2025/6/11第十二章合理用藥指導

第一頁，共一百二十三頁。2025/6/12

提要

合理用藥概述藥物用法與用量肝腎功能不全時用藥兒童生理與用藥特點老年人的生理和用藥特點抗菌藥物的合理應用糖皮質(zhì)激素的合理使用第二頁，共一百二十三頁。2025/6/13第一節(jié)合理用藥概述一、合理用藥的定義以當代藥物和疾病的系統(tǒng)知識及理論為根底，平安、有效、經(jīng)濟、適當?shù)厥褂盟幬铩５谌?，共一百二十三頁?025/6/14

平安性：強調(diào)讓用藥者承受最小的治療風險，獲得最大的治療效果。有效性：1.鏟除致病原，治愈疾病。2.延緩疾病進程。3.緩解臨床病癥。4.預防疾病發(fā)生。5.防止某種不良反響的發(fā)生。6.調(diào)節(jié)人的生理功能。第四頁，共一百二十三頁。2025/6/15經(jīng)濟性：獲得單位用藥效果所投入的本錢盡可能低。適當性：將適當?shù)乃幤罚赃m當?shù)膭┝?，在適當?shù)臅r間，經(jīng)適當?shù)耐緩?，給適當?shù)牟∪?，使用適當?shù)寞煶蹋竭_適當?shù)闹委熌繕?。第五頁，共一百二十三頁?025/6/16

1.掌握適應癥，正確選用藥物2.了解既往用藥史3.結(jié)合病人狀況選用藥物4.根據(jù)病變部位選用藥物5.注意合并用藥時的藥物間相互作用6.在有效、平安的前提下，能用價廉藥不用昂貴藥二、合理用藥應注意的幾個問題第六頁，共一百二十三頁。2025/6/17

藥物是雙刃劍現(xiàn)代藥物是一種特殊商品，種類繁多，機制復雜，且層出不窮，醫(yī)生難以掌握全部。第七頁，共一百二十三頁。2025/6/18三、合理用藥中藥師的作用藥物信息咨詢效勞，治療藥物監(jiān)測，藥物不良反響監(jiān)測；單劑量調(diào)劑作業(yè)和靜脈輸液配伍操作；走進病房參加重危病人治療搶救。門診調(diào)配效勞中，認真審查處方，監(jiān)督處方行為，對病人進行用藥咨詢效勞。開展藥學監(jiān)護〔pharmarceuticalcare〕，向病人提供直接的負責的與藥物有關(guān)的治療效勞，以確保病人平安合理地用藥。藥師在對病人的治療效勞中與醫(yī)師、護士等其他醫(yī)務人員合作，共同為患者的治療效果負責。第八頁，共一百二十三頁。2025/6/19藥學效勞的概念--藥物與機體的關(guān)系

Thereisnosafedrug,butsafedoctor

PDPK第九頁，共一百二十三頁。2025/6/110臨床藥師的作用美國哈佛大學研究證明藥師參與藥物治療小組可減少2/3的ADE和近1/3費用JAMA雜志一項研究報告：藥師參與ICU臨床用藥ADE發(fā)生率由10.4‰降至3.5‰第十頁，共一百二十三頁。2025/6/111國外Medcare雜志報導一項隨機對照研究：單醫(yī)師治療組與多學科團隊組對照，住院日平均6天降至5.5天費用由8090美元降至6681美元第十一頁，共一百二十三頁。2025/6/112第二節(jié)藥物用法與用量一、用藥途徑及特點〔一〕全身給藥1.口服法2.注射法3.舌下給藥法4.吸入法5.直腸粘膜給藥〔二〕局部給藥第十二頁，共一百二十三頁。2025/6/113常用給藥途徑吸收速度順序依次為：吸入>舌下含服>直腸>肌注>皮下>口服>皮膚貼劑第十三頁，共一百二十三頁。2025/6/114二、藥物用量〔一〕劑量的意義凡能產(chǎn)生藥物治療作用所需的用量稱為“劑量〞或藥用量，一般系指成人一次的平均用量。“極量〞是指允許使用的最高藥物劑量。第十四頁，共一百二十三頁。2025/6/115

〔二〕老年人劑量老年人用藥應減少劑量。一般60歲以上老年病人可用成人劑量的3/4?！踩承簞┝?.年齡折算法2.按體重計算法3.按年齡與體重計算法4.按體外表積計算法第十五頁，共一百二十三頁。2025/6/116用藥劑量按年齡折算

