急性白血病護(hù)理查房疾

病

概

述急性白血病是造血干細(xì)胞的惡性克隆性疾病，發(fā)病時(shí)骨髓中大量白血

病細(xì)胞增殖并抑制正常造血，廣泛

侵潤(rùn)肝、脾、淋巴結(jié)等各種器官。

臨床表現(xiàn)為貧血、發(fā)熱、出血和浸

潤(rùn)等征象。急性白血病

(acute

leukemia,AL)MO:急性髓細(xì)胞白血病微分化型M1:急性粒細(xì)胞白血病未分化型M2:

急性粒細(xì)胞白血病部分分化型M3:急性早幼粒細(xì)胞白血病M4:急性粒-單核細(xì)胞白血病M5:急性單核細(xì)胞白血病M6:

急性紅白血病M7:急性聚合細(xì)胞白血病急性淋巴細(xì)胞性白血病

(ALL)急性髓系白血病(AML)

分

類(lèi)L1L2L3急性白血病1.生物因素：主要包括病毒感染和自身免疫功能異常；2.物理因素：

X射線(xiàn)、

Y

射線(xiàn)等電離輻射；3.化學(xué)因素：多種化學(xué)物質(zhì)或藥物可誘發(fā)白血病，如苯及其衍生

物、氯霉素、保泰松等；4.遺傳因素；5.其他：某些血液病最終可能發(fā)展為白血病，如骨髓增生異常綜

合征、淋巴瘤等。病

因身

體

狀

況發(fā)熱半數(shù)病人早期出現(xiàn)發(fā)熱，表現(xiàn)為持續(xù)低至中度高熱，是最常見(jiàn)癥狀。高熱說(shuō)明有繼發(fā)感染。感染的主要原因是成熟粒細(xì)胞缺乏，其次是免

疫力低下。感染常見(jiàn)部位是口腔、咽喉、肺部及肛周等。出血多數(shù)病人有出血的表現(xiàn)，其主要原因是正常血小板減少。常見(jiàn)于皮膚瘀點(diǎn)、瘀斑、鼻出血等，甚至顱內(nèi)出血而死亡。流鼻血體

狀

況貧血是急性白血病的早期表現(xiàn)，多為首發(fā)。其主要原因是正常紅細(xì)胞生成減少。白血病細(xì)胞增殖浸潤(rùn)骨骼和關(guān)節(jié)疼痛：四肢骨骼、關(guān)節(jié)疼痛，尤其胸骨下端局部壓痛；肝、脾及淋巴結(jié)腫大；中樞神經(jīng)系統(tǒng)白血?。狠p者頭暈、頭痛，重者嘔吐、頸強(qiáng)直，甚至抽搐、昏迷；其他：藍(lán)紫色皮膚結(jié)節(jié)、牙齦增生、眼球突出等。

身輔

助

檢

查血常規(guī)檢查白細(xì)胞增多，或白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常或減低。血涂片分類(lèi)檢查可見(jiàn)數(shù)量不等的原始細(xì)胞及幼稚細(xì)胞；正常細(xì)胞學(xué)貧血；早期血小板輕度減少或正常，晚期明顯減少。急性粒細(xì)胞白血病骨髓象骨髓細(xì)胞學(xué)檢查是診斷急性白血病的必檢項(xiàng)目和確診的主要依據(jù)，若原始細(xì)胞占全部骨髓有核細(xì)胞的30%以上，則可做出急性白血病診斷。其他細(xì)胞化學(xué)、免疫學(xué)、染色體和基因檢查等，對(duì)白血病的診斷、分型、治療及預(yù)后有意義

。血液科三系危急值血小板：

10*109/L白細(xì)胞：

0.5*10?/L紅細(xì)胞：

50g/L9/L)9/L)中性粒細(xì)胞絕對(duì)1.8~6.3(單位：10^9/L)白細(xì)血小松項(xiàng)目參考范圍血常規(guī)病

例

匯

報(bào)姓名：張遂柱性別：男

年齡：49歲文化程度：小學(xué)

職業(yè)：打工出生地：浙江省臺(tái)州市基

本

資

料

入院時(shí)間：2020-12-1414:30主訴：診斷急性白血病2月，擬化療入院診斷：急性髓系白血病患者2月前因“頭昏伴乏力2月余”就診我院，血常規(guī)提示血紅蛋白73g/L,血小板計(jì)數(shù)64*109/L;10

月16日骨髓：骨髓有核細(xì)胞數(shù)量稍

減少，原始細(xì)胞比例增高，占21%,

提

示急性髓系白血病，M2;染色體、融合基因、基因突變未見(jiàn)異常。排除禁忌癥后于2020年10月28日行“【地西他濱針25mgd1-3,高三尖酯堿針1mgd3-16,

