醫(yī)保局業(yè)務(wù)管理制度一、總則（一）目的為加強(qiáng)醫(yī)保局業(yè)務(wù)管理，規(guī)范工作流程，提高工作效率，確保醫(yī)保業(yè)務(wù)的準(zhǔn)確、高效、公正辦理，保障參保人員的合法權(quán)益，特制定本管理制度。（二）適用范圍本制度適用于醫(yī)保局全體工作人員及醫(yī)保業(yè)務(wù)相關(guān)的各項(xiàng)工作。（三）基本原則1.依法依規(guī)原則：嚴(yán)格遵守國家及地方有關(guān)醫(yī)療保險(xiǎn)的法律法規(guī)、政策規(guī)定。2.公正公平原則：對待所有參保單位和參保人員一視同仁，確保醫(yī)保業(yè)務(wù)辦理的公正性和公平性。3.高效便民原則：優(yōu)化業(yè)務(wù)流程，提高工作效率，為參保人員提供便捷、優(yōu)質(zhì)的服務(wù)。4.信息安全原則：保護(hù)參保人員的個(gè)人信息和醫(yī)保數(shù)據(jù)安全，防止信息泄露。二、醫(yī)保業(yè)務(wù)受理（一）窗口設(shè)置與職責(zé)1.在醫(yī)保服務(wù)大廳設(shè)置綜合業(yè)務(wù)窗口、參保登記窗口、費(fèi)用報(bào)銷窗口、異地就醫(yī)備案窗口等，明確各窗口的職責(zé)范圍。2.綜合業(yè)務(wù)窗口負(fù)責(zé)解答參保人員關(guān)于醫(yī)保政策的咨詢，受理各類醫(yī)保業(yè)務(wù)的申請，并進(jìn)行初審。3.參保登記窗口負(fù)責(zé)辦理參保單位和參保人員的參保登記、變更、注銷等業(yè)務(wù)。4.費(fèi)用報(bào)銷窗口負(fù)責(zé)審核參保人員的醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請，計(jì)算報(bào)銷金額，支付報(bào)銷款項(xiàng)。5.異地就醫(yī)備案窗口負(fù)責(zé)辦理參保人員的異地就醫(yī)備案手續(xù)，審核備案申請材料。（二）業(yè)務(wù)受理流程1.參保登記業(yè)務(wù)參保單位或參保人員提交參保登記申請材料，包括營業(yè)執(zhí)照副本、組織機(jī)構(gòu)代碼證、法定代表人身份證、參保人員身份證等。窗口工作人員對申請材料進(jìn)行初審，核對材料的真實(shí)性、完整性和準(zhǔn)確性。初審?fù)ㄟ^后，將申請信息錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)，并打印參保登記表，交參保單位或參保人員簽字確認(rèn)。審核無誤后，為參保單位或參保人員辦理參保登記手續(xù)，發(fā)放醫(yī)保憑證。2.費(fèi)用報(bào)銷業(yè)務(wù)參保人員提交醫(yī)療費(fèi)用報(bào)銷申請材料，包括醫(yī)療費(fèi)用發(fā)票、費(fèi)用清單、診斷證明、病歷等。窗口工作人員對申請材料進(jìn)行初審，核對報(bào)銷范圍、報(bào)銷比例、報(bào)銷金額等信息。將申請材料上傳至醫(yī)保信息系統(tǒng)，由后臺(tái)審核人員進(jìn)行復(fù)審。復(fù)審?fù)ㄟ^后，計(jì)算報(bào)銷金額，生成報(bào)銷支付清單。財(cái)務(wù)部門根據(jù)報(bào)銷支付清單，將報(bào)銷款項(xiàng)支付到參保人員指定的銀行賬戶。3.異地就醫(yī)備案業(yè)務(wù)參保人員提交異地就醫(yī)備案申請材料，包括異地就醫(yī)申請表、身份證、社?？ǖ?。窗口工作人員對申請材料進(jìn)行初審，核實(shí)參保人員的異地就醫(yī)需求和備案信息。將申請信息錄入醫(yī)保信息系統(tǒng)，提交上級部門進(jìn)行備案審批。備案審批通過后，為參保人員辦理異地就醫(yī)備案手續(xù)，并告知其備案有效期和就醫(yī)注意事項(xiàng)。（三）受理要求1.工作人員應(yīng)熱情接待參保人員，耐心解答疑問，不得推諉、敷衍。2.嚴(yán)格按照業(yè)務(wù)受理流程辦理業(yè)務(wù)，不得擅自簡化或變更流程。3.對申請材料不齊全或不符合要求的，應(yīng)一次性告知參保人員需要補(bǔ)充的材料和要求。4.及時(shí)受理參保人員的業(yè)務(wù)申請，不得積壓或拖延。三、醫(yī)?；鸸芾恚ㄒ唬┗鸹I集1.加強(qiáng)與稅務(wù)部門的協(xié)作，確保醫(yī)?；鸬淖泐~征繳。2.定期對參保單位的繳費(fèi)情況進(jìn)行核對和催繳，及時(shí)處理欠費(fèi)問題。3.做好醫(yī)?；鸬氖杖牒怂愫唾~務(wù)處理，確?；鹗杖氲臏?zhǔn)確、及時(shí)、完整。（二）基金支出1.嚴(yán)格按照醫(yī)保政策規(guī)定的報(bào)銷范圍和標(biāo)準(zhǔn)審核支付醫(yī)保費(fèi)用，確?；鹬С龅暮侠硇院秃弦?guī)性。2.建立健全基金支出審批制度，明確審批流程和審批權(quán)限。3.