牙齒矯正合同協(xié)議書模板

牙齒矯正合同協(xié)議書甲方（醫(yī)療機(jī)構(gòu)）：名稱：____________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________乙方（患者）：姓名：____________________性別：____________________身份證號：________________地址：____________________聯(lián)系電話：________________鑒于乙方有牙齒矯正需求，甲方具備提供牙齒矯正醫(yī)療服務(wù)的資質(zhì)和能力，雙方經(jīng)友好協(xié)商，依據(jù)《中華人民共和國民法典》及相關(guān)法律法規(guī)的規(guī)定，就乙方在甲方進(jìn)行牙齒矯正治療事宜達(dá)成如下協(xié)議：一、服務(wù)內(nèi)容甲方為乙方提供專業(yè)的牙齒矯正治療服務(wù)，具體治療方案以甲方出具的診斷書及治療計劃為準(zhǔn)，該方案應(yīng)詳細(xì)說明矯正方式、預(yù)期效果、治療周期等內(nèi)容，并經(jīng)乙方簽字確認(rèn)。二、服務(wù)費(fèi)用及支付方式1.服務(wù)費(fèi)用：乙方應(yīng)向甲方支付牙齒矯正治療費(fèi)用共計人民幣______元（大寫：______元整）。此費(fèi)用包含但不限于診斷費(fèi)、治療費(fèi)、矯治器費(fèi)、復(fù)診費(fèi)等在整個矯正治療過程中甲方提供服務(wù)所需的費(fèi)用。如因乙方自身原因?qū)е轮委煼桨缸兏?，由此產(chǎn)生的額外費(fèi)用由乙方另行承擔(dān)。2.支付方式：乙方選擇以下第______種支付方式：-一次性支付：乙方應(yīng)在本協(xié)議簽訂之日起______日內(nèi)，將全部治療費(fèi)用支付至甲方指定賬戶。-分期支付：乙方在本協(xié)議簽訂之日支付人民幣______元（大寫：______元整）作為定金；在首次治療開始前支付人民幣______元（大寫：______元整）；剩余款項(xiàng)人民幣______元（大寫：______元整）在治療進(jìn)行到______階段時支付。三、雙方權(quán)利與義務(wù)（一）甲方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利-按照本協(xié)議約定收取服務(wù)費(fèi)用。-根據(jù)乙方的口腔狀況和治療需要，合理制定和調(diào)整治療方案，但應(yīng)提前告知乙方并取得其書面同意。2.義務(wù)-甲方應(yīng)具備合法的醫(yī)療資質(zhì)，為乙方提供專業(yè)、安全、規(guī)范的牙齒矯正治療服務(wù)。-向乙方詳細(xì)介紹牙齒矯正治療方案、預(yù)期效果、可能存在的風(fēng)險及注意事項(xiàng)，并解答乙方的疑問。-嚴(yán)格遵守醫(yī)療操作規(guī)范，確保治療過程安全、有效。如因甲方過錯導(dǎo)致乙方出現(xiàn)醫(yī)療損害，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。-為乙方建立獨(dú)立的病歷檔案，妥善保管乙方的病歷資料及相關(guān)信息，保護(hù)乙方的隱私。（二）乙方權(quán)利與義務(wù)1.權(quán)利-有權(quán)要求甲方詳細(xì)解釋治療方案、費(fèi)用構(gòu)成等相關(guān)事宜。-在治療過程中，如發(fā)現(xiàn)甲方未按照約定提供服務(wù)或存在違規(guī)操作，有權(quán)要求甲方改正或采取補(bǔ)救措施。2.義務(wù)-向甲方如實(shí)提供個人健康狀況、過敏史、病史等相關(guān)信息，不得隱瞞或虛報，否則由此造成的后果由乙方自行承擔(dān)。-按照甲方制定的治療計劃，按時到甲方處接受治療和復(fù)診，如因乙方自身原因未能按時就診，導(dǎo)致治療延誤或影響治療效果，責(zé)任由乙方自行承擔(dān)。-遵守甲方的各項(xiàng)規(guī)章制度及治療后的注意事項(xiàng)，如因乙方違反規(guī)定導(dǎo)致治療效果不佳或出現(xiàn)其他問題，甲方不承擔(dān)責(zé)任。-按照本協(xié)議約定的時間和方式支付服務(wù)費(fèi)用。四、治療效果及風(fēng)險1.甲方承諾：將盡最大努力為乙方提供優(yōu)質(zhì)的牙齒矯正治療服務(wù)，以達(dá)到雙方約定的預(yù)期矯正效果。但由于個體差異和牙齒矯正治療的復(fù)雜性，實(shí)際治療效果可能與預(yù)期效果存在一定差異，乙方對此表示理解并予以接受。2.風(fēng)險告知：甲方已向乙方詳細(xì)說明牙齒矯正治療過程中可能存在的風(fēng)險，包括但不限于牙齒疼痛、松動、牙齦炎癥、矯治器損壞、治療時間延長、效果未達(dá)預(yù)期等。乙方在充分了解風(fēng)險的基礎(chǔ)上，自愿接受牙齒矯正治療，并愿意承擔(dān)相應(yīng)風(fēng)險。五、違約責(zé)任1.若甲方：未按照本協(xié)議約定提供服務(wù)，或因甲方過錯導(dǎo)致乙方人身損害或財產(chǎn)損失的，甲方應(yīng)承擔(dān)相應(yīng)的賠償責(zé)任。2.若乙方：未按照本協(xié)議約定支付服務(wù)費(fèi)用或未遵守相關(guān)義務(wù)，導(dǎo)致治療無法正常進(jìn)行或影響治療效果的，甲方有權(quán)要求乙方承擔(dān)違約責(zé)任，乙方應(yīng)按照未支付費(fèi)用的______%向甲方支付違約金，同時甲方有權(quán)暫?；蚪K止治療服務(wù)。六、協(xié)議變更與解除1.協(xié)議變更：在治療過程中，如因特殊情況需要變更本協(xié)議內(nèi)容，雙方應(yīng)協(xié)商一致，并簽訂書面補(bǔ)充協(xié)議。補(bǔ)充協(xié)議與本協(xié)議具有同等法律效力。2.協(xié)議解除：若一方違反本協(xié)議約定，另一方有權(quán)提前解除本協(xié)議，并要求違約方承擔(dān)相應(yīng)的違約責(zé)任。因不可抗力等不可預(yù)見、不可避免的因素導(dǎo)致本協(xié)議無法繼續(xù)履行的，雙方可協(xié)商解除本協(xié)議，互不承擔(dān)責(zé)任。七、爭議解決本協(xié)議在履行過程中如發(fā)生爭議，雙方應(yīng)首先友好協(xié)商解決；協(xié)商不成的，任何一方均有權(quán)向有管轄權(quán)的人民法院提起訴訟。八、其他條款1.本協(xié)議自雙方簽字（或蓋章）之日起生效，至乙方完成全部牙齒矯正治療服務(wù)且雙方權(quán)利義務(wù)履行完畢之日終止。2.本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，具有同等法律效力。甲方（蓋章）：________________