年齡組劑量初生1個月

成人劑量的1/18～1/141～6個月

成人劑量的1/14～1/76個月～1歲

成人劑量的1/7～1/51～2歲

成人劑量的l/5～1/42～4歲成人劑量的1/4～1/34～6歲成人劑量的1/3～2/56～9歲成人劑量的2/5～1/29～14歲成人劑量的1/2～2/314～18歲

成人劑量的2/3～全量第十六頁，共一百二十三頁。2025/6/117按體重計算法兒童劑量：兒童劑量=劑量／kg×體重(kg)第十七頁，共一百二十三頁。2025/6/118按年齡與體重計算法兒童劑量=成人劑量×2×兒童體重(Kg)×0.01第十八頁，共一百二十三頁。2025/6/119按體外表積計算體重30kg以下兒童體外表積(m2)=0.035(m2/kg)×體重(kg)+0.1兒童劑量=成人劑量×某體重小兒體外表積/1.7[式中1.7為成人(70kg)的體外表積]30kg以上的兒童體外表積，按上法體重每增加5kg體外表積增加0.1m2推算第十九頁，共一百二十三頁。2025/6/120

1、適宜的用藥途經(jīng)、劑量、方法與療程等。2、重視患者的個體差異3、用藥時間4、按規(guī)定療程用藥5、合并用藥時，注意劑量調(diào)整三、用藥本卷須知第二十頁，共一百二十三頁。2025/6/121第三節(jié)肝腎功能不全時用藥第二十一頁，共一百二十三頁。2025/6/122

一、肝功能不全病人藥動學改變制造蛋白能力肝藥酶活性肝汁分泌排泄障礙組織間腔容積游離型藥物藥物生物轉(zhuǎn)化↓藥物排泄↓藥物分布容積第二十二頁，共一百二十三頁。2025/6/123

對肝代謝藥物的影響代謝減慢半衰期延長藥效與毒副作用增強第二十三頁，共一百二十三頁。2025/6/124用藥本卷須知劑量減少防止或慎用肝毒性藥物注意合并用藥的相互作用〔酶抑制劑〕第二十四頁，共一百二十三頁。2025/6/125如何選用抗菌藥防止用：氯霉素、利福平、異煙肼、兩性霉素B、四環(huán)素、酮康唑、咪康唑減量慎用：克林霉素、林可霉素、美洛西林、哌拉西林、頭孢噻肟可選用：氨基甙類、青霉素、頭孢唑啉、頭孢他定、萬古霉素第二十五頁，共一百二十三頁。2025/6/126

二、腎功能不全病人

第二十六頁，共一百二十三頁。2025/6/127體液尿素氮、胃腸道水腫pH口服、肌注排泄受阻，藥酶活性藥物或代謝產(chǎn)物排泄變慢低蛋白血癥游離型藥物濃度嚴重貧血、體液攜氧能力影響藥物氧化反響及代謝尿毒癥時機體對某些藥物反響性增強腎功能不全時藥動學特點

第二十七頁，共一百二十三頁。2025/6/128對腎排泄藥物的影響藥物消除減慢以原型從腎臟排泄的藥物，減量或延長給藥間隔以活性或毒性代謝產(chǎn)物排泄，減少劑量主要通過肝臟代謝去除，15%以下的原型由腎排出，可用常用劑量腎功能不全時藥動學特點

第二十八頁，共一百二十三頁。2025/6/129用藥本卷須知防止使用腎毒性藥物合并用藥時，防止不利的相互作用選用雙通道排泄藥物給藥劑量及給藥間隔調(diào)整第二十九頁，共一百二十三頁。2025/6/130如何選用抗菌藥物防止用：氨基甙類藥物、萬古霉素、兩性毒素B、如必需用，需在TDM下顯著減量減量慎用：青霉素、頭孢唑啉、頭孢氨芐、頭孢拉定、頭孢他定、頭孢唑肟、氧氟沙星、林可霉素、磷霉素可選用：阿莫西林、哌拉西林、美洛西林、頭孢哌酮、頭孢曲松第三十頁，共一百二十三頁。2025/6/131腎衰時給藥調(diào)整方法減少藥物劑量延長給藥間隔時間列線圖法根據(jù)腎功能試驗進行劑量估算根據(jù)血藥濃度監(jiān)測結(jié)果制定個體化給藥方案第三十一頁，共一百二十三頁。2025/6/132腎衰時給藥調(diào)整方法血清中血肌酐〔Cr〕由肌酸轉(zhuǎn)變而來。主要經(jīng)腎小球濾過，濾過后不被腎小管重吸收，而從尿液排出。當腎實質(zhì)受到損害時，腎小球濾過率降低，血漿Cr濃度升高，故測定血中Cr濃度可作為腎小球濾過功能受損的重要指標。第三十二頁，共一百二十三頁。2025/6/133減少藥物劑量

