附件4-1

綠色園區(qū)自評價報告

申報單位：

所在省市：

工業(yè)和信息化部制

20年月日

1

填寫說明

一、申請園區(qū)應(yīng)當準確、如實填報。

二、園區(qū)類型主要包括經(jīng)濟技術(shù)開發(fā)區(qū)、高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)開發(fā)

區(qū)、保稅區(qū)、邊境經(jīng)濟合作區(qū)、出口加工區(qū)、保稅港區(qū)、新

區(qū)、自貿(mào)區(qū)、省級開發(fā)區(qū)等。

三、有關(guān)項目頁面不夠時，可加附頁。

四、自評價報告應(yīng)按照規(guī)定格式填寫，并使用A4紙打印裝

訂（一式三份、電子版一份）。

2

基本信息表

園區(qū)名稱

園區(qū)級別□國家級□省級園區(qū)類型

通訊地址郵政編碼

園區(qū)負責人職務(wù)

聯(lián)系電話傳真

電子郵箱

申報單位聯(lián)系人職務(wù)

聯(lián)系電話傳真

電子郵箱

園區(qū)簡介

、

材料真實性承諾:

我單位鄭重承諾：本次申報綠色園區(qū)示范所提交的相關(guān)數(shù)據(jù)和信息均真

實、有效，愿接受并積極配合主管部門的監(jiān)督抽查和核驗。如有違反，愿承擔

由此產(chǎn)生的相應(yīng)責任。

負責人簽字：

（蓋章）

日期：

3

一、綠色園區(qū)建設(shè)或改造簡述（3000字）

對綠色園區(qū)建設(shè)或改造開展的工作、取得的成效和未來三年改造計劃等進

行簡要敘述。

二、綠色園區(qū)自評價結(jié)果情況

基本要求□符合□不符合近三年平均得分

第1年

近三年得分

第2年

情況

第3年

4

園區(qū)指標符合性評價

第1年（年）園區(qū)數(shù)據(jù)清單

指標單證明材料

一級指標序號二級指標指標數(shù)據(jù)

位索引

能源利用1能源產(chǎn)出率萬元/tce

綠色化指標2可再生能源使用比例%

（EG）3清潔能源使用率%

4水資源產(chǎn)出率元/m3

5土地資源產(chǎn)出率億元/km2

6工業(yè)固體廢棄物綜合利用率%

資源利用

7工業(yè)用水重復利用率%

綠色化指標

8中水回用率%

(RG)

9余熱資源回收利用率%

10廢氣資源回收利用率%

11再生資源回收利用率%

12污水集中處理設(shè)施-

新建工業(yè)建筑中綠色建筑的

13%

基礎(chǔ)設(shè)施比例

綠色指標新建公共建筑中綠色建筑的

14%

(IG)比例

15500米公交站點覆蓋率%

16節(jié)能與新能源公交車比例%

高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)產(chǎn)值占園區(qū)工

17%

業(yè)總產(chǎn)值比例

產(chǎn)業(yè)

綠色產(chǎn)業(yè)增加值占園區(qū)工業(yè)

綠色指標18%

增加值比例

（CG）

19人均工業(yè)增加值萬元/人

20現(xiàn)代服務(wù)業(yè)比例%

工業(yè)固體廢棄物（含危廢）處

21%

置利用率

萬元工業(yè)增加值碳排放量消

22%

減率

生態(tài)環(huán)境

23單位工業(yè)增加值廢水排放量t/萬元

綠色指標

24主要污染物彈性系數(shù)-

（HG）

25園區(qū)空氣質(zhì)量優(yōu)良率%

26綠化覆蓋率%

27道路遮蔭比例%

28露天停車場遮蔭比例%

運行管理綠29綠色園區(qū)標準體系完善程度-

色指標30編制綠色園區(qū)發(fā)展規(guī)劃-

（MG）31綠色園區(qū)信息平臺完善程度-

5

第2年（年）指標數(shù)據(jù)清單

指標單證明材料

一級指標序號二級指標指標數(shù)據(jù)

位索引

能源利用1能源產(chǎn)出率萬元/tce

綠色化指標2可再生能源使用比例%

（EG）3清潔能源使用率%

4水資源產(chǎn)出率元/m3

5土地資源產(chǎn)出率億元/km2

6工業(yè)固體廢棄物綜合利用率%

資源利用

7工業(yè)用水重復利用率%

綠色化指標

8中水回用率%

(RG)

