肺功能的綜合影響俯臥位通氣（PP）與靜脈-靜脈體外膜肺氧合（V-VECMO）可改善右心功能并優(yōu)化血流動(dòng)力學(xué)，降低機(jī)械通氣強(qiáng)度。二、PEEP的評估及個(gè)體化的PEEP策略PEEP設(shè)置的臨床意義?策略選擇：在缺乏“最佳”PEEP時(shí)，選擇中等水平PEEP，兼顧肺保護(hù)與最小化血流動(dòng)力學(xué)影響是可接受策略。?定期評估：PEEP設(shè)定后，必須定期評估其對心肺功能的綜合效應(yīng)。俯臥位通氣03一、俯臥位及PEEP相互作用的生理影響對呼吸力學(xué)的影響?仰臥位問題：仰臥位時(shí)，重力導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓梯度，跨肺壓（PTP）從腹側(cè)向背側(cè)肺區(qū)遞減，嚴(yán)重ARDS患者受肺水腫壓力、鎮(zhèn)靜及肌松藥物影響，該壓力梯度加劇，引發(fā)背側(cè)基底區(qū)肺泡塌陷及通氣不均，低PEEP下此現(xiàn)象更明顯，通氣集中于非重力依賴區(qū)，提高PEEP雖可促進(jìn)背側(cè)基底區(qū)肺泡復(fù)張，但會(huì)導(dǎo)致非重力依賴區(qū)過度膨脹。?俯臥位改善：俯臥位（PP）減輕縱隔壓迫力，緩解胸腔內(nèi)壓梯度，使區(qū)域性跨肺壓（PTP）分布更均一，改善通氣分布PEEP與PP協(xié)同可優(yōu)化各肺區(qū)順應(yīng)性，最小化重力依賴區(qū)與非依賴區(qū)的跨肺驅(qū)動(dòng)壓（ΔPTP），促進(jìn)重力依賴區(qū)肺復(fù)張，避免非依賴區(qū)過度膨脹，減輕呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VILI）。一、俯臥位及PEEP相互作用的生理影響對肺容積的影響?PP通過跨肺壓（PTP）均勻分布產(chǎn)生肺復(fù)張效應(yīng)，增加呼氣末肺容積（EELV），促進(jìn)氣體交換。一、俯臥位及PEEP相互作用的生理影響對氣體交換的影響?優(yōu)化通氣血流：PP與PEEP聯(lián)合減少通氣/灌注比例失調(diào)及肺內(nèi)分流，改善氧合；PP增加胸壁彈性，改變區(qū)域性跨肺壓（PTP）分布，促使通氣向背側(cè)轉(zhuǎn)移實(shí)現(xiàn)肺泡復(fù)張，優(yōu)化通氣血流匹配，減少肺內(nèi)分流，提升氣體交換效率。?降低肺實(shí)質(zhì)應(yīng)力：PP期間通氣向背側(cè)轉(zhuǎn)移及肺泡復(fù)張可降低跨肺驅(qū)動(dòng)壓（ΔPTP，反映肺實(shí)質(zhì)應(yīng)力），且PP下以較低PEEP即可實(shí)現(xiàn)最小ΔPTP，可能促進(jìn)未通氣肺單元復(fù)張和/或改善已通氣肺單元的力學(xué)特性