腎衰時藥物維持量=

×正常時藥物維持量正常時血肌酐濃度腎衰時血肌酐濃度腎衰時給藥調(diào)整方法第三十三頁，共一百二十三頁。2025/6/134延長給藥間隔時間

給藥間隔時間=×正常時給藥間隔時間患者血肌酐濃度正常血肌酐濃度腎衰時給藥調(diào)整方法第三十四頁，共一百二十三頁。2025/6/135列線圖法以患者內(nèi)生肌酐去除率為橫坐標，無尿時藥物去除率分數(shù)為縱坐標CLcr=(140-年齡)×體重〔kg〕/〔72×血清肌酐〕給藥間隔=正常用藥間隔／去除率分數(shù)維持量=正常維持量×去除率分數(shù)給藥速度=正常給藥速度×去除率分數(shù)腎衰時給藥調(diào)整方法第三十五頁，共一百二十三頁。2025/6/136CLcr

0.032040806010000.20.40.61.00.8F0列線圖法第三十六頁，共一百二十三頁。2025/6/137根據(jù)腎功能試驗進行劑量估算腎功能輕度障礙時，藥物每日劑量減為正常量的2/3～1/2中度障礙時，藥物每日劑量減為正常量的1/2～1/5重度腎功能障礙時，藥物每日劑量減為正常量的1/5～1/10血藥濃度監(jiān)測結(jié)果制訂個體化給藥方案腎衰時給藥調(diào)整方法第三十七頁，共一百二十三頁。2025/6/138第四節(jié)兒童生理與用藥特點

第三十八頁，共一百二十三頁。2025/6/139一、兒童發(fā)育階段的劃分胚胎發(fā)育期 妊娠初8周胎兒期 妊娠8周至出生新生兒期 胎兒娩出至生后28天嬰兒期 出生滿28天至1周歲幼兒期 1~3歲學齡前期 3~6歲學齡期 6~12歲青春期女12歲~17〔或18〕歲男13〔或15〕歲~19〔或21〕歲

第三十九頁，共一百二十三頁。2025/6/140胎兒發(fā)育階段分三個時期1、細胞增殖早期大約為受精后至18天左右。此階段胚胎所有的細胞尚未進行分化，功能活動相等，對藥物無選擇性中毒表現(xiàn)。在此期間幾乎見不到藥物的致畸作用，如有影響為整體的胚胎死亡，受精卵流產(chǎn)等。二、胎兒期生理與用藥特點第四十頁，共一百二十三頁。2025/6/1412、器官發(fā)生期受精后3周至3個月為細胞分化、組織器官發(fā)育特別迅速的時期，也是藥物致畸的敏感期〔高敏感為妊娠21~35天〕。因為此階段任何一群細胞受到干擾后均可陷入與其它局部不能相應的分化期，使某一組織或器官不能正常發(fā)育而形成畸形。懷孕頭3個月應防止使用的藥物有：反響停、性激素、促進蛋白質(zhì)合成藥、秋水仙堿、環(huán)磷酰胺、四環(huán)素類……第四十一頁，共一百二十三頁。2025/6/1423、胎兒形成期妊娠3個月至足月，器官形成過程已大體完成，除中樞神經(jīng)系統(tǒng)或生殖系統(tǒng)可因有害物質(zhì)致畸外，其它器官一般不致畸，但也可能影響胎兒的生理功能和發(fā)育成長。應防止使用的藥物：促蛋白質(zhì)合成藥、口服抗凝藥、阿斯匹林〔長期大劑量〕氯霉素、已烯雌酚、碘化物類、口服降糖藥物……第四十二頁，共一百二十三頁。2025/6/143FDA妊娠平安性分級A級：可能對胎兒的影響甚微小劑量葉酸葡萄糖酸鋅VB6VE左旋甲狀腺素……B級：在動物生殖性研究中，未見到對胎兒的影響，但表現(xiàn)有副作用，這些副作用并未在妊娠婦女中得到證實。撲熱息痛胃復安青霉素氨芐青霉素阿莫西林頭孢唑啉頭孢哌酮二甲雙胍……第四十三頁，共一百二十三頁。2025/6/144