加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店的監(jiān)管，防止違規(guī)套取醫(yī)?；鹦袨榈陌l(fā)生。（三）基金監(jiān)管1.建立醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查制度，定期對醫(yī)保基金的收支、管理情況進(jìn)行檢查。2.加強(qiáng)內(nèi)部審計(jì)和風(fēng)險(xiǎn)管理，防范基金管理風(fēng)險(xiǎn)。3.接受社會(huì)監(jiān)督，及時(shí)處理群眾舉報(bào)和投訴，嚴(yán)肅查處違規(guī)違紀(jì)行為。（四）基金財(cái)務(wù)核算1.按照國家統(tǒng)一的財(cái)務(wù)制度和會(huì)計(jì)制度，規(guī)范醫(yī)保基金的財(cái)務(wù)核算。2.定期編制醫(yī)?；鹭?cái)務(wù)報(bào)表，如實(shí)反映基金的收支、結(jié)余情況。3.加強(qiáng)對基金財(cái)務(wù)檔案的管理，確保檔案資料的完整、安全。四、醫(yī)保定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理（一）定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理1.準(zhǔn)入管理制定定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的準(zhǔn)入條件和標(biāo)準(zhǔn)，包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資質(zhì)、醫(yī)療服務(wù)能力、管理水平等。受理醫(yī)療機(jī)構(gòu)的定點(diǎn)申請，組織專家進(jìn)行評估和審核。對符合條件的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，與其簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。2.協(xié)議管理定期對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)協(xié)議執(zhí)行情況進(jìn)行檢查和評估。建立定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)考核制度，對其醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、費(fèi)用控制、醫(yī)保政策執(zhí)行等方面進(jìn)行考核。根據(jù)考核結(jié)果，對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行獎(jiǎng)懲，包括續(xù)簽或解除服務(wù)協(xié)議、調(diào)整醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)等。3.監(jiān)督管理加強(qiáng)對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的日常監(jiān)督檢查，發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)督促整改。建立投訴舉報(bào)機(jī)制，受理參保人員對定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的投訴和舉報(bào)。對違規(guī)違紀(jì)的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，依法依規(guī)進(jìn)行嚴(yán)肅處理。（二）定點(diǎn)零售藥店管理1.準(zhǔn)入管理制定定點(diǎn)零售藥店的準(zhǔn)入條件和標(biāo)準(zhǔn)，包括藥店的資質(zhì)、藥品經(jīng)營管理、服務(wù)質(zhì)量等。受理零售藥店的定點(diǎn)申請，組織專家進(jìn)行評估和審核。對符合條件的零售藥店，與其簽訂服務(wù)協(xié)議，明確雙方的權(quán)利和義務(wù)。2.協(xié)議管理定期對定點(diǎn)零售藥店的服務(wù)協(xié)議執(zhí)行情況進(jìn)行檢查和評估。建立定點(diǎn)零售藥店考核制度，對其藥品銷售、醫(yī)保政策執(zhí)行、服務(wù)質(zhì)量等方面進(jìn)行考核。根據(jù)考核結(jié)果，對定點(diǎn)零售藥店進(jìn)行獎(jiǎng)懲，包括續(xù)簽或解除服務(wù)協(xié)議、調(diào)整醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)等。3.監(jiān)督管理加強(qiáng)對定點(diǎn)零售藥店的日常監(jiān)督檢查，檢查其藥品銷售行為、醫(yī)保刷卡記錄等。