[摘要]"目的"探討血清可溶性髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體–1（soluble"triggering"receptor"expressed"on"myeloid"cells–1，sTREM–1）、降鈣素原（procalcitonin，PCT）及內(nèi)毒素（endotoxin，ET）水平與重癥肺炎患者預(yù)后的關(guān)系。方法"選取2022年1月至2023年1月于金華市人民醫(yī)院就診的200例重癥肺炎患者作為研究組，普通肺炎患者100例作為對照組。研究組患者根據(jù)28d預(yù)后情況進(jìn)一步分為死亡組和存活組。檢測患者血清中sTREM–1、PCT和ET水平，比較各組間的差異；分析重癥肺炎患者入院第1天血清指標(biāo)與急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（acute"physiology"and"chronic"health"evaluation"Ⅱ，APACHEⅡ）評分的關(guān)系；采用受試者操作特征曲線（receiver"operating"characteristic"curve，ROC曲線）分析入院第1天血清sTREM–1、PCT聯(lián)合ET水平對重癥肺炎患者預(yù)后的診斷效能。結(jié)果"研究組患者入院第1天血清sTREM–1、PCT和ET水平均顯著高于對照組（Plt;0.05）。重癥肺炎死亡組患者入院第4天和第7天的血清sTREM–1、PCT、ET水平及APACHEⅡ評分較入院第1天均顯著上升（Plt;0.05），存活組上述指標(biāo)在入院第4天和第7天較入院第1天均顯著下降（Plt;0.05）。重癥肺炎死亡組患者入院第1天、第4天和第7天的血清sTREM–1、PCT、ET水平及APACHEⅡ評分均顯著高于同時(shí)間點(diǎn)存活組（Plt;0.05）。重癥肺炎患者入院第1天血清sTREM–1、PCT和ET水平均與APACHEⅡ評分呈正相關(guān)（Plt;0.05），且各血清指標(biāo)間亦呈正相關(guān)（Plt;0.05）。ROC分析顯示，入院第1天血清sTREM–1gt;56.90ng/L時(shí)，診斷重癥肺炎患者死亡的敏感度為89.13%，特異性為75.32%；PCTgt;12.97μg/L時(shí)，敏感度為76.09%，特異性為85.06%；ETgt;13.62pg/ml時(shí)，敏感度為73.91%，特異性為66.88%。三項(xiàng)指標(biāo)聯(lián)合檢測的敏感度和特異性分別為89.13%和96.75%。結(jié)論"血清sTREM–1、PCT和ET水平在重癥肺炎患者中均顯著升高，且與患者預(yù)后密切相關(guān)。三者聯(lián)合檢測對重癥肺炎患者死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測價(jià)值較高。[關(guān)鍵詞]"重癥肺炎；可溶性髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體–1；降鈣素原；內(nèi)毒素；預(yù)后重癥肺炎多表現(xiàn)出呼吸困難、發(fā)熱等癥狀，以老年人群為主，患者免疫低下、多伴基礎(chǔ)疾病[1]；其中社區(qū)獲得性肺炎（community-acqurired"pneumonia，CAP）是全球范圍內(nèi)死亡率及發(fā)病率增加的主要原"因[2]。早期診斷并積極治療重癥肺炎對改善患者預(yù)后有重要意義。病原菌檢測被認(rèn)為是重癥肺炎的診斷依據(jù)，可指導(dǎo)用藥，但其培養(yǎng)時(shí)間相對長，與疾病進(jìn)展快、需快速診斷要求不符。肺炎屬于感染性疾病，炎癥多參與疾病發(fā)生、發(fā)展，故血清指標(biāo)檢測在重癥肺炎診斷、病情評估中應(yīng)用增多[3]。可溶性髓樣細(xì)胞觸發(fā)受體–1（soluble"triggering"receptor"expressed"on"myeloid"cells–1，sTREM–1）為新發(fā)現(xiàn)的感染標(biāo)志物，在肺炎中高表達(dá)[4]。有研究稱血清sTREM–1水平與重癥肺炎病情嚴(yán)重程度有關(guān)，聯(lián)合降鈣素原（procalcitonin，PCT）等指標(biāo)檢測可提高對患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值[5]。PCT為常見炎癥指標(biāo)，對細(xì)菌感染診斷敏感度較高。內(nèi)毒素（endotoxin，ET）為革蘭陰性菌細(xì)胞壁成分，被發(fā)現(xiàn)可有效評估重癥肺炎合并膿毒癥[6]。但目前國內(nèi)對血清sTREM–1、ET在成人重癥肺炎中的報(bào)道不多，而聯(lián)合用于重癥肺炎預(yù)后評估的報(bào)道更少。