。一、俯臥位及PEEP相互作用的生理影響對心肺功能的影響?對于合并右心衰竭的嚴(yán)重ARDS患者，PP減輕右心室后負(fù)荷、優(yōu)化血流動(dòng)力學(xué)，改善臨床預(yù)后區(qū)域性跨肺壓的均質(zhì)化可緩解機(jī)械通氣對心肺功能的不良影響。?5.現(xiàn)存爭議?目前缺乏以患者結(jié)局為導(dǎo)向的研究證據(jù)，PP期間最佳PEEP水平及體位改變后是否需要調(diào)整PEEP尚存爭議，且呼吸機(jī)監(jiān)測參數(shù)與肺-呼吸系統(tǒng)彈性比變化不一致，增加了確定最佳方案的難度。二、臨床研究中的PEEP設(shè)置PROSEVA試驗(yàn)：患者初始PEEP依據(jù)低PEEP/FiO?表設(shè)為約10cmH?O，7天內(nèi)逐漸降至8-9cmH?O，且未隨體位調(diào)整。該試驗(yàn)認(rèn)為PP期間肺應(yīng)力-應(yīng)變分布均質(zhì)化增強(qiáng)肺保護(hù)，是預(yù)后改善核心機(jī)制。雖PP未降低驅(qū)動(dòng)壓（ΔP）或機(jī)械功率（MP），但能增加呼氣末肺容積（EELV）、降低跨肺驅(qū)動(dòng)壓（ΔPTP），使肺應(yīng)力-應(yīng)變分布更均勻，且PP下以較低氣道壓可實(shí)現(xiàn)相當(dāng)?shù)目绶螇海≒TP）與EELV，減少單位通氣肺容積的彈性功率傳遞。二、臨床研究中的PEEP設(shè)置其他研究：?Morais等研究表明，因PP期間呼吸力學(xué)顯著改變，需基于體位個(gè)體化調(diào)整PEEP。通過電阻抗斷層成像（EIT）與食管測壓發(fā)現(xiàn)，約50%患者PP期間區(qū)域性與整體呼吸力學(xué)呈異質(zhì)性改變，部分患者需調(diào)整PEEP至少4cmH?O。?Mezidi等研究顯示仰臥位與PP間基于生理學(xué)目標(biāo)調(diào)整的PEEP無顯著差異。?部分研究采用最低靜態(tài)呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性或根據(jù)FiO?的呼氣末跨肺壓（PTP）滴定PEEP，發(fā)現(xiàn)PP期間生理學(xué)目標(biāo)導(dǎo)向的PEEP較低，可在維持EELV、改善氧合與血流動(dòng)力學(xué)的同時(shí)降低氣道壓與機(jī)械功率（MP）。?以食管壓導(dǎo)向的通氣策略（目標(biāo)呼氣末PTP為0-2cmH?O）表明，PP期間中位PEEP較仰臥位降低5cmH?O，伴隨彈性功率傳遞減少、氣體交換與氧輸送（DO?）改善。三、俯臥位通氣（PP）對PEEP管理的臨床意義潛在協(xié)同效應(yīng)：PP可通過均質(zhì)化通氣分布、復(fù)張未通氣肺單元和/或改善已通氣肺單元的力學(xué)特性，避免區(qū)域性過度膨脹，增強(qiáng)肺保護(hù)效果。?降低PEEP的可能性：PP可降低PEEP水平，減少單位通氣肺容積的能量傳遞（機(jī)械功率），同時(shí)維持EELV、優(yōu)化氣體交換并保持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定。?個(gè)體化調(diào)整的必要性：患者對PP的反應(yīng)存在顯著差異（如呼吸力學(xué)、跨肺壓及氧合的變化），需在PP期間定期重新評估PEEP設(shè)置，實(shí)現(xiàn)個(gè)體化治療。V-VECMO患者PEEP設(shè)置04一、V-VECMO的應(yīng)用原理與潛在適應(yīng)癥V-VECMO的應(yīng)用原理?V-VECMO通過體外循環(huán)完成氣體交換，在極重度ARDS伴頑固性氣體交換障礙患者治療中，實(shí)施以“肺休息”為目標(biāo)的超保護(hù)性通氣策略。該策略被多數(shù)中高流量ECMO中心采用，通過降低潮氣量（VT）、呼吸頻率及氣道壓，減少對炎性肺組織的能量傳遞（機(jī)械應(yīng)力-應(yīng)變），以此最大限度降低呼吸機(jī)相關(guān)性肺損傷（VILI）風(fēng)險(xiǎn)

。一、V-VECMO的應(yīng)用原理與潛在適應(yīng)癥潛在適應(yīng)癥?符合EOLIA試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)的極重度ARDS患者適用V-VECMO治療，標(biāo)準(zhǔn)如下：?PaO?/FiO?<50mmHg持續(xù)>3小時(shí)；?或PaO?/FiO?<80mmHg持續(xù)>6小時(shí)；?或在呼吸頻率調(diào)至35次/分、氣道平臺(tái)壓限制≤32cmH?O的條件下，pH<7.25且PaCO?≥60mmHg持續(xù)>6小時(shí)。一、V-VECMO的應(yīng)用原理與潛在適應(yīng)癥V-VECMO治療下的呼吸機(jī)管理目標(biāo)?肺保護(hù)：聚焦最小化VILI，利用V-VECMO替代氣體交換功能，實(shí)施極低強(qiáng)度通氣策略，降低機(jī)械通氣對肺組織的損傷。?減輕對血流動(dòng)力學(xué)的影響：優(yōu)化氧輸送（DO?），尤其對于保守治療無效的右心衰竭患者，V-VECMO可通過減輕缺氧性肺血管收縮，降低胸腔內(nèi)壓從而減少右心室后負(fù)荷，優(yōu)化右心室-肺動(dòng)脈偶聯(lián)，改善右心功能

。一、V-VECMO的應(yīng)用原理與潛在適應(yīng)癥二、PEEP作為超保護(hù)性通氣策略的一部分PEEP作用機(jī)制的改變?氧合維持方式轉(zhuǎn)變：在ECMO支持的“超保護(hù)性”通氣策略下，氣體交換主要依賴體外循環(huán)，無需通過PEEP維持肺泡復(fù)張來確保氧合。?肺容積與應(yīng)變影響變化：降低潮氣量（VT）和呼吸頻率，改變了PEEP通過增加呼氣末肺容積（EELV）和限制潮氣通氣動(dòng)態(tài)應(yīng)變的傳統(tǒng)作用機(jī)制。?肺泡穩(wěn)定性評估需重新考量：PEEP穩(wěn)定水腫肺泡、預(yù)防肺泡周期性塌陷-復(fù)張的價(jià)值，在這類患者中需重新評估，即使低潮氣量配合中等PEEP，重度ARDS患者仍可能發(fā)生區(qū)域性過度膨脹和VILI。二、PEEP作為超保護(hù)性通氣策略的一部分現(xiàn)有PEEP設(shè)置建議?指南與組織推薦：現(xiàn)行ARDS指南建議符合V-VECMO指征患者初始接受16-24cmH?O的經(jīng)驗(yàn)性PEEP設(shè)置；體外生命支持組織（ELSO）推薦維持PEEP于10-24cmH?O

