原發(fā)性肝癌診療指南(2024年版)解讀主講人：XXX2025.5目錄診斷技術(shù)更新概述治療策略優(yōu)化010203隨訪與康復(fù)指南的局限與展望0405概述01發(fā)病與死亡率根據(jù)中國國家癌癥中心數(shù)據(jù)，2022年全國原發(fā)性肝癌發(fā)病人數(shù)約36.77萬，位列癌癥新發(fā)病人數(shù)第4位，死亡人數(shù)約31.65萬，死亡率居第2位。原發(fā)性肝癌主要包括肝細(xì)胞癌（HCC）、肝內(nèi)膽管癌（ICC）和混合型肝細(xì)胞癌-膽管癌（cHCC-CCA），其中HCC占75%～85%。指南更新背景2024年4月，國家衛(wèi)生健康委員會更新發(fā)布《原發(fā)性肝癌診療指南（2024年版）》，以反映肝癌診斷和治療領(lǐng)域的最新進(jìn)展，進(jìn)一步規(guī)范診療行為。近年來，國內(nèi)外在肝癌的診斷、分期及治療方面取得了更多高級別的循證學(xué)證據(jù)，尤其是適應(yīng)中國國情的研究成果不斷涌現(xiàn)。疾病現(xiàn)狀規(guī)范診療行為指南為臨床醫(yī)生提供了明確的診斷和治療流程，有助于減少誤診和誤治，提高醫(yī)療質(zhì)量和患者預(yù)后。通過規(guī)范診療行為，可以更好地優(yōu)化醫(yī)療資源，提高醫(yī)療服務(wù)的效率和可及性。推動學(xué)科發(fā)展指南的更新促進(jìn)了多學(xué)科協(xié)作，鼓勵不同領(lǐng)域的專家共同參與肝癌的診療研究，推動了肝癌診療技術(shù)的創(chuàng)新和發(fā)展。為臨床研究提供了指導(dǎo)方向，有助于進(jìn)一步探索新的治療方法和策略，提高肝癌的整體治療水平。指南意義診斷技術(shù)更新02超聲造影技術(shù)超聲造影對微細(xì)血流的高敏感性使其可用于觀察肝癌在不同發(fā)展階段的血流變化，還可用于肝癌高危人群的篩查以及肝內(nèi)結(jié)節(jié)的演變監(jiān)測。隨著人工智能技術(shù)的發(fā)展，通過融合患者臨床信息和腫瘤影像信息，建立肝癌智能預(yù)測模型，可以精準(zhǔn)預(yù)測肝癌的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移。PET/CT技術(shù)應(yīng)用PET/CT對肝癌的診斷靈敏度和特異度有限，可作為其他影像學(xué)檢查的輔助和補充，在肝癌的分期、再分期和療效評價等方面具有優(yōu)勢。采用碳-11標(biāo)記的乙酸鹽或膽堿等對比劑PET顯像可以提高對高分化肝癌診斷的靈敏度，與18F-FDGPET/CT顯像具有互補作用。直徑≤1.0cm的肝癌定義為亞厘米肝癌（scHCC）。根據(jù)文獻(xiàn)報道，scHCC局部切除術(shù)后5年生存率為98.5%，明顯高于直徑1.0～2.0cm的小肝癌（5年生存率為89.5%）。Gd-EOB-DTPA增強MRI檢查顯示：肝腫瘤動脈期明顯強化，門靜脈期強化低于肝實質(zhì)，肝膽特異期常呈明顯低信號。亞厘米肝癌（scHCC）概念引入影像學(xué)診斷新版指南推薦采用EB病毒編碼小核糖核酸原位雜交檢測，以篩選出對免疫檢查點抑制劑治療有較好反應(yīng)的EB病毒相關(guān)ICC患者。對于暴露過新輔助或轉(zhuǎn)化治療的病灶手術(shù)切除標(biāo)本，病理送檢有新要求，手術(shù)醫(yī)師應(yīng)在病理檢查申請單上明確標(biāo)注送檢標(biāo)本的部位、種類和數(shù)量，是否曾接受轉(zhuǎn)化/新輔助治療以及方案與周期。