C級：動物研究證明對胎兒有不良反響(致畸或殺死胚胎〕，但并未在婦女中進行研究，本類藥物只有在權(quán)衡了對孕婦的好處大于對胎兒的危害前方可應用。地高辛單硝酸異山梨酯舒喘靈阿司匹林〔妊娠晚期足量給藥為D級〕泰能環(huán)孢素……FDA妊娠平安性分級第四十四頁，共一百二十三頁。2025/6/145D級：有對胎兒造成危害的明確證據(jù)，在孕婦受到死亡威脅或嚴重疾病改用其它藥物無效時才使用。丁胺卡那霉素異環(huán)磷酰胺丙戊酸鈉安定X級：在動物或人體研究說明，它可使胎兒異常，本類藥物禁用于妊娠或?qū)⑷焉锏幕颊摺４贫挤遴奏ぷ仙即肌?/p>

FDA妊娠平安性分級第四十五頁，共一百二十三頁。2025/6/146三、新生兒生理和用藥特點新生兒時期生理功能變化肺呼吸的建立血循環(huán)的改變消化和排泄功能的開始等這一系列變化過程約需1個月時間

第四十六頁，共一百二十三頁。2025/6/147新生兒對藥物反響的特點1.臟器功能發(fā)育不全，酶系統(tǒng)發(fā)育尚未成熟，藥物代謝及排泄速度慢。2．隨出生體重、出生后日齡的改變，藥物代謝及排泄速度變化很大。3．個體差異很大。4．在病理狀況下，各功能均減弱。第四十七頁，共一百二十三頁。2025/6/148新生兒時期給藥途徑口服注射吸入外敷哺乳臍帶血管注射第四十八頁，共一百二十三頁。2025/6/149新生兒藥動學特點吸收分布代謝排泄第四十九頁，共一百二十三頁。2025/6/150吸收口服給藥口服給藥，稍有不慎，極易被吐出而劑量不準。個體差異較大由于胃酸缺乏，新生兒口服青霉素、氨芐西林等，可因酸性低PH高而破環(huán)減少，生物利用度增加，服后血藥濃度水平比成人高。新生兒胃蠕動無規(guī)律，胃排空時間延長，紅霉素口服后頂峰出現(xiàn)晚。第五十頁，共一百二十三頁。2025/6/151吸收肌內(nèi)或皮下注射新生兒肌肉組織和皮下脂肪少、局部血流灌注缺乏、肌肉血流量變化大而影響藥物的吸收；注射后在局部逐漸蓄積而產(chǎn)生“儲庫效應〞，藥物緩慢釋放；早產(chǎn)兒肌肉內(nèi)注射藥物后，局部易形成硬結(jié)或膿腫第五十一頁，共一百二十三頁。2025/6/152吸收靜脈給藥藥物直接入血并迅速分布到作用部位，發(fā)揮治療作用，是危重病兒可靠給藥途徑。靜脈注射高滲藥物可引起高滲血癥的危險性，高滲血癥可引起顱內(nèi)出血和壞死性腸炎，刺激性藥物為可引起血栓性靜脈炎。10%葡萄糖是新生兒常用的根本溶液，滲透壓為537mmol，但新生兒糖的利用率較低，固過快或持續(xù)較久滴注可造成高滲血癥。第五十二頁，共一百二十三頁。2025/6/153新生兒靜脈給藥時應注意①按規(guī)定速度給藥；②有些藥物滲出可引起組織壞死；③反復應用同一血管可產(chǎn)生血栓性靜脈炎，應變換注射部位；④防止用高濃度溶液。第五十三頁，共一百二十三頁。2025/6/154新生兒藥物分布特點體液及細胞外液容量大脂肪含量低血漿蛋白結(jié)合率低血腦屏障發(fā)育不完善第五十四頁，共一百二十三頁。2025/6/155體液及細胞外液容量大出生時，總體液占體重的80%,細胞內(nèi)液占35%，細胞外液占45%〔成人分別為55%和20%)由于體液量大，使水溶性藥物的分布容積增大，其結(jié)果：1、降低血藥峰濃度而減弱藥物最大效應2、使藥物代謝與排泄減慢，延長藥物作用的維持時間第五十五頁，共一百二十三頁。2025/6/156脂肪含量低脂溶性藥物不能充分與脂肪結(jié)合，血中游離藥物濃度增高，故新生兒易出現(xiàn)藥物中毒。腦組織富含脂質(zhì)，新生兒腦占身體比例較成人大的多，而且血腦屏障發(fā)育未完善，這些均使脂溶性藥物易分布入腦，是新生兒易出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)的反響的重要原因之一。第五十六頁，共一百二十三頁。2025/6/157血漿蛋白結(jié)合率低原因：1、血漿蛋白濃度低2、蛋白與藥物親和力低3、血PH較低，影響藥物和白蛋白結(jié)合4、存在競爭物，血漿蛋白被其他復合物置換新生兒體內(nèi)存在膽紅素，易與磺胺等競爭白蛋白，使藥物濃度增大。第五十七頁，共一百二十三頁。2025/6/158血腦屏障發(fā)育不完善新生兒血腦屏障易被透過，藥物與血漿蛋白未結(jié)合的局部可以自由通過而起作用，這可能有助于腦膜炎的治療。有些藥物與膽紅素爭奪白蛋白，使游離膽紅素增加，透過血腦屏障可引起核黃疸。第五十八頁，共一百二十三頁。2025/6/159代謝藥物代謝的臟器是肝，代謝速度取決于肝大小和酶系統(tǒng)的代謝能力。脂溶性藥物，需與葡萄糖醛酸、硫酸鹽等結(jié)合排出。新生兒葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶活性低，藥物代謝去除率減慢。第五十九頁，共一百二十三頁。2025/6/160代謝對多數(shù)藥物而言，新生兒較弱的代謝能力和較低的代謝酶活性，導致藥物消除能力降低，半衰期延長，易造成藥物的蓄積中毒。第六十頁，共一百二十三頁。2025/6/161排泄腎是藥物排泄的主要器官。新生兒腎組織結(jié)構(gòu)未發(fā)育完全，腎小球數(shù)量較少。主要以原型由腎小球濾過及腎小管分泌排泄的藥物消除較慢。新生兒腎對酸、堿與水、鹽代謝調(diào)節(jié)能力差，應用利尿劑時，易出現(xiàn)酸堿及水鹽平衡失調(diào)。

