麻醉科臨床技術(shù)操作規(guī)范

第1章臨床麻醉日常工作規(guī)范第2章各種麻醉方法和技術(shù)操作常規(guī)第一節(jié)基礎(chǔ)麻醉第二節(jié)局部麻醉第三節(jié)神經(jīng)阻滯第四節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯第五節(jié)硬膜外阻滯第六節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外腔聯(lián)合阻滯第七節(jié)全身麻醉第八節(jié)氣管內(nèi)插管第九節(jié)監(jiān)護性麻醉第十節(jié)控制性降壓第十一節(jié)控制性低溫第3章有創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)操作規(guī)范第一節(jié)橈動脈穿刺置管技術(shù)操作規(guī)范第二節(jié)中心靜脈穿刺置管技術(shù)操作規(guī)范第三節(jié)放置Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管技術(shù)操作規(guī)范第4章麻醉后恢復(fù)室的工作規(guī)范第5章頸部手術(shù)的麻醉第一節(jié)頸叢神經(jīng)阻滯第二節(jié)全身麻醉第6章開胸手術(shù)麻醉操作規(guī)范第一節(jié)單肺通氣技術(shù)第二節(jié)開胸手術(shù)的術(shù)前準備第三節(jié)肺切除手術(shù)麻醉第四節(jié)食管癌手術(shù)麻醉第五節(jié)特殊疾病的手術(shù)麻醉第7章心臟手術(shù)的麻醉第一節(jié)心臟瓣膜病病人的麻醉第二節(jié)冠狀動脈旁路移植術(shù)的麻醉第三節(jié)肥厚型梗阻性心肌病手術(shù)的麻醉第四節(jié)慢性縮窄性心包炎的麻醉第五節(jié)原發(fā)性心臟腫瘤外科的麻醉第六節(jié)再次心臟手術(shù)的麻醉第七節(jié)心臟急癥或外傷手術(shù)的麻醉第八節(jié)先天性心臟病的麻醉第8章大血管手術(shù)的麻醉第一節(jié)胸、腹主動脈瘤手術(shù)的麻醉第二節(jié)肺動脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的麻醉第9章腹、盆腔手術(shù)的麻醉第10章骨科手術(shù)的麻醉第一節(jié)骨科手術(shù)的特點第二節(jié)骨科手術(shù)的常用麻醉方法第三節(jié)骨科手術(shù)的特殊麻醉技術(shù)第四節(jié)常見骨科手術(shù)的麻醉操作第五節(jié)特殊骨科手術(shù)的麻醉操作第11章小兒麻醉臨床技術(shù)操作規(guī)范第一節(jié)面罩吸入麻醉第二節(jié)氣管插管術(shù)第三節(jié)喉罩的應(yīng)用第四節(jié)小兒硬膜外阻滯第五節(jié)骶管阻滯第六節(jié)周圍靜脈血管的穿刺第七節(jié)中心靜脈置管第八節(jié)動脈置管第12章老年人手術(shù)的麻醉第13章心臟病人行非心臟手術(shù)的麻醉第一節(jié)麻醉前評估第二節(jié)麻醉前準備與用藥第三節(jié)麻醉原則與選擇第四節(jié)各類心臟病病人非心臟手術(shù)麻醉的特點第14章合并呼吸系統(tǒng)疾患病人手術(shù)的麻醉第15章合并糖尿病病人手術(shù)的麻醉第16章肝功能損害病人手術(shù)的麻醉第17章嗜銘細胞瘤手術(shù)的麻醉第18章休克病人手術(shù)的麻醉第19章凝血機制異常病人的麻醉第20章腎移植術(shù)的麻醉第一節(jié)硬膜外阻滯第二節(jié)全身麻醉第三節(jié)硬膜外阻滯復(fù)合全麻第21章心臟移植術(shù)的麻醉第22章肺移植手術(shù)的麻醉

第1章臨床麻醉日常工作規(guī)范一、擇期手術(shù)麻醉前的準備和麻醉前用藥（一）麻醉前訪視1.手術(shù)前Id麻醉科醫(yī)師必須到病房訪視手術(shù)病人訪視的內(nèi)容包括如下幾方面。（1）了解病人的發(fā)育、營養(yǎng)狀況及精神狀態(tài)。（2）了解病人的現(xiàn)病史、既往史、麻醉手術(shù)史、家族史、藥物過敏史及煙酒嗜好等。（3）有無并存疾病及其程度與治療情況。（4）査閱術(shù)前有關(guān)檢查資料,并進行必要的體格檢査。（5）評估病人對手術(shù)麻醉的耐受能力。（6）檢查術(shù)前準備是否充分,還需要進行哪些必要的準備。（7）詢問病人對手術(shù)和麻醉的理解和（或）顧慮,聽取和解答病人提出的有關(guān)問題,消除病人的思想顧慮和焦慮心情,并簽署麻醉知情同意書。（8）對于危重或疑難病例應(yīng)進行麻醉前討論。2.閱讀病歷（1）根據(jù)臨床診斷和病史記錄初步了解和評估病人的病情。（2）根據(jù)病情制定對病人重點詢問和檢查的計劃。（3）査閱與麻醉有關(guān)的化驗及檢查是否完備。3.訪視和檢查（1）詢問手術(shù)麻醉史、吸煙史、藥物過敏史及藥物治療情況,并存疾病的嚴重程度及治療情況,平時體力活動能力及目前的變化。（2）以關(guān)心和鼓勵的方法消除病人的思想顧慮和焦慮心情,必要時可酌情將麻醉方法、術(shù)中可能發(fā)生的不適感及應(yīng)該配合的情況,向病人進行恰當(dāng)?shù)慕忉?。以適當(dāng)?shù)姆绞较虿∪嘶蚱溆H屬介紹麻醉方法的選擇、可能發(fā)生的麻醉并發(fā)癥及意外、藥物不良反應(yīng)等,耐心聽取和解答病人提出的問題,以取得病人的理解、信任和合作。由病人或被授權(quán)的親屬簽署麻醉知情同意書。（3）觀察病人的體型、組織結(jié)構(gòu),測量血壓、心率、呼吸頻率,聽診心律及上肺呼吸音。重點檢査心、肺及呼吸道,脊柱及神經(jīng)系統(tǒng),并對并存病的嚴重程度進行檢査和評估。（4）根據(jù)所選擇的麻醉方法進行特殊檢査,如椎管內(nèi)阻滯麻醉應(yīng)檢査脊柱情況,必要時應(yīng)拍攝脊柱X線片。全身麻醉應(yīng)檢査有無義齒、蛹齒或牙齒松動,張口程度,頭頸活動度等,以判斷氣管內(nèi)插管的難易程度。4.麻醉風(fēng)險評估麻醉的風(fēng)險性與手術(shù)復(fù)雜程度并非完全一致,手術(shù)復(fù)雜可使麻醉的風(fēng)險性增加,而有時手術(shù)并不復(fù)雜,但病人的病情和并存病卻為麻醉帶來許多困難。為了提高麻醉的安全性,應(yīng)根據(jù)訪視和檢査結(jié)果,對病人的病情和其對麻醉及手術(shù)的耐受能力做出全面評估。美國麻醉科醫(yī)師協(xié)會（ASA）將病情分為5級（表1.D,有重要參考價值。表1.1ASA病情分級和圍手術(shù)期病死率分級?標(biāo)準病死率（%）I體格健康,行一般手術(shù)0.06?0.08n除外科疾病外,有輕度并存病,功能代償健全0.27?0.40m并存病較嚴重,體力活動受限,但尚能應(yīng)付日常工作1.82?4.30IV并存病嚴重,喪失日常工作能力,經(jīng)常面臨生命威脅7.80?23.0V無論手術(shù)與否,生命難以維持24h的瀕死病人9.40?50.7（1）I?II級病人對麻醉和手術(shù)的耐受性良好,風(fēng)險性較小。（2）II級病人的器官功能雖在代償范圍內(nèi),但對麻醉和手術(shù)的耐受能力降低,風(fēng)險性較大,如術(shù)前準備充分,尚能耐受麻醉。（3）IV級病人因器官功能代償不全,麻醉和手術(shù)的風(fēng)險性很大,即使術(shù)前準備充分,圍手術(shù)期的病死率仍很高。（4）V級病人為瀕死病人,麻醉和手術(shù)都異常危險,不宜行擇期手術(shù)。圍手術(shù)期的死亡率與ASA分級的關(guān)系密切。（二）常規(guī)檢查項目1.血、尿、便常規(guī)。2.血型,凝血參數(shù)。3.血生化檢査,包括肝功能、腎功能、脂肪代謝功能、電解質(zhì)、HBsAg及抗HIV、梅毒抗原等。4.心電圖、胸部X線片,疑有呼吸道梗阻者應(yīng)攝頸部正、側(cè)位X線片。5.年齡260歲或長期吸煙者檢查動脈血氣分析。6.開胸手術(shù)、慢性阻塞性肺?。–OPD）行上腹部手術(shù)者,檢查肺功能和動脈血氣分析。（三）糾正或改善病理生理狀態(tài)1.改善營養(yǎng)不良狀態(tài)使血紅蛋白高于80g/L,血漿清蛋白高于30g/L,血小板高于8X109/L。2.糾正脫水、電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡失調(diào)。3.有并存疾病者,應(yīng)請相關(guān)專業(yè)醫(yī)師和麻醉科醫(yī)師會診,對其嚴重程度做出評價,并做相應(yīng)的麻醉前準備。4.合并心臟病者,應(yīng)重視心臟功能的改善。凡有心力衰竭史、心房纖顫或心臟明顯擴大者,應(yīng)以洋地黃類藥物治療；術(shù)前以洋地黃維持治療者,手術(shù)當(dāng)天應(yīng)停藥。5.長期服用B受體阻滯藥治療心絞痛、心律失常和高血壓者,術(shù)前應(yīng)持續(xù)服用至術(shù)日晨,術(shù)后及時恢復(fù)服用。6.合并高血壓者,應(yīng)經(jīng)內(nèi)科系統(tǒng)治療控制血壓至穩(wěn)定,收縮壓低于24.OkPa（180mmHg）、舒張壓低于13.3kPa（100mmHg）較為安全。在選擇抗高血壓藥時,應(yīng)避免用中樞性降壓藥或酶抑制藥,以免麻醉期間發(fā)生頑固性低血壓和心動過緩。其他降壓藥可持續(xù)用到手術(shù)當(dāng)天,避免因停藥而發(fā)生血壓劇烈波動。7?合并呼吸系統(tǒng)疾病者,術(shù)前應(yīng)停止吸煙至少2周,并進行呼吸功能訓(xùn)練；行霧化吸入和胸部物理治療以促進排痰；應(yīng)用有效抗生素3?5d以控制急、慢性肺部感染。8.合并糖尿病者,擇期手術(shù)應(yīng)控制空腹血糖不高于8.3mmol/L,尿糖低于（++）,尿酮體陰性。急診伴酮癥酸中毒者,應(yīng)靜滴胰島素消除酮體、糾正酸中毒后手術(shù)；如須立即手術(shù)者,雖然可在手術(shù)過程中補充胰島素、輸液并糾正酸中毒,但麻醉的風(fēng)險性明顯增加。（四）胃腸道的準備1.應(yīng)常規(guī)排空胃,以免發(fā)生反流、嘔吐或誤吸,及由此導(dǎo)致的窒息和吸入性肺炎。2.成人術(shù)前應(yīng)禁食6h,禁飲4h。3.小于6個月的小兒術(shù)前應(yīng)禁食（奶）4h,禁水2h；6個月到3歲的小兒術(shù)前應(yīng)禁食（奶）6h,禁水3h；大于3歲的小兒術(shù)前應(yīng)禁食（奶）8h,禁水3ho（五）麻醉設(shè)備、用具及藥品的準備1.