9余熱資源回收利用率%

10廢氣資源回收利用率%

11再生資源回收利用率%

12污水集中處理設(shè)施-

新建工業(yè)建筑中綠色建筑的

13%

基礎(chǔ)設(shè)施比例

綠色指標新建公共建筑中綠色建筑的

14%

(IG)比例

15500米公交站點覆蓋率%

16節(jié)能與新能源公交車比例%

高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)產(chǎn)值占園區(qū)工

17%

業(yè)總產(chǎn)值比例

產(chǎn)業(yè)

綠色產(chǎn)業(yè)增加值占園區(qū)工業(yè)

綠色指標18%

增加值比例

（CG）

19人均工業(yè)增加值萬元/人

20現(xiàn)代服務(wù)業(yè)比例%

工業(yè)固體廢棄物（含危廢）處

21%

置利用率

萬元工業(yè)增加值碳排放量消

22%

減率

生態(tài)環(huán)境

23單位工業(yè)增加值廢水排放量t/萬元

綠色指標

24主要污染物彈性系數(shù)-

（HG）

25園區(qū)空氣質(zhì)量優(yōu)良率%

26綠化覆蓋率%

27道路遮蔭比例%

28露天停車場遮蔭比例%

運行管理29綠色園區(qū)標準體系完善程度-

綠色指標30編制綠色園區(qū)發(fā)展規(guī)劃-

（MG）31綠色園區(qū)信息平臺完善程度-

6

第3年（年）指標數(shù)據(jù)清單

指標單證明材料

一級指標序號二級指標指標數(shù)據(jù)

位索引

能源利用1能源產(chǎn)出率萬元/tce

綠色化指標2可再生能源使用比例%

（EG）3清潔能源使用率%

4水資源產(chǎn)出率元/m3

5土地資源產(chǎn)出率億元/km2

6工業(yè)固體廢棄物綜合利用率%

資源利用

7工業(yè)用水重復利用率%

綠色化指標

8中水回用率%

(RG)

9余熱資源回收利用率%

10廢氣資源回收利用率%

11再生資源回收利用率%

12污水集中處理設(shè)施-

新建工業(yè)建筑中綠色建筑的

13%

基礎(chǔ)設(shè)施比例

綠色指標新建公共建筑中綠色建筑的

14%

(IG)比例

15500米公交站點覆蓋率%

16節(jié)能與新能源公交車比例%

高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)產(chǎn)值占園區(qū)工

17%

業(yè)總產(chǎn)值比例

產(chǎn)業(yè)

綠色產(chǎn)業(yè)增加值占園區(qū)工業(yè)

綠色指標18%

增加值比例

（CG）

19人均工業(yè)增加值萬元/人

20現(xiàn)代服務(wù)業(yè)比例%

工業(yè)固體廢棄物（含危廢）處

21%

置利用率

萬元工業(yè)增加值碳排放量消

22%

減率

生態(tài)環(huán)境

23單位工業(yè)增加值廢水排放量t/萬元

綠色指標

24主要污染物彈性系數(shù)-

（HG）

25園區(qū)空氣質(zhì)量優(yōu)良率%

26綠化覆蓋率%

27道路遮蔭比例%

28露天停車場遮蔭比例%

運行管理29綠色園區(qū)標準體系完善程度-

綠色指標30編制綠色園區(qū)發(fā)展規(guī)劃-

（MG）31綠色園區(qū)信息平臺完善程度-

注：單項指標最高得分不超過120分

7

園區(qū)基本要求符合性評價

基本要求是否符合證明材料索引

國家和地方綠色、循環(huán)和低碳相關(guān)法律法規(guī)、

政策和標準應(yīng)得到有效的貫徹執(zhí)行。

近三年，未發(fā)生重大污染事故或重大生態(tài)破壞

事件，完成國家或地方政府下達的節(jié)能減排指

標，碳排放強度持續(xù)下降。

環(huán)境質(zhì)量達到國家或地方規(guī)定的環(huán)境功能區(qū)環(huán)