第六十一頁，共一百二十三頁。2025/6/162新生兒期應用某些藥物

可能產(chǎn)生的特殊的不良反響高膽紅素血癥高鐵血紅蛋白血癥溶血其他第六十二頁，共一百二十三頁。2025/6/163高膽紅素血癥新生兒葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶缺乏，不能將過多的膽紅素轉(zhuǎn)化為葡萄糖醛酸鹽而排出體外，需借助于膽紅素與血漿蛋白結(jié)合，以降低血漿中游離膽紅素濃度而不引起中毒。服用與血漿蛋白結(jié)合較強的藥物如磺胺類、地西泮、頭孢曲松、頭孢哌酮、水楊酸鹽等，可與膽紅素競爭血紅蛋白上的結(jié)合位點而使血漿中游離膽紅素濃度急劇增加而導致高膽紅素血癥，亦稱為膽紅素腦病。第六十三頁，共一百二十三頁。2025/6/164高鐵血紅蛋白癥新生兒對導致高鐵血紅蛋白癥的藥物極為敏感，原因有：1、新生兒紅細胞內(nèi)的6-葡萄糖脫氫酶和谷胱甘肽復原酶缺乏，致使亞鐵血紅蛋白易被氧化成高鐵血紅蛋白2、由于紅細胞內(nèi)高鐵血紅蛋白復原酶和促酶活性低，不能使高鐵血紅蛋白逆轉(zhuǎn)非那西丁、磺胺類、亞甲藍、硝基化合物等都能誘發(fā)高鐵血紅蛋白癥的可能。第六十四頁，共一百二十三頁。2025/6/165新生兒禁用的抗生素四環(huán)素類多黏菌素類喹諾酮類耳毒性較大的氨基糖苷類以及新生霉素、乙胺丁醇、氯霉素等第六十五頁，共一百二十三頁。2025/6/166四、嬰幼兒生理與用藥特點嬰、幼兒期包括嬰兒期和幼兒期，年齡從出生后1個月～3歲。這時期的生理特點是體格生長顯著加快，各器官功能漸趨完善，特別要密切注意藥物通過不同機制影響兒童的正常生長發(fā)育，要警惕中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性