麻醉前必須準備和檢査麻醉和監(jiān)測設(shè)備、麻醉用具及藥品。2.無論實施何種麻醉,都必須準備麻醉機和急救藥品。3.麻醉期間必須監(jiān)測病人的生命體征。麻醉實施前對已準備好的設(shè)備、用具和藥品等,應(yīng)再一次檢查和核對。術(shù)中所用藥品（包括口頭醫(yī)囑）必須經(jīng)過兩人核對后方可使用。（六）麻醉前應(yīng)做的準備1.核對手術(shù)病人的姓名、住院號、床號、術(shù)前診斷和手術(shù)名稱等。檢査麻醉前用藥是否使用,是否按要求禁食,核對血型及備血情況。2.麻醉時檢査義齒是否已取下,活動牙齒應(yīng)通知病人及時處理。3.檢査麻醉機、監(jiān)測儀、麻醉用具、氧氣、笑氣和吸引器等；核對所準備的藥名、劑量,并在注射器上標(biāo)識清楚。4.測血壓、心率、呼吸頻率,監(jiān)測心電圖和脈搏血氧飽和度（SpO2）,并作為基礎(chǔ)值記錄在麻醉單上。（七）麻醉前用藥1.麻醉前用藥應(yīng)由麻醉科醫(yī)師根據(jù)需要開醫(yī)囑,由病房護士執(zhí)行；急診或特殊病人可由手術(shù)室護士執(zhí)行。2.根據(jù)麻醉方法和病情選擇藥物種類、用量、給藥途徑和時間；一般在麻醉前30?60min肌內(nèi)注射,急診或特殊病人可于麻醉前15?30min靜脈注射。常用藥物及用量可參考表1.2。表1.2常用麻醉前用藥藥名成人用量（mg）小兒用量（mg/kg）用法安定類藥地西泮5?100.1.0.2肌注味達哩侖3?60.01—0.08肌注催眠鎮(zhèn)靜藥苯巴比妥鈉100?2002?4肌注麻醉性鎮(zhèn)痛藥嗎啡5?100.1皮下或肌注哌替嚏25?501肌注抗膽堿藥阿托品0.40.01—0.02皮下注射東芨若堿0.30.01肌注二、麻醉選擇的基本原則麻醉選擇主要指麻醉方法、麻醉藥物、監(jiān)測項目和方法等的選擇。麻醉的選擇主要由麻醉科醫(yī)師來進行,如果外科醫(yī)師或病人有特殊要求,可與麻醉科醫(yī)師協(xié)商,但麻醉科醫(yī)師有決定權(quán)。在保證手術(shù)病人安全的前提下,應(yīng)選擇對病人生理擾亂輕,鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、肌松完善,操作簡便,并發(fā)癥少,能滿足手術(shù)操作要求的麻醉方法和藥物。但任何麻醉方法都有一定比例的失敗率,為了保證手術(shù)治療的順利進行,允許在手術(shù)期間更改麻醉方法。1.根據(jù)病情來選擇麻醉。病人的年齡、主要器官的功能狀態(tài)、原發(fā)病對生理的影響程度是決定該病人對麻醉耐受能力的主要因素。2.根據(jù)手術(shù)復(fù)雜程度和要求來選擇麻醉。麻醉的風(fēng)險性與手術(shù)復(fù)雜程度并非完全一致,手術(shù)復(fù)雜可使麻醉的風(fēng)險性増加,而有時手術(shù)并不復(fù)雜,但病人的病情和并存病卻為麻醉帶來許多困難。3.根據(jù)手術(shù)部位選擇麻醉。如頸部或胸壁手術(shù),可選局部浸潤麻醉、局部浸潤麻醉加強化、神經(jīng)傳導(dǎo)阻滯、硬膜外阻滯或氣管內(nèi)全麻。胸內(nèi)手術(shù)一般都在氣管內(nèi)全麻下進行；全肺切除術(shù)、支氣管成形術(shù)、支氣管胸膜痿、濕肺、膿胸及一側(cè)肺有出血者,在胸腔鏡下手術(shù)、支氣管肺灌洗等,應(yīng)選用雙腔氣管內(nèi)插管全麻；為了便于胸內(nèi)手術(shù)的操作,食管手術(shù)及肺葉切除術(shù)也可選用雙腔氣管內(nèi)插管全麻。腹部及盆腔手術(shù)可選用蛛網(wǎng)膜下腔阻滯（腰麻）、硬膜外阻滯、蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外腔聯(lián)合阻滯、全麻或硬膜外阻滯加全麻。4.根據(jù)技術(shù)條件選擇麻醉方法。在自己能夠勝任的情況下,選擇安全性最大、操作最熟練、最有把握的麻醉方法。5.各種麻醉方法都有一定的失敗率,因此,應(yīng)允許在麻醉期間根據(jù)具體情況更改麻醉方法。三、麻醉期間的觀察、監(jiān)測和記錄（一）觀察1.只要是需要專職麻醉科醫(yī)師施行的麻醉,都必須由專職人員實施并在現(xiàn)場觀察,不得擅離職守。2.主要任務(wù)是觀察病人的生命體征,結(jié)合必要的監(jiān)測措施,及時發(fā)現(xiàn)和積極處理麻醉期間岀現(xiàn)的異常變化,以保證手術(shù)病人的生命安全。3.保持自主呼吸的病人,觀察病人的呼吸運動類型（胸式或腹式呼吸）,呼吸幅度及頻率,口唇黏膜、皮膚及術(shù)野血液的顏色,以初步判斷是否存在呼吸道梗阻、缺氧或二氧化碳蓄積。全麻病人在氣管內(nèi)插管后,應(yīng)聽雙側(cè)肺呼吸音以確定導(dǎo)管的位置是否正確。（二）監(jiān)測是指采用特殊儀器或設(shè)備來測定病人的某些生理參數(shù)。應(yīng)根據(jù)病情需要、手術(shù)方式及其風(fēng)險性的大小和具體條件,選擇適當(dāng)?shù)谋O(jiān)測方法。1.常規(guī)監(jiān)測項目為：血壓（無創(chuàng)性）、心電圖（心率和心律）、呼吸頻率和sPo2e2.病情較重或手術(shù)較大者,除監(jiān)測上述參數(shù)外,可選擇監(jiān)測直接動脈測壓、中心靜脈壓（CVP）、尿量和體溫。3.對于危重病人或風(fēng)險性大的手術(shù),除監(jiān)測上述參數(shù)外,可選擇監(jiān)測肺動脈壓（PAP）、肺動脈楔壓（PAWP）和心排血量（CO）,并計算血流動力學(xué)參數(shù)。4.全麻病人應(yīng)監(jiān)測潮氣量和呼吸頻率、每分鐘通氣量（MV）或呼氣末CO2濃度（ETCO2）,以保證病人的通氣功能正常。并設(shè)置氣道壓和通氣量的報警界限,以便發(fā)現(xiàn)呼吸環(huán)路的意外脫離。5.有條件者可選擇進行動脈血氣分析,監(jiān)測吸入氧濃度（FIO2）、ETCO2、麻醉氣體濃度和肌肉松弛程度等參數(shù)。（三）麻醉記錄1.凡是需要專職麻醉科醫(yī)師實施麻醉者,都必須填寫麻醉記錄單。2.麻醉記錄單應(yīng)逐項填寫,記錄必須完整。3.麻醉記錄的內(nèi)容主要包括：（1）病人的一般資料、手術(shù)名稱、麻醉方法等。（2）麻醉期間（包括入手術(shù)室時、麻醉誘導(dǎo)期及維持期、手術(shù)及麻醉結(jié)束時）每間隔5?10min記錄1次血壓、脈搏、SpO2和呼吸頻率,必要時記錄體溫。（3）記錄麻醉期間用藥（包括麻醉前、麻醉誘導(dǎo)期用藥及維持期用藥,各種拮抗藥和特殊用藥等）的藥名、劑量、用藥途徑和時間。（4）麻醉期間輸液、輸血及輸注的其他特殊體液的名稱、用量及起止時間。（5）椎管內(nèi)麻醉的穿刺部位、方法及阻滯平面范圍；全麻氣管內(nèi)插管的途徑、導(dǎo)管類型（如單腔管、雙腔管、喉罩等）和號碼。（6）主要監(jiān)測方法、手術(shù)體位、重要手術(shù)操作步驟及其他重要事件。（7）麻醉結(jié)束后,填寫主要麻醉藥總量,術(shù)中輸液、輸血量,失血量、引流液量及尿量等。四、手術(shù)結(jié)束后病人的轉(zhuǎn)運1.手術(shù)和麻醉雖然結(jié)束了,但手術(shù)及麻醉對病人的生理影響并未完全消除,病人的各種保護性反射仍未完全消失,潛在的危險仍然存在。因此,在轉(zhuǎn)運病人時,至少應(yīng)有麻醉科醫(yī)師、外科醫(yī)師和衛(wèi)生員各一人共同護送。麻醉科醫(yī)師應(yīng)位于病人的頭部,負責(zé)觀察病情,及時發(fā)現(xiàn)和處理緊急情況。2.一般病人手術(shù)后應(yīng)等待病情穩(wěn)定后才能離開手術(shù)室,包括病人神志恢復(fù),血流動力學(xué)穩(wěn)定,能自主保持呼吸道通暢,自主呼吸（吸入空氣）時能維持SpO2在90%以上。3.接受各種阻滯麻醉,并保持神志清醒者,轉(zhuǎn)運中應(yīng)維持靜脈輸液通路通暢；接受全麻者,轉(zhuǎn)運中應(yīng)維持靜脈輸液通路通暢,并攜帶口咽通氣道和簡易呼吸器。4.危重病人應(yīng)在有效治療措施的支持下,如吸氧、人工呼吸、輸液、應(yīng)用血管活性藥物等,維持血流動力學(xué)和呼吸功能穩(wěn)定后,才能轉(zhuǎn)送往重癥監(jiān)護室（ICU）進一步治療。在轉(zhuǎn)運途中,除維持手術(shù)期間的有效治療外,應(yīng)監(jiān)測心電圖、血壓、SpO2,并應(yīng)準備必要的急救措施。五、麻醉后隨訪1.在術(shù)后24h內(nèi)應(yīng)對麻醉后病人進行隨訪,并將隨訪結(jié)果記入病程日志或病案內(nèi)的麻醉記錄單上。2.主要了解麻醉后恢復(fù)情況,及有無與麻醉相關(guān)的并發(fā)癥。3.有麻醉并發(fā)癥者,應(yīng)繼續(xù)隨訪,并參加有關(guān)的討論和處理。