阿糖胞苷

針16mgq12hd3-16,吉粒芬針300ugd3-16】”化療，后出現(xiàn)骨髓抑制，予抗感染等治療后好轉(zhuǎn)，11月21日復(fù)查骨髓：原始細(xì)胞9%。目前患

者一般情況可，無(wú)畏寒發(fā)熱，無(wú)咳嗽咳痰，無(wú)胸悶氣促，無(wú)惡心嘔

吐等不適，為進(jìn)一步治療，門(mén)診擬“急性髓系白血病”收住入院?，F(xiàn)病史摘要平素體健，否認(rèn)“肝

炎”、"結(jié)核”、

"瘧

疾”病史，否認(rèn)“高血

壓”、

“心臟病”史，否認(rèn)“糖尿病”、

“腦

血管疾病”、

“腎病”、

“肺部疾病”史，否認(rèn)手術(shù)、外傷，有輸血史，否認(rèn)食物、藥物過(guò)敏史，預(yù)防接種史不詳。家

族

史父親去世，肝硬

化，母親去世，中風(fēng)，1個(gè)兄弟3

個(gè)姐妹體健，否

認(rèn)家族性遺傳病、

精神病、傳染病

或類(lèi)似病史。否認(rèn)牧區(qū)、礦區(qū)、

高氟區(qū)、低碘區(qū)居

住史，否認(rèn)化學(xué)性

物質(zhì)、粉塵、放射

性物質(zhì)、有毒物質(zhì)

接觸史，否認(rèn)吸毒史

，吸煙30余年，約1包/天，否認(rèn)飲酒

史

?；橛?5歲結(jié)婚，配

偶健在，育有

兩子健在，

一

子杭州工作，一子還在上學(xué)，

家庭關(guān)系和睦。過(guò)

敏

史無(wú)既

往

史

個(gè)

人

史體

格

檢

查T(mén):37.0℃

P:75次/分

R:17次/分

Bp:142/80mmHg意識(shí)清楚，自主體位，慢性面容，體重54.5kg,身高169cm,查體合作；皮膚黏膜無(wú)黃染，無(wú)水腫；全身淺表淋巴結(jié)無(wú)腫大；口腔粘膜無(wú)充血、

糜爛、潰瘍，扁桃體無(wú)腫大。專(zhuān)

科

情

況意識(shí)清楚，精神可，貧

血

貌，心肺聽(tīng)診無(wú)殊，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾未及腫大，雙下肢無(wú)水腫。2020-12-16骨髓細(xì)胞學(xué)：原始細(xì)胞占1%,

流式MRD:原始髓細(xì)胞占0.66%,CD13/CD33,CD34/117CD分化異常，CD7跨系表達(dá)。提示克隆性細(xì)胞。2020-12-15

血常規(guī)：白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.3*10?/L,紅細(xì)胞計(jì)數(shù)2.76*1012/L,血紅蛋白95g/L,血小板計(jì)數(shù)205*109/L,中性粒細(xì)胞絕對(duì)值0.8*109/L。2020-12-14

當(dāng)日入院胸部CT篩查：右肺上葉前段斑片影(較前吸收),考慮炎癥可能，復(fù)查：兩上肺肺氣腫(間隔旁型);右肺中葉內(nèi)側(cè)段纖維化灶；

兩肺下葉后基底段少許節(jié)段性不張。2020-12-11血常規(guī)：平均紅細(xì)胞體積105.9

fl,血小板計(jì)數(shù)180*109/

L,中性粒細(xì)胞絕對(duì)值0.7*109/L,白細(xì)胞計(jì)數(shù)2.2*109/L,血紅蛋白85g/L。輔

助

檢

查患者今開(kāi)始予地西他濱針、高三尖酯堿針及阿糖胞苷針化療，并予護(hù)胃、護(hù)肝、吉粒芬針等治療。輸注過(guò)程中無(wú)不適癥狀。2020-12-19患者今予地西他濱針、高三尖酯堿針及阿糖胞苷針化療，并予護(hù)胃、護(hù)肝、

吉粒芬針等治療。輸注過(guò)程中無(wú)不適癥狀。2020-12-14患者入院，右上肢PICC管帶入，外露3cm,

沖管通暢，固定妥善。今醫(yī)囑擬行骨穿。患者活動(dòng)力下降，活動(dòng)后偶有胸悶，醫(yī)囑予有氧訓(xùn)練。治

療

經(jīng)

過(guò)

