中國肺癌骨轉移臨床診療指南（2024版）解讀主講人：XXX2025.501020304CONTENT目錄指南制定背景與意義病理與發(fā)病機制診斷要點治療策略05治療監(jiān)測與預后評估指南制定背景與意義01010203肺癌居中國惡性腫瘤發(fā)病之首，骨轉移是常見轉移部位之一，約2/3肺癌患者在確診時已發(fā)生骨轉移。肺癌骨轉移患者若不積極治療，中位生存期僅為10個月。發(fā)病率與預后臨床危害骨轉移可引發(fā)骨痛、病理性骨折、脊髓壓迫等骨相關事件，嚴重影響患者生活質(zhì)量。骨轉移患者常因疼痛、行動不便等問題，心理負擔加重，需要綜合治療。指南修訂必要性隨著影像學、核醫(yī)學技術進步及新藥物研發(fā)，肺癌骨轉移診斷與治療有了新進展。2019版共識已不能滿足臨床需求，需更新以規(guī)范診療行為。肺癌骨轉移現(xiàn)狀病理與發(fā)病機制02破骨細胞活化肺癌骨轉移以溶骨性病變?yōu)橹?，破骨細胞被激活，導致骨質(zhì)溶解?；罨钠乒羌毎尫派L因子，進一步促進腫瘤細胞生長，形成惡性循環(huán)。01RANKL/RANK通路RANKL與RANK相互作用激活破骨細胞，是肺癌骨破壞的關鍵通路。RANKL還可能作為趨化因子，促使腫瘤細胞向骨組織歸巢。02其他機制腫瘤細胞與成骨細胞、破骨細胞相互作用，影響骨代謝，導致骨轉移發(fā)生。骨微環(huán)境中的細胞因子、生長因子等也參與肺癌骨轉移過程。03骨破壞特征診斷要點03骨活檢影像學檢查對于確診肺癌且有骨轉移高危因素的患者，初篩首選放射性核素骨顯像。該方法可早期發(fā)現(xiàn)骨轉移病灶，靈敏度較高。放射性核素骨顯像對于初篩陽性患者，需行CT、MRI、PET/CT等檢查進一步明確診斷。CT可檢測骨髓中的成骨性和溶骨性轉移，MRI是檢測骨髓病變最敏感的技術。對于僅出現(xiàn)孤立性骨破壞病灶的肺癌患者，應積極行骨活檢。骨活檢可明確病理診斷，為后續(xù)治療提供依據(jù)。初篩方法骨轉移診斷需基于臨床確診肺癌的基礎上。確診肺癌可通過病理學檢查、影像學檢查等多種方法。臨床確診肺癌骨轉移的診斷需有明確的影像學證據(jù)或骨活檢陽性結果。影像學檢查包括X線、CT、MRI、PET/CT等。骨轉移影像診斷或骨活檢陽性需排除其他可能導致骨病變的疾病，如骨質(zhì)疏松、骨關節(jié)炎等。通過詳細詢問病史、體格檢查及實驗室檢查等進行鑒別診斷。排除其他疾病診斷標準篩查與初步診斷對肺癌高?；颊哌M行常規(guī)篩查，發(fā)現(xiàn)可疑骨轉移病灶后進行初步診斷。篩查方法包括病史詢問、體格檢查及放射性核素骨顯像等。進一步檢查與確診對初篩陽性患者行CT、MRI、PET/CT等檢查，必要時進行骨活檢以確診。根據(jù)檢查結果，結合臨床表現(xiàn)，確定骨轉移的范圍和程度。隨訪與監(jiān)測在治療過程中，需定期隨訪監(jiān)測骨轉移病灶的變化?？刹捎糜跋駥W檢查、骨代謝標志物檢測等方法進行隨訪。診斷流程治療策略04全身治療為主局部治療為輔MDT模式推薦對確診肺癌骨轉移患者采用多學科綜合治療模式。MDT模式可綜合考慮患者病情，制定個體化治療方案。治療以肺癌的全身治療為主，包括化療、靶向治療、免疫治療等。全身治療可控制腫瘤進展，延長患者生存期。局部治療如手術、放療、介入治療等可用于控制骨轉移相關癥狀。局部治療可緩解疼痛、預防病理性骨折、改善患者生活質(zhì)量。010203多學科綜合治療對確診肺癌骨轉移患者，如無禁忌證，推薦應用雙膦酸鹽。雙膦酸鹽可抑制破骨細胞活性，減少骨質(zhì)吸收，緩解骨痛。雙膦酸鹽推薦雙膦酸鹽或RANKL抑制劑降低肺癌骨轉移患者的骨相關事件風險。RANKL抑制劑可靶向抑制破骨細胞分化、活化，延緩骨相關事件發(fā)生。RANKL抑制劑正在接受雙膦酸鹽治療的患者，如出現(xiàn)二次骨相關事件，可考慮換用RANKL抑制劑。不同藥物在療效和安全性上存在差異，需根據(jù)患者情況進行個體化選擇。藥物選擇與轉換骨改良藥物治療對于多發(fā)性骨轉移患者，應優(yōu)先考慮全身系統(tǒng)治療和及早、持續(xù)、有效地進行階梯鎮(zhèn)痛。遵循三階梯止痛治療原則，根據(jù)疼痛程度選擇合適的止痛藥物。肺癌骨轉移患者常伴有焦慮、抑郁等心理問題，需進行心理支持干預。心理支持可通過心理咨詢、心理治療、藥物治療等多種方式進行。包括營養(yǎng)支持、康復治療等，以提高患者的生活質(zhì)量和治療耐受性。營養(yǎng)支持可改善患者的營養(yǎng)狀況，康復治療可幫助患者恢復身體功能。止痛治療心理支持其他支持治療對癥支持治療治療監(jiān)測與預后評估05在骨轉移治療后隨訪中，可采用CT、MRI、PET/CT等影像學檢查方法。不同影像學檢查方法各有優(yōu)缺點，需根據(jù)患者情況選擇合適的檢查方法。隨訪檢查方法目前無統(tǒng)一的骨轉移療效評價標準，可參考MDAnderson標準。該標準可為臨床醫(yī)師判斷骨轉移的療效提供指導。療效評價標準在治療監(jiān)測中，需注意不要將修復性成骨細胞活動造成的閃爍現(xiàn)象誤診為疾病進展。影像學檢查結果需結合臨床表現(xiàn)和其他檢查結果進行綜合判斷。注意事項影像學監(jiān)測骨代謝標志物腫瘤標志物臨床應用價值010203骨代謝標志物可用于監(jiān)測骨轉移治療的療效。常用的骨代謝標志物包括骨鈣素、骨堿性磷酸酶等。腫瘤標志物也可作為治療監(jiān)測的參考指標。常用的肺癌相關腫瘤標志物包括CEA、NSE等。生物標志物監(jiān)測可早期發(fā)現(xiàn)治療反應，及時調(diào)整治療方案。但生物標志物的特異性有限，需結合影像學檢查等其他手段進行綜合判斷。生物標志物監(jiān)測影響預后因素骨轉移的范圍、數(shù)量、部位，以及患者的年齡、身體狀況、腫瘤病理類型等均影響預后。早期發(fā)現(xiàn)、及時治療、規(guī)范使用骨改良藥物等可改善預后。預后改善措施采取多學科綜合治療模