本研究通過探究血清sTREM–1、PCT聯(lián)合ET水平與重癥肺炎患者預(yù)后的相關(guān)性，旨在為成人重癥肺炎的臨床診治、預(yù)后評估提供參考。1""資料與方法1.1""一般資料選取2022年1月至2023年1月于金華市人民醫(yī)院就診的200例重癥肺炎患者作為研究組。納入標(biāo)準(zhǔn)：①根據(jù)《中國成人社區(qū)獲得性肺炎診斷和治療指南（2016年版）》[7]：以需氣管插管機(jī)械通氣、膿毒癥休克液體復(fù)蘇后仍需給予血管活性藥物處理為主要標(biāo)準(zhǔn)，次要標(biāo)準(zhǔn)包括呼吸頻率≥30次/min、氧合指數(shù)≤250mmHg（1mmHg=0.133kPa）、多肺葉浸潤、意識和（或）定向障礙、血尿素氮≥7.14mmol/L、收縮壓lt;90"mmHg需積極液體復(fù)蘇6項(xiàng)；主要標(biāo)準(zhǔn)滿足1項(xiàng)或次要標(biāo)準(zhǔn)≥3項(xiàng)即可確診為重癥肺炎。②年齡18～90歲。③均配合完成相關(guān)檢查。④入組前14d內(nèi)無激素類或抗菌類藥物干預(yù)史。排除標(biāo)準(zhǔn)：①惡性腫瘤；②免疫抑制嚴(yán)重者；③孕婦及哺乳期者；④其他類型感染性疾?。虎輫?yán)重精神病、凝血障礙或血液系統(tǒng)疾??；⑥資料不全；⑦入住急診重癥監(jiān)護(hù)室24h死亡者。剔除中途退出、放棄治療者。研究組男125例，女75例；年齡（56.20±5.50）歲，體質(zhì)量指數(shù)（body"mass"index，BMI）（22.50±1.93）kg/m2；有糖尿病史36例，高血壓病史55例，吸煙史100例。選擇同期就診的普通肺炎患者100例為對照組，診斷依據(jù)文獻(xiàn)[7]。兩組患者的性別、BMI、合并基礎(chǔ)病等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（Pgt;0.05），有可比性，見表1。本研究經(jīng)金華市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)（倫理審批號：IBR-20220044-R）。患者均知情同意并簽署知情同意書。1.2""方法1.2.1""資料收集""收集患者的性別、年齡等基本信息，通過急性生理學(xué)與慢性健康狀況評分系統(tǒng)Ⅱ（acute"physiology"and"chronic"health"evaluation"Ⅱ，APACHEⅡ）[8]評估患者的病情。1.2.2""血清指標(biāo)檢測""采集患者清晨空腹靜脈血4ml，以3000轉(zhuǎn)/min離心，血清提取后保存待測，2h內(nèi)完成檢測。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測患者的血清sTREM–1、PCT、ET水平，選擇法國miniVIDAS全自動免疫分析儀、MB-80型生物快速檢測儀（北京金山川科技發(fā)展有限公司），試劑盒由上海江萊生物科技有限公司提供。對照組患者確診當(dāng)日檢測，研究組患者于入院第1天（治療前）、第4天、第7天測定。1.2.3""治療與預(yù)后""對照組患者接受抗生素、祛痰等對癥處理。研究組患者除抗感染（先廣譜抗生素，藥敏試驗(yàn)后調(diào)整為敏感抗生素）、祛痰等常規(guī)治療外，還需根據(jù)患者的病情程度調(diào)整方案，若患者呼吸衰竭明顯需氣管插管或切開、機(jī)械通氣干預(yù)，保持病房環(huán)境良好，每天觀察、詢問患者情況，動態(tài)監(jiān)測患者的血常規(guī)等指標(biāo)，記錄研究組患者28d死亡率。1.3""統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS"24.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進(jìn)行處理分析。計(jì)數(shù)資料以例數(shù)（百分率）[n（%）]表示，比較采用c2檢驗(yàn)。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（"）表示，比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)；不符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以中位數(shù)（四分位數(shù)間距）[M（Q1，Q3）]表示，比較采用秩和檢驗(yàn)；組內(nèi)多個(gè)時(shí)間點(diǎn)行重復(fù)方差分析，進(jìn)一步行兩兩LSD-t檢驗(yàn)。Pearson相關(guān)性分析血清指標(biāo)、APACHEⅡ評分的關(guān)系。采用受試者操作特征曲線（receiver"operating"characteristic"curve，ROC曲線）分析入院第1天時(shí)血清sTREM–1、PCT聯(lián)合ET水平對重癥肺炎患者預(yù)后的預(yù)測價(jià)值。