境質(zhì)量標準，園區(qū)內(nèi)企業(yè)污染物達標排放，各

類重點污染物排放總量均不超過國家或地方的

總量控制要求。

園區(qū)重點企業(yè)100%實施清潔生產(chǎn)審核。

園區(qū)企業(yè)不應(yīng)使用國家列入淘汰目錄的落后生

產(chǎn)技術(shù)、工藝和設(shè)備，不應(yīng)生產(chǎn)國家列入淘汰

目錄的產(chǎn)品。

園區(qū)建立履行綠色發(fā)展工作職責的專門機構(gòu)、

配備2名以上專職工作人員。

鼓勵園區(qū)建立并運行環(huán)境管理體系和能源管理

體系，建立園區(qū)能源監(jiān)測管理平臺。

鼓勵園區(qū)建設(shè)并運行風能、太陽能等可再生能

源應(yīng)用設(shè)施。

8

附件4-2

綠色園區(qū)第三方評價報告

園區(qū)名稱：

第三方評價機構(gòu)名稱：

工業(yè)和信息化部制

20年月日

9

填寫說明

為進一步規(guī)范綠色園區(qū)評價工作，使第三方評價機構(gòu)對

園區(qū)綠色發(fā)展水平的評價更加高效、準確，請第三方評價機

構(gòu)通過綠色制造公共服務(wù)平臺（/）

在線填寫相關(guān)材料，下載并打印系統(tǒng)自動生成的《綠色園區(qū)

第三方評價報告》，簽字蓋章后作為紙質(zhì)材料報送。

10

基本信息表

一、園區(qū)基本信息

園區(qū)名稱

園區(qū)地址

園區(qū)負責人負責人電話

園區(qū)聯(lián)系人聯(lián)系人電話

電子郵箱傳真

二、第三方機構(gòu)信息

第三方機構(gòu)名稱

第三方機構(gòu)地址

機構(gòu)法定代表人法人代表電話

機構(gòu)聯(lián)系人聯(lián)系人電話

報告編制負責人負責人電話

報告審核人審核人電話

三、綠色園區(qū)評價結(jié)果

基本要求□符合□不符合近三年評價得分

第1年

近三年得分

第2年

情況

第3年

本機構(gòu)承諾已對園區(qū)材料進行全面審核，保證園區(qū)數(shù)據(jù)真實有效，評價程序

公正，評價結(jié)果客觀。評價報告若存在弄虛作假，本機構(gòu)愿承擔責任。

負責人簽字：

（單位公章）

11

綠色園區(qū)評價報告（格式）

一、評價園區(qū)情況介紹

主要介紹綠色園區(qū)評價的目的、依據(jù)及被評價園區(qū)的基本情

況等內(nèi)容。

二、評價過程描述

主要介紹評價工作安排、評價人員組成、文件資料評價情況、

現(xiàn)場評價情況、數(shù)據(jù)收集及審核的過程、指標數(shù)據(jù)的不確定性分

析、報告編寫及評價結(jié)論復核等內(nèi)容。

三、園區(qū)綠色化建設(shè)或改造主要做法

主要介紹為推動綠色園區(qū)建設(shè)或改造所采取的主要做法。

四、綠色園區(qū)建設(shè)或改造工作亮點

主要介紹綠色園區(qū)建設(shè)或改造工作中的亮點。

五、綠色園區(qū)建設(shè)或改造中存在的問題

主要介紹綠色園區(qū)建設(shè)或改造過程中存在的問題。

六、有關(guān)建議

對園區(qū)持續(xù)創(chuàng)建綠色園區(qū)的下一步工作提出建議。

七、參考文件清單

列出報告編寫過程中所參考的園區(qū)相關(guān)材料清單。

八、第三方機構(gòu)資質(zhì)符合性證明材料

列出第三方機構(gòu)滿足條件的資質(zhì)符合性證明材料。

12

園區(qū)評價指標數(shù)據(jù)評價清單

第1年（年）指標數(shù)據(jù)評價情況

評價情況

一級指標序號二級指標指標單位指標數(shù)據(jù)

說明

能源利用1能源產(chǎn)出率萬元/tce

綠色化指標2可再生能源使用比例%

（EG）3清潔能源使用率%

4水資源產(chǎn)出率元/m3

5土地資源產(chǎn)出率億元/km2

6工業(yè)固體廢棄物綜合利用率%

資源利用

7工業(yè)用水重復利用率%

綠色化指標

8中水回用率%

(RG)