第2章各種麻醉方法和技術(shù)操作常規(guī)第一節(jié)基礎(chǔ)麻醉麻醉前使病人進入類似睡眠狀態(tài),以利于其后的麻醉操作,這種麻醉前的處理稱為基礎(chǔ)麻醉?；A(chǔ)麻醉與麻醉前用藥的區(qū)別是,前者必須產(chǎn)生神志消失的效果,而后者則以不使病人神志消失為原則?！具m應(yīng)證】1.需要手術(shù)而又難以合作的兒童。2.精神非常緊張、不能自控的病人。3.因各種原因而失去自控能力者?！净静僮髟瓌t】1.基礎(chǔ)麻醉必須由麻醉科醫(yī)師實施,并有麻醉記錄。2.基礎(chǔ)麻醉可在病人進入手術(shù)室前或在手術(shù)室內(nèi)進行。3.注藥后應(yīng)密切觀察病人的生命體征,維持病人的呼吸和循環(huán)穩(wěn)定。4.在基礎(chǔ)麻醉下進行其他有創(chuàng)性操作或麻醉操作時,應(yīng)有麻醉科醫(yī)師觀察病人?！境Ｓ盟幬铩?.硫噴妥鈉2%?2.5%溶液,10?20mg/kg,深部肌內(nèi)注射。嚴禁在皮下、動脈內(nèi)及神經(jīng)部位注藥。2.氯胺酮3?5mg/kg,肌內(nèi)注射。以上藥物多用于兒童。3.咪達哇侖常用于成人,0.07?0.15mg/kg,肌內(nèi)注射。如進入手術(shù)室,0.01?0.03mg/kg,靜脈注射。第二節(jié)局部麻醉利用藥物阻滯神經(jīng)傳導(dǎo)的功能,使麻醉作用局限于軀體某一部分稱為局部麻醉。一、局部麻醉的一般原則1.局部麻醉一般由手術(shù)者實施。因此,術(shù)者應(yīng)熟悉所用局麻藥的藥理性質(zhì)和不良反應(yīng),并具有處理意外事件的能力。2.麻醉前病人應(yīng)禁食8h、禁飲4h以上。對于不能合作而又必須行局部麻醉者,可在基礎(chǔ)麻醉下施行。3.麻醉前應(yīng)詢問病人對局麻藥有無不良反應(yīng),并根據(jù)需要選擇適當(dāng)?shù)木致樗幖捌錆舛群陀昧俊Ｓ盟幥皯?yīng)經(jīng)至少有兩人對藥物名稱和濃度進行核對。4.麻醉應(yīng)完善,完全阻滯疼痛傳導(dǎo)徑路以達到無痛和避免疼痛刺激引起的全身反應(yīng)。5.麻醉前或麻醉期間可適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥以降低大腦皮質(zhì)的興奮性。二、局部麻醉方法和臨床應(yīng)用（一）表面麻醉局麻藥直接與黏膜接觸后,穿透黏膜作用于神經(jīng)末梢而產(chǎn)生局部麻醉作用。【適應(yīng)證】眼、耳鼻喉、氣管、尿道等部位的黏膜麻醉。不同部位應(yīng)選擇不同藥物濃度,如角膜選用較低濃度的藥物?！窘o藥方法】用噴霧器噴于黏膜表面；以棉球涂抹在黏膜表面；以棉球或紗條填充,為達到完善的麻醉作用,須多次給藥,一般2?3次,每次相隔5min左右?！境Ｓ盟幬铩?%?4%利多卡因,1%?2%丁卡因?！静涣挤磻?yīng)】局麻藥毒性反應(yīng)、局部組織刺激、過敏反應(yīng)等。（二）局部浸潤麻醉將局麻藥注入手術(shù)區(qū)域的組織內(nèi),阻滯神經(jīng)末梢而達到局部麻醉作用?！具m應(yīng)證】體表手術(shù)和介入性檢査的麻醉等?！窘勺C】局部感染,惡性腫瘤?！静僮鞣椒ā俊耙会樇夹g(shù)”,即先行皮內(nèi)注藥形成皮丘,再從皮丘邊緣進針注藥形成第2個皮丘,沿手術(shù)切口形成皮丘帶?！胺謱幼⑺帯?即浸潤一層切開一層,以達到完善麻醉的目的。每次注藥前應(yīng)回吸,以免血管內(nèi)注藥?！境Ｓ盟幬铩?.5%?1.0%普魯卡因或0.5%利多卡因?！静涣挤磻?yīng)】局麻藥毒性反應(yīng)、局部組織刺激、過敏反應(yīng)等。第三節(jié)神經(jīng)阻滯將局麻藥注射于神經(jīng)干、神經(jīng)叢、神經(jīng)節(jié)的周圍,阻滯其傳導(dǎo)沖動,使受該神經(jīng)支配的區(qū)域產(chǎn)生麻醉作用。一、頸神經(jīng)叢阻滯【適應(yīng)證】頸部手術(shù)的麻醉,頸部腫瘤或神經(jīng)性疼痛治療?！窘勺C】呼吸道梗阻,不能合作者?！静僮鞣椒ā?.病人仰臥,頭向?qū)?cè)偏轉(zhuǎn)并向后仰,常規(guī)皮膚消毒。2.頸淺叢阻滯。在胸鎖乳突肌后緣中點做一皮丘,與皮膚平面垂直進針達筋膜處,回吸無血液即注入局麻藥5?10ml。3.頸深叢阻滯?，F(xiàn)多采用改良頸深叢阻滯法。于胸鎖乳突肌后緣中點,與皮膚平面垂直方向進針,當(dāng)穿刺針達頸3或頸4橫突后,將針稍后退離開骨質(zhì)并回吸無腦脊液或血液后,注入局麻藥5?8ml,即將該側(cè)的頸深叢阻滯?！静l(fā)癥】1.頸交感神經(jīng)阻滯導(dǎo)致霍納綜合征。2.喉返神經(jīng)或膈神經(jīng)阻滯有引起呼吸功能障礙的危險。3.局麻藥毒性反應(yīng)。4.誤入蛛網(wǎng)膜下隙引起蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。5.局部出血和血腫形成。二、臂神經(jīng)叢阻滯（一）肌間溝阻滯法【適應(yīng)證】肩部和上肢手術(shù),但對前臂及尺側(cè)阻滯效果稍差?！静僮鞣椒ā浚?）病人仰臥,前臂下垂,頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。（2）常規(guī)皮膚消毒后,鋪治療巾。（3）在環(huán)狀軟骨（頸6）水平,胸鎖乳突肌外側(cè)觸及前斜角肌,再往外可觸到一凹陷,即為肌間溝。（4）穿刺針向背、尾方向刺入,有穿破鞘膜感和異感岀現(xiàn),證明定位正確。（5）回吸無腦脊液或血液即注入局麻藥15?25ml（含腎上腺素5Mg/ml）?！静l(fā)癥】蛛網(wǎng)膜下腔或硬膜外腔阻滯,喉返神經(jīng)或膈神經(jīng)阻滯,局部血腫等。（二）鎖骨上阻滯法【適應(yīng)證】上臂、前臂及手掌部手術(shù)?！静僮鞣椒ā浚?）病人仰臥,雙臂靠身體平放,頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè),肩下墊一小枕。（2）常規(guī)消毒皮膚后,鋪治療巾。（3）在鎖骨中點上緣1?1.5cm處進針,并向內(nèi)、后、下方緩慢推進。當(dāng)觸及第1肋骨或出現(xiàn)異感時,證明定位正確。（4）固定穿刺針,回吸無血液后注入局麻藥20?30ml（含腎上腺素5Mg/ml）?！静l(fā)癥】氣胸、血胸、局部血腫等。（三）腋路阻滯法【適應(yīng)證】上肢手術(shù),尤以前臂和手掌部位手術(shù)最佳。【操作方法】（1）病人仰臥,上臂外展90。,前臂屈曲90。,充分暴露腋窩。（2）常規(guī)消毒皮膚后,鋪治療巾。（3）在腋窩觸及腋動脈搏動最明顯處,將穿刺針緊靠動脈上方向內(nèi)、下方刺入。當(dāng)針穿破筋膜時有落空感,針體可隨動脈搏動而擺動,并可出現(xiàn)上肢異感,說明針已進入腋鞘內(nèi)。（4）固定穿刺針,回吸無血液后注入局麻藥20?40ml（含腎上腺素5Mg/ml）。【并發(fā)癥】血腫,局麻藥毒性反應(yīng)。第四節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔阻滯將局麻藥注入到蛛網(wǎng)膜下隙.作用于脊神經(jīng)根而使相應(yīng)部位產(chǎn)生麻醉作用的方法,稱為蛛網(wǎng)膜下腔阻滯,習(xí)稱脊椎麻醉（spinalanesthesia）,簡稱脊麻或腰麻?！具m應(yīng)證】下腹部、腰部、盆腔、下肢、肛門及會陰部位的手術(shù)?！窘勺C】1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病,如脊髓或脊神經(jīng)根病變、腦膜炎等。2.感染,如膿毒血癥、穿刺部位感染等。3.脊柱疾病,如脊椎嚴重畸形、脊柱結(jié)核、強直性脊柱炎等。4.各種原因引起的休克。5.不能合作的小兒、精神病病人。6.合并有嚴重高血壓、心臟病、外傷失血、腹內(nèi)高壓者等為相對禁忌證。【操作方法】1.體位側(cè)臥位為最常用體位；坐位一般用于鞍麻；俯臥位較少用,偶爾用于俯臥位腰椎手術(shù)。2.穿刺部位成人應(yīng)在腰2以下的腰椎間隙,兒童在腰3以下的腰椎間隙。3.穿剌方法（1）皮膚消毒后鋪消毒洞巾。確定穿刺點,并于皮膚、棘上韌帶及棘間韌帶做完善的局部浸潤麻醉。（2）正中穿刺法。將腰麻針經(jīng)穿刺點與皮膚垂直刺入,沿穿刺針軸心方向?qū)⑨樛七M。依次穿過皮膚、棘上韌帶及棘間韌帶、黃韌帶、硬脊膜和蛛網(wǎng)膜,進入到蛛網(wǎng)膜下隙,取出針芯有腦脊液流出。（3）旁正中穿刺法。穿刺針自距中線1.5cm近尾側(cè)處刺入,然后穿剌針對準中線稍向頭側(cè)推進。穿刺針只穿過部分棘間韌帶、黃韌帶、硬脊膜及蛛網(wǎng)膜進入蛛網(wǎng)膜下隙。（4）穿刺成功后,固定針體,回吸有腦脊液回流,再將蛛網(wǎng)膜下腔阻滯藥注入?！境Ｓ盟幬铩勘?.1為推薦常用藥物的配方,可根據(jù)自己的經(jīng)驗和病情選用。表2.1蛛網(wǎng)膜下腔阻滯常用藥物藥名比重藥物配制方法常用劑量（mg）普魯卡因重150mg+腦脊液或75?150（procaine）生理鹽水3ml-5%溶液輕150mg+注射用水10mlf1.5%溶液丁卡因重1%丁卡因1ml6?10（1）icaine）10%葡萄糖1ml3%麻黃堿1ml輕1%丁卡因lml+注射用8?12水10ml-*0.1%溶液布比卡因重0.75%布比卡因2ml+6?15（bupivacaine）10%葡萄糖1ml輕以注射用水配成8?150.1%?0.2%溶液【并發(fā)癥】1.低血壓（1）原因：麻醉平面過高（超過胸4）,交感神經(jīng)廣泛阻滯,血管擴張,回心血量減少。（2）處理：局部浸潤時局麻藥中加入麻黃堿15?30mg。穿刺前或蛛網(wǎng)膜下隙注藥后,立即開放靜脈,快速輸液200?300ml,必要時也可經(jīng)靜脈用血管收縮藥。2.惡心、嘔吐（1）原因：麻醉平面升高,血壓下降,肋間肌部分麻痹而出現(xiàn)呼吸抑制,一過性腦缺氧。麻醉藥不純或其他原因引起的化學(xué)性刺激。（2）處理：加快輸液或靜脈注入麻黃堿15mg使血壓回升,面罩吸氧。3.頭痛（1）原因：腦脊液漏出引起的顱內(nèi)低壓,化學(xué)性刺激等。（2）處理：采用細針或筆尖狀穿刺針穿刺,硬膜外注入5%葡萄糖溶液10?25ml,輸液以增加腦脊液的生成量,對癥治療（包括平臥、針灸及應(yīng)用鎮(zhèn)痛藥）。4.尿潴留（1）原因：膀胱麻痹導(dǎo)致過度脹滿,手術(shù)刺激,不習(xí)慣臥位排尿。（2）處理：去除手術(shù)刺激,改變排尿體位。較長時間的手術(shù)應(yīng)術(shù)前放置導(dǎo)尿管,以避免發(fā)生膀胱無力。針灸治療。發(fā)生膀胱無力時,可放留置導(dǎo)尿管進行潮式引流,約1周后膀胱收縮功能恢復(fù)再拔除導(dǎo)尿管。5.腰、背痛可能與局部損傷有關(guān),主要是對癥處理。第五節(jié)硬膜外阻滯將局麻藥注射到硬膜外隙（硬膜外腔）,使部分脊神經(jīng)的傳導(dǎo)功能受到阻滯的麻醉方法,稱為硬膜外阻滯,又稱硬脊膜外腔阻滯或硬膜外麻醉。有單次法和連續(xù)法兩種,一般都用連續(xù)法?！具m應(yīng)證】1.常用于腹部、腰部、盆腔及下肢的手術(shù)。2.頸部、上肢及胸壁的手術(shù)也可在硬膜外腔阻滯下完成。3.術(shù)后鎮(zhèn)痛。【禁忌證】1.不能合作者。2.穿刺部位有感染者。3.有嚴重凝血功能障礙,或正在進行抗凝治療者。4.有中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病和顱內(nèi)壓升高者。5.嚴重低血容量及休克者。【操作方法】1.病人體位常取側(cè)臥位。2.正中穿刺法（直入法）在選定穿刺椎間隙行局部浸潤麻醉后,以導(dǎo)針穿透皮膚及棘上韌帶。將硬膜外針沿導(dǎo)針孔刺入皮膚、棘上韌帶及棘間韌帶,然后緩慢推進。當(dāng)針尖穿過黃韌帶時,有阻力突然消失或出現(xiàn)負壓現(xiàn)象,表示針尖已進入硬膜外間隙。