藥物代謝的主要酶系肝微粒體酶、葡萄糖醛酸轉(zhuǎn)移酶的活性已成熟這一時期是主要的哺乳期，要注意藥物通過乳汁進入嬰幼兒體內(nèi)的后果第六十六頁，共一百二十三頁。2025/6/167五、兒童期生理和用藥特點兒童期包括學齡前兒童和學齡兒童，年齡從3～12歲。兒童期生理特點是生長發(fā)育緩慢，但新陳代謝旺盛，代謝產(chǎn)物排泄快，對水、電解質(zhì)調(diào)節(jié)能力差，易受藥物影響引起平衡失調(diào)在這一時期，要注意藥物是否會影響兒童聽力、注意力、營養(yǎng)吸收等兒童期的末期由于內(nèi)分泌的改變，生長發(fā)育特別快，第二性征開始出現(xiàn)，進入青春發(fā)育早期第六十七頁，共一百二十三頁。2025/6/168六、兒科臨床用藥本卷須知嚴格掌握適應癥，精心挑選藥物根據(jù)兒童特點，選擇給藥途徑根據(jù)兒童不同階段，嚴格掌握用藥劑量根據(jù)兒童生理特點，注意給藥方法嚴密觀察兒童用藥反響，防止產(chǎn)生不良反響

第六十八頁，共一百二十三頁。2025/6/169第五節(jié)老年人的生理和用藥特點

第六十九頁，共一百二十三頁。2025/6/170老年人生理、生化功能變化生理學研究資料顯示：人體重要器官的結(jié)構(gòu)和生理功能，自成年〔20~25歲〕之后，就以每年1％的速度衰減。第七十頁，共一百二十三頁。2025/6/171一、老年人的生理特點機體組成變化；視力與聽力的變化；神經(jīng)系統(tǒng)變化；呼吸系統(tǒng)變化；循環(huán)系統(tǒng)變化；消化系統(tǒng)變化；腎臟與肝臟的變化；內(nèi)分泌系統(tǒng)的變化；免疫功能下降。第七十一頁，共一百二十三頁。2025/6/172生理改變體內(nèi)水分減少，脂肪組織增多，體內(nèi)瘦質(zhì)減少神經(jīng)細胞與腦重量減少，神經(jīng)細胞功能減退肺功能呈進行性減退胃液與消化酶分泌減少，胃腸蠕動減慢內(nèi)臟血液減少，心排血量減少血清蛋白減少，酶活性減低肝實質(zhì)減少，肝血流量減少腎小球濾過率減低，腎小管分泌減少，腎血流量減少胰島素作用減弱，免疫功能下降

第七十二頁，共一百二十三頁。2025/6/173胃腸粘膜萎縮胃腸蠕動延緩胃腸供血減少中老年人消化器官的生理衰退對藥物吸收的影響

影響胃腸對藥物的吸收，易使胃腸功能障礙第七十三頁，共一百二十三頁。2025/6/174二、老年人藥物動力學特點

藥物吸收

〔1〕口腔粘膜吸收：老年人唾液分泌減少，口腔粘膜吸收能力降低，舌下給藥吸收較差〔2〕胃腸道吸收：①胃液PH的影響②胃排空速度的影響③胃腸活動度的影響④胃腸及肝血流量的影響第七十四頁，共一百二十三頁。2025/6/175藥物分布

影響藥物分布的因素很多，其中最重要的因素是藥物的理化性質(zhì)、機體組成成分和血漿蛋白結(jié)合率。

二、老年人藥物動力學特點

第七十五頁，共一百二十三頁。2025/6/176

老年人藥物分布的特點：

水溶性藥物表觀分布容積減小，血藥濃度升高脂溶性藥物表觀分布容積增大，藥物作用時間延長與血漿白蛋白結(jié)合率高的藥物，其游離藥物濃度增加，血藥濃度升高第七十六頁，共一百二十三頁。代謝肝臟重量功能性肝細胞數(shù)肝血流蛋白合成功能經(jīng)肝代謝的藥物在體內(nèi)存留時間二、老年人藥物動力學特點

第七十七頁，共一百二十三頁。2025/6/178藥物的排泄

老年人的腎單位、腎血流量、腎小球濾過率和腎小管排泄功能均明顯下降〔從30歲到80歲，減少50％〕。主要經(jīng)腎排泄的藥物消除減慢，血濃升高，t1/2延長，藥理作用增強甚至中毒腎排泄藥物能力下降是老年人容易發(fā)生藥物中毒的主要原因。二、老年人藥物動力學特點