建立投訴舉報(bào)機(jī)制，受理參保人員對定點(diǎn)零售藥店的投訴和舉報(bào)。對違規(guī)違紀(jì)的定點(diǎn)零售藥店，依法依規(guī)進(jìn)行嚴(yán)肅處理。五、醫(yī)保信息管理（一）信息系統(tǒng)建設(shè)與維護(hù)1.建立完善的醫(yī)保信息系統(tǒng)，涵蓋參保登記、基金管理、費(fèi)用報(bào)銷、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理等業(yè)務(wù)模塊。2.加強(qiáng)信息系統(tǒng)的安全防護(hù)，采取防火墻、加密技術(shù)、數(shù)據(jù)備份等措施，確保信息系統(tǒng)的安全穩(wěn)定運(yùn)行。3.定期對信息系統(tǒng)進(jìn)行維護(hù)和升級，優(yōu)化系統(tǒng)功能，提高系統(tǒng)運(yùn)行效率。（二）數(shù)據(jù)管理1.規(guī)范醫(yī)保數(shù)據(jù)的采集、錄入、存儲(chǔ)和使用，確保數(shù)據(jù)的準(zhǔn)確性、完整性和一致性。2.建立數(shù)據(jù)質(zhì)量管理制度，定期對數(shù)據(jù)進(jìn)行清理、核對和校驗(yàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正數(shù)據(jù)錯(cuò)誤。3.加強(qiáng)對醫(yī)保數(shù)據(jù)的安全管理，嚴(yán)格控制數(shù)據(jù)訪問權(quán)限，防止數(shù)據(jù)泄露和濫用。（三）信息服務(wù)1.提供多種渠道的醫(yī)保信息查詢服務(wù)，包括網(wǎng)上查詢、電話查詢、自助終端查詢等，方便參保人員查詢醫(yī)保信息。2.及時(shí)發(fā)布醫(yī)保政策法規(guī)、辦事指南、業(yè)務(wù)通知等信息，提高參保人員的政策知曉率。3.建立醫(yī)保信息咨詢熱線，解答參保人員的疑問，提供業(yè)務(wù)指導(dǎo)。六、醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案管理（一）檔案收集1.明確醫(yī)保業(yè)務(wù)檔案的收集范圍，包括參保登記材料、費(fèi)用報(bào)銷材料、異地就醫(yī)備案材料、定點(diǎn)機(jī)構(gòu)管理材料等。2.各業(yè)務(wù)部門在辦理業(yè)務(wù)過程中，應(yīng)及時(shí)將形成的檔案材料整理歸檔，移交檔案管理部門。3.檔案管理部門對接收的檔案材料進(jìn)行核對和清點(diǎn)，確保檔案材料的齊全、完整。（二）檔案整理1.按照檔案管理的要求，對收集的檔案材料進(jìn)行分類、編號(hào)、裝訂。2.編制檔案目錄，建立檔案索引，方便檔案的查詢和利用。3.對破損、褪色的檔案材料進(jìn)行修復(fù)和復(fù)制，確保檔案的質(zhì)量。（三）檔案保管1.設(shè)立專門的檔案庫房，配備必要的保管設(shè)備，如檔案柜、防火、防潮、防蟲等設(shè)施。2.按照檔案保管期限的要求，對檔案進(jìn)行分類存放，定期對檔案進(jìn)行檢查和盤點(diǎn)。3.做好檔案的安全保密工作，防止檔案丟失、損壞和泄露。（四）檔案利用1.建立檔案借閱制度，嚴(yán)格控制檔案的借閱范圍和借閱期限。2.參保單位和參保人員因工作需要查閱檔案的，應(yīng)按照規(guī)定辦理借閱手續(xù)。3.檔案管理人員應(yīng)及時(shí)為借閱人員提供檔案查閱服務(wù)，并做好借閱登記和歸還工作。七、醫(yī)保業(yè)務(wù)培訓(xùn)與考核（一）培訓(xùn)計(jì)劃1.根據(jù)醫(yī)保業(yè)務(wù)發(fā)展和工作人員業(yè)務(wù)需求，制定年度培訓(xùn)計(jì)劃。2.培訓(xùn)計(jì)劃應(yīng)包括培訓(xùn)內(nèi)容、培訓(xùn)方式、培訓(xùn)時(shí)間、培訓(xùn)師資等。3.培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)涵蓋醫(yī)保政策法規(guī)、業(yè)務(wù)知識(shí)、操作技能等方面。（二）培訓(xùn)方式1.定期組織內(nèi)部培訓(xùn)，邀請專家學(xué)者、業(yè)務(wù)骨干進(jìn)行授課。2.開展業(yè)務(wù)研討和經(jīng)驗(yàn)交流活動(dòng)，促進(jìn)工作人員之間的學(xué)習(xí)和交流。3.鼓勵(lì)工作人員參加外部培訓(xùn)和學(xué)術(shù)會(huì)議，拓寬業(yè)務(wù)視野。4.利用網(wǎng)絡(luò)培訓(xùn)平臺(tái)，開展在線學(xué)習(xí)和遠(yuǎn)程培訓(xùn)。（三）考核制度1.建立工作人員業(yè)務(wù)考核制度，定期對工作人員的業(yè)務(wù)能力、工作業(yè)績、服務(wù)質(zhì)量等進(jìn)行考核。2.考核方式包括平時(shí)考核、年度考核等。3.平