以注射器回吸無腦脊液流出,注氣無阻力,證明穿刺成功。3.旁正中穿刺法以選定椎間隙旁開l.5cm為進針點。局麻后以導(dǎo)針穿透皮膚,穿刺針沿導(dǎo)針孔向中線30°?45°角推進。穿過棘間韌帶及黃韌帶時,阻力突然消失或出現(xiàn)負壓現(xiàn)象,回吸無腦脊液流出,注氣無阻力,證明硬膜外穿刺成功。4.置管置管前檢査導(dǎo)管是否通暢,是否有裂痕或殘缺。經(jīng)穿刺針將導(dǎo)管插入到硬膜外腔,導(dǎo)管穿過針口3?5cm時,一手頂住導(dǎo)管,另一手將穿刺針退出。導(dǎo)管在硬膜外腔的長度以3?4cm為宜。5.祗管阻滯穿刺方法（1）經(jīng)無骨孔穿刺注入局麻藥阻滯懺神經(jīng)的方法稱IS管阻滯。適用于肛門、直腸、會陰部的手術(shù)。（2）病人取俯臥位或側(cè)臥位。先以手指觸及尾骨頂端,在尾骨頂端上方3?4cm處有一凹陷點,即為徵骨孔。該點的兩旁為抵角,與左、右骼后上棘形成等邊三角形。（3）在龍骨孔行局部浸潤后,將穿刺針與皮膚成75。角刺入,當(dāng)穿破覆蓋于無骨孔的牴尾韌帶時有明顯落空感,再將穿刺針改為20。?30。角向前推進,即可進入熊管。（4）注射器回吸無血液或腦脊液、注氣無阻力后,將局麻藥注入?！境Ｓ盟幬铩?.常用局麻藥見表2.2o表2?2硬膜外阻滯常用藥物藥物濃度（%）一次最大劑量（mg）潛伏期（min）氯普魯卡因2?3150?9005?15丁卡因0.25-0.337.5—15010?20利多卡因1?2150?5005?15布比卡因0.25—0.7537.5—10010?20羅哌卡因0.5-0.75100?1505?152.注藥方法（1）試驗劑量：應(yīng)常規(guī)注入“試驗劑量”,一般為2%利多卡因2?5ml注藥5min后,未出現(xiàn)腰麻癥狀,且在相應(yīng)部位出現(xiàn)感覺減退,表明導(dǎo)管位置正確。（2）追加劑址：連續(xù)法在注入試驗劑量5min后,并已靜脈輸液,方可注入追加量。追加量的大小因人而異,一般為試驗劑量的2?3倍。注藥后應(yīng)密切觀察生命體征。（3）維持量：維持量為初量（試驗量與追加量之和）的1/2?2/3?！静l(fā)癥】1.穿破蛛網(wǎng)膜可于上一椎間隙重新穿刺,向上置管。但硬膜外用藥應(yīng)減量,且有發(fā)生腰麻的可能,應(yīng)密切觀察。以改全麻為安全。2.局麻藥毒性反應(yīng)在注藥過程中,如岀現(xiàn)眩暈、耳鳴、舌麻等癥狀,多系血管內(nèi)注藥,應(yīng)立即停止注藥,并將導(dǎo)管退離血管,必要時改全麻。3.脊髓損傷穿刺針觸及脊髓時,病人肢體有電擊樣異感。輕者數(shù)分鐘消失,可繼續(xù)進行硬膜外麻醉。重者異感持續(xù)不退,應(yīng)放棄硬膜外阻滯麻醉,并應(yīng)用糖皮質(zhì)激素,持續(xù)3d,可能減輕并發(fā)癥的程度。4.全脊椎麻醉大量局麻藥進入蛛網(wǎng)膜下隙,全部脊神經(jīng)甚至腦神經(jīng)都被阻滯,稱為全脊椎麻醉。主要表現(xiàn)為呼吸抑制或呼吸麻痹、心動過緩、血壓下降,嚴重者可發(fā)生循環(huán)驟停。如能及時發(fā)現(xiàn)并立即進行人工呼吸,常可避免發(fā)生嚴重后果。應(yīng)強調(diào)應(yīng)用“試驗劑量”。5.導(dǎo)管折斷斷端留在硬膜外隙者,若無癥狀,不必強求手術(shù)取出,但應(yīng)加強隨訪。強調(diào)檢查導(dǎo)管質(zhì)量,對于拔管困難者,可將専管端按無菌要求保存好帶回病房,1?3d再拔管。6.感染穿刺部位及硬膜外隙感染非常罕見,要及時應(yīng)用抗生素治療。7.硬膜外血腫穿刺和置管可能損傷硬膜外的血管而引起出血,但一般都不致引起嚴重后果。但有凝血障礙者,有發(fā)生硬膜外血腫的危險。術(shù)后應(yīng)注意下肢運動的恢復(fù)情況,如懷疑出現(xiàn)硬膜外血腫者,應(yīng)盡早確診,于24h內(nèi)手術(shù)者,多可恢復(fù)神經(jīng)功能。第六節(jié)蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外腔聯(lián)合阻滯蛛網(wǎng)膜下腔-硬膜外腔聯(lián)合阻滯是兩種阻滯方法的聯(lián)合應(yīng)用。其優(yōu)點是麻醉作用起效快、肌肉松弛好、鎮(zhèn)痛效果確切；可以滿足長時間手術(shù)麻醉的需要；局部麻醉藥的血藥濃度比單純硬膜外阻滯低；留置硬膜外導(dǎo)管可以用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。【適應(yīng)證和禁忌證】與蛛網(wǎng)膜下腔阻滯相同。【操作方法】1.病人體位常取側(cè)臥位。2.穿刺和注藥方法（1）皮膚消毒后鋪消毒洞巾。確定穿刺點,并于皮膚、棘上韌帶及棘間韌帶做完善的局部浸潤麻醉。（2）一點法。穿刺點在腰2、3或以下的椎間隙。先進行硬膜外穿刺,穿刺成功后,取一根長腰麻針（24G,120mm）經(jīng)硬膜外穿刺針內(nèi)向前緩緩?fù)七M直至有硬脊膜突破感。拔除蛛網(wǎng)膜下腔阻滯針芯,見有清亮腦脊液流出,即可將配好的蛛網(wǎng)膜下腔阻滯藥注入蛛網(wǎng)膜下隙。退出蛛網(wǎng)膜下腔阻滯針后,再按硬膜外阻滯方法將硬膜外導(dǎo)管置入硬膜外隙。退出硬膜外穿刺針,固定硬膜外導(dǎo)管后,囑病人仰臥,按蛛網(wǎng)膜下腔阻滯方法調(diào)節(jié)麻醉平面,直至合適為止。（3）兩點法。根據(jù)手術(shù)部位選擇適當(dāng)?shù)挠材ね獯┐厅c,先行硬膜外阻滯穿刺并置入導(dǎo)管備用。然后在腰2、3或以下椎間隙用筆尖式細脊麻針進行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯穿刺,穿刺成功后注入已配好的蛛網(wǎng)膜下腔阻滯藥,并按蛛網(wǎng)膜下腔阻滯方法調(diào)節(jié)麻醉平面,直至合適為止。（4）若蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時間上不能滿足手術(shù)要求時,可應(yīng)用硬膜外阻滯來維持麻醉。3.硬膜外注藥方法（1）注藥前測試麻醉平面并記錄。（2）先注入“試驗劑量”1.6%?2.0%利多卡因3?5ml,5?10min再測麻醉平面。（3）如果麻醉平面異常超過第1次蛛網(wǎng)膜下腔阻滯平面,且循環(huán)明顯波動,導(dǎo)管有可能進入蛛網(wǎng)膜下腔,下次給藥應(yīng)按蛛網(wǎng)膜下腔阻滯藥最給藥。（4）如果麻醉平面能滿足手術(shù)要求,但未超過第1次蛛網(wǎng)膜下腔阻滯平面,并且血壓脈搏穩(wěn)定,說明硬膜外導(dǎo)管在硬膜外腔,可間斷硬膜外注藥以維持麻醉。但維持量一般不超過常規(guī)量的2/3。（5）每次注藥前應(yīng)常規(guī)輕輕回吸,以警惕硬膜外導(dǎo)管誤入蛛網(wǎng)膜下隙。【注意事項】1.一點法穿刺是先注蛛網(wǎng)膜下腔阻滯藥,后置硬膜外管。在置管時,尤其是置管困難時,應(yīng)有一位麻醉科醫(yī)師觀察蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的效應(yīng)及其對生理的影響,以免發(fā)生意外。2.當(dāng)啟用硬膜外麻醉時,必須注射“試驗劑量”以排除硬膜外導(dǎo)管意外進入蛛網(wǎng)膜下隙的情況。3.因為對硬膜外注藥是否能漏到蛛網(wǎng)膜下隙尚有爭議。因此,每次注藥的量應(yīng)小于常規(guī)用量。注藥后應(yīng)密切觀察呼吸和循環(huán)的變化,直到穩(wěn)定。第七節(jié)全身麻醉全身麻醉藥經(jīng)呼吸道吸入、經(jīng)靜脈或肌內(nèi)注射進入體內(nèi),產(chǎn)生中樞神經(jīng)系統(tǒng)的抑制,臨床表現(xiàn)為神志消失：全身痛覺喪失、遺忘、反射抑制和骨骼肌松弛,稱為全身麻醉。這種抑制是完全可逆的,當(dāng)藥物被代謝或從體內(nèi)排出后,病人的神志及各種反射逐漸恢復(fù)。一、全身麻醉的誘導(dǎo)全身麻醉的誘導(dǎo)是指病人接受全麻藥后,由清醒狀態(tài)到神志消失,并進入全麻狀態(tài)后進行氣管內(nèi)插管這一階段,稱為全身麻醉誘導(dǎo)期。1.全麻誘導(dǎo)前的準備（1）核對病人的姓名、年齡、病房、疾病和手術(shù)名稱。（2）詢問病人是否進食、取下義齒等。（3）接好麻醉機的電源、氣源,并檢査麻醉機及呼吸器功能是否正常。（4）檢査氣管插管用具,包括面罩、口咽通氣道、喉鏡、氣管導(dǎo)管及管芯、牙墊、吸引器及吸痰管等。（5）連接血壓計、心電圖和SpO2,并測定血壓和心率的基礎(chǔ)值。（6）開放靜脈輸液通路,開放胃腸減壓管。2.全麻誘導(dǎo)方法（1）吸入誘導(dǎo)法：除應(yīng)用于小兒外,現(xiàn)很少使用,有時以面罩吸入誘導(dǎo)。將麻醉面罩扣于病人口鼻部,開啟麻醉藥蒸發(fā)器并逐漸增加吸入濃度以使病人意識消失并進入麻醉狀態(tài)。（2）靜脈誘導(dǎo)法：先以面罩吸入純氧2?3min；將選擇的靜脈麻醉藥從靜脈緩慢注入,同時嚴密監(jiān)測病人的意識、循環(huán)和呼吸的變化；待病人神志消失后再注入肌松藥；病人的呼吸受抑制或停止時,應(yīng)用麻醉面罩進行人工呼吸；然后進行氣管內(nèi)插管。插管成功后立即與麻醉機相連接,進行機械通氣。二、全身麻醉的維持全身麻醉的維持期的主要任務(wù)是維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃纫詽M足手術(shù)的要求,消除各種不良反射,調(diào)控病人的生理功能以保證循環(huán)和呼吸等功能的穩(wěn)定。1.吸入麻醉藥維持（1）經(jīng)呼吸道吸入一定濃度的吸入麻醉藥,以維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃?。?）目前臨床上常將N2OO2.揮發(fā)性麻醉藥合用維持麻醉。MO的吸入濃度應(yīng)低于70%,揮發(fā)性麻醉藥的吸入濃度可根據(jù)需要調(diào)節(jié),需要肌肉松弛時可加用肌松藥。（3）吸入MO時,應(yīng)監(jiān)測吸入氧濃度或脈搏氧飽和度（SpO2）,吸入氧濃度不低于30%。麻醉結(jié)束停止吸入MO后,應(yīng)吸入純氧5?10min。（4）揮發(fā)性麻醉藥應(yīng)采用專用蒸發(fā)器以控制其吸入濃度。有條件者可監(jiān)測吸入麻醉藥濃度。2.