分子病理檢測組織學(xué)分類更新微血管侵犯（MVI）診斷細(xì)化新版指南將M2（高危組）進(jìn)一步分為M2a和M2b，并增加了對MVI病理分級的取材標(biāo)準(zhǔn)。MVI病理分級是建立在“7點”基線取材的基礎(chǔ)上，當(dāng)送檢標(biāo)本不能滿足“7點”基線取材時，應(yīng)在MVI分級時加以說明。在原有的大膽管型和小膽管型基礎(chǔ)上，補充了細(xì)膽管型和膽管板畸形型。對于某種腫瘤成分占比極少時慎用cHCC-CCA的診斷。病理學(xué)診斷治療策略優(yōu)化03手術(shù)切緣重要性強調(diào)無論是解剖性切除還是非解剖性切除，都需要保證足夠的切緣以獲得良好的腫瘤學(xué)效果，寬切緣（≥1cm的切緣）肝切除的效果優(yōu)于窄切緣。對于直徑≤3cm的肝癌，相比于消融治療，手術(shù)切除的總體生存時間長、局部復(fù)發(fā)率低、預(yù)后相對更好。微創(chuàng)手術(shù)與開腹手術(shù)比較與開腹肝切除術(shù)相比，腹腔鏡肝切除術(shù)在治療老年肝癌患者（≥65歲）時手術(shù)結(jié)局更優(yōu)，腫瘤學(xué)結(jié)局相當(dāng)。機器人輔助肝切除術(shù)與開腹肝切除術(shù)在療效和安全性方面相當(dāng)。轉(zhuǎn)化治療與新輔助治療對于“不適合手術(shù)切除”的患者，通過相應(yīng)的FLR轉(zhuǎn)化和腫瘤學(xué)轉(zhuǎn)化，可以使這些患者從不適合轉(zhuǎn)變?yōu)檫m合手術(shù)切除。對于適合手術(shù)切除但具有術(shù)后高危復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移風(fēng)險的肝癌患者，實施新輔助治療。010203外科治療對于CNLCⅡb期肝癌患者，多數(shù)情況下不宜首選手術(shù)切除，而是以TACE為主的非手術(shù)治療為首選。對于CNLCⅢa期肝癌患者，首選治療更新為TACE或TACE聯(lián)合系統(tǒng)抗腫瘤治療。經(jīng)導(dǎo)管動脈化療栓塞術(shù)（TACE）更新新版指南將“經(jīng)動脈化療栓塞”章節(jié)更新為“經(jīng)動脈介入治療”，增加了肝動脈灌注化療（HAIC）和經(jīng)動脈放射性栓塞的描述。HAIC聯(lián)合索拉非尼的治療效果優(yōu)于單獨使用索拉非尼。經(jīng)動脈介入治療拓展對不能手術(shù)切除的CNLCⅠb期和Ⅱa期直徑3～7cm的單發(fā)或多發(fā)腫瘤，聯(lián)合治療效果優(yōu)于單純消融治療。TACE聯(lián)合消融治療，包括射頻消融、微波消融以及冷凍消融等治療，可顯著提高療效。消融治療聯(lián)合應(yīng)用局部治療一項多中心Ⅲ期研究結(jié)果顯示，與索拉非尼單藥組相比，甲磺酸阿帕替尼聯(lián)合卡瑞利珠單克隆抗體組死亡風(fēng)險和疾病進(jìn)展風(fēng)險更低。一線系統(tǒng)抗腫瘤治療方案可以優(yōu)先選擇阿替利珠單抗聯(lián)合貝伐珠單抗、信迪利單抗聯(lián)合貝伐珠單抗類似物或甲磺酸阿帕替尼聯(lián)合卡瑞利珠單抗。0103在病證辨治中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)體系指導(dǎo)下，針對肝癌早期、中晚期、終末期等不同階段，采取病證結(jié)合臨床診療模式?，F(xiàn)代中藥制劑如阿可拉定軟膠囊等可用于肝癌的治療。02對于一線接受免疫聯(lián)合方案、免疫單藥或酪氨酸激酶抑制劑單藥治療的患者，二線治療方案可根據(jù)疾病進(jìn)展方式和具體一線方案的不同選擇合適的二線治療藥物。