2020-

12-

172020-12-20患者今予地西他濱針、高三尖酯堿針及阿糖胞苷針化療，并予護(hù)胃、護(hù)肝、吉粒芬針等治療?；熕幬镙斪⒅校颊咴V惡心嘔吐，嘔吐一次少量胃內(nèi)容物，遵醫(yī)囑予鹽酸甲氧氯普胺注射液肌注10mg,奧氨平片5mg口服。2020-12-21患者今予地西他濱針、高三尖酯堿針及阿糖胞苷針化療，并予護(hù)胃、護(hù)肝、

吉粒芬針等治療。輸注過(guò)程中無(wú)不適癥狀。治

療

經(jīng)

過(guò)治

療

措

施化學(xué)藥物治療

簡(jiǎn)稱(chēng)化療，是目前白血病治療最主要的方法，也是造血干細(xì)胞移植的基礎(chǔ)。目的：迅速大量殺傷白血病細(xì)胞達(dá)到完全緩解，延長(zhǎng)生存期。化療階段：

(1)

誘導(dǎo)緩解(2)

緩解后治療藥物名稱(chēng)藥理作用主要不良反應(yīng)地西他濱惡心嘔吐、心臟疾病、肝膽疾病高三尖杉酯堿(H)抑制有絲分裂骨髓抑制、心臟毒性、消化道反應(yīng)阿糖胞苷(Ara-C)抗嘧啶代謝，阻礙DNA合成消化道反應(yīng)、骨髓抑制、肝功能損害護(hù)

理

問(wèn)

題護(hù)

理

問(wèn)

題1.活動(dòng)無(wú)耐力：與白血病引起貧血、化療藥物副作用等有關(guān)2.有感染的危險(xiǎn)：與正常粒細(xì)胞減少、免疫力低下、PICC長(zhǎng)期置管有關(guān)3.潛在并發(fā)癥：化療藥物不良反應(yīng)、潛在出血4.知識(shí)缺乏：與缺乏白血病相關(guān)知識(shí)有關(guān)5.跌倒的危險(xiǎn)：與患者貧血、無(wú)陪護(hù)有關(guān)護(hù)

理

措

施活

動(dòng)

無(wú)

耐

力合理休息減少耗氧量，根據(jù)貧血程度制定活動(dòng)計(jì)劃，鼓勵(lì)生活自理，若脈搏超

過(guò)100次/分或有心悸、急促時(shí)應(yīng)停止活

動(dòng)。必要時(shí)給予吸氧。(一)增強(qiáng)抵抗力，預(yù)防感染保持病房空氣新鮮，定時(shí)消毒病房空氣及地面；

保持口腔及皮膚清潔衛(wèi)生；定時(shí)更換衣物，床單

被褥；患者保持大便通暢，便后清潔肛周，避免

肛周感染。

有感染的危險(xiǎn)(

二

)PICC管定期消毒及更換敷料在患者導(dǎo)管置入24小時(shí)后進(jìn)行第一次敷料更換；此后每周進(jìn)行消毒，更換一次敷料及肝素帽；Tho

heort如果傷口有滲血或者敷料有卷邊、潮濕及時(shí)更換敷料。有感染的危險(xiǎn)上腔靜脈圖中藍(lán)色管道為T(mén)helineis

threodedyour

hoortThe

line

comesout

here1.使用大于10

ml的注射器沖管、給藥；要采用

脈沖式正壓封管，以防止血液返流進(jìn)入導(dǎo)管。2.去除敷料時(shí)要自下而上，切忌將導(dǎo)管帶出體外，

去除敷料時(shí)盡可能不污染貼膜下皮膚及導(dǎo)管。

PICC的維護(hù)注意事項(xiàng) PICC

的維護(hù)注意事項(xiàng)3.勿用酒精棉簽消毒穿刺點(diǎn)，以免引起化學(xué)性靜脈炎。(左手持紗布覆蓋在正壓接頭上

提起導(dǎo)管，右手持酒精棉棒1根，避開(kāi)穿刺點(diǎn)直徑1cm

處，順時(shí)針消毒，范圍：以穿

刺點(diǎn)為中心直徑15cm

(大于貼膜的面積)。再取第2、3根酒精棉棒同樣的方法逆、順時(shí)針消毒皮膚，待干。)4.再取碘伏棉棒1根以穿刺點(diǎn)為中心順時(shí)針消毒皮膚，取第2、3根碘伏棉棒同樣的方法逆、順時(shí)針消毒皮膚。5.將體外導(dǎo)管放置呈彎曲，以降低導(dǎo)管張力，避免導(dǎo)管移動(dòng)。6.嚴(yán)格無(wú)菌操作，敷料要完全覆蓋體外導(dǎo)管，以免引起感染。如發(fā)現(xiàn)污染、患者出汗多及敷