靜脈麻醉藥維持經(jīng)靜脈給藥維持適當(dāng)?shù)穆樽砩疃取ｌo脈給藥方法有單次、分次和連續(xù)注入法3種,應(yīng)根據(jù)手術(shù)需要和不同靜脈全麻藥的藥理特性來選擇給藥方法。單一的靜脈全麻藥僅適用于全身麻醉誘導(dǎo)和短小手術(shù),而對復(fù)雜或時間較長的手術(shù),多選擇復(fù)合全身麻醉。3.復(fù)合麻醉維持（1）是指兩種或兩種以上的全麻藥復(fù)合應(yīng)用,也稱平衡麻醉,麻醉藥彼此取長補短,以達到最佳臨床麻醉效果。（2）根據(jù)給藥的途徑不同,復(fù)合麻醉可分為全靜脈復(fù)合麻醉、靜-吸復(fù)合麻醉。全靜脈復(fù)合麻醉是指在靜脈麻醉誘導(dǎo)后,采用短效靜脈麻醉藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥和肌松藥復(fù)合應(yīng)用,以間斷或連續(xù)靜脈注射法維持麻醉。靜-吸復(fù)合麻醉是在靜脈麻醉誘導(dǎo)后,采用靜脈注藥和吸入麻醉藥維持麻醉的穩(wěn)定。三、全麻中肌松藥的應(yīng)用1.適應(yīng)證（1）全麻氣管內(nèi)插管。（2）全麻期間維持肌肉松弛。（3）消除機械通氣時的人機對抗。2.注意事項（1）應(yīng)用肌松藥,應(yīng)進行氣管內(nèi)插管,并施行輔助或控制呼吸。（2）肌松藥無鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用,不能單獨應(yīng)用,應(yīng)與全麻藥伍用。（3）由于應(yīng)用氯琥珀膽堿后可引起短暫的血清鉀升高,眼壓和顱內(nèi)壓升高。因此,嚴重創(chuàng)傷、燒傷、截癱、青光眼、顱內(nèi)壓升高者禁忌使用。（4）合并有神經(jīng)-肌肉接頭疾患者,如重癥肌無力,慎用非去極化肌松藥,減少劑量。（5）有的肌松藥具有組胺釋放作用,有哮喘史及過敏體質(zhì)者慎用。（6）體溫降低可使肌松藥的作用延長；吸入麻醉藥、某些抗生素（如鏈霉素、慶大霉素、多黏菌素）及硫酸鎂等,可增強非去極化肌松藥的作用。四、蘇醒與拔管1.一般在手術(shù)結(jié)束前后停止使用全麻藥。但應(yīng)根據(jù)所用藥物的不同決定停藥時間。2.全麻后拔管指征：（1）病人神志恢復(fù),有指令性動作。（2）各種反射恢復(fù),包括吞咽反射、咳嗽反射等。（3）自主呼吸恢復(fù),呼吸頻率為12?20/min,潮氣量＞6ml/kg,吸入空氣10min后SpO2高于96%。（4）循環(huán)功能穩(wěn)定。（5）未見明顯的全麻藥及皿松藥的殘余作用。3.拔管方法：（1）將口腔及氣管內(nèi)的分泌物充分吸凈。（2）拔管前充分吸氧,避免在缺氧情況下拔管。（3）松導(dǎo)管套囊后,在膨肺時將導(dǎo)管拔除,切勿邊吸引邊拔管,以免導(dǎo)致缺氧。（4）拔管后立即保持呼吸道通暢,密切注意自主呼吸的恢復(fù),并吸氧。五、全身麻醉的并發(fā)癥及其處理1.反流與誤吸全麻時容易發(fā)生反流和誤吸,尤其以產(chǎn)科和小兒外科病人的發(fā)生率較高。無論誤吸物為固體食物或胃液,都可引起急性呼吸道梗阻。完全性呼吸道梗阻可立即導(dǎo)致窒息、缺氧,如不能及時解除梗阻,可危及病人的生命。誤吸胃液可引起肺損傷、支氣管痙攣和毛細血管通透性增加,導(dǎo)致肺水腫和肺不張。預(yù)防措施包括：減少胃內(nèi)物的滯留,促進胃排空,降低胃液的pH,降低胃內(nèi)壓,飽胃患者誘導(dǎo)時請助手壓迫環(huán)狀軟骨。2.上呼吸道梗阻常見原因為舌后墜、口腔內(nèi)分泌物及異物阻塞、喉頭水腫、喉痙攣等。舌后墜時可將頭后仰,托起下頜,置入口咽或鼻咽通氣道,同時清除咽喉部的分泌物及異物,即可解除梗阻。喉頭水腫輕者可靜注糖皮質(zhì)激素或霧化吸入腎上腺素；嚴重者應(yīng)行緊急氣管內(nèi)插管或氣管切開。發(fā)生喉痙攣時應(yīng)先加深麻醉并以面罩加壓給氧沖開聲門,或經(jīng)環(huán)甲膜穿刺置管加壓給氧,必要時靜注氯琥珀膽堿后再行氣管內(nèi)插管。3.通氣量不足主要表現(xiàn)為CO2潴留,PaCO2高于50mmHg（lmmHg=0.133kPa）,同時pHV7.3O。顱腦手術(shù)的損傷,麻醉藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥和鎮(zhèn)靜藥的殘余作用,是引起中樞性呼吸抑制的主要原因,應(yīng)以機械通氣維持呼吸直到呼吸功能完全恢復(fù),必要時以拮抗藥逆轉(zhuǎn)。4.低氧血癥吸空氣時,SpO2<90%,PaO2<60mmHg或吸純氧時PaO2<90mmHg即可診斷為低氧血癥。臨床表現(xiàn)為呼吸急促、發(fā)紺、躁動不安,心動過速、心律紊亂、血壓升高等。常見原因和處理原則如下。（1）吸入氧濃度過低,通氣量不足,氣管導(dǎo)管插入一側(cè)支氣管或脫出氣管外,呼吸道部分梗阻等。（2）彌散性缺氧多見于N2O吸入麻醉,停止吸入N2O后吸純氧5?10min。（3）肺不張。出現(xiàn)肺不張應(yīng)以纖維支氣管鏡吸痰,嚴重者以呼氣末正壓通氣（PEEP）治療。（4）肺誤吸。輕者吸氧治療有效,嚴重者應(yīng)行機械通氣治療。（5）肺水腫。發(fā)生于急性左心衰竭或肺毛細血管通透性增加。治療包括強心、利尿、擴血管、吸氧及正壓機械通氣治療。5.低血壓（1）麻醉期間收縮壓下降超過基礎(chǔ)值的30%或絕對值低于80mmHg者應(yīng)及時處理。應(yīng)在減淺麻醉的同時補充血容量。（2）術(shù)中失血過多可引起低血容量性休克,應(yīng)監(jiān)測尿量、血紅蛋白及血細胞比容（HCT）,必要時監(jiān)測中心靜脈壓（CVP）或肺毛細血管楔壓（PCWP）以指導(dǎo)輸液、輸血。（3）過敏反應(yīng)、腎上腺皮質(zhì)功能低下及復(fù)溫時,均可引起血管張力降低而導(dǎo)致低血壓。治療包括補充血容量、恢復(fù)血管張力（應(yīng)用血管收縮藥）及病因治療。（4）術(shù)中牽拉內(nèi)臟時常可引起反射性血壓下降,同時發(fā)生心動過緩。應(yīng)及時解除刺激,必要時靜注阿托品。6.高血壓（1）麻醉期間舒張壓高于100mmHg或收縮壓高于基礎(chǔ)值的30%,應(yīng)根據(jù)原因進行適當(dāng)治療。（2）常見原因有,與并存疾病有關(guān),如原發(fā)性高血壓、甲狀腺功能亢進、嗜銘細胞瘤、顱內(nèi)壓增高等。與手術(shù)、麻醉操作有關(guān),如手術(shù)探查、壓迫腹主動脈、氣管插管等。通氣不足引起CO2蓄積。藥物所致血壓升高,如泮庫漠鏤、氯胺酮?？梢鹨贿^性血壓升高。（3）處理原則為采用必要措施,減輕氣管插管時的心血管反應(yīng)。術(shù)中根據(jù)手術(shù)刺激的程度調(diào)節(jié)麻醉深度。對于頑固性高血壓者,可行控制性降壓以維持循環(huán)穩(wěn)定。7.心律失常（1）竇性心動過速與高血壓同時出現(xiàn)時,常為麻醉過淺的表現(xiàn),應(yīng)適當(dāng)加深麻醉。（2）低血容量、貧血及缺氧時,心率均可增快,應(yīng)當(dāng)針對病因進行治療。（3）手術(shù)牽拉內(nèi)臟（如膽囊）或壓迫眼球產(chǎn)生心、眼反射時,可因迷走神經(jīng)反射致心動過緩,嚴重者可致心臟驟停,應(yīng)請外科醫(yī)師立即停止操作,必要時靜注阿托品。（4）房性早搏多與并存的心、肺疾病有關(guān),偶發(fā)房性早搏對血流動力學(xué)的影響不明顯,無需特殊處理。頻發(fā)房性早搏有引發(fā)心房纖顫的可能,應(yīng)給予毛花昔C治療。（5）麻醉下發(fā)生的偶發(fā)室性早搏無需特殊治療。因淺麻醉或CO2蓄積所致的室性早搏,適當(dāng)加深麻醉或排出CO2后多可緩解。如室性早搏為多源性、頻發(fā)或伴有R-on-T現(xiàn)象,表明有心肌灌注不足,應(yīng)積極治療。如發(fā)生心室纖顫,應(yīng)立即進行電除顫,并進行心肺復(fù)蘇。8.惡性高熱為一隱匿性的藥物引起的肌肉代謝異常病變,當(dāng)易感者接受氯琥珀膽堿或氟烷等吸入麻醉藥后易誘發(fā)此病,病死率很高。易感人群多有先天性肌病,如斜視、眼瞼下垂、先天性肌張力增高等。臨床表現(xiàn)為持續(xù)肌肉收縮、代謝顯著增加,PaCO2迅速升髙、體溫急劇上升（l°C/5min）,伴有混合性酸中毒及血清鉀、鈉、鈣、肌球蛋白及肌酸磷酸激酶（CPK）升高。取骨骼肌活體組織放入咖啡因或氟烷溶液中可呈現(xiàn)強直性收縮。應(yīng)用丹曲林（1）entrolene）治療效果較好。第八節(jié)氣管內(nèi)插管氣管內(nèi)插管是指將特制的氣管導(dǎo)管經(jīng)口腔或鼻腔插入到病人的氣管或支氣管內(nèi)。一、適應(yīng)證和禁忌證1.全身麻醉,麻醉期間為了便于吸入性全身麻醉藥的應(yīng)用,保持病人的呼吸道通暢,進行有效的人工或機械通氣,對于難以保證病人呼吸道通暢者（如顱內(nèi)、開胸及須俯臥位手術(shù),腫瘤壓迫氣管等）,全麻藥對呼吸有明顯抑制或應(yīng)用肌松藥者,都應(yīng)行氣管內(nèi)插管。2.支氣管成形術(shù)、支氣管胸膜痿、濕肺及大咯血者,在胸腔鏡下手術(shù)、支氣管肺灌洗等病人,應(yīng)選用支氣管內(nèi)插管。3.危重病人,如休克、心力衰竭、呼吸衰竭需要進行機械通氣者,心肺復(fù)蘇、誤吸、藥物中毒、新生兒窒息等。4.解剖異常、急性喉炎及急性呼吸道感染為相對禁忌證。二、插管前的準備1.估計插管的難易程度,決定插管的途徑和方法。2.檢查麻醉機和供氧條件,如麻醉機及回路有無漏氣,快速供氧無障礙,麻醉面罩是否合適等。3.插管用具的準備。選擇大小合適的喉鏡鏡片、電源、氣管導(dǎo)管及管芯,選擇管徑合適的導(dǎo)管,并備用比選用導(dǎo)管大及小一號的導(dǎo)管各1根,準備口塞、銜接管等。4.備用吸引裝置、吸引導(dǎo)管等。三、操作基本原則1.選擇插管途徑、合適口徑和長度的氣管內(nèi)導(dǎo)管,估計插管有困難者應(yīng)選用淸醒插管方法。2.按插管操作順序進行,動作應(yīng)輕柔,避免組織損傷,力求視野清楚顯露聲門。3.無論是在局部表面麻醉或全身麻醉下插管,都應(yīng)要求麻醉完善,避免喉（及氣管）痙攣和不利的應(yīng)激反應(yīng)。4.插管完成后,要確認導(dǎo)管已進入氣管內(nèi)再牢固固定。確認方法有：（1）壓胸部時,導(dǎo)管口有氣流。（2）人工呼吸時,可見雙側(cè)胸廓對稱起伏,并可聽到清晰的肺泡呼吸音。（3）如用透明導(dǎo)管時,吸氣時管壁清亮,呼氣時可見明顯的“白霧”樣變化。