Plt;0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。2""結(jié)果2.1""兩組患者入院當(dāng)日/第1天血清sTREM-1、PCT、"ET水平比較研究組患者入院第1天血清sTREM–1、PCT、ET水平均明顯高于對照組入院當(dāng)日（Plt;0.05），見表2。2.2""重癥肺炎患者預(yù)后情況研究組中28d死亡46例（23.00%），計(jì)為死亡組；存活154例（77.00%），計(jì)為存活組。死亡組患者入院第4天、第7天血清sTREM–1、PCT、ET水平及APACHEⅡ評分較第1天均明顯上升（Plt;0.05），存活組入院第4天、第7天上述指標(biāo)較第1天均明顯下降（Plt;0.05），死亡組不同時(shí)間點(diǎn)上述指標(biāo)均明顯高于同時(shí)間點(diǎn)存活組（Plt;0.05），見表3。2.3""相關(guān)性分析研究組患者入院第1天血清sTREM–1、PCT、ET水平均與APACHEⅡ評分呈正相關(guān)（Plt;0.01），且血清指標(biāo)間均呈正相關(guān)（Plt;0.01），見表4。2.4""ROC曲線分析單一指標(biāo)中，入院第1天血清sTREM–1診斷重癥肺炎患者死亡的曲線下面積（area"under"the"curve，AUC）最大；三項(xiàng)聯(lián)合檢測的AUC為0.965，診斷重癥肺炎死亡的敏感度和特異性分別為89.13%、96.75%，見表5。3""討論肺炎與炎癥密切相關(guān)，病原菌入侵機(jī)體引發(fā)系列免疫應(yīng)答反應(yīng)，大量炎癥介質(zhì)出現(xiàn)，可能損傷臟器功能，加重病情，患者預(yù)后較差[9]。通過觀察特異性指標(biāo)變化、評估重癥肺炎病情及針對性干預(yù)有益于患者的預(yù)后改善。髓系細(xì)胞觸發(fā)受體–1（triggering"receptor"expressed"on"myeloid"cells–1，TREM–1）為新發(fā)現(xiàn)細(xì)胞膜受體之一，它可通過特殊信號通路轉(zhuǎn)導(dǎo)、釋放促炎因子及抑制抗炎因子以放大機(jī)體炎癥級聯(lián)反應(yīng)，促進(jìn)感染性疾病的發(fā)生發(fā)展[10]。sTREM–1為TREM–1分泌亞型（可溶形式），可準(zhǔn)確反映TREM–1水平，與受體結(jié)合可誘導(dǎo)其他炎癥介質(zhì)產(chǎn)生，參與炎癥反應(yīng)過程[11]。PCT是降鈣素前體蛋白，正常情況下其水平較低，一旦機(jī)體發(fā)生感染其含量顯著上升，且水平變化可評估感染程度與炎癥狀態(tài)[12]。ET與革蘭陰性菌有關(guān)，是機(jī)體關(guān)鍵致病因子，感染嚴(yán)重時(shí)可對單核巨噬細(xì)胞等多個(gè)細(xì)胞刺激，促使促炎因子大量釋放，引發(fā)瀑布樣級聯(lián)炎癥反應(yīng)。研究表明ET在重癥肺炎合并膿毒癥中高表達(dá)，可反映病情進(jìn)展與預(yù)后[13]。本研究中相比普通肺炎，重癥肺炎患者血清sTREM–1、PCT、ET水平顯著升高，且入院第1天血清指標(biāo)與APACHEⅡ評分均呈正相關(guān)，提示重癥肺炎患者中血清sTREM–1、PCT、ET水平高表達(dá)，且可反映病情嚴(yán)重程度。究其原因：細(xì)菌、內(nèi)毒素等急性感染可刺激機(jī)體產(chǎn)生大量炎癥因子，作為與細(xì)菌或病原體、內(nèi)毒素相關(guān)的血清PCT、ET水平異常上升，加重炎癥反應(yīng)，進(jìn)一步影響病情，形成惡性循環(huán)。本研究中死亡組患者的血清sTREM–1、PCT、ET水平不同時(shí)間點(diǎn)相比存活組均顯著升高，證實(shí)上述血清指標(biāo)高表達(dá)者病情更嚴(yán)重，預(yù)后更差。同時(shí)存活組患者入院后第4天、第7天血清sTREM–1、PCT、ET水平和APACHEⅡ評分比第1天明顯下降，而死亡組上述指標(biāo)呈現(xiàn)上升趨勢，提示血清sTREM–1、PCT、ET水平可反映重癥肺炎患者病情程度與治療效果，進(jìn)一步證實(shí)血清指標(biāo)與患者預(yù)后相關(guān)。此外，本研究通過ROC曲線分析入院第1天血清指標(biāo)對重癥肺炎預(yù)后的診斷效能，結(jié)果顯示血清PCT診斷AUC為0.859，敏感度、特異性分別為76.09%、85.06%，比黃紅銘等[14]報(bào)道的略高。AUC可反映ROC效果，AUCgt;0.5提示有價(jià)值，且AUC越大價(jià)值越大。本研究結(jié)果表明PCT對重癥肺炎患者預(yù)后有較好的價(jià)值。本研究中sTREM–1相比PCT、ET，診斷預(yù)后的AUC最大，可見血清中sT