未曾使用過的一線治療藥物也可以作為二線選擇。免疫治療與靶向治療進(jìn)展二線治療方案完善中醫(yī)藥治療補充系統(tǒng)治療隨訪與康復(fù)04術(shù)后1～2個月內(nèi)，患者需復(fù)診1次，此后每隔3個月需進(jìn)行密切監(jiān)測，包括影像學(xué)檢查和血清腫瘤標(biāo)志物的變化。2年后隨訪間隔可適當(dāng)延長至3～6個月，并建議終身隨訪。01隨訪內(nèi)容包括影像學(xué)檢查（如超聲顯像、動態(tài)增強CT、動態(tài)增強MRI以及釓塞酸二鈉增強MRI）和血清腫瘤標(biāo)志物（如甲胎蛋白、異常凝血酶原和7個microRNA組合）的變化。定期復(fù)查能夠在腫瘤復(fù)發(fā)的早期階段盡早發(fā)現(xiàn)，給予及時治療，從而提高患者的預(yù)后。02隨訪時間安排隨訪內(nèi)容與意義術(shù)后隨訪策略01重視患者的心理干預(yù)，增強患者戰(zhàn)勝疾病的信心，把消極心理轉(zhuǎn)化為積極心理，通過舒緩療護(hù)讓其享有安全感、舒適感，而減少抑郁與焦慮。心理支持有助于患者更好地應(yīng)對疾病和治療過程中的壓力，提高生活質(zhì)量。心理支持與干預(yù)02適度的康復(fù)運動可以增強患者的免疫功能。對于終末期肝癌患者，應(yīng)給予最佳支持治療，包括積極鎮(zhèn)痛、糾正低白蛋白血癥、加強營養(yǎng)支持，控制合并糖尿病患者的血糖水平，處理腹水、黃疸、肝性腦病、消化道出血及肝腎綜合征等并發(fā)癥。營養(yǎng)與運動指導(dǎo)03對于術(shù)后病理提示有MVI者、肝癌手術(shù)切緣距腫瘤≤1cm的窄切緣者，術(shù)后輔助放射治療可以減少病灶局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移延長患者無瘤生存期。肝癌術(shù)后患者需每隔3個月密切監(jiān)測影像學(xué)及AFP、DCP和7個microRNA組合等腫瘤學(xué)標(biāo)志物的改變。治療后監(jiān)測與管理康復(fù)支持措施指南的局限與展望05指南中部分推薦意見的證據(jù)等級較低，如某些影像學(xué)檢查方法和治療方案的推薦，可能需要進(jìn)一步的高質(zhì)量臨床研究來驗證其有效性和安全性。一些新的診斷技術(shù)和治療方法在不同地區(qū)和醫(yī)院的可及性存在差異，可能導(dǎo)致指南在實際應(yīng)用中的局限性。證據(jù)等級差異肝癌患者的個體差異較大，包括腫瘤生物學(xué)行為、肝功能狀態(tài)、合并癥等，指南的通用性推薦可能難以完全滿足每個患者的個體化需求。對于一些特殊類型的肝癌，如罕見的組織學(xué)亞型或具有特殊分子特征的腫瘤，指南中的相關(guān)內(nèi)容可能相對不足。個體化治療挑戰(zhàn)局限性分析多學(xué)科協(xié)作加強強調(diào)多學(xué)科診療團(tuán)隊（MDT）的重要性，促進(jìn)不同學(xué)科之間的溝通與合作，共同為肝癌患者制定最佳的治療方案。隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)療資源的優(yōu)化配置，MDT模式有望在更多地區(qū)和醫(yī)院得到推廣和應(yīng)用。研究方向指引指南的更新為未來的研究提供了方向，鼓勵開展多中心、大樣本的臨床研究，以進(jìn)一步探索肝癌的發(fā)病機制、早期診斷標(biāo)志物和新的治療方法。需要加強對肝癌患者個體化治療的研究，探索基于基