病歷質(zhì)量培訓(xùn)試題及答案

一、單項(xiàng)選擇題（每題2分，共10題）1.病歷書寫應(yīng)在患者入院后（）小時(shí)內(nèi)完成首次病程記錄。A.6B.8C.12答案：B2.以下哪種不屬于病歷中的核心制度（）A.三級(jí)醫(yī)師查房制度B.首診負(fù)責(zé)制度C.信息安全制度答案：C3.病歷中病程記錄至少（）天記錄一次。A.1B.2C.3答案：C4.手術(shù)記錄應(yīng)在術(shù)后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.12B.24C.48答案：B5.護(hù)理記錄單一般（）記錄。A.每班B.每天C.每周答案：A6.搶救記錄應(yīng)在搶救結(jié)束后（）小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記。A.4B.6C.8答案：B7.病歷首頁(yè)患者基本信息填寫錯(cuò)誤率應(yīng)低于（）A.1%B.2%C.3%答案：A8.出院小結(jié)應(yīng)在患者出院后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.12B.24C.48答案：B9.主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)在患者入院后（）小時(shí)內(nèi)完成。A.24B.48C.72答案：B10.死亡病歷討論應(yīng)在患者死亡后（）內(nèi)完成。A.3天B.5天C.7天答案：C二、多項(xiàng)選擇題（每題2分，共10題）1.病歷書寫的基本要求包括（）A.客觀B.真實(shí)C.準(zhǔn)確D.及時(shí)E.完整答案：ABCDE2.病歷中的病程記錄包括（）A.首次病程記錄B.日常病程記錄C.會(huì)診記錄D.轉(zhuǎn)科記錄答案：ABCD3.病歷質(zhì)量檢查的內(nèi)容包括（）A.格式規(guī)范B.內(nèi)容完整C.診斷準(zhǔn)確D.治療合理答案：ABCD4.以下屬于病歷核心制度的有（）A.分級(jí)護(hù)理制度B.疑難病例討論制度C.危急值報(bào)告制度D.新技術(shù)準(zhǔn)入制度答案：ABCD5.病歷首頁(yè)必填項(xiàng)目有（）A.姓名B.性別C.年齡D.職業(yè)答案：ABCD6.護(hù)理文件包括（）A.體溫單B.醫(yī)囑單C.護(hù)理記錄單D.手術(shù)護(hù)理記錄單答案：ABCD7.病歷書寫中不允許出現(xiàn)（）A.錯(cuò)別字B.涂改C.刮痕D.刀刮答案：ABCD8.上級(jí)醫(yī)師查房記錄應(yīng)體現(xiàn)（）A.診斷的準(zhǔn)確性B.治療方案的合理性C.病情的評(píng)估D.預(yù)后的判斷答案：ABCD9.病歷中輔助檢查報(bào)告單包括（）A.檢驗(yàn)報(bào)告B.影像檢查報(bào)告C.心電圖報(bào)告D.病理報(bào)告答案：ABCD10.病歷歸檔要求（）A.按時(shí)歸檔B.資料齊全C.排列有序D.裝訂規(guī)范答案：ABCD三、判斷題（每題2分，共10題）1.實(shí)習(xí)醫(yī)生可以單獨(dú)書寫病歷。（）答案：錯(cuò)2.病歷書寫可以使用鉛筆。（）答案：錯(cuò)3.上級(jí)醫(yī)師修改病歷應(yīng)簽名并注明修改日期。（）答案：對(duì)4.護(hù)理記錄單可以補(bǔ)記。（）答案：錯(cuò)5.死亡病歷討論可由住院醫(yī)師主持。（）答案：錯(cuò)6.病歷首頁(yè)信息可根據(jù)患者大概情況填寫。（）答案：錯(cuò)7.病程記錄中可以引用輔助檢查結(jié)果。（）答案：對(duì)8.會(huì)診申請(qǐng)單應(yīng)詳細(xì)寫明會(huì)診目的和病情。（）答案：對(duì)9.手術(shù)同意書只需患者簽字。（）答案：錯(cuò)10.病歷質(zhì)量與醫(yī)療安全無(wú)關(guān)。（）答案：錯(cuò)四、簡(jiǎn)答題（每題5分，共4題）1.簡(jiǎn)述病歷書寫的重要性。答案：病歷是醫(yī)療行為的真實(shí)記錄，為診斷治療提供依據(jù)，是醫(yī)療質(zhì)量評(píng)估、醫(yī)保報(bào)銷的基礎(chǔ)，也是處理醫(yī)療糾紛的重要證據(jù)，反映醫(yī)院管理水平和醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)能力。2.列舉3項(xiàng)病歷書寫的格式要求。答案：文字工整，字跡清晰；使用藍(lán)黑或碳素墨水書寫；各項(xiàng)記錄應(yīng)注明日期和時(shí)間，采用24小時(shí)制記錄，內(nèi)容準(zhǔn)確完整，層次分明。3.簡(jiǎn)述病歷首頁(yè)的作用。答案：病歷首頁(yè)涵蓋患者基本信息、診療信息等關(guān)鍵內(nèi)容，方便快速了解患者概況，用于統(tǒng)計(jì)分析、醫(yī)保結(jié)算、醫(yī)療管理及醫(yī)療糾紛處理等。4.簡(jiǎn)述病程記錄的主要內(nèi)容。答案：包括患者病情變化、診療措施執(zhí)行情況、療效觀察、上級(jí)醫(yī)師查房意見(jiàn)、會(huì)診意見(jiàn)、并發(fā)癥及處理、患者心理狀態(tài)等。五、討論題（每題5分，共4題）1.如何提高病歷書寫質(zhì)量？答案：加強(qiáng)培訓(xùn)，提高醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷書寫規(guī)范的認(rèn)識(shí)；建立嚴(yán)格的質(zhì)量檢查制度，定期檢查反饋；完善獎(jiǎng)懲機(jī)制，對(duì)書寫優(yōu)秀的獎(jiǎng)勵(lì)，不規(guī)范的處罰；利用信息化系統(tǒng)輔助書寫，減少錯(cuò)誤。2.談?wù)劜v質(zhì)量與醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的關(guān)系。答案：高質(zhì)量病歷準(zhǔn)確記錄醫(yī)療過(guò)程，可及時(shí)發(fā)現(xiàn)問(wèn)題調(diào)整治療，避免誤診漏診。規(guī)范完整的病歷在醫(yī)療糾紛中能證明醫(yī)療行為合理性，有效防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)。3.若發(fā)現(xiàn)病歷存在錯(cuò)誤，應(yīng)如何處理？答案：及時(shí)糾正，若是當(dāng)天記錄錯(cuò)誤，可在原內(nèi)容上修改并簽名標(biāo)注修改時(shí)間；若是已歸檔病歷，需按規(guī)定流程申請(qǐng)修改，補(bǔ)