料卷邊時(shí)，應(yīng)及時(shí)更換透明敷料。7.疑似體外導(dǎo)管被污染，可用洗必泰消毒。8.完全待干后再覆蓋敷料。膠帶蝶型交叉固定貼膜下緣，再以膠帶橫向固定延長(zhǎng)管。在記錄

膠帶上標(biāo)注操作者工號(hào)、日期及外露長(zhǎng)度。 PICC的維護(hù)注意事項(xiàng)蝶

形

交

叉

固

定

PICC的維護(hù)注意事項(xiàng)D

P

l

C

C

固

定

方

法潛

在

并

發(fā)

癥化療藥物的不良反應(yīng)：(1)

靜

脈

炎

及

周

圍

組

織

壞

死：合理選擇靜脈，最好采用中心靜脈置管；輸入藥物前，先用生理鹽水沖管，確定輸液順利無(wú)滲漏后，在給予化療藥。一旦發(fā)生化療藥物外

滲，應(yīng)該立即停止輸注藥物，邊回抽邊退針，局部用生理鹽水加地塞米松皮下注射稀釋藥物，或者用普魯卡因作局部封閉治療，也可冷敷，囑患者抬高患肢。潛

在

并

發(fā)

癥化療藥物的不良反應(yīng)：

a飲食原則：化療期間給予高熱量、高蛋白、清淡易消化飲食，避免進(jìn)食高糖、高脂、產(chǎn)氣過(guò)多和辛辣刺激的食物；避免飯后立即平臥。b飲食環(huán)境：為病人提供安靜、舒適、通風(fēng)良好的進(jìn)餐環(huán)境。c進(jìn)餐時(shí)間：建議病人在胃腸道癥狀最輕的時(shí)間進(jìn)餐，避免化療前后2小時(shí)內(nèi)進(jìn)食。必要時(shí)，遵醫(yī)

囑在化療前1小時(shí)給予止吐藥物。(2)

消

化

道

反

應(yīng)：部分化療藥物可引起惡心、嘔吐、食欲減退等消化道癥狀。潛

在

并

發(fā)

癥化療藥物的不良反應(yīng)：(3)

骨髓抑制：化療藥物在殺傷白血病細(xì)胞的同時(shí)，也損害正常細(xì)胞。化療期間，定期查血象，必要時(shí)進(jìn)行骨髓象檢查，觀察療效及骨髓受抑制情況，

如出現(xiàn)乏力、

WBC<3*109/L,PLT<50*109/L,

報(bào)告醫(yī)師暫停化療，對(duì)癥處理。潛

在

并

發(fā)

癥化療藥物的不良反應(yīng)：(4)腎功能損害：鼓勵(lì)病人多飲水，每天補(bǔ)水4000ml,

以稀釋尿中藥物濃度，防止出血性

膀胱炎。(5)心肌及心臟傳導(dǎo)損害：使用前應(yīng)檢查心電圖及心功能。(6)

口腔黏膜潰瘍：可用0.5%普魯卡因含漱，減輕疼痛，便于進(jìn)食和休息，亞葉酸鈣可

對(duì)抗其毒性作用，可遵醫(yī)囑使用。潛

在出

血：忌食過(guò)硬、粗糙的食物；刷牙動(dòng)作輕柔；排便時(shí)勿過(guò)于用力；拔針后使用棉球延長(zhǎng)按壓時(shí)間；密切觀察患者皮膚、粘膜、眼睛、鼻腔、口

腔及四肢關(guān)節(jié)有無(wú)出血癥狀，預(yù)防顱內(nèi)出血。血小板<50×109/L時(shí)，減少活動(dòng)，臥床休息。血小板<20×10?/L時(shí)，絕對(duì)臥床，協(xié)助各項(xiàng)生活護(hù)理。潛

在

并

發(fā)

癥潛

在

并

發(fā)

癥顱內(nèi)出血護(hù)理流程評(píng)估：1血小板低、凝血功能障礙的病

初步診斷

顱內(nèi)出血

人；2.乏力、頭昏、頭痛、惡心嘔吐、視物模糊；

立即通知醫(yī)生3.意識(shí)模糊；4.瞳孔不對(duì)稱(chēng)，對(duì)

光反射遲鈍；5肢體活動(dòng)障礙，

大小便失禁。緊急處理1.搖高床頭15°~30°;2.保持呼吸道通暢吸氧，

必要時(shí)吸痰、氣管插管；3.呼吸心跳驟停者行心

肺復(fù)蘇。監(jiān)測(cè)：1

.生命體征及