（4）病人如有自主呼吸,接麻醉機后可見呼吸囊隨呼吸而張縮。（5）如能監(jiān)測呼氣末CO2分壓（PetCO2）則更易判斷,PetCO2有顯示則可確認無誤。四、常用氣管內(nèi)插管方法1.經(jīng)口腔明視插管借助喉鏡在直視下暴露聲門后,將導(dǎo)管經(jīng)口腔插入氣管內(nèi)。（1）將病人頭后仰,雙手將下頜向前、向上托起以使口張開?；蛞杂沂帜粗笇χ慢X列,示指對著上齒列,借旋轉(zhuǎn)力量使口腔張開。（2）左手持喉鏡由右口角放入口腔,將舌推向左側(cè)后緩慢推進,可見到懸雍垂。將鏡片垂直提起前進,直到看見會厭。（3）挑起會厭以顯露聲門。如采用彎鏡片插管則將鏡片置于會厭與舌根交界處（會厭谷）,用力向前上方提起,使舌骨會厭韌帶緊張,會厭翹起緊貼喉鏡片,即顯露聲門。如用直鏡片插管,應(yīng)直接挑起會厭,聲門即可顯露。（4）以右手拇指、示指及中指以持筆式握住導(dǎo)管的中、上段,由口右角進入口腔,直到導(dǎo)管已接近喉頭才將管端移至喉鏡片處,同時雙目經(jīng)過鏡片與管壁間的狹窄間隙監(jiān)視導(dǎo)管的前進方向,準確輕巧地將導(dǎo)管尖端插入聲門。借助管芯插管時,當(dāng)導(dǎo)管尖端入聲門后,應(yīng)拔出管芯后,再將導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。導(dǎo)管插入氣管內(nèi)的深度成人為4?5cm,導(dǎo)管尖端'至門齒的距離為18?23cm。2.經(jīng)鼻腔明視插管術(shù)借助喉鏡在直視下暴露聲門后,將導(dǎo)管經(jīng)鼻腔插入氣管內(nèi)。（1）選一較大鼻孔以局麻藥做鼻腔內(nèi)表面麻醉,并適量滴入3%麻黃堿,使鼻腔黏膜麻醉和血管收縮。（2）先將比口腔插管細的氣管導(dǎo)管取腹背方向插入,當(dāng)導(dǎo)管進入口咽部后開始用喉鏡顯露聲門。用喉鏡顯露聲門的方法及要領(lǐng)與經(jīng)口明視插管相同。（3）顯露聲門后,左手穩(wěn)固地握住喉鏡柄部,右手將導(dǎo)管繼續(xù)向聲門方向推進。當(dāng)導(dǎo)管達會厭上方時,可借助插管鉗經(jīng)口腔夾住導(dǎo)管的前端將導(dǎo)管送入聲門。導(dǎo)管插入氣管內(nèi)的深度成人為4?5cm。（4）插管成功后將導(dǎo)管直接固定在病人的鼻面部。3.經(jīng)鼻腔盲探插管（1）插管時必須保持自主呼吸,根據(jù)呼出氣流的強弱來判斷導(dǎo)管前進的方向。（2）以局麻藥做鼻腔內(nèi)表面麻醉,并滴入適量3%麻黃堿使鼻腔黏膜麻醉和血管收縮。（3）選用合適管徑的氣管導(dǎo)管,以右手持管插入鼻腔。在插管過程中邊前進邊側(cè)耳聽呼出氣流的強弱,同時左手調(diào)整病人頭部位置,以尋找呼出氣流最強的位置。（4）將導(dǎo)管迅速推進,如進入聲門則感到推進阻力減小,管內(nèi)呼出氣流亦極其明顯,有時病人有咳嗽反射,接上麻醉機可見呼吸囊隨患者呼吸而舒縮,表明導(dǎo)管插入氣管內(nèi)。導(dǎo)管插入氣管內(nèi)的深度成人為4?5cm。（5）如導(dǎo)管推進后呼出氣流消失,為插入食管的表現(xiàn)。應(yīng)將導(dǎo)管退至鼻咽部,將頭部稍仰使導(dǎo)管尖端向上翹起,或可對準聲門利于插入。4.清醒經(jīng)口腔明視插管（1）適應(yīng)證包括估計插管有困難者；有發(fā)生誤吸危險者；在非清醒狀態(tài)下難以保持呼吸道通暢者；其他特殊情況,如需要在氣管插管和安置體位后再次評定神經(jīng)系統(tǒng)功能等。（2）插管前準備。配備靜脈誘導(dǎo)的全麻藥和肌松藥以備用；開放靜脈,給予適當(dāng)?shù)逆?zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥；于口咽部、喉頭、聲帶及氣管內(nèi)黏膜部位,進行充分的表面麻醉,以抑制咳嗽反射。（3）操作方法與經(jīng)口腔明視插管相同。（4）插管成功后,立即注入靜脈全麻藥,并與麻醉機相連接進行機械通氣。5.雙腔支氣管內(nèi)插管（1）Carlens導(dǎo)管的插入方法：Carlens導(dǎo)管帶有隆突鉤,導(dǎo)管尖端進入支氣管后此鉤即騎跨于隆突部,固定較好。當(dāng)導(dǎo)管進入聲門時,支氣管管端指向上方；一旦進入聲門應(yīng)立即將導(dǎo)管左旋180°,使隆突鉤轉(zhuǎn)向上方；進入聲門后,將導(dǎo)管向右旋轉(zhuǎn)90。并繼續(xù)推進入左側(cè)支氣管。（2）Robershaw導(dǎo)管的插入方法：Robershaw導(dǎo)管沒有隆突鉤,操作較容易,但其插入位置不易確認。Robershaw有左、右雙腔導(dǎo)管兩種。其插管方法與一般導(dǎo)管相同,但應(yīng)根據(jù)所用導(dǎo)管種類（左、右雙腔導(dǎo)管）來判斷其位置。（3）雙腔支氣管導(dǎo)管位置的確認：①應(yīng)用左雙腔管時,將雙套囊充氣后先夾閉左側(cè)導(dǎo)管,然后聽診。若右側(cè)呼吸音（+）、左側(cè)（一）,說明導(dǎo)管位置正確；若左側(cè)呼吸音（+）,右側(cè)（一）,說明左側(cè)導(dǎo)管誤入到右側(cè)；若雙肺都未聽到呼吸音,且通氣阻力大,說明導(dǎo)管插入過淺,導(dǎo)管兩個開口均在總氣管內(nèi)。如果夾閉右側(cè)導(dǎo)管后聽診,若左側(cè)呼吸音（+）、右側(cè)（一）,證明導(dǎo)管位置正確；若雙側(cè)呼吸音都存在,說明導(dǎo)管插入過淺。②以同樣方法鑒定右雙腔管的位置。③如果右雙腔管插入過深,夾閉右側(cè)導(dǎo)管時,左肺和右上葉肺可能都有呼吸音。五、拔管術(shù)1.全麻后拔管指征（1）手術(shù)結(jié)束停止麻醉后,病人神志恢復(fù),有指令性動作,循環(huán)功能穩(wěn)定。（2）自主呼吸恢復(fù),呼吸頻率達14?20/min,吸空氣時,SpO2>95%。（3）肌松殘余作用消失,呼吸運動正常,兩側(cè)呼吸對稱,胸、腹式呼吸對稱。（4）必要時測定潮氣量（Vt）、PetCC）2、動脈血氣分析。吸入空氣10min后,PaO2和PaCO2在正常范圍內(nèi)或接近術(shù)前水平。2.拔管方法（1）拔管前準備：吸盡口腔、咽部及氣管內(nèi)的分泌物；吸純氧2?3min；準備口咽通氣道和麻醉面罩以便人工呼吸；必要時應(yīng)準備喉鏡和氣管插管。（2）拔管方法：松開套囊。①直接將導(dǎo)管拔除；②在以麻醉機膨肺時將導(dǎo)管拔除；③將吸痰管經(jīng)導(dǎo)管插入氣管內(nèi),一邊吸引一邊將導(dǎo)管拔除。（3）拔管后密切觀察：觀察自主呼吸是否恢復(fù),呼吸道是否通暢,通氣及氧合情況等。3.延遲拔管指征（1）術(shù)前有明顯呼吸功能障礙,或手術(shù)及麻醉對呼吸功能有明顯影響者。（2）手術(shù)時間過長及手術(shù)創(chuàng)傷嚴重者。（3）術(shù)前或術(shù)中循環(huán)功能不穩(wěn)定者。（4）蘇醒延遲,難以保持呼吸道通暢者。第九節(jié)監(jiān)護性麻醉監(jiān)護性麻醉（monitoredanesthesiacare,MAC）是指靜脈麻醉和區(qū)域阻滯麻醉相結(jié)合的麻醉技術(shù),即在區(qū)域阻滯麻醉期間,由麻醉科醫(yī)師負責(zé)實施鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛,并監(jiān)測病人的生命體征。一、目的1.消除病人的焦慮,并遺忘術(shù)中發(fā)生的不適和恐懼。2.緩解疼痛和其他傷害性刺激。二、適應(yīng)證在局麻或區(qū)域阻滯下施行外科手術(shù)或各種診斷治療性操作。如：消化道內(nèi)鏡或纖維支氣管鏡的檢査和治療,血管造影,介入性治療,牙科、眼及耳鼻喉科手術(shù),體外碎石,兒科影像術(shù),體表及其他整形外科手術(shù),關(guān)節(jié)鏡及肢體手術(shù),膀胱鏡檢查及手術(shù)等。三、麻醉前準備1.常規(guī)回顧病史、體檢和必要的實驗室檢查。2.術(shù)前常規(guī)禁食。3.對于ASAIII?IV級的病人必須確定目前的生理狀態(tài)是否適宜擇期手術(shù),須進行哪些實驗室檢查和特殊處理。四、常用藥物1.MAC期間所用藥物應(yīng)根據(jù)不同手術(shù)或操作的要求,選擇不同的鎮(zhèn)靜和（或）鎮(zhèn)痛藥物。2.所選藥物應(yīng)具備以下特點：起效快；對呼吸、循環(huán)干擾?。幌绞讲灰蕾囉诟?、腎功能,消除半衰期短；代謝產(chǎn)物無生物學(xué)活性；停藥后恢復(fù)快。3.常用藥物。（1）鎮(zhèn)靜-抗焦慮藥：地西泮、咪達哩侖、丙泊酚等。（2）鎮(zhèn)靜-鎮(zhèn)痛藥：氯胺酮。（3）阿片類鎮(zhèn)痛藥：嗎啡、芬太尼、阿芬太尼、雷米芬太尼等。其中丙泊酚和短效阿片類鎮(zhèn)痛藥以其獨特的藥效學(xué)特點在MAC中得到較廣泛的應(yīng)用。4.用藥方式有單次靜脈注射、持續(xù)泵入、靶控輸注（TCI）、病人自控鎮(zhèn)痛（PCA）和自控鎮(zhèn)靜（PCS）等。五、術(shù)中監(jiān)測與管理MAC的基本監(jiān)測與全身麻醉相同。1.專職麻醉醫(yī)師全程監(jiān)測。2.呼吸功能監(jiān)測,包括脈搏氧飽和度、呼吸頻率和幅度,必要時用鼻導(dǎo)管監(jiān)測呼氣末二氧化碳分壓。3.循環(huán)功能監(jiān)測,包括持續(xù)監(jiān)測心電圖（ECG）、血壓和心率。4.并發(fā)癥的觀察和處理,如惡心、嘔吐、注射痛等。六、病人離開的標(biāo)準1.神志完全清醒,能按指令活動。2.各種保護性反射恢復(fù)。3.呼吸、循環(huán)功能穩(wěn)定。4.能自主站立,對于無站立能力者,應(yīng)恢復(fù)到術(shù)前水平。七、注意事項1.術(shù)中鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥的應(yīng)用不應(yīng)妨礙病人口頭交流或呼吸道保護的能力。2.常規(guī)的監(jiān)測和急救裝置必須隨手可得,一旦出現(xiàn)并發(fā)癥應(yīng)及時處理。第十節(jié)控制性降壓利用藥物和（或）麻醉技術(shù)使動脈血壓下降并控制在一定水平,以利于手術(shù)操作,減少手術(shù)失血或改善血流動力學(xué)的方法,稱為控制性降壓。一、適應(yīng)證和禁忌證1.適應(yīng)證（1）降低血管張力,提高手術(shù)安全性,如在主動脈瘤、動脈導(dǎo)管未閉及顱內(nèi)血管瘤的手術(shù)時。