范圍，同時(shí)保持吸氣平臺(tái)壓低于25cmH?O。?研究與試驗(yàn)實(shí)踐：各中心PEEP管理差異大，LIFEGARDS研究中參與中心平均PEEP為11±3cmH?O，CESAR和EOLIA試驗(yàn)采用10-12cmH?O的PEEP范圍實(shí)現(xiàn)“肺休息”。二、PEEP作為超保護(hù)性通氣策略的一部分臨床實(shí)踐要點(diǎn)?策略不明確：關(guān)于V-VECMO支持的重度ARDS患者的最佳PEEP策略尚未明確，驅(qū)動(dòng)壓（ΔP）和機(jī)械功（MP）等參數(shù)與該亞組死亡率獨(dú)立相關(guān)。?初始與調(diào)整策略：臨床實(shí)踐中，啟動(dòng)體外支持和“超保護(hù)性”通氣后，采用中等水平PEEP（10-15cmH?O）有助于平衡肺保護(hù)與血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后續(xù)需通過評估心肺功能獲益/風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行個(gè)體化調(diào)整，目標(biāo)是減少VILI、維持循環(huán)穩(wěn)定并優(yōu)化氧輸送（DO?）。三、臨床和實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)肺泡可復(fù)張性與最佳PEEP：Franchineau等通過EIT研究發(fā)現(xiàn)，47%的V-VECMO患者最佳PEEP為15cmH?O，40%為10cmH?O，該值是防止肺泡萎陷與過度膨脹的平衡點(diǎn)

。?PEEP對肺容積及應(yīng)變的影響：Graf團(tuán)隊(duì)用CT量化發(fā)現(xiàn)，滴定式PEEP使靜態(tài)肺應(yīng)變增加約1.5倍，無法復(fù)張重力依賴區(qū)肺組織，卻致非依賴區(qū)肺應(yīng)變顯著升高中高位平均PEEP（15.4cmH?O）配合3ml/kg潮氣量，仍存在肺泡潮汐式復(fù)張。三、臨床和實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)肺泡可復(fù)張性與最佳PEEP：PEEP設(shè)置的挑戰(zhàn)與策略：在“超保護(hù)性”通氣中，設(shè)定PEEP以最小化驅(qū)動(dòng)壓、預(yù)防肺泡塌陷和避免非依賴區(qū)過度膨脹難度大。目前傾向接受一定肺泡周期開閉，避免非依賴區(qū)容積損傷，可減少肺實(shí)質(zhì)能量負(fù)荷；總體機(jī)械功（MP）升高與VILI風(fēng)險(xiǎn)、患者死亡率獨(dú)立相關(guān)

。?動(dòng)物實(shí)驗(yàn)結(jié)論：動(dòng)物實(shí)驗(yàn)顯示，V-VECMO支持的ARDS模型中，10cmH?O的中等PEEP可減輕肺損傷并維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定PEEP過低或過高分別導(dǎo)致肺損傷加重或血流動(dòng)力學(xué)崩潰高水平PEEP對血流動(dòng)力學(xué)干擾更顯著，雖肺損傷程度相似，但PEEP不足會(huì)引發(fā)肺泡萎陷和肺血管阻力增加

。三、臨床和實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)肺泡可復(fù)張性與最佳PEEP：臨床研究對比：一項(xiàng)研究對比中等經(jīng)驗(yàn)性PEEP（10cmH?O）與個(gè)體化滴定法（基于呼吸系統(tǒng)順應(yīng)性最大化及呼氣末跨肺壓歸零），發(fā)現(xiàn)兩種策略均增加MP和肺應(yīng)力，導(dǎo)致心輸出量與DO?下降個(gè)體化PEEP滴定雖降低ΔPTP，但未顯著改善肺復(fù)張，且高PEEP可能因患者疾病嚴(yán)重及多器官功能障礙加劇血流動(dòng)力學(xué)惡化

。四、V-VECMO治療中PEEP管理的核心啟示平衡原則：治療初期合并多器官功能障礙及休克的重度ARDS患者，“超保護(hù)性”通氣下的PEEP設(shè)置需兼顧肺保護(hù)與血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定

。?推薦策略：采用中等水平PEEP（10-15cmH?O）作為“肺休息”策略，可最小化VILI、維持循環(huán)穩(wěn)定并優(yōu)化DO?

。?個(gè)體化進(jìn)階：治療過程中定期評估PEEP對心肺功能的獲益與