9余熱資源回收利用率%

10廢氣資源回收利用率%

11再生資源回收利用率%

12污水集中處理設(shè)施-

新建工業(yè)建筑中綠色建筑的

13%

基礎(chǔ)設(shè)施比例

綠色指標新建公共建筑中綠色建筑的

14%

(IG)比例

15500米公交站點覆蓋率%

16節(jié)能與新能源公交車比例%

高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)產(chǎn)值占園區(qū)工

17%

業(yè)總產(chǎn)值比例

產(chǎn)業(yè)

綠色產(chǎn)業(yè)增加值占園區(qū)工業(yè)

綠色指標18%

增加值比例

（CG）

19人均工業(yè)增加值萬元/人

20現(xiàn)代服務(wù)業(yè)比例%

工業(yè)固體廢棄物（含危廢）處

21%

置利用率

萬元工業(yè)增加值碳排放量消

22%

減率

生態(tài)環(huán)境

23單位工業(yè)增加值廢水排放量t/萬元

綠色指標

24主要污染物彈性系數(shù)-

（HG）

25園區(qū)空氣質(zhì)量優(yōu)良率%

26綠化覆蓋率%

27道路遮蔭比例%

28露天停車場遮蔭比例%

運行管理29綠色園區(qū)標準體系完善程度-

綠色指標30編制綠色園區(qū)發(fā)展規(guī)劃-

（MG）31綠色園區(qū)信息平臺完善程度-

13

第2年（年）指標數(shù)據(jù)評價情況

評價情況

一級指標序號二級指標指標單位指標數(shù)據(jù)

說明

能源利用1能源產(chǎn)出率萬元/tce

綠色化指標2可再生能源使用比例%

（EG）3清潔能源使用率%

4水資源產(chǎn)出率元/m3

5土地資源產(chǎn)出率億元/km2

6工業(yè)固體廢棄物綜合利用率%

資源利用

7工業(yè)用水重復利用率%

綠色化指標

8中水回用率%

(RG)

9余熱資源回收利用率%

10廢氣資源回收利用率%

11再生資源回收利用率%

12污水集中處理設(shè)施-

新建工業(yè)建筑中綠色建筑的

13%

基礎(chǔ)設(shè)施比例

綠色指標新建公共建筑中綠色建筑的

14%

(IG)比例

15500米公交站點覆蓋率%

16節(jié)能與新能源公交車比例%

高新技術(shù)產(chǎn)業(yè)產(chǎn)值占園區(qū)工

17%

業(yè)總產(chǎn)值比例

產(chǎn)業(yè)

綠色產(chǎn)業(yè)增加值占園區(qū)工業(yè)

綠色指標18%

增加值比例

（CG）

19人均工業(yè)增加值萬元/人

20現(xiàn)代服務(wù)業(yè)比例%

工業(yè)固體廢棄物（含危廢）處

21%

置利用率

萬元工業(yè)增加值碳排放量消

22%

減率

生態(tài)環(huán)境

23單位工業(yè)增加值廢水排放量t/萬元

綠色指標

24主要污染物彈性系數(shù)-

（HG）

25園區(qū)空氣質(zhì)量優(yōu)良率%

26綠化覆蓋率%

27道路遮蔭比例%

28露天停車場遮蔭比例%

運行管理綠29綠色園區(qū)標準體系完善程度-

色指標30編制綠色園區(qū)發(fā)展規(guī)劃-

（MG）31綠色園區(qū)信息平臺完善程度-

14

第3年（年）指標數(shù)據(jù)評價情況

評價情況

一級指標序號二級指標指標單位指標數(shù)據(jù)

說明

能源利用綠1能源產(chǎn)出率萬元/tce

色化指標2可再生能源使用比例%

（EG）3清潔能源使用率%

4水資源產(chǎn)出率元/m3

5土地資源產(chǎn)出率億元/km2

6工業(yè)固體廢棄物綜合利用率%

資源利用

7工業(yè)用水重復利用率%

綠色化指標

8中水回用率%

(RG)

9余熱資源回收利用率%

10廢氣資源回收利用率%

11再生資源回收利用率%

12污水集中處理設(shè)施-

新建工業(yè)建筑中綠色建筑的

13%

基礎(chǔ)設(shè)施比例

綠色指標新建公共建筑中綠色建筑的