（2）減少手術(shù)滲血,方便手術(shù)操作。如對血運豐富的組織和器官施行手術(shù),包括髄關(guān)節(jié)和脊柱的手術(shù)；部位較深且精細的手術(shù),包括顱后窩、垂體、內(nèi)耳及顯微外科手術(shù)等。（3）手術(shù)創(chuàng)面較大,減少失血量。（4）麻醉期間控制血壓過度升高,防止發(fā)生心血管并發(fā)癥,如在心肌缺血、急性肺水腫、高血壓危象和心力衰竭等手術(shù)時。2.禁忌證（1）有嚴重器官疾病者。如心臟病,髙血壓病,腦供血不足,肺、肝、腎功能障礙等。（2）酸堿平衡失調(diào)、低血容量、休克、嚴重貧血者。二、施行控制性降壓的基本原則1.保證組織器官的血液灌注量,以滿足機體基本代謝功能的需要。（1）降壓時主要降低外周血管阻力,避免或減輕對心排血量（CO）的影響。（2）維持正常的血管內(nèi)容量。（3）手術(shù)野的滲血量有明顯減少,但仍有微量滲血,表現(xiàn)為紅潤潮濕；如手術(shù)野蒼白干燥時,應(yīng)及時調(diào)整血壓水平。2.血壓控制水平。（1）一般認為,術(shù)前血壓正常者,控制收縮血壓不低于80mmHg,或平均動脈壓（MAP）在50?65mmHg。（2）以降低基礎(chǔ)血壓的30%為標(biāo)準,并根據(jù)術(shù)野滲血情況進行適當(dāng)調(diào)節(jié)。3.控制性降壓的時間。（1）主要在手術(shù)滲血最多或手術(shù)最主要步驟時施行降壓,盡量縮短降壓時間。（2）MAP降至50mmHg時,每次降壓時間不宜超過30min。（3）以降低基礎(chǔ)收縮血壓的30%為標(biāo)準時,每次降壓時間不宜超過1.5h。4.注意體位對局部血壓的影響。（1）盡量讓術(shù)野位于最高位置,這樣可以保證全身血壓降低較少,而局部滲血顯著減少。（2）充分利用下肢位置對血壓的影響,如下肢降低15°可使血壓降低10?20mmHg,有利于血壓的控制。（3）俯臥或側(cè)臥位時可顯著減少回心血量,使心排血量（CO）銳減,因而是控制性降壓的風(fēng)險體位,應(yīng)妥善處理。三、監(jiān)測1.ECG、SpO）2、尿量。2.直接動脈內(nèi)測壓。3.手術(shù)時間長者,應(yīng)監(jiān)測CVP、血細胞比容（HCT）、體溫及動脈血氣分析。四、并發(fā)癥1.蘇醒延遲、反應(yīng)性出血和術(shù)后視覺模糊。2.急性腎衰竭,表現(xiàn)為少尿或無尿。3.血栓形成,包括腦血管、冠狀動脈及其他血管。4.循環(huán)虛脫,甚至心搏停止。第十一節(jié)控制性低溫控制性低溫是一種將機體體溫降低到一定程度以求達到降低機體代謝、保持或延緩機體細胞活動的方法。一、適應(yīng)證1.與體外循環(huán)配合行心內(nèi)手術(shù)。2.中度低溫（32?28°C）可為短小的心內(nèi)手術(shù)創(chuàng)造條件。3.大血管手術(shù)必須阻斷動脈主干時用以保護遠心端的臟器。4.神經(jīng)外科應(yīng)用來延長阻斷腦循環(huán)的時間,減少血壓對腦組織的不利影響,降低顱內(nèi)壓,減輕腦水腫。5.用于臨床其他方法難以控制的高熱。6.腦復(fù)蘇。二、常用方法1.體表降溫（1）冰水浸浴法：將麻醉后的病人浸浴于2?4°C的冰水內(nèi)。該法降溫迅速,身體各部位降溫較一致。（2）冰袋法：將冰袋置于病人頸部、腋窩、腹股溝及脂窩等大血管處。該法降溫較慢,適合小兒在成人常用于發(fā)熱的物理降溫。（3）變溫毯法：將病人置于特制的變溫毯上。該法降溫較慢,但實施比較方便容易。（4）冷空腔法：將病人置于塑料箱內(nèi),將空氣降溫后吹入。該法降溫慢且設(shè)備要求及實施繁復(fù),臨床很少使用。2.體腔降溫將冰鹽水注入胸腔或腹腔,可使體溫迅速降低,復(fù)溫時采用溫鹽水（35?42°C）。該法操作復(fù)雜,目前已基本不用。3.體外降溫（1）動脈-靜脈降溫法：將血液由動脈引出,流經(jīng)降溫裝置,回輸入靜脈。該法可增加右心負擔(dān),影響血流動力。（2）靜脈-靜脈降溫法：將靜脈血（一般為上腔靜脈）引出,流經(jīng)降溫裝置,利用壓力泵將降溫后的血液回輸入另一靜脈（一般為大隱靜脈）。該法降溫迅速且易于控制溫度。（3）體外循環(huán)法：利用體外循環(huán)技術(shù),降溫迅速、安全,為目前廣泛采用的方法。三、注意事項1.降溫中寒戰(zhàn)（防御反應(yīng)）的預(yù)防。全身麻醉復(fù)合肌肉松弛藥；輔助應(yīng)用神經(jīng)節(jié)阻滯藥、丙嗪類藥物、安神藥。2.降溫中的體溫測定。采用多點測溫,測溫部位包括腋下（體表溫度）、直腸（內(nèi)臟溫度）、食管（心臟溫度）、口咽或鼓膜（腦溫度）。3.體溫的“再度下降”。體表降溫因周身各部位降溫速率不一致,停止主動降溫后體溫仍會繼續(xù)下降。此現(xiàn)象以冰水浴法明顯,降溫至34?32°C后,將病人從冰水中取出,體溫仍可繼續(xù)下降2?6°C。促進此現(xiàn)象的因素包括降溫迅速,小兒、老年及肥胖病人、應(yīng)用丙嗪類藥物。4.降溫后1?2h開始自行復(fù)溫,約l°C/h。如果未如期復(fù)溫應(yīng)注意循環(huán)功能是否發(fā)生障礙。5.降溫中密切觀察病人的心率、心律、血壓、氧合情況,并詳細記錄及分析。血壓監(jiān)測一般采用動脈內(nèi)直接測壓法。6.復(fù)溫。32?28°C的低溫,經(jīng)2?3h的手術(shù)后多已恢復(fù)到30°C以上,可以自行緩慢復(fù)溫,無需主動復(fù)溫。發(fā)生心律紊亂無法糾正或循環(huán)功能障礙者應(yīng)即刻采用降溫方法相反的方法予以升溫。四、并發(fā)癥1.室顫為低溫時最嚴重的并發(fā)癥,一旦發(fā)生臨床處理較為困難。影響因素如下。（1）溫度：30°C以上很少發(fā)生；28?26°C時發(fā)生率增加；25°C時極易發(fā)生；20°C以下幾乎全部發(fā)生。（2）循環(huán)間斷與間斷時間：術(shù)中循環(huán)間斷室顫發(fā)生率增高。間斷超過10min,室顫發(fā)生率明顯增加。（3）手術(shù)：室間隔或右室手術(shù)較房間隔或肺動脈瓣手術(shù)的室顫發(fā)生率高。（4）心臟條件：心室負荷過重,過度充盈。（5）血液pH值：酸中毒時較易發(fā)生室顫,應(yīng)在阻斷循環(huán)前及時糾正。（6）電解質(zhì)平衡：高血鈣及低血鉀者室顫發(fā)生率增加。（7）兒茶酚胺類制劑：可增加心臟的應(yīng)激性,誘發(fā)室顫。2.復(fù)溫休克（1）復(fù)溫過速時機體耗氧迅速增加,各器官功能未恢復(fù)正常,因此形成全身代謝障礙。（2）臨床表現(xiàn)為低血壓、周圍循環(huán)不良、心率增快、心排血量銳減、呼吸困難。血氣分析可見明顯的代謝性酸中毒。（3）治療首先應(yīng)減緩復(fù)溫速率,其他同一般抗休克治療。3.其他并發(fā)癥血小板減少,局部組織凍傷、燙傷,小兒可發(fā)生皮下脂肪硬結(jié)及壞死。

第3章有創(chuàng)監(jiān)測技術(shù)操作規(guī)范第一節(jié)橈動脈穿刺置管技術(shù)操作規(guī)范一、適應(yīng)證1.體外循環(huán)心內(nèi)直視術(shù)、主動脈手術(shù)、主動脈反搏者。2.術(shù)中可能出現(xiàn)血流動力學(xué)紊亂和須大量輸液、輸血者。3.合并有近期心肌梗死、不穩(wěn)定型心絞痛、嚴重冠心病及瓣膜疾病、心力衰竭史、慢性阻塞性肺病（COPD）、肺動脈高壓、代謝紊亂等而需手術(shù)治療者。4.心肺復(fù)蘇后期治療、嚴重創(chuàng)傷、休克及多器官功能衰竭者。5.控制性降壓或須持續(xù)應(yīng)用血管活性藥物者。6.不能行無創(chuàng)測壓者。二、禁忌證局部感染、凝血功能障礙、動脈近端梗阻、雷諾現(xiàn)象（Raynaud'ssyndrome）和脈管炎（Buerger'sdisease）。三、動脈置管部位1.椀動脈最為常用,穿刺較容易,管理較方便。但在穿刺前應(yīng)做Allen試驗,手掌顏色一般在5s以內(nèi)恢復(fù)正常,如長于15s應(yīng)為禁忌。2.股動脈穿刺和置管都較容易,尤其對小兒更有優(yōu)越性。但護理較困難,置管時間較長易發(fā)生感染。3.腋動脈離主動脈近,側(cè)支循環(huán)豐富,穿刺和置管都較容易,適用于較長時間置管。但導(dǎo)管固定較困難,容易發(fā)生扭折。4.足背動脈和尺動脈比較少用。所測收縮壓偏高,而舒張壓偏低。四、梯動脈穿刺置管方法1.病人平臥,上肢外展,掌側(cè)朝上,腕背部墊一小枕,四指固定使腕部呈背曲抬高30°?45°。2.在棧骨莖突內(nèi)側(cè)觸及棧動脈搏動最明顯處,選其遠端約0.5cm處為穿刺點。3.常規(guī)消毒后,以20或22號套管針與皮膚呈30°角,向橈動脈直接刺入。4.見針尾有血液流出,即可固定針芯并將套管針向前推進,然后將針芯退岀。5.如果針已穿透動脈后壁,可先將針芯退出,以注射器與套管針相連接并邊回吸邊緩慢后退,直到回吸血流通暢后再向前推進。6.穿刺成功后與沖洗裝置相連,并固定。五、并發(fā)癥1.血栓形成和栓塞引起遠端缺血壞死。與置管時間、套管針的粗細及原有疾病等有關(guān)。2.局部血腫、皮膚壞死和感染。3.假性動脈瘤。六、并發(fā)癥的預(yù)防1.必須做Allen試驗。2.嚴格無菌操作,避免反復(fù)穿刺。3.采用持續(xù)肝素液沖洗,肝素為2?4U/ml,沖洗速度為2?3ml/h。4.發(fā)現(xiàn)凝血塊應(yīng)吸出,不可注入。5.置管時間一般為5?7d,如發(fā)現(xiàn)遠端血液循環(huán)不好時應(yīng)及時更換穿刺置管部位。第二節(jié)中心靜脈穿刺置管技術(shù)操作規(guī)范一、適應(yīng)證1.各種原因引起休克及心力衰竭。2.失血、脫水及血容量不足,須大量輸液、輸血或須應(yīng)用血管活性藥物。3.心臟直視手術(shù),創(chuàng)傷大失血多的手術(shù),有發(fā)生氣栓危險的手術(shù)。4.不能測定尿量或無尿。5.需靜脈內(nèi)營養(yǎng)。二、禁忌證1.有上腔靜脈綜合征者,不能由頸內(nèi)、鎖骨下及上肢靜脈置管。因為CVP因梗阻而不能準確反應(yīng)右房壓。2.穿剌部位感染。3.凝血功能障礙。4.近期放置心臟起搏器電極。三、穿剌和置管方法1.穿刺方法包括針內(nèi)置管法、針外置管法和導(dǎo)絲外置管法（Seidinger）。以Seidinger方法最為常用。