第七十八頁，共一百二十三頁。2025/6/179

主要經(jīng)腎排泄的藥物氨基甙類抗生素萬古霉素磺胺嘧啶利尿藥青霉素類抗生素四環(huán)素TMP氯喹頭孢菌素類抗生素鋰鹽乙胺丁醇西米替丁新斯的明地高辛第七十九頁，共一百二十三頁。2025/6/180老年人藥動學改變小結(jié)影響藥物吸收水溶性藥物分布容積減少，血藥濃度增加脂溶性藥物分布容積增加，血藥濃度較低血漿蛋白結(jié)合率下降，游離藥物濃度增加藥物代謝能力下降藥物去除率降低半衰期延長第八十頁，共一百二十三頁。2025/6/181三、老年人藥效學的特點對某些藥物敏感性增加〔中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物、抗凝、利尿、降壓藥〕個體用藥差異大不良反響增多第八十一頁，共一百二十三頁。2025/6/182用藥原那么切實掌握用藥指征，合理用藥慎重地探索“最佳答案〞的用藥量用藥從簡聯(lián)合用藥加強藥物監(jiān)測選擇適宜的給藥方法第八十二頁，共一百二十三頁。依從性(Compliance)定義研究對象〔患者〕的用藥、膳食、改進生活方式等行為，符合醫(yī)囑的程度。藥物治療角度的依從性：病人對藥物治療方案的執(zhí)行程度。第八十三頁，共一百二十三頁。不依從性的主要類型不按處方取藥不按醫(yī)囑用藥〔劑量、時間、順序、途徑〕提前終止用藥不當?shù)淖孕杏盟幹貜途驮\第八十四頁，共一百二十三頁。用藥不依從性的原因醫(yī)藥人員因素〔藥師與患者溝通不夠〕疾病因素〔本身無病癥或病癥已改善〕用藥方案復雜藥物因素〔阿侖膦酸、三環(huán)類抗抑郁藥〕患者相關(guān)因素第八十五頁，共一百二十三頁?；颊哂盟幰缽男栽u估詢問法病人自填式問卷藥片計數(shù)法藥物水平檢測法等第八十六頁，共一百二十三頁?；颊哂盟幰缽男栽u估第八十七頁，共一百二十三頁。第八十八頁，共一百二十三頁。第八十九頁，共一百二十三頁。MoriskyGreen〔MG〕依從性評估你是否有忘記服藥的經(jīng)歷？你是否有時不注意服藥？當你自覺病癥改善時，是否曾停藥？當你服藥自覺病癥更壞時，是否曾停藥？答復“是〞者得0分，答復“否〞者得1分，得分越高那么說明依從性越好。第九十頁，共一百二十三頁。提高患者依從性的方法與病人建立良好的關(guān)系，贏得病人的信任與合作簡化治療方案以通俗易懂的語言向病人提供充分的用藥指導加強藥患溝通改進藥品包裝第九十一頁，共一百二十三頁。2025/6/192第六節(jié)抗菌藥物的合理應用

第九十二頁，共一百二十三頁。2025/6/193

我國抗菌藥物品種增加迅速，管理沒及時加強醫(yī)療機構(gòu)銷售量前10位的藥品中，抗菌藥物比例較大住院病人抗菌藥物費用占藥物總費50%以上醫(yī)療機構(gòu)抗感染藥物使用頻率達60~90%，其中不合理使用比例高達30~50%我國不良反響報告中，抗菌藥物不良反響占大多數(shù)已形成濫用局面一、抗菌藥物使用現(xiàn)狀第九十三頁，共一百二十三頁。2025/6/194

1、無抗菌藥物指征下使用抗菌藥2、未進行必要的藥敏試驗而使用抗菌藥3、劑量缺乏或過大，未遵循“最小有效劑量，最短必需療程〞原那么4、未根據(jù)致病原、機體與抗菌藥物三者關(guān)系制訂合理的個體化給藥方案5、不合理預防用藥，無菌手術(shù)長期大量使用抗菌藥物6、無明確指征采用聯(lián)合用藥二、醫(yī)療機構(gòu)抗菌藥物的不合理使用第九十四頁，共一百二十三頁。2025/6/195聯(lián)合用藥一般只需二聯(lián)，其應用指針：嚴重感染；不明病原的重型感染；混合感染；防止耐藥和毒副反響。第九十五頁，共一百二十三頁。2025/6/196

錯誤聯(lián)合：兩者有相同毒性；兩者抗菌譜等同；兩者作用于細菌同一靶位。第九十六頁，共一百二十三頁。2025/6/197

1、誘導細菌產(chǎn)生耐藥性2、直接對人類造成傷害3、浪費資源三、濫用抗菌藥物的危害第九十七頁，共一百二十三頁。2025/6/198四、應用抗菌藥物的根本原那么

第九十八頁，共一百二十三頁。2025/6/199抗菌藥物治療應用的根本原那么及早確立感染性疾病的病原體根據(jù)藥物的抗菌活性、適應癥、藥動學選用藥物根據(jù)患者生理、病理情況選用藥物預防用藥應嚴格控制選用適當?shù)膭┝俊煶毯徒o藥方案第九十九頁，共一百二十三頁。2025/6/1100抗菌藥物預防性應用的根本原那么內(nèi)科及兒科預防用藥外科手術(shù)預防用藥第一百頁，共一百二十三頁。2025/6/1101抗菌藥物在特殊病理、生理狀況

患者中應用根本原那么腎功能減退患者抗菌藥物的應用肝功能減退患者抗菌藥物的應用老年患者抗菌藥物的應用新生兒患者抗菌藥物的應用小兒患者抗菌藥物的應用妊娠期和哺乳期患者抗菌藥物的應用第一百零一頁，共一百二十三頁。2025/6/1102五、抗菌藥物治療中的監(jiān)護

保證病人足量、及時、不間斷地用藥保證藥物的療效正確的配伍妥善存放，注意效期注意藥物的包裝注意病人的平安監(jiān)護藥物的不良反響減輕用藥的局部刺激提高病人的抵抗力，改善病人的全身狀況第一百零二頁，共一百二十三頁。2025/6/1103六、常用抗菌藥的合理使用

青霉素類頭孢菌素類大環(huán)內(nèi)酯類氨基糖苷類喹諾酮類第一百零三頁，共一百二十三頁。2025/6/1104請給出最佳答案選擇細菌性肝膿腫青霉素細菌性心內(nèi)膜炎美羅培南大腸桿菌〔產(chǎn)ESBLs〕頭孢他定綠膿桿菌頭孢哌酮舒巴坦隱球菌性腦膜炎萬古霉素MRSA復方新諾明卡氏肺孢子蟲肺炎甲硝唑陰道滴蟲感染兩性霉素霉菌性陰道炎氟康唑第一百零四頁，共一百二十三頁。2025/6/1105第七節(jié)糖皮質(zhì)激素的合理應用第一百零五頁，共一百二十三頁。2025/6/1106

糖皮質(zhì)激素—C11

上有氧原子

—對糖的代謝作用強腎上腺皮質(zhì)激素鹽皮質(zhì)激素—C11

上無氧原子

—對礦物質(zhì)(鈉、鉀)作用強性激素—

雄激素、雌激素第一百零六頁，共一百二十三頁。鹽皮質(zhì)激素糖皮質(zhì)激素性激素第一百零七頁，共一百二十三頁。2025/6/1108一、糖皮質(zhì)激素合理使用的重要性

其作用廣泛而復雜，且隨劑量不同而異在治療多種疾病中確有療效在搶救重危病人中起了重要作用除全身應用外，還可局部應用于皮膚、眼、耳、鼻等。

第一百零八頁，共一百二十三頁。2025/6/1109常用糖皮質(zhì)激素潑尼松〔強的松〕、潑尼松龍〔強的松龍〕、氫化可的松、甲潑尼龍〔甲強龍〕、地塞米松〔氟美松〕、倍他米松、曲安西龍〔去炎松〕、曲安奈德〔去炎舒松〕、氟輕松、倍氯米松第一百零九頁，共一百二十三頁。2022-4-24110常用糖皮質(zhì)激素類藥物比較類別藥物對糖皮質(zhì)激素受體的親和力水鹽代謝

(比值)糖代謝（比值）抗炎作用（比值）等效劑量（mg）血漿半衰期（min）作用持續(xù)時間（h）HPA軸抑制時間(天)短效氫化可的松111120908～121.25–1.50可的松0.010.80.80.825308～121.25–1.50中效潑尼松0.050.843.556012～361.25–1.50潑尼松龍2.20.84