Seidinger法（1）病人體位為去枕平臥,頭低位5°?15°,常規(guī)皮膚消毒后鋪巾。（2）試穿。穿刺點選定后,以20或22號針試穿,邊進針邊回吸。確定進入靜脈后,退出試穿針。（3）以18或16號針進行穿刺,當(dāng)回血血流通暢并確定是靜脈后,將J形導(dǎo)絲經(jīng)穿刺針插入到靜脈內(nèi),并將穿刺針退出。（4）將擴張器套在導(dǎo)絲外,借助導(dǎo)絲將皮膚及皮下組織擴張后退出。（5）將CVP導(dǎo)管套在導(dǎo)絲外,借助導(dǎo)絲將導(dǎo)管推進,直達靜脈腔內(nèi)。（6）退出導(dǎo)絲,回吸通暢并確定導(dǎo)管進入深度后固定導(dǎo)管。2.常用途徑頸內(nèi)靜脈、頸外靜脈、鎖骨下靜脈和股靜脈。3.經(jīng)頸內(nèi)靜脈穿刺置管頸內(nèi)靜脈（internaljugularvein）位于胸鎖乳突肌鎖骨端的內(nèi)緣,軸向正對同側(cè)乳頭,其內(nèi)側(cè)為頸動脈。常用右側(cè)靜脈,因為右側(cè)頸內(nèi)靜脈的方向與上腔靜脈一致,右側(cè)胸膜頂較低,胸導(dǎo)管也在左側(cè)。中路進針法：以左手手指觸及并固定胸鎖乳突肌和頸動脈的方向,右手持注射器在胸鎖乳突肌形成的三角的頂點穿刺,穿刺針與皮膚呈30°?45°,并指向同側(cè)乳頭進針。前路進針法：穿刺點在喉結(jié)水平,胸鎖乳突肌的內(nèi)緣,緊靠頸動脈的外緣。穿剌針的方向同中路法。優(yōu)點：成功率較高,并發(fā)癥較少,距離上腔靜脈最近,也適于放置Swan-Ganz導(dǎo)管。缺點：限制病人的頸部活動,對氣管切開者難以保持其清潔。4.經(jīng)鎖骨下靜脈穿刺置管鎖骨下靜脈是腋靜脈的延續(xù),其上方是鎖骨,下方是第1肋骨,后上方是鎖骨上動脈,前斜角肌將動、靜脈隔開。該靜脈呈弓形向上,在鎖骨中點內(nèi)側(cè)高出鎖骨。常從右側(cè)鎖骨上或下穿刺,因為左側(cè)有胸導(dǎo)管注入。鎖骨下路進針法：病人垂頭仰臥,雙肩胛盡量向后以增加鎖骨與第1肋骨的距離。以鎖骨中段下1cm處為進針點,穿刺針緊貼鎖骨后緣,指向同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié),邊進針邊回吸。當(dāng)回吸血流通暢,并確定為靜脈血時,即穿刺成功。鎖骨上進針法：病人仰臥頭低位,頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)。以胸鎖乳突肌外緣與鎖骨交接處為進針點,穿刺針沿該夾角的平分線,與皮膚呈15°?20。的方向邊進針邊回吸。此處血管較淺,為1?2cm,距離無名動脈和胸膜都較近。優(yōu)點：穿刺成功率較高,但低于頸內(nèi)靜脈；容易固定和護理,不限制病人活動,適于較長時間置管；可用于頸動脈手術(shù)者。缺點：并發(fā)癥的發(fā)生率較高,如氣胸、穿破動脈等。四、并發(fā)癥1.穿破動脈由于常用靜脈離動脈都很近,且變異較大,容易損傷伴行動脈。嚴重者可形成血腫,引起上呼吸道梗阻。因此,應(yīng)嚴格掌握適應(yīng)證,并先以小針試穿。2.血氣胸多發(fā)生于鎖骨下靜脈穿刺。應(yīng)避免反復(fù)多次穿刺,穿刺后應(yīng)仔細檢査,必要時照胸片。3.乳糜胸于左側(cè)行頸內(nèi)靜脈或鎖骨下靜脈穿剌時損傷胸導(dǎo)管所致。嚴重者需手術(shù)治療,應(yīng)盡量選擇右側(cè)穿刺。4.心臟壓塞（心包填塞）很少發(fā)生,多因?qū)Ыz或?qū)Ч艽┢菩呐K壁所致。5.氣栓在頭高位或用力吸氣時（如呼吸道梗阻）容易發(fā)生。因此,穿刺時應(yīng)取頭低位,保持呼吸道通暢,置管后應(yīng)立即回吸并與輸液器相連接。6.心律失常因?qū)Ыz進入心房或心室,刺激心內(nèi)膜而引起短暫房性或室性早搏,嚴重者可發(fā)生心室纖顫。因此,導(dǎo)絲插入不應(yīng)超過腔靜脈。第三節(jié)放置Swan-Ganz漂浮導(dǎo)管技術(shù)操作規(guī)范一、適應(yīng)證1.復(fù)雜手術(shù),需大量輸液和輸血者。2.手術(shù)病人合并近期心肌梗死或不穩(wěn)定型心絞痛、COPD、肺動脈高壓者。3.各種原因引起休克,多器官功能衰竭者。4.左心衰竭、右心衰竭、肺栓塞、需高PEEP治療者。5.血流動力學(xué)不穩(wěn)定,須用血管活性藥物治療者。二、禁忌證1.絕對禁忌證三尖瓣或肺動脈瓣狹窄、右心房或右心室腫瘤、法洛四聯(lián)癥。2.相對禁忌證嚴重心律失常、凝血功能障礙、近期放置心臟起搏器。三、置管方法1.置管途徑首選為右頸內(nèi)靜脈,其次為鎖骨下靜脈和股靜脈,頸外靜脈和貴要靜脈也可選用。2.置管步驟（1）頸內(nèi)靜脈穿刺成功后將J形導(dǎo)絲置入到上腔靜脈內(nèi)。在進針處以小尖刀將皮膚切一小口,然后將外套有導(dǎo)管鞘的擴張器經(jīng)導(dǎo)絲插入到靜脈腔內(nèi)。（2）將導(dǎo)絲和擴張器一起退出,導(dǎo)管鞘留于靜脈內(nèi),并將側(cè)孔與輸液器相連接。（3）將漂浮導(dǎo)管套上無菌外套后,遠端與壓力換能器相連,沖洗并檢查其敏感性,然后經(jīng)導(dǎo)管鞘插入到靜脈內(nèi)。（4）當(dāng)導(dǎo)管進入右心房時可從監(jiān)視器上見到右心房壓力波形,這時將氣囊充氣后繼續(xù)推進導(dǎo)管。經(jīng)過三尖瓣達到右心室時,可見壓力突然升高的右心室壓力波形。（5）繼續(xù)將導(dǎo)管推進至肺動脈時,收縮壓無大變化,而舒張壓突然上升,即肺動脈波形。當(dāng)導(dǎo)管進入肺小動脈分支時,壓力突然降低,波幅變小,即PCWP波形。松氣囊后又可見肺動脈波形,氣囊充氣又見PCWP波形。（6）松氣囊后連續(xù)監(jiān)測肺動脈壓（PAP）,并固定好導(dǎo)管位置。四、注意事項1.置管后應(yīng)攝X線胸片,排除氣胸并確定導(dǎo)管位置。當(dāng)導(dǎo)管尖端位于左心房水平時,PCWP才能準確反映左心房壓。2.校準壓力換能器的高度和零點,換能器應(yīng)置于第4肋間腋中線,即右心房水平。3.無論是自主呼吸或機械通氣,都應(yīng)在呼氣末測定PCWP。4.每次測定PCWP后應(yīng)隨時將套囊放氣,以免發(fā)生局部肺缺血或肺梗死。5.應(yīng)用連續(xù)肝素液沖洗保持局部清潔,盡量縮短導(dǎo)管留置時間。五、并發(fā)癥1.心律失常,包括早搏、室顫、右束支傳導(dǎo)阻滯等,放置導(dǎo)管時應(yīng)備有利多卡因和除顫器。2.血栓形成及肺栓塞。3.感染,包括局部或全身感染。4.肺出血和肺動脈破裂。

第4章麻醉后恢復(fù)室的工作規(guī)范一、概述麻醉后恢復(fù)室（recoveryroom）又稱為麻醉后監(jiān)測治療室（postanesthesiacareunit,PACU）,是對麻醉后病人進行嚴密觀察和監(jiān)測,直至病人完全清醒,生命體征恢復(fù)穩(wěn)定的病室。一般白天開放,急診生命體征不穩(wěn)定者可轉(zhuǎn)外科重癥監(jiān)護室（SICU）繼續(xù)治療。恢復(fù)室在麻醉科主任的領(lǐng)導(dǎo)下工作,日常監(jiān)測治療工作由麻醉科醫(yī)師和護士負責(zé),麻醉科醫(yī)師負責(zé)制定該病人的監(jiān)測和治療計劃,并決定是否轉(zhuǎn)送普通病房或ICU的指征。二、工作內(nèi)容1.病人由手術(shù)室轉(zhuǎn)往恢復(fù)室的過程中,麻醉科醫(yī)師負責(zé)維持病人呼吸及循環(huán)功能的穩(wěn)定。2.病人安置穩(wěn)定后,立即建立常規(guī)監(jiān)測及治療。包括心電圖、血壓、脈搏、血氧飽合度；保持呼吸道通暢、吸氧、輸液或輸血；保留氣管插管及呼吸功能未恢復(fù)者,應(yīng)以呼吸器扶助或控制呼吸。3.麻醉科醫(yī)師向值班醫(yī)師和護士交班,包括如下內(nèi)容。（1）病人的一般資料,手術(shù)方式、時間及麻醉方法。（2）現(xiàn)病史和既往病史及治療情況。（3）麻醉用藥。包括術(shù)前用藥、麻醉誘導(dǎo)及維持藥、麻醉性鎮(zhèn)痛藥和肌松藥的用量及最后一次用藥時間和劑量、拮抗藥及其他藥物。（4）術(shù)中失血量、輸液輸血量、尿量。（5）麻醉和手術(shù)的異常情況及其處理,如插管困難、支氣管痙攣,ECG改變或血流動力不穩(wěn)定、異常出血等。（6）目前存在的問題和處理措施,可耐受的生命體征范圍,轉(zhuǎn)出計劃。4.值班醫(yī)師應(yīng)全面檢査病人并對麻醉后恢復(fù)情況作出評價,主要集中在神志、呼吸道及肌力的恢復(fù)。5.至少每15min測定并記錄1次血壓、脈搏、心率、SpO2、呼吸頻率及神志恢復(fù)情況,以判斷恢復(fù)程度和速度。對于恢復(fù)緩慢者應(yīng)進行治療,如殘余肌松藥或麻醉性鎮(zhèn)痛藥的拮抗等。6.當(dāng)病人達到轉(zhuǎn)出標(biāo)準后或需要送往ICU繼續(xù)治療,應(yīng)詳細記錄各種檢查結(jié)果,將病人及所有病歷記錄送到普通病房或ICU。三、轉(zhuǎn)出標(biāo)準1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)標(biāo)準。術(shù)前神志正常者意識恢復(fù),神志清楚,有指定性動作；定向能力恢復(fù),能辨認時間和地點；肌張力恢復(fù),平臥抬頭能持續(xù)5s以上。2.呼吸系統(tǒng)標(biāo)準。能自行保持呼吸道通暢,吞咽及咳嗽反射恢復(fù)；通氣功能正常,呼吸頻率為12?30/min,PaCO2在正常范圍或達術(shù)前水平,吸入空氣條件下PaO2高于70mmHg,或SpO2高于95%。3.循環(huán)系統(tǒng)標(biāo)準。心率、血壓不超過術(shù)前值的±20%并穩(wěn)定30min以上；心律正常,ECG無ST-T改變或恢復(fù)到術(shù)前水平。4.椎管內(nèi)麻醉后,感覺及運動神經(jīng)阻滯已有恢復(fù),交感神經(jīng)阻滯已恢復(fù)；循環(huán)功能穩(wěn)定,不須用升壓藥。5.術(shù)后用麻醉性鎮(zhèn)痛藥或鎮(zhèn)靜藥后,觀察30min無異常反應(yīng)。6.無急性麻醉或手術(shù)并發(fā)癥,如氣胸、活動性出血等。

第5章頸部手術(shù)的麻醉頸部手術(shù)主要包括頸部腫瘤、甲狀腺和甲狀旁腺疾病、頸部淋巴結(jié)疾病、先天性畸形、頸椎疾病、血管性疾病以及外傷等的手術(shù)。雖然頸部手術(shù)的范圍不太廣泛,但因毗鄰氣管